Renseignements administratifs Accueil temporaire

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1 Inscription électronique Association «Les Bons Enfants» Résidence Pierre BONNEF - EHPAD 27, Faubourg de Montbéliard BELFORT Tél. : / Fax. : residence.pierre.bonnef@pompidou-belfort.com Photographie récente Obligatoire Renseignements administratifs Accueil temporaire Nom :... Prénoms : Nom de jeune fille :.... Date et lieu de naissance :.. Adresse actuelle :.... Numéro de téléphone :... Profession antérieure :... Personne à prévenir pour l'admission :... Profession : Adresse :.. Numéro de téléphone :... Souhait d'hébergement temporaire pour personnes âgées dépendantes Chambre individuelle OUI NON 72,87 + 5,09 = 77,96 /jour Souhait de la date d'admission :... (Sera confirmée par l'association par écrit) Rayer la mention inutile.

2 Renseignements financiers Nom et adresse des organismes de retraite avec les indications des montants mensuels des pensions : Total des pensions par mois :.. Autres revenus : Joindre une copie de votre dernier avis d'imposition. Envisagez-vous de solliciter le bénéfice de l'aide Sociale : OUI NON Dans l'affirmative, vous devrez en informer la Direction de l'association et lui faire part de la décision du Département. Percevez-vous l APA à domicile OUI NON Si oui, quel est son montant?... Quel est votre GIR? OBSERVATIONS : Rayer la mention inutile. Dans le cas où vous ne souhaitez pas déposer une demande d'aide sociale, merci de bien vouloir faire compléter et signer le paragraphe ci-dessous par un proche parent ou toute autre personne de votre choix. Garantie de paiement. Je soussigné(e), connaissance prise du règlement intérieur de la Résidence Pierre BONNEF, m'engage en cas d'insuffisance de revenus de M, à assurer le règlement du solde des sommes que celui-ci pourra devoir au titre de son hébergement dans la Résidence Pierre BONNEF. Date : Signature

3 Renseignements familiaux Nom et prénom des enfants ou ayants droits : -- Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel :... Si vous avez plus d'enfants, nous vous remercions de bien vouloir inscrire leurs coordonnées sur une feuille jointe. Quelles sont les personnes à prévenir en cas d URGENCE (par ordre de priorité)? : -- Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté : Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté : Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté :....

4 Autres renseignements : Quelle est votre caisse pivot de sécurité sociale? :. Son adresse : Quel est votre numéro de sécurité sociale? :... (Joindre obligatoirement une copie de votre carte d'assuré) Quel est votre organisme de mutuelle santé? : Son adresse : Quel est votre numéro de mutuelle? :... (Joindre obligatoirement une copie de votre carte d'assuré) Quel est votre médecin traitant? : N de téléphone.. Possédez vous un contrat Obsèques? :. Si oui, auprès de quel organisme? :.. Nom du notaire de famille :. Auriez-vous d'autres observations à formuler concernant votre situation personnelle? :.. A., le :.. Signature.

5 CONFIRMATION D'INSCRIPTION EN ACCEUIL TEMPORAIRE Souscrite auprès de : Par : Résidence Pierre Bonnef Association "Les Bons Enfants" 27, Faubourg de Montbéliard B.P Belfort Cedex M Mme Mlle : NOM :....PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... DATE DE NAISSANCE :..LIEU :..... DOMICILE ACTUEL : CODE POSTAL : VILLE :..... dénommé ci-après "le Résidant" Le cas échéant, représenté par : Nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, éventuellement, lien de parenté): En cas de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice ou de mandataire désigné par le Résidant, joindre une copie du jugement ou du mandat Le soussigné déclare confirmer de manière définitive sa demande d'admission à la Résidence Pierre BONNEF 27, Faubourg de Montbéliard Belfort. A l'appui de cette demande : ) Il accepte et seulement en cas d admission, de régler une somme forfaitaire de 0,00 pour frais de dossier qui sera prélevée sur la première facture. 2) Il s'engage à régler par chèque la facture dès réception. 3) Il reconnaît avoir reçu de l'association "Les Bons Enfants" en vue de son inscription : - Les listes des effets à apporter et de l'équipement fourni par la Résidence. - Un exemplaire du règlement intérieur de la Résidence, dont il a pris connaissance et qu'il accepte.

6 - Le texte de la loi N du 6 juillet 992 relative à la responsabilité du fait des vols, pertes et détériorations des objets déposés dans les établissements de santé, et du Décret N du 27 mars 993 pris pour son application. A l'appui de la présente confirmation d'inscription, le soussigné joint :. Le questionnaire médical rempli par son médecin, sous enveloppe cachetée 2. Les questionnaires " renseignements administratifs" "renseignements financiers" et "renseignements familiaux" dûment complétés Fait à..., le... Signature précédée de la mention manuscrite " Bon pour inscription définitive"

7 Liste de l'équipement fourni par la Résidence La Résidence Pierre BONNEF met à votre disposition dans le prix de journée l'équipement et les effets suivants : Dans votre chambre Un lit à hauteur variable électrique avec médicalisation non apparente Un matelas adapté Une alèse L'ensemble de la literie (draps, couverture, taie d'oreiller) Un chevet Une lampe de chevet murale Un appel infirmière Une prise téléphonique Un fauteuil de repos inclinable Un repose jambes Une chaise Une table pour votre repas Une commode Une armoire Les rideaux La décoration murale Dans votre salle de bain Un lavabo Une glace Un porte serviettes Un balai de W.C Pour votre meilleur bien-être, vous pourrez apporter un petit meuble qui vous est cher ou quelques bibelots auxquels vous tenez particulièrement, ainsi que, si vous le souhaitez, votre téléphone et votre télévision

8 Liste des effets à apporter A votre admission, nous vous demandons de bien vouloir être muni des effets suivants : Trousseau conseillé Dame Homme Robe ou jupe 5 Pantalon ou jogging 6 Chemisier ou pull 4 Chemise 5 Gilet 3 Gilet ou pull 4 Robe de chambre 2 Robe de chambre 2 Combinaison 4 Bretelles paire Chemise de corps 6 Maillot de corps 6 Chemise de nuit 5 Pyjama 2 Culotte 2 Slip 2 Paire de bas ou collant 6 Chaussettes 6 paires Chaussons antidérapants 2 paires Chaussons antidérapants 2 paires Manteau ou veste 2 Manteau ou veste 2 Liseuse ou châle Chaussures 2 paires Chaussures 2 paires Chapeau d'été Chapeau d'été - hiver 2 Foulard de laine Mouchoirs 2 Mouchoirs 2 Serviette de toilette 6 Serviette de toilette 6 Gant 0 Gant 0 Serviette de table 6 Serviette de table 6 Drap de bain 2 Drap de bain 2 Une trousse toilette avec : Dame Brosse et peigne Pince à cheveux Brosse à dents Dentifrice Homme Brosse et peigne Rasoir électrique Brosse à dents Dentifrice Afin d'éviter tout risque de perte, votre linge personnel devra être marqué. Comme le stipule le règlement intérieur de l'association, il vous est demandé d'entretenir votre linge personnel. A défaut, il sera confié au pressing de la Résidence et les frais vous en seront facturés chaque mois ou en fin de séjour.