Dr Yves-Marie Pers CCA/AHU Unité clinique d Immuno-Rhumatologie & Thérapeutique des maladies ostéo-articulaires CHRU Lapeyronie Montpellier

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1 Dr Yves-Marie Pers CCA/AHU Unité clinique d Immuno-Rhumatologie & Thérapeutique des maladies ostéo-articulaires CHRU Lapeyronie Montpellier

2 Quel est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires? Quelle étiologie infectieuse sévère devezvous penser à éliminer devant des polyarthralgies inflammatoires? Quel est selon vous le traitement de première intention devant une polyarthrite?

3 présente des douleurs articulaires des mains et des pieds depuis 3 mois. Elle se sent de plus très fatiguée. Elle est réveillée la nuit et se sent raide 3h chaque matin. Elle est gênée dans son travail (dessinatrice), et ne peut plus jouer au tennis.

4 Examen clinique: Gonflements et douleurs des IPP et MCP Pas de signe extra articulaire T : 38,5 C Poids: 47 Kg (perte de 5 Kg depuis 3 mois)

5 MCP IPP

6 Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables? 1. Infection 2. Syndrome de Gougerot-Sjögren 3. Polyarthrite rhumatoïde débutante 4. Lupus 5. Spondylarthrite ankylosante

7 Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables? 1. Infection 2. Syndrome de Gougerot-Sjögren 3. Polyarthrite rhumatoïde débutante 4. Lupus 5. Spondylarthrite ankylosante

8 Orientations diagnostiques Devant des douleurs articulaires inflammatoires Diagnostics à évoquer Rhumatisme inflammatoire chronique Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline Goutte Chondrocalcinose Rh à hydroxyapatite Connectivite Lupus Syndrome de Gougerot Sjogren Sclérodermie Connectivite mixte Poly/Dermato Myosite Vascularite ANCA +/- Wegener / PAN Horton / PPR Péri arthrite Épaules Hanches Diagnostics différentiels à évoquer ++++ Infections Hépatite C / infection virale Arthrite septique / Endocardite Lyme / Whipple Néoplasies Myélome/métastases Paranéoplasique

9 Orientations diagnostiques Douleurs articulaires 1. Interrogatoire: douleur inflammatoire? +++ Mode de début? Progressif/ stress/ grossesse/ ménopause traumatisme/ prise ou perte de poids Horaire inflammatoire? Raideur matinale/ réveils nocturnes Effet des Tt? AINS/ CTC Épisodes de gonflements? 2. Type d atteinte articulaire inflammatoire Localisation précise? Doigts: MCP? IPD?/ rachis/ genou Mono articulaire Oligo articulaire 3 Poly articulaire 4 + Rechercher de signes extra articulaires+++

10 Orientations diagnostiques Mono ou Oligoarticulaire Arthrite indifférenciée PR débutante SPA+++ CCA, Goutte+++ Arthrite septique Poly articulaire 4 PR en phase d état +++ Connectivites (Lupus, Gougerot) Vascularites Arthrite septique sur endocardite

11 Orientations diagnostiques Atteinte périphérique Arthrite indifférenciée PR (MCP, IPP) SPA périphérique CCA, goutte+++ Connectivites Vascularites Arthrite septique IPD Rhumatisme psoriasique Où? Atteinte axiale PR rachis cervical ++ SPA +++ Sacro iliaques SPA +++ Arthrite septique

12 Orientations diagnostiques Signes extra articulaires? Asthénie, perte poids Syndrome sec Fièvre Dyspnée, toux Douleur thoracique Hématurie Sclérodactylie Syndrome de Raynaud Signes cutanés+++ Diarrhée (glaire, sang)

13 PR ++ Connectivite: LED Wegener SSc Sjögren Myosite Autres: Paranéoplasiques infections

14 Quels examen demandez vous? 1. VS, CRP 2. Anticorps: AAN, ADN, Facteurs rhumatoïdes et anti CCP 3. Radiographies des mains et pieds de face 4. Sérologie de l hépatite C 5. Tous

15 Quels examen demandez vous? 1. VS, CRP 2. Anticorps: AAN, ADN, Facteurs rhumatoïdes et anti CCP 3. Radiographies des mains et pieds de face 4. Sérologie de l hépatite C 5. Tous

16 1) Recherche d inflammation? : NFS, VS, CRP 2) Marqueurs immunologiques: PR : FR et anti CCP Connectivites (Lupus, Gougerot): AAN et ADN Pour les AAN (Ac anti nucléaires), spécificité parfois évocatrices: - SSa: Lupus cutané, Sjogren - SSb: Sjogren - Sm: LED Vascularite : ANCA 3) Diagnostic différentiel : Hépatite C Infection (+/- HAA) EPP et IEP: myélome

17 Anti-nucléaires: ANA Si négatif => stop sauf Si positif 1/160 Anti-ADN natif + Anti-nucléaires solubles: ENA +/- Anti-synthétases... FR Anti CCP PR Connectivites: LED, GS, CM, Sclérodermies, polymyosites

18 N=149 Sensibilité Spécificité VPP VPN CCP+ 48% 96% 84% 81% FR-IgM+ 54% 91% 74% 81% CCP+ ou FR-IgM+ CCP+ et FR-IgM+ 63% 88% 72% 83% 39% 98% 91% 78% Schellenkens G. Arthritis Rheum 2000;43:155

19 Schellenkens G. Arthritis Rheum 2000;43:155

20 Le FR et les anti CCP doivent être recherchés dans une PR débutante. Leur présence ne suffit pas à affirmer le Dg en l absence de clinique évocatrice Leur absence est un facteur de bon pronostic (mais n exclut pas le Dg)