STAGES DOSSIER D INSCRIPTION Indonésie / Bali 2016

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1 STAGES DOSSIER D INSCRIPTION Indonésie / Bali 2016 Fiche d inscription à retourner à l adresse suivante : «FUZIONS» à l attention de M. CONSTANTIN 12 boulevard de Charonne PARIS Tel : Mail : fuzions.sport.culture@gmail.com Nom du responsable du stage : Laurent Constantin laurent.constantin@hotmail.fr

2 STAGIAIRE : Nom : Prénom : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : / / Lieu : Numéro de passeport :. Catégorie : N de licence FFBAD. Classement :.. Club :. Ligue :. Nombre d heures de pratique par semaine :. PHOTO Taille pour la dotation : XS S M L XL XXL Nourriture : Vous / votre enfant avez /a des particularités de nourriture Précisez : Vous / votre enfant n avez / n a pas de particularité de nourriture CORRESPONDANCE : (pour mineur et majeur) Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Tél professionnel mère : Portable : Tél professionnel père : Portable : Mail (obligatoire) : Autre personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Prénom : Comment avez- vous connu FUZIONS : Facebook Site de badminton Flyers Bouche à oreille Autres à préciser :. Souhaitez vous recevoir nos différentes news : Oui Non Le présent bon de réservation a pour objet de définir les prestations de l évènement FUZIONS Stage. À défaut de réception par FUZIONS de ce bon dûment complété, daté et signé ou dans le cas où le stage afficherait déjà complet, la commande sera réputée caduque et non avenue, et le règlement remboursé dans son intégralité. Vous vous engagez à respecter de manière ferme et définitive les conditions générales du stage.

3 DATES ET TARIFS NOS OFFRES : Du 2 au 23 aout - été 2016 Pack 1 Tarif : 2900 * les dates sont à titre indicatif, elles peuvent évoluer de + ou 3 jours. Les dates sont fixes le jour de l achat des billets d avions au mois d Avril. RÉDUCTIONS Vous bénéficiez d une réduction de 150 * si vous êtes : Stagiaire Fuzions entre 2013 et 2015 période du stage : Frères et/ou sœurs Parrainant un autre stagiaire Nom du stagiaire : Club partenaire :... *Les différentes remises ne sont pas cumulables entre elles RÈGLEMENT Par chèque Attention tout règlement doit être adressé dans sa totalité (3 chèques possibles) lors de l envoi du dossier d inscription à l ordre de «Fuzions». Dates d encaissement : 1 er chèque de 1500 :... (Le chèque sera encaissé au plus tard fin avril) 2 e chèque de... : (Le chèque sera encaissé au plus tard fin mai) 3 e chèque de... : (Le chèque sera encaissé au plus tard fin juin) Par chèque vacances Par coupon sport

4 À REMPLIR PAR L ADULTE RESPONSABLE / LE STAGIAIRE: Je soussigné(e), Madame ou Monsieur Autorise mon enfant à participer au(x) stage(s) choisi(s) dont les dates sont précisées ci- dessus (mineur) Autorise l organisateur à utiliser des images photos et vidéos de moi- même / mon enfant à des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur les sites internet, Facebook, Twitter de Fuzions, sans compensation, sans qu une telle utilisation puisse excéder 2 ans. M engage à fournir un certificat médical d aptitude et de non- contagion à l arrivée au point de rendez- vous et daté de moins de 15 jours. Autorise l organisateur à me conduire / conduire mon enfant dans un véhicule en cas de besoin médical et dégage l organisateur de toutes responsabilités. Autorise l organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où je serais / mon enfant serait victime d un accident ou d une maladie aigue à évolution rapide. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage (annulation, interruption, sortie, assurance ) Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m engage à verser la somme convenue. À la fin du stage, à défaut de venir personnellement chercher mon enfant : j autorise Madame, Monsieur. à venir chercher mon enfant à la fin du stage. (Mineur) Autorise mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens. Fait à. Le. Signature précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Droit d image Je soussigné(e) Responsable légal(e) de l enfant (mineur) : demeurant à déclare par la présente, donner mon accord à l association FUZIONS pour filmer ou photographier mon enfant à visage découvert / me filmer ou photographier et avec sa/ma voix afin, potentiellement, d être intégré(e) dans un support de communication pouvant être de tous types. J autorise l association FUZIONS à diffuser les images tournées lors des services proposés (stages) et lui accorde tout droit de représentation des images ainsi réalisées. Déclaration faite sur l honneur Faire précéder de la mention : «Bon pour accord, lu et approuvé» Fait à Le Signature :

6 Examen Médical : À faire remplir par le médecin traitant Taille : Poids : Pouls : Tension : Groupe sanguin : CERTIFICAT MÉDICAL PRÉALABLE AU DÉPART Le Docteur en médecine, soussigné (Nom et adresse) certifie que (Nom et prénom de l enfant) ne présente aucun symptôme de maladie contagieuse, qu il n est pas atteint d affection cutanée, qu il n est pas porteur de parasites. Certifie que l enfant est apte à pratiquer le badminton dans le cadre des stages FUZIONS. Autres observations et conseils : Certificat obligatoire pour la validation de votre inscription, celui- ci n est qu un modèle proposé. Fait à Le Signature :

7 VISA IL N Y A PLUS BESOIN DE VISA POUR L INDONESIE PIÈCES À FOURNIR Dossier d inscription complet Fiche sanitaire de liaison complète (mineur) Règlement dans sa totalité Une photo à coller Copie du passeport (valable encore 6 mois après la fin du voyage)