Mutualité Française Indre-Touraine

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1 Mutualité Française Indre-Touraine Evaluation externe de l EHPAD La Vasselière Rapport final Type d établissement EHPAD Coordonnées 34 rue de La Vasselière MONTS Numéro FINESS Janvier 2015

2 Sommaire 1. Eléments de cadrage Description de l établissement Missions L environnement : situation géographique La population accompagnée L activité La procédure d évaluation externe Démarche Sources La règlementation spécifiquement applicable à la structure évaluée Résultats de l analyse détaillée La stratégie de l établissement Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement La pertinence et la cohérence de la stratégie Les suites données à l évaluation interne et dynamique d amélioration continue Les conditions d élaboration de l évaluation interne Priorisation et communication des propositions d amélioration Mise en œuvre et suivi de la démarche d amélioration Les autres volets de la dynamique générale d amélioration continue de la qualité Le parcours de l usager Le processus d admission et d accueil L élaboration et la mise en œuvre du projet personnalisé La fin de prise en charge au sein de l établissement La qualité de l accompagnement proposé Qualité du cadre de vie L accompagnement proposé La coordination de l accompagnement L effectivité des droits des usagers Le respect des droits fondamentaux Les modalités concrètes d exercice des droits La prévention et la gestion des risques La sécurité des lieux et des personnes La prévention des risques professionnels et la santé au travail La prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance L ouverture de l établissement à et sur son environnement L inscription du service dans le territoire La perception de l établissement par son environnement Organisation, gestion des ressources humaines et management

3 La politique de gestion des ressources humaines Organisation et management Synthèse de l évaluation externe Abrégé du rapport d évaluation externe Annexes Contrat Déclaration sur l honneur Composition des équipes Calendrier de réalisation

4 1. Eléments de cadrage 1.1. Description de l établissement L EHPAD La Vasselière, établissement de droit privé à but non lucratif géré par la MFIT, a été ouvert en 1967 par un arrêté du Ministère des affaires sociales autorisant l Union médico-chirurgicale mutualiste de Touraine à créer une œuvre sociale dite «Maison de retraite La Vasselière». L établissement connait une médicalisation progressive de la maison de retraite et devient EHPAD en 2002 à la suite de la signature de sa première Convention pluriannuelle tripartite. Son cadre d intervention est défini par l arrêté d autorisation du 7 septembre 2012 prévoyant une capacité d accueil de 120 places d hébergement. L EHPAD a également réalisé deux avenants en 2011 et 2012 à sa Convention pluriannuelle tripartite 2 ème génération signée en 2008 avec ses autorités de contrôle et de financement. L établissement dispose d une capacité autorisée de 120 places dont 17 places d hébergement permanent pour personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées, et 2 places d hébergement temporaire pour personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées (soit 19 places au total dans deux unités protégées) Missions L EHPAD La Vasselière a pour mission d accueillir des personnes âgées de plus de 60 ans, en perte d autonomie, conformément à l arrêté préfectoral du 05/07/2002 autorisant la transformation d un établissement existant en EHPAD. Comme le rappelle le projet d établissement , les grandes missions de l EHPAD La Vasselière sont les suivantes : «offrir un environnement sécurisé, accompagner les personnes accueillies et respecter leur intimité». L EHPAD doit ainsi garantir à la fois la dignité, la liberté, la sécurité, la santé et le confort de la personne âgée accueillie, et développer une politique de prévention favorisant l autonomie de la personne âgée L environnement : situation géographique L EHPAD La Vasselière se situe à Monts, commune de habitants, à une vingtaine de kilomètres de Tours dans une zone semi-rurale. L établissement n est pas directement desservi par les transports en commun (une gare et un arrêt de bus se situent à 10 minutes à pied de l EHPAD). 3

5 1.4. La population accompagnée La population accueillie par l EHPAD La Vasselière présente les spécificités suivantes : - Une population à prédominance féminine (81%) ; - L âge moyen atteint 88 ans en 2013 ; - Au 31 décembre 2013, un GMP de 738 et un PMP de ; - Plus de 40% des résidents présentent des troubles liés à la maladie d Alzheimer ou à des maladies apparentées (49 résidents sur 115) Moyenne d'âge des usagers accueillis 89,05 88,49 88,06 Nombre de femmes Nombre d'hommes Durée moyenne de séjour (des sortants de l année) 5,98 3,51 2,32 Nombre d'entrées réalisées (accueils définitifs et temporaires) Nombre de sorties sur l année écoulée (accueils définitifs et temporaires) dont réorientation dont retour à domicile dont décès Autres / / / Nombre de jours d hospitalisation GMP PMP Source : Données communiquées par l établissement, L activité L activité réalisée en 2013 est de jours. A titre de comparaison, l établissement avait réalisé jours en 2011 soit une inflation de jours qui s explique par les travaux d agrandissement réalisés par l établissement entre 2009 et Budget d exploitation Capacité d accueil autorisée Capacité installée Nombre de journées budgétées Nombre de journées réalisées Taux d'occupation 97,45 % 79,95 % 97,32 % Source : Données communiquées par l établissement 1 Source : Projet d établissement

6 2. La procédure d évaluation externe L évaluation externe est une obligation pour tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Instaurée par la loi n du 2 janvier 2002, elle est encadrée par le décret n du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation des activités et de la qualité des prestations. Elle a pour objectifs principaux de : porter une appréciation globale en s attachant à la mise en œuvre de la mission et du projet de l établissement ; étudier les suites données aux résultats de l évaluation interne ; examiner plusieurs thématiques spécifiques en lien avec les recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par l ANESM, en s attachant à l effectivité du droit des usagers ; interroger l ouverture de l établissement à et sur son environnement. Elle s intègre à la démarche de progrès de l établissement, en contribuant à l amélioration continue de la qualité des prestations. Elle se centre sur les axes de travail développés par l établissement, en termes d accompagnement, de respect des droits, des choix et des interactions avec les proches et l environnement des usagers. La procédure d évaluation externe se décompose en quatre étapes principales : définition du projet évaluatif ; étude et analyse ; synthèse ; rapport d évaluation externe. La circulaire DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 vient compléter le décret de 2007 en détaillant notamment le cadre du rapport d évaluation externe et en précisant le calendrier des évaluations externes Démarche L évaluation externe est appréhendée comme un diagnostic partagé entre l établissement et l organisme évaluateur, à partir duquel sont émises des propositions d amélioration et des préconisations. La démarche d évaluation externe est structurée en trois étapes, s étendant sur quatre mois, du mois de septembre au mois de décembre Etape 1 - Projet évaluatif Etape 2 - Evaluation sur site Etape 3 - Rapport 1 : Le projet évaluatif Etape Elaboré par le cabinet EQR Conseil en lien avec la Direction de l établissement, le projet a fait l objet d une validation. En conformité avec le décret, il définit notamment le cadre de référence de l évaluation, les questionnements évaluatifs (inspirés des objectifs du décret) qui fondent l appréciation des évaluateurs externes, la méthode et les outils de l observation. Etape 2 : L évaluation sur site L évaluation sur site s est déroulée les 30 septembre et 1 er octobre autour de plusieurs temps : 5

7 Une visite complète de l établissement Des entretiens avec : o La Directrice o L ancienne cadre administratif et le chef de service o Le COPIL qualité o Le personnel du service administratif o Le médecin coordonnateur o L IDEC o La psychologue o L animatrice o L ergothérapeute o Le service restauration o Le service hôtelier et lingerie o Un groupe d IDE o Un groupe d AS, AMP, agents de soins o Un AS de l équipe de nuit o L agent d entretien espaces verts/bâtiment Une consultation des usagers et des familles : un entretien de groupe a été mené auprès de 10 usagers et 6 familles, pour certains élus au Conseil de la Vie Sociale (CVS) Des temps d observation des pratiques : observation de temps d animation, de déjeuner, de transmissions, de goûter Une analyse documentaire sur site et hors site : outils de la loi , rapport de l évaluation interne, dossiers usagers, projets personnalisés, classeur qualité, etc. Des entretiens avec des partenaires : M. Chauveau (Service Maintenance EIFFAGE) ; Mme Marion SURGÉ (Directrice-adjointe Crèche 123 Soleil) ; Mme Eliane CHEZAUX (Responsable du Service évangélique des malades du Val de l Indre) ; M. Jean-Luc ORTEGA (Kinésithérapeute). Etape 3 : Le rapport a fait l objet d un pré-rapport, composé d une synthèse tenant compte des résultats de la consultation des usagers et des partenaires, et enrichie de propositions d améliorations et de préconisations, transmis à la direction le 21 novembre 2014 aux fins d échanges et éventuels amendements. Le rapport final a été remis le 26 janvier 2015 Le questionnement évaluatif se fonde sur des sources règlementaires et/ou au regard des recommandations de bonnes pratiques de l ANESM Sources Les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM applicables à la structure évaluée : Mise en œuvre de l évaluation interne dans les établissements et services visés à l article L du code l action sociale et des familles (Avril 2008) Mise en œuvre d une stratégie d adaptation à l emploi des personnels au regard des populations accompagnées (Juillet 2008) La Bientraitance, définition et repères pour la mise en œuvre (Juillet 2008) Les attentes de la personne et le projet personnalisé (Décembre 2008) Ouverture de l établissement à et sur son environnement (Décembre 2008) Mission du responsable d établissement et rôle de l encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (Décembre 2008) La conduite de l évaluation interne dans les établissements et services (Juillet 2009) 6

8 Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement (Novembre 2009) Elaboration, rédaction, et animation du projet d établissement ou de service (Mai 2010) Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (Octobre 2010) Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection juridique (Juillet 2012) Les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM spécifiques aux EHPAD : L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social (Février 2009) Qualité de vie en EHPAD (Volet 1) : De l accueil de la personne à son accompagnement (Février 2011) Qualité de vie en EHPAD (Volet 2) Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (Septembre 2011) Qualité de vie en EHPAD (Volet 3) La vie sociale des résidents en EHPAD (Janvier 2012) L évaluation interne : repères pour les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (Février 2012) Maladie d Alzheimer et maladies apparentées : dispositif d annonce du diagnostic et d accompagnement (Avril 2012) Qualité de vie en EHPAD (Volet 4) L accompagnement de la santé du résident (Novembre 2012) Prise en compte de la souffrance psychique de la personne âgée : prévention, repérage et accompagnement (Mai 2014) 2.3. La règlementation spécifiquement applicable à la structure évaluée Les principaux textes applicables aux établissements hébergeant des personnes âgées ont été pris en compte au cours de la démarche d évaluation externe : Code de l'action Sociale et des Familles Code de la Santé Publique Loi n du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales Loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Loi n du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie Loi n du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale Décret n du 26 avril 1999, modifie par le décret du 4 mai 2001, relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes Arrêté du 26 avril 1999 modifie relatif à la composition du tarif journalier afférant aux soins résultant du droit d'option tarifaire mentionne à l'article 9 du décret n du 26 avril 1999 modifie, relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l'article 5-1 de la loi n du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. 7

9 3. Résultats de l analyse détaillée 3.1. La stratégie de l établissement Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement La démarche d élaboration du projet Lors de la visite sur site de la mission d évaluation, le projet d établissement n avait pas encore été validé dans sa version définitive. Sa démarche d élaboration était très récente. L élaboration du projet d établissement de l EHPAD La Vasselière en 2014 a fait l objet d un travail collectif dans le respect de la recommandation de l ANESM, qui mentionne le caractère participatif du processus d élaboration. Les professionnels de l EHPAD ont été associés selon plusieurs modalités : - la mise en place d un groupe de pilotage (dont la composition est identique à celle du copil qualité) qui s est réuni huit fois afin de suivre l avancement du projet et de valider son contenu ; - la constitution de 6 groupes de travail qui se sont réunis de mai à juillet 2014 sur six thèmes (accueil, restauration, soins, hôtellerie, lingerie et unités protégées). Ces groupes de travail ont rassemblé 27 professionnels différents, dont a minima un représentant de chaque profession ; - des lecteurs ont été désignés pour permettre d apporter des remarques et des suggestions. Ces modalités de travail ont donné la possibilité aux professionnels de suivre la démarche. Des familles et des résidents ont été associés à l élaboration du projet d établissement, conformément à la recommandation de l ANESM afférente. Ils ont ainsi participé à la relecture du projet d établissement : ils étaient invités à y apporter leurs annotations et à les transmettre à la référente qualité de l établissement (la secrétaire et référente qualité centralisait tous les retours des relecteurs). Par ailleurs, les résultats des enquêtes de satisfaction à destination des familles ont également été intégrés dans le projet, afin d identifier leurs attentes et besoins, et de contribuer à mieux définir les modalités des interventions et des accompagnements proposés. Si le caractère participatif a globalement guidé la démarche d élaboration du projet, une limite toutefois est à pointer : les partenaires de l établissement n ont pas participé de façon directe et active aux travaux. Cette exigence est mentionnée et détaillée dans la RBP ANESM relative au projet d établissement et de service «L élaboration d un PE-PS est basée sur la participation de l ensemble des parties prenantes : les professionnels, les usagers et/ou leurs représentants légaux, les partenaires». Par ailleurs, compte tenu de son élaboration récente, à date de visite sur site le projet d établissement n avait pas encore été soumis au CVS. L exhaustivité des éléments de contenu au regard de la règlementation en vigueur et de la recommandation de bonne pratique de l ANESM Etabli pour une durée de cinq ans maximum conformément à l article L du CASF, le projet d établissement de l EHPAD constitue un cadre de référence structuré et détaillé intégrant la plupart des éléments exigés par la réglementation (loi ) et recommandés dans les RBPP ANESM : - L établissement (statut juridique et missions) et les valeurs de l organisme gestionnaire (philosophie de la Mutualité Française Indre-Touraine) sont présentés ; - Le cadre légal et les missions sont rappelés ; 8

10 - La cohérence de l offre de services avec les orientations de politique publique y est précisée (rappel des priorités du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) ; la cohérence de la stratégie de l établissement avec le Schéma Régional d Organisation Médico-Sociale (SROMS) y est analysée, ainsi que l inscription de l EHPAD dans le Schéma départemental en faveur des personnes âgées) ; - Les principales caractéristiques du public accueilli sont précisées et sont étayées par une présentation des évolutions de la dépendance depuis 2008 ; - Les principes d intervention et valeurs de l EHPAD la Vasselière sont énoncés ; - L offre de service et son organisation sont décrites (présentation des prestations et des différentes dimensions de l accompagnement), ainsi que l ancrage des activités dans le territoire (partenariats et ouverture) ; - La lutte contre la maltraitance et des éléments relatifs à la bientraitance font l objet d un développement spécifique («Bientraitance, respect de la dignité, éthique») conformément aux exigences découlant de la réglementation (circulaire du 22 mars 2007) et aux recommandations de bonnes pratiques validées par l ANESM 2 ; - Les modalités de fonctionnement de l établissement sont énoncées (compétences et qualifications des professionnels, fonctions, délégations, etc.) au sein d une partie dédiée au projet social dans laquelle la politique et les procédures en matière de GRH (formation, dynamique de travail d équipe,...) sont présentées ; - Les droits des résidents et leurs familles font l objet d un développement, ainsi que la gestion des paradoxes (liberté/sécurité ; prise en compte des désirs individuels/respect des règles de vie en collectivité, etc.) ; - La démarche qualité de l établissement est présentée dans une partie distincte. Forme et structuration du projet d établissement La mise en forme du document est très soignée et comporte des tableaux et des graphiques pour en faciliter la lecture et l appropriation. La compréhension du projet est favorisée par un style rédactionnel adapté. La structuration du projet est logique et permet une bonne progressivité dans la lecture. Le projet précise par ailleurs sa période de validité dès la page de garde ( ). Quelques pistes d amélioration toutefois : - La taille du projet d établissement (78 pages hors annexes) est supérieure à la longueur recommandée par l ANESM (une trentaine de pages environ hors annexes) ; - l établissement n a pas encore produit de document de synthèse du projet d établissement, facilitant son appropriation par l ensemble des parties prenantes. A date d évaluation, la direction prévoyait l élaboration de ce document dès la finalisation et validation du projet d établissement proprement dit. Le rôle d outil de pilotage du projet d établissement et son appropriation par les professionnels Compte tenu de son caractère récent, le projet d établissement n a pas encore été diffusé à l ensemble des professionnels (réunion de présentation et remise de la synthèse à chaque salarié et nouvel embauché). De même, le projet n a pas été mis à la disposition des usagers, des familles, des bénévoles et des stagiaires. 2 La Bientraitance, définition et repères pour la mise en œuvre» (p. 36) et «Mission du responsable d établissement et rôle de l encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance» (p. 37). 9

11 La majorité des professionnels rencontrés voient dans le projet d établissement un support à une réflexion collective. Celui-ci est moins considéré dans sa dimension «stratégique» (objectifs de travail), que comme un repère, un socle descriptif de l organisation et du fonctionnement de l établissement. En cela, il s agit d un outil de travail partagé : la majorité des professionnels ont indiqué avoir suivi son élaboration. Pour ceux qui n ont pas participé directement, un travail de restitution en réunion institutionnelle favorisera leur connaissance du document. L articulation entre le projet d établissement et la démarche d évaluation a fait l objet d une réflexion au sein de l établissement. Le copil de la démarche qualité est ainsi également en charge de la supervision et validation des travaux du projet d établissement. La mise à jour consolidée des données et du plan d actions issu des deux démarches pourra ainsi être réalisée par cette instance La pertinence et la cohérence de la stratégie La cohérence du projet au regard des orientations de l organisme gestionnaire L EHPAD La Vasselière affiche une volonté forte d offrir un véritable lieu de vie à ses résidents, dans le respect des valeurs de la M.F.I.T (démocratie, liberté, indépendance et solidarité) et des droits fondamentaux de la personne accueillie. Ces valeurs sont ainsi citées explicitement dans le projet d établissement. Un point d attention toutefois : compte tenu du caractère récent de la démarche d élaboration, le projet d établissement n a pas encore été validé par l organisme gestionnaire. L établissement précise toutefois que le PE a été transmis à un administrateur ainsi qu à la direction générale de la MFIT. La cohérence des objectifs et leur pertinence au regard notamment des missions et orientations de politiques publiques L EHPAD s inscrit dans le cadre des missions définies par le CASF à savoir : - Accueillir les personnes âgées, quel que soit l état de santé ou d autonomie de la personne ; - Garantir à la fois la dignité, la liberté, la sécurité, la santé et le confort de la personne âgée accueillie ; - Développer une politique de prévention favorisant l autonomie de la personne âgée. La composition de l équipe de professionnels est également conforme aux textes réglementaires (présence d un médecin coordonnateur). De plus, l établissement est pleinement en cohérence avec les orientations de politiques publiques. Le projet de l EHPAD «La Vasselière» est ainsi en cohérence avec les priorités et les objectifs du Schéma Régional d Organisation Médico-Sociale (SROMS) préconisant notamment la mise en place d unités spécifiques pour patients présentant des troubles cognitifs et ayant conservé leur autonomie locomotrice (l EHPAD La Vasselière dispose à ce jour de deux unités protégées), ainsi que le développement de places d hébergement temporaire (l établissement dispose de deux places d accueil temporaire). Pertinence de la stratégie et du dispositif au regard des besoins du public Le projet et le dispositif en place sont globalement en bonne adéquation avec les besoins des publics accueillis : - Les modalités d accueil sont diversifiées (118 places d accueil permanent et 2 places d accueil temporaire) et permettent d offrir une palette diversifiée de réponses aux différents besoins des publics accueillis et de leurs aidants ; - Les locaux et le matériel disponibles permettent d assurer de façon très satisfaisante l accompagnement (des locaux spacieux et modernes : prises informatiques dans les chambres des résidents, boucle magnétique installée au rez-de-chaussée dans le salon, etc.). Les équipements sont diversifiés et 10

12 adaptés aux besoins : salle snoezelen, salles d activité, lèves personnes, chariots de douche, etc. Tous les résidents disposent d une chambre et d une salle de bain individuelle. Des chambres de couples sont également proposées. - Les travaux d aménagement et de rénovation des locaux ont été réfléchis et discutés en collaboration avec les résidents (les résidents ont notamment participé au choix du mobilier de la salle à manger et du salon). - L établissement s inscrit dans une bonne dynamique de réponse aux besoins du territoire : le taux d occupation très élevé (97,32% en 2013) démontre son attractivité, ainsi que la liste d attente (environ 150 dossiers) ; - La localisation de l établissement au sein de la commune de Monts et à proximité de Tours permet aux résidents de bénéficier d un cadre semi-rural, tout en jouissant des équipements et services de l agglomération tourangelle (CHRU de Tours notamment) ; - Un cadre de vie agréable, avec des locaux très bien entretenus et très propres ; - Une équipe pluridisciplinaire avec des compétences très variées (AS, IDE, ASG, AMP, ergothérapeute, psychologue, etc.) apportant un regard riche sur la prise en charge ; - L établissement s inscrit dans une dynamique partenariale volontaire, et est ouvert à et sur son environnement (cf. partie du présent rapport). Par ailleurs, L EHPAD s est engagé dans une bonne dynamique d adaptation à l évolution des publics et de leurs besoins : - La création récente en 2012 de deux unités protégées (une de onze lits et une de huit lits) est un atout dans la personnalisation de la prise en soins des résidents atteints de pathologies de type maladie d Alzheimer ou troubles apparentés et présentant des symptômes psychocomportementaux nécessitant un espace de vie sécurisé ; - L adaptation des compétences et connaissances des équipes sur les troubles cognitifs et la désorientation (formation «comprendre et accompagner les personnes âgées désorientées» réalisée par 8 professionnels en 2012, etc.) ; - Le suivi par certains membres du personnel aide-soignant de formations qualifiantes et diplômantes : formation d assistant de soin en gérontologie (ASG). Les ASG disposent en effet d une spécialisation dans l'accompagnement des personnes âgées présentant une maladie de type Alzheimer. - L établissement a souhaité que l EHPAD reste un lieu de vie et a développé un dispositif d animation varié. La Vasselière a ainsi notamment recours à un service civique et à une animatrice en emploi d avenir, en sus du temps d animatrice budgété. En revanche, l établissement est confronté à plusieurs problèmes dans la mise en œuvre de son projet : - Le projet de création d un PASA n a pas pu être mis en œuvre pour étoffer la prise en charge des résidents Alzheimer. L établissement avait travaillé sur ce point avec l ARS pour avoir des financements, mais ce projet n est pas poursuivi pour le moment. Il dispose à ce jour des compétences en interne (ASG, ergothérapeute, psychologue) correspondant au cahier des charges ; - Des tensions sur les moyens humains : actuellement l établissement rencontre des difficultés de recrutement sur 3 postes d aides-soignants vacants, occupés lors de la visite sur site par des agents de soins non diplômés qui font fonction d aides-soignants. Par ailleurs, suite à l extension (en 2012), l ARS et la Mutualité ont financé deux postes d AS qui ne sont pas pérennes à ce jour, ce qui suscite des inquiétudes au sein de l équipe. A ce jour, les postes d AS/AMP connaissent un turn-over conséquent, qui est ressenti par les résidents et les familles rencontrés. L établissement fait actuellement appel à des intérimaires pour pallier les nombreux arrêts maladie des AS/AMP. 11

13 - Si l établissement a récemment revu les plannings des professionnels soignants, il apparaît à ce jour quelques points de fragilité dans les plannings et rotations horaires impactant la continuité et la qualité des soins (une seule IDE (Infirmière Diplômée d Etat) le dimanche matin et une seule IDE le dimanche soir pour 120 résidents, des IDE positionnés sur des temps de préparation des piluliers deux jours par semaine qui constituent du temps de travail sans être auprès des résidents, des transmissions courtes par secteur géographique auxquelles tous les professionnels concernés ne peuvent pas systématiquement assister, absence d animations le week-end, etc.) (cf. partie 3.4 du présent rapport). - Par ailleurs, les conditions d accueil (deux unités protégées séparées, absence de passage couvert reliant les deux unités) et les moyens dédiés aux deux unités protégées ne permettent pas d assurer une qualité de prise en charge optimale. L offre d accompagnement dans la vie sociale sur ces unités demeure notamment insuffisante au regard des besoins du public accueilli (pas de temps d animation pérenne dédié, avec des supports adaptés, pas de surveillant de nuit présent sur des temps identifiés sur les deux unités). - Les deux places d accueil temporaire sont à ce jour situées sur les deux unités protégées, et sont identifiées pour des personnes présentant des troubles de type Alzheimer. Or, l établissement reçoit à ce jour, sans pouvoir les honorer, des demandes d accueil temporaire pour des personnes ne présentant pas de troubles de type Alzheimer. Afin de pouvoir répondre à ces demandes de répit malgré l absence d une chambre d accueil temporaire hors unités protégées, l établissement garde les coordonnées des demandeurs et propose une chambre sur quelques semaines, en fonction des préavis d arrivée de nouveaux résidents sur l accueil permanent Les suites données à l évaluation interne et dynamique d amélioration continue Les conditions d élaboration de l évaluation interne 3 L établissement a procédé à son évaluation interne entre janvier et décembre 2013 sur la base du référentiel «Générations Mutualistes» adapté avec le référentiel «Qualiservice» afin de répondre au plus près aux quatre volets réglementaires et aux cinq axes précisés dans la RBPP de l ANESM 4 concernant l évaluation interne. Cinq axes ont été retenus au sein du rapport d évaluation interne : Garantie des droits individuels et collectifs et participation des résidents ; Prévention des risques liés à la vulnérabilité des résidents ; Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance ; Prise en compte personnalisée des besoins et des attentes ; Accompagnement de la fin de vie. L établissement a été accompagné dans sa démarche par la chargée de mission qualité de la MFIT. A noter que l EHPAD avait également réalisé deux auto-évaluations selon le référentiel Angélique en 2002 et 2008 dans le cadre de la signature et du renouvellement de sa convention pluriannuelle tripartite. La démarche d évaluation interne a été participative, conformément à la recommandation de l ANESM. Elle a inclus l ensemble des services de l établissement : Un Comité de pilotage (COPIL) composé de la directrice, de la cadre administrative, du médecin coordonnateur, de la psychologue, des différents responsables de service et de la référente qualité a 3 Recommandation de l ANESM «L évaluation interne : repères pour les EHPAD» (février 2012) 4 Publication en décembre 2013 du Rapport d évaluation interne de l EHPAD La Vasselière qui en précise le déroulement et décline les conclusions et actions sur l établissement 12

14 pris en charge le pilotage en coordonnant les démarches liées à l évaluation et en assurant le suivi des travaux ; La secrétaire de l EHPAD a été formée à la démarche d évaluation interne et identifiée comme personne ressource sur l établissement ; Onze groupes de travail pluridisciplinaires ont été créés sur chaque thème de l évaluation incluant des membres des différents services de l établissement, et avec un animateur déterminé. Les résidents et les familles ont été associés à l évaluation interne lors d une réunion du Conseil de la Vie Sociale. Ils ont travaillé sur une partie du référentiel concernant la participation des usagers. Les partenaires ont également pris part à la démarche : certains ont rempli des grilles d auto-évaluation du référentiel (indicateurs concernant le projet personnalisé pour les bénévoles interrogés et indicateurs concernant la médecine avec les libéraux pour les kinésithérapeutes). Les résultats ont été présentés aux équipes lors d une réunion institutionnelle et un compte rendu de cette réunion a été mis à disposition du personnel. La diffusion aux résidents et aux familles a été effectuée dans le cadre d une réunion CVS et le compte rendu de cette réunion fait office de synthèse. Le rapport final d évaluation a ensuite été adressé aux autorités de tutelle et de tarification en décembre L EHPAD La Vasselière a clairement organisé sa démarche d évaluation interne selon une approche pleinement participative avec la volonté d associer l ensemble des parties prenantes (professionnels, résidents, familles et partenaires) comme préconisé dans la recommandation de l ANESM relative à la conduite de l évaluation interne Priorisation et communication des propositions d amélioration L établissement dispose d un Plan d Amélioration de la Qualité (PAQ) réalisé par le COPIL suite à l évaluation interne et qui se décline en 91 actions réparties en 5 thèmes : Politique de l établissement Mesure de la satisfaction Gestion du personnel Projet personnalisé Prévention Actions de santé publique Le plan d action a été décliné de manière opérationnelle (identification d un responsable de l action, d une année d échéance, d indicateurs de résultat ). Chaque action a donné lieu à une fiche action précisant les objectifs, les actions à mener, la personne référente, les résultats attendus, les indicateurs de mesure d efficacité de l action et le calendrier de réalisation (vigilance permanente, 2013, 2014, 2015 ou 2016). La communication des résultats de l évaluation interne et des propositions d amélioration du PAQ a été réalisée auprès des professionnels lors d une réunion institutionnelle (avec un diaporama). De même, les résidents ont pris connaissance de ces éléments lors du Conseil de la Vie Sociale de décembre De plus, un bilan écrit a été présenté aux familles à l occasion du goûter des vœux en janvier Deux points d attention toutefois : - le dimensionnement du plan d action initial paraît peu adapté. Plus de la moitié des actions ont été prévues sur les années 2013 et 2014, tandis que seulement 4 actions ont été positionnées sur l année Il apparait ainsi difficile de respecter les échéances fixées en termes de réalisation des actions (30 actions prévues en 2013, sans compter les actions dites de «vigilance permanente») ; - la connaissance de la démarche par les professionnels (hors copil) est encore hétérogène. 13

15 3.2.3.Mise en œuvre et suivi de la démarche d amélioration Compte tenu de la finalisation récente de la démarche d évaluation interne et de la préparation à l évaluation externe, la dynamique de mise en œuvre du plan d actions (en termes de pourcentage de réalisation des actions) est émergente. Un outil de suivi (tableau de bord) a été élaboré afin de suivre l avancement des actions d amélioration, (qu elles soient issues de l évaluation interne ou d autres démarches). A date d évaluation, environ 10% des actions inscrites dans le PAQ étaient clôturées (stationnement pour les visiteurs venant en vélo, développement de la communication inter-service, mise en place d indicateurs pour le suivi des activités, etc.), et 55% en cours de réalisation (sensibilisation des professionnels afin de prévenir les actes de maltraitance, renforcement de la sécurité du stockage des déchets médicaux, etc.). A date d évaluation, une première réunion du COPIL qualité s est déroulée en juin. Néanmoins, le suivi de la démarche n avait pas encore été totalement formalisé. Afin de répondre aux préconisations de la recommandation de l ANESM : «Piloter les suites de l évaluation», le COPIL veillera à garantir et impulser la culture qualité au sein de l établissement. Plusieurs points d amélioration ou de questionnements sont identifiés : - Les réunions du copil de suivi de la démarche qualité n ont pas encore lieu de manière régulière et fréquente afin de piloter et suivre la dynamique d amélioration continue de l établissement. Des réunions plus régulières permettraient notamment de réajuster le dimensionnement du plan d action (échéances notamment) ; - Les actions mises en œuvre dans le cadre de la démarche d amélioration sont peu connues des professionnels ne participant pas au COPIL ; - Le suivi des actions mises en œuvre ne fait pas l objet d une inscription dans le rapport d activité (en annexe), comme exigé par la réglementation Les autres volets de la dynamique générale d amélioration continue de la qualité Le pilotage de la démarche qualité L engagement de l établissement dans la démarche qualité date de L EHPAD a réalisé deux autoévaluations selon le référentiel Angélique, qui ont permis de définir des objectifs visant à améliorer la qualité du service rendu aux résidents et à leur famille et les moyens nécessaires pour les réaliser 6. La secrétaire référente qualité est une personne ressource de la démarche qualité au sein de l EHPAD. Elle a suivi une formation qualité. Elle est en charge du suivi des projets qualité, de la mobilisation des parties prenantes et de la communication sur la démarche. Elle assure, avec le COPIL, la coordination, la mise en œuvre et le suivi de la démarche qualité. Le COPIL est commun à toutes les démarches qualité sur l établissement et bénéficie du soutien de la chargée de mission qualité de la MFIT. Les actions d amélioration identifiées par l EHPAD ont été inscrites dans un plan d amélioration de la qualité (PAQ) qui permet de récapituler et suivre les différentes actions à partir d un support unique. La structure veillera à le mettre à jour afin d intégrer les axes d amélioration identifiés dans le cadre des différents chantiers et axes de la démarches qualité (notamment l évaluation externe). 5 Circulaire DGCS/SD5C n du 21 octobre Rapport d évaluation interne de l EHPAD La Vasselière 14

16 Le niveau de connaissance de la démarche qualité est variable selon les professionnels. Quelques points d attention identifiés par la mission : - L organisation régulière de COPIL et de points réguliers sur la démarche qualité à destination de l ensemble de l équipe ; - La diffusion régulière des documents à l ensemble des professionnels afin de les associer à la démarche qualité ; - L instance en charge du suivi de la démarche d amélioration ne comprend pas de représentants des résidents et familles. Le recueil de la satisfaction des usagers Le recueil de la satisfaction des résidents et des familles est effectué à plusieurs niveaux : - L EHPAD réalise des enquêtes de satisfaction : elles sont généralement thématiques (restauration, animations) mais la dernière était globale (accueil et information, animations, soins, etc.). L un des axes retenus dans le cadre de l évaluation interne consiste à rendre ces dernières annuelles ; - Un CVS est présent sur l établissement (cf. infra) ; - Une commission menus se réunit tous les mois en présence des résidents, de l animatrice et d au moins un cuisinier ; - Une commission animations avec les résidents et l animatrice ; - Un cahier de suggestion est à disposition à l accueil afin que les résidents et les familles puissent inscrire les problèmes rencontrés ou les améliorations envisageables ; - Une écoute au quotidien par des professionnels et la direction. Le traitement et l analyse de ces différents éléments sont gérés par la direction. A noter que l enquête de satisfaction a été utilisée dans le cadre du projet d établissement concernant les perspectives d amélioration et la mission d évaluation encourage la structure à réintégrer ces points dans le PAQ via des fiches-actions. La mission d évaluation signale un point de vigilance : l établissement veillera à présenter les résultats de l enquête de satisfaction en CVS puis à les diffuser aux familles. Le recueil et le traitement des plaintes et réclamations Les plaintes et réclamations, qu elles soient orales ou écrites, qu elles émanent des résidents ou de leur entourage, font l objet d un recueil et d un traitement organisé et formalisé. La procédure «gestion des évènements indésirables» a été élaborée et est utilisée actuellement comme procédure de gestion des plaintes et réclamations. La direction dispose d un tableau de bord où sont répertoriés : le motif, la date, le traitement, le responsable de l action et la clôture de l action corrective. Il existe également un cahier de suggestion à disposition des résidents et des familles qui permet de faire parvenir des informations à la direction qui traite ces remarques et apporte une réponse. Par ailleurs, les professionnels de l équipe sont à l écoute des demandes quotidiennes des résidents et des familles. Des entretiens individuels sont possibles. Quelques enjeux d amélioration toutefois : - La gestion des plaintes et réclamations pourrait faire l objet d une réflexion au sein de l établissement, de manière à la distinguer de la gestion des événements indésirables (une fuite d eau, un déclenchement intempestif de l alarme incendie, ou encore une panne de la chaudière constituent des événements indésirables qui pourraient faire l objet d un traitement distinct), ainsi que du signalement des cas de maltraitance. 15

17 - Dans ce cadre, l établissement réfléchit actuellement à un moyen de faire évoluer la procédure de gestion des événements indésirables car la même fiche est utilisée pour le signalement des cas de maltraitance. L établissement rencontre des difficultés à retracer les évènements dans ce cadre. - L établissement n a pas encore mis en place de traitement et d analyse consolidés des plaintes et réclamations (compte tenu notamment du caractère récent de la dernière évaluation interne), permettant de définir des actions d amélioration globales et préventives, à intégrer au sein du PAQ. La gestion documentaire La gestion documentaire est structurée et mise en œuvre sur l établissement. Avec l aide de la chargée de mission qualité de la MFIT, l établissement a développé une trame efficace avec une codification, une identification par service avec numéro de version, un descriptif et une liste des professionnels concernés par la procédure. Elles font également référence aux textes réglementaires et aux RBPP le cas échéant. Dans chaque service, un classeur recensant les procédures a été mis à disposition afin de faciliter leur appropriation et leur mise en œuvre opérationnelle et systématique. La mission d évaluation soulève à cet égard une bonne connaissance de ces procédures par le service hôtellerie, le service restauration et le service administratif mais invite l établissement à poursuivre la diffusion auprès du personnel des services de soin. Le principal enjeu pour l EHPAD est de poursuivre, dans le cadre notamment de la mise en œuvre du PAQ, la mise à jour des procédures. La prise en compte des recommandations de bonnes pratiques de l ANESM L établissement a bien intégré les RBPP de l ANESM et elles ont été utilisées dans le cadre de plusieurs démarches projets : projet d établissement, projet de vie personnalisé, évaluation interne, mise à jour de procédures. Les synthèses des RBPP sont disponibles en salle du personnel, dans chaque service, et dans le bureau de la secrétaire référente qualité sur l établissement. Si la direction et le COPIL ont une bonne connaissance de ces recommandations, il faut poursuivre la communication auprès des personnels de terrain puisqu une proportion importante des personnels rencontrés pendant la visite sur site dit connaitre leur existence sans pour autant les avoir consultées en détail et en maitriser les éléments de contenu Le parcours de l usager Le processus d admission et d accueil Accueil physique et téléphonique L accueil physique et téléphonique de l établissement est assuré par un personnel dédié de 9h à 17h30. Les informations données sont de qualité (orientation vers les personnes adéquates, information sur la liste d attente, etc.). Une permanence téléphonique est assurée entre 8h et 9h et entre 17h30 et 20h avec un système de transfert d appel vers la responsable hôtelière puis vers les agents de nuit entre 20h et 8h. Les conditions matérielles d accueil sont adaptées. La zone d accueil est spacieuse et est accessible. Le mobilier est adéquat et permet les échanges avec les personnes en fauteuil roulant (banque d accueil qui comprend un décrochement, etc.). Processus d admission L établissement dispose d une démarche formalisée d admission (procédure détaillée dans le projet d établissement), structurée et progressive. Ce processus inclut des moyens permettant l évaluation de 16

18 l adéquation du profil du futur résident au projet de l établissement (entretien avec la famille, visite préalable, fiche de contact, etc.). A noter que depuis l arrivée du nouveau médecin coordonnateur, un travail a été effectué sur l admission avec une systématisation de la rencontre du futur résident avec le médecin coordonnateur et la psychologue (de préférence sur l établissement et sinon en visite à domicile) et sur la recherche du consentement éclairé de l usager. Les décisions d admission sont prises dans le cadre de la commission d admission pluridisciplinaire constituée de la directrice, du médecin coordonnateur, de l infirmière coordinatrice, de la psychologue, de la responsable hôtellerie et de l agent administratif d accueil. Cette commission se réunit tous les jeudis matin lors d une réunion où sont présentés les dossiers. L établissement dispose d une procédure «étude des dossiers d admission». Les documents légaux sont remis et explicités au cours du processus d admission (livret d accueil, règlement de fonctionnement, charte des droits et libertés de la personne accueillie). Un contrat de séjour est élaboré et remis au nouveau résident à son entrée : la direction laisse le choix au résident de le signer le jour-même ou dans les quinze jours suivants, conformément aux exigences réglementaires. Une liste d attente tenue à jour témoigne de la bonne dynamique d admission de l EHPAD (environ 150 dossiers inscrits sur la liste). Un courrier est systématiquement envoyé aux personnes inscrites sur liste d attente. La mission d évaluation souligne l excellent déroulement du processus d admission, dont la qualité a été signalée également par les familles et les résidents de l EHPAD. L attention portée à l accueil du nouvel usager et son suivi L établissement dispose d une procédure d accueil mais qui n a pas été mise à jour depuis les travaux. L entrée est préparée en amont avec une information du personnel oralement lors des temps de transmissions. Le résident est toujours reçu a minima par un agent hôtelier, un aide-soignant et un infirmier. La préparation des conditions matérielles d accueil (conseil à l installation et à la personnalisation de la chambre les jours précédents l arrivée du résident, cadeau de bienvenue, repas de l accompagnant offert). Des dispositifs permettent d accompagner le nouvel usager dans sa découverte et sa prise de repères sur l établissement : sur chaque étage, deux référents sont identifiés et sont chargés d assurer l accueil du nouvel usager à cet étage. Depuis 2014, des référents par résident sont également nommés (dans le cadre du PVP) et ils veillent à se présenter à l usager. Les habitudes et l histoire de vie du nouveau résident sont systématiquement recueillies afin de personnaliser l accompagnement dès l entrée. Les échanges avec les professionnels de l établissement sont également encouragés à travers un repas d accueil en présence de la psychologue, de l ergothérapeute et de l animatrice. Les autres usagers sont informés de l arrivée du nouveau résident via un affichage à l entrée du salon et la direction réfléchit à la mise en place d un pot d accueil. Par ailleurs, les liens avec les autres résidents sont favorisés par l aménagement de l établissement (plusieurs salons, des espaces communs conviviaux à chaque étage, une salle d animation). La mission souligne la bonne organisation mise en place par l établissement mais relève quelques enjeux d amélioration : Actualiser la procédure d accueil ; Poursuivre les réflexions sur le rôle de référents (d étage et PVP) lors de l accueil des nouveaux résidents ; Mettre en place un pot d accueil. 17

19 3.3.2.L élaboration et la mise en œuvre du projet personnalisé L effectivité des projets personnalisés Taux de PVP élaborés avec l usager Taux de PVP signés Taux de PVP réactualisés depuis un an ou moins 10% 100% 100% Source : chiffres fournis par la direction, septembre 2014 La démarche d élaboration de Projet de Vie Personnalisé (PVP) est récente sur l établissement (avril 2014) et à date d évaluation, seulement 10% des résidents disposaient d un PVP. La totalité des PVP ont été élaborés avec l usager ou ses proches et signés. La psychologue tient un calendrier prévisionnel des PVP à réaliser et détermine l ordre de priorité de réalisation des projets des résidents déjà présents ou entrants selon les besoins d accompagnement spécifiques. Le travail d individualisation de l accompagnement est effectif sur l établissement, bien que chaque usager ne dispose pas d un projet personnalisé formalisé, cela s explique surtout par l émergence récente de la dynamique de formalisation des projets de vie. Un plan de soins personnalisé est réalisé par les responsables de soins et les soignants. Chaque soignant utilise ce document pour effectuer les soins auprès de chaque résident. Les plans de soins sont réactualisés par les soignants aussi souvent que nécessaire. Les modalités d élaboration du projet personnalisé La démarche d élaboration des projets personnalisés fait l objet d une procédure formalisée qui a été validée en août Elle s organise comme suit : - Avant l entrée du résident : deux référents sont désignés (un AS et un autre personnel non soignant) ; - A l entrée du résident : un recueil de données sur les habitudes de vie, les goûts et les envies de l usager est réalisé avec le résident et ses proches ; - Les référents du PVP remettent une fiche PVP au résident ou à sa famille pour qu ils puissent la remplir durant la semaine qui suit son admission : - Une réunion d équipe avec l ensemble des professionnels en charge de l accompagnement du résident a lieu afin de réaliser une synthèse et proposer les objectifs d accompagnement ; - Ces objectifs sont ensuite validés par le résident ou sa famille puis signés ; - Afin de garantir l appropriation des PVP par le personnel de l établissement n ayant pas participé à son élaboration, les objectifs sont transmis aux professionnels intervenant auprès du résident afin qu ils puissent les mettre en place au quotidien lors de la prise en charge de celui-ci ; - La procédure précise que les projets doivent être réévalués au bout d un an ou avant s il y a une évolution de l état du résident puis mis à jour si nécessaire. La mission d évaluation note la qualité des modalités d élaboration des PVP (évaluation initiale de manière pluridisciplinaire, co-construction avec l usager ou sa famille, modalités de réactualisation) en correspondance avec les attendus réglementaires et les RBPP. Quelques réserves toutefois : - Tous les PVP ne sont pas encore élaborés ; - Il serait intéressant de mettre en place un suivi de réalisation des objectifs identifiés dans les PVP (indicateurs de résultat, cadre de bilan de la réalisation des précédents objectifs ). 18

20 Le contenu du projet personnalisé Les PVP sont rédigés selon une trame commune permettant de garantir leur homogénéité. Cette trame a été réalisée récemment et inclut clairement l ensemble des dimensions de l accompagnement (vie sociale, soins, animations, etc.). Le projet comprend des objectifs, des actions, et des moyens de mise en œuvre pertinents et diversifiés. Néanmoins, l établissement n a pas encore formalisé d indicateurs de résultat et de modalités d évaluation à utiliser notamment lors de la réactualisation des PVP. Suivi et évaluation du projet personnalisé Les PVP peuvent être revus en cours d année si des modifications importantes surviennent. Les référents du résident, en lien avec le médecin coordonnateur, l IDEC, la psychologue, l ergothérapeute et l animatrice, sont en charge du suivi et de l évaluation du PVP. Ils peuvent ainsi alerter les équipes si un PVP a besoin d être réactualisé, ou si un résident en émet le souhait. Néanmoins, les PVP ne sont pas encore réactualisés sur l établissement en raison du caractère récent de la démarche. L établissement devra veiller à les réactualiser annuellement afin de répondre aux exigences légales et réglementaires La fin de prise en charge au sein de l établissement Les fins de prise en charge sur l établissement correspondent en grande majorité à des fins de vie et à des retours à domicile. En 2013, l établissement a connu 35 décès, 21 retours à domicile et 5 réorientations 7. L accompagnement de la fin de vie L établissement affiche sa volonté d accompagner la personne jusqu à la fin et d être présente jusqu au décès. La direction a affirmé sa volonté de mettre à jour la procédure à suivre en cas de décès et de remettre en place des formations régulières à la fin de vie pour l ensemble du personnel. Le médecin coordonnateur de l établissement dispose d un diplôme en soins palliatifs. Les professionnels se rendent particulièrement disponibles et sont très attentifs et à l écoute. Cela s illustre d autant plus par le rôle que joue la psychologue de l établissement dans l accompagnement du résident et des familles. Un partenariat avec l Equipe d appui départementale en soins palliatifs du 37 (EADSP 37) est organisé (accordcadre signé par la Mutualité Française Indre Touraine) ainsi qu une convention avec l Hospitalisation A Domicile (HAD Val de Loire gérée par «l ARAIR Santé» et l ASSAD-HAD). Cet accompagnement jusqu à la fin de vie se traduit par : - L attention portée aux attentes et demandes de la personne et de sa famille, avec le recueil des souhaits ; - La coordination de l équipe de soin lors des transmissions ; - La disponibilité de l ensemble des professionnels de l établissement qui apportent une attention particulière aux situations de fin de vie (passages plus réguliers dans les chambres, repas adaptés, visites du personnel, etc.) ; - La réalisation des toilettes mortuaires par les professionnels de l établissement ; - La mise à disposition d un reposoir, comme espace respectueux des familles, afin de préserver leur intimité, pour une sortie de l établissement - physique et symbolique - au résident décédé ; 7 Données transmises par l établissement en septembre 2014 (formulaire de renseignement EQR). 19

21 - La possibilité de faire venir des représentants religieux ou civils ; - L information des résidents et du personnel lors d un décès : ils peuvent bénéficier d un accompagnement et d un soutien psychologique. L organisation de l accompagnement à la fin de vie est une véritable force de l établissement. Les professionnels sont investis et peuvent s appuyer sur un réseau de partenariats diversifié. Des pistes d amélioration sont cependant été identifiées par la mission d évaluation : - La mise en place d une analyse des pratiques régulière permettrait aux équipes de partager leurs appréhensions et leurs expériences en matière d accompagnement à la fin de vie ; - Formaliser une procédure à suivre sur l accompagnement à la fin de vie et les étapes à suivre en cas de décès au sein de l établissement ; - Si lors de l admission, la question des choix de la personne quant à l accompagnement et le décès peut être évoquée, les directives anticipées ne font pas l objet d une démarche formalisée (à l admission et par la suite). Cette question mérite d être travaillée et réfléchie. Le décret du 6 février 2006 prévoit en ce qui concerne les directives anticipées, que leur «mention ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont portées dans le dossier médical» ; - Former régulièrement l ensemble des équipes à l accompagnement de la fin de vie. Les réorientations Les réorientations font l objet d un accompagnement auprès des familles afin qu elles soient progressives et adaptées. L établissement se met en relation avec le médecin traitant pour assurer une bonne coordination en cas de retour à domicile. Lorsqu il s agit d une orientation vers un autre établissement (cas d un déménagement de la famille et d un rapprochement), le dossier du résident est transmis à la future structure d accueil. En cas de retour à domicile, l EHPAD propose également de garder le dossier, et si la réorientation ne fonctionne pas, de reprendre sa place dans l établissement La qualité de l accompagnement proposé Qualité du cadre de vie Le cadre de vie constitue une vraie force de l établissement. L EHPAD La Vasselière bénéficie de locaux rénovés récemment, et de beaux espaces extérieurs. Les locaux L établissement est situé sur la commune de Monts, dans un lieu très calme, agréable mais relativement isolé géographiquement (à 25 minutes en voiture de Tours environ). Le site de l EHPAD est particulièrement agréable : le bâtiment, entièrement rénové et agrandi entre 2009 et 2011, est entouré d un parc arboré, bien entretenu et soigné. Les résidents ont accès aux espaces extérieurs qui sont accessibles. Les locaux satisfont parfaitement à leur vocation d accueil de personnes âgées et dépendantes en termes de configuration architecturale et d aménagement. L établissement est accessible aux personnes à mobilité réduite : espaces en plain-pied ou accessibles par ascenseur, rampes d accès dans les couloirs, entrée accessible aux personnes en fauteuil, etc. Les pièces sont lumineuses et les couloirs suffisamment larges. Dans la configuration actuelle, l établissement comprend des espaces collectifs nombreux et variés. Ils sont aérés, ouverts entre eux et sur la nature (présence d un chat) et sont décorés avec soin, en lien avec l animatrice qui détermine un thème et assure la décoration avec les usagers : 20

22 - La «Place» : lieu central permettant un accès facilité vers les espaces communs, l accueil et la partie administrative, les ascenseurs vers les étages et vers le salon ; - Un salon : vaste espace composé de fauteuils, d une télévision, d une bibliothèque, d un coin enfant et permettant de recevoir des animations et des évènements (avec les familles, concert, etc.). Cet espace dispose également d une boucle magnétique afin d offrir la possibilité à tous de participer ; - Un salon de coiffure, d esthétique et de socio-esthétique ; - Un espace Snoezelen situé dans une des unités Alzheimer ; - Une salle à manger principale spacieuse qui permet de séparer des zones en fonction de l autonomie des résidents et une salle à manger pour les personnes les plus dépendantes au 2 ème étage ; - Une salle d animation lumineuse qui dispose de grandes tables permettant la réalisation d activités manuelles ; - Une salle d activités motrices ; - Des petits salons conviviaux aux 1 er et 2 ème étages. L établissement dispose également de deux unités Alzheimer au rez-de-chaussée de l établissement : ce sont des espaces autonomes avec chambres, salon, cuisine, salle à manger. Un jardin dédié est situé entre les deux unités. Les résidents bénéficient chacun d une chambre avec salle de bain. Ces espaces privatifs sont spacieux, et les résidents peuvent personnaliser leur mobilier. L établissement dispose d une chambre de couple par étage et de quelques chambres communicantes pour les couples qui en font la demande. Le sous-sol est principalement utilisé pour les fonctions logistiques : local lingerie, local DASRI, reposoir, atelier, salle polyvalente, chaufferie, etc. L accueil de l établissement se trouve directement dans l entrée avec une banque d accueil adaptée à l accueil d une personne en fauteuil roulant et offrant une parfaite visibilité sur le hall et les doubles portes coulissante de l entrée. La signalétique interne permet d orienter le visiteur ainsi que l usager avec des indications fléchées, des couleurs pour chaque étage, la mention sur les portes des noms et fonctions de l occupant, etc. L établissement dispose également d espaces extérieurs bien entretenus qui participent au caractère agréable du site (petit bois, parterres de fleurs). Cependant, les familles et les résidents rencontrés ont indiqué souhaiter qu ils soient plus accessibles (cheminement extérieur adapté, diminution de la pente, etc.) La mission d évaluation encourage l établissement à poursuivre sa réflexion sur la mise en place d une salle à manger privative pour que les résidents puissent accueillir leurs proches en toute intimité. L entretien des locaux La visite de l EHPAD a permis de constater la très grande propreté des locaux (la mission d évaluation n a noté aucune odeur désagréable), et le respect de l hygiène. L entretien des locaux est assuré par les agents hôteliers de l établissement qui interviennent selon un plan de nettoyage par secteur (étages et unités). Les espaces de vie privés des résidents sont entretenus tous les jours en dehors des horaires de sieste et de toilette afin de respecter leurs habitudes. Des protocoles de nettoyage des locaux d entretien sont disponibles à la lingerie et sur chaque chariot. La traçabilité est assurée par une feuille de traçabilité complétée à chaque passage. Les agents reportent également chaque passage en chambre sur la feuille de suivi. Le matériel utilisé est conforme aux normes de sécurité et d hygiène (seaux différenciés, lingettes de couleurs différenciées, etc.). Les chariots sont rangés dans un local fermé à clef, les fiches produits sont disponibles, les produits sont stockés dans des espaces sécurisés et le matériel observé est de bonne qualité. Les résidents et les familles rencontrées lors de l évaluation ont manifesté leur satisfaction quant à la propreté des locaux : le ménage est effectué régulièrement et efficacement dans les parties communes et dans les chambres de manière à rendre l établissement accueillant. 21

23 L entretien du linge L entretien du linge plat est sous-traité à un ESAT et celui des résidents est assuré par les agents hôteliers de l établissement. L organisation choisie par l établissement prévoit une répartition des tâches pour l entretien du linge des résidents tout au long de la journée : les AS récupèrent le linge tous les matins auprès des résidents et les ASH le redistribuent et rangent le linge le jeudi et le vendredi. Lors de l entrée dans l établissement, les résidents ou leurs familles sont priés de marquer tous les vêtements afin d éviter toute perte. Les normes RABC sont respectées tant dans l organisation des locaux que dans la mise en œuvre du processus d entretien du linge. Un local linge propre et un local linge sale distincts permettent de ne jamais mettre en contact le linge souillé avec le linge propre. Les machines à laver sont aseptiques. Des chariots différenciés sont utilisés. Des protocoles d hygiène sont affichés dans la lingerie. Les représentants des familles et des usagers interrogés lors de l évaluation ont tous manifesté leur satisfaction quant à l entretien de leur linge, qu ils qualifient d «impeccable». La restauration La restauration est assurée dans une cuisine sur place, sous la responsabilité d un chef cuisinier. Les cuisiniers cherchent à proposer des plats procurant du plaisir gustatif aux usagers malgré la complexité de la fonction de restauration, eu égard au public accompagné. Les règles liées à la démarche HACCP (contrôles, prises de température, prélèvements) sont respectées. Les locaux sont adaptés au respect de la marche en avant. Les repas sont délivrés sur les étages dans des chariots répondant aux normes d hygiène. Les cuisiniers ont suivi des formations sur les normes HACCP avec un rappel annuel. Les protocoles sont formalisés et pour certains affichés. Un classeur recense les contrôles bactériologiques effectués. Les repas sont confectionnés dans le respect des régimes individuels avec des préparations et textures particulières adaptées le cas échéant (normale, moulinée, mixée, sur-mixée). Les cuisiniers disposent d un tableau récapitulatif en cuisine des régimes individuels (nom, spécificités) et d un classeur avec des fiches individuelles de goûts et dégouts. Les pratiques cultuelles en matière d alimentation sont respectées, de même que l équilibre nutritionnel. Le menu est affiché, accessible aux familles et professionnels. Une commission menus est organisée mensuellement. Elle permet l'adaptation des plats proposés aux goûts et habitudes alimentaires des résidents, qui s expriment librement durant cette instance. Les suggestions et souhaits des résidents sont pris en compte par l équipe. L organisation et l accompagnement du temps de repas sont adaptés. L observation conduite d un temps du repas atteste de l attention portée par les professionnels et de la qualité des pratiques : le plan de table est établi en fonction des personnes à accompagner au repas, du nombre de personnels présents et des souhaits des résidents (selon les affinités des uns et des autres : connaissances, loisirs communs, etc.). L observation de plusieurs temps de repas a permis de noter le bon déroulement de ce moment fort de la journée des résidents. Le menu est affiché à l entrée de la salle de restauration. L installation se fait dans le calme. Les professionnels vont chercher les résidents dans leur chambre ou laissent les plus autonomes se rendre sur place à leur rythme. A midi, tous les résidents sont installés à des tables rondes et carrées de 2 à 6 personnes. Les places sont attribuées suivant un plan de table qui suit les affinités et points communs des personnes mais les résidents peuvent demander à changer de place s ils le souhaitent. L ambiance est calme et apaisante, propice au bon déroulement des repas et de l entre-aide entre les résidents. L autonomie des résidents est recherchée autant que possible par des aides et équipements adaptés (cuillères adaptées, assiette collée avec rebords, tours d assiette, dessous de table antidérapants, etc.). Les aides techniques ont été évaluées et mises en place individuellement par l ergothérapeute. La possibilité est offerte aux résidents de prendre leur repas en chambre mais uniquement si leur état de santé le nécessite. L équipe est toutefois vigilante à prévenir toute situation d isolement. 22

24 Des menus spéciaux sont prévus pour certaines occasions, auxquelles les familles peuvent être conviées : Noël, anniversaires, goûters, repas du réveillon, etc. Les résidents et familles rencontrées dans le cadre de la mission d évaluation ont souligné une prestation restauration inégale mais ont noté des améliorations et apprécient que leur avis soit pris en compte par le biais de la commission menus. Ils soulignent en revanche quelques pistes d amélioration quant au cadre de prise de repas : - Certaines personnes rencontrées ont indiqué que l équilibre alimentaire et la diététique n étaient pas toujours respectés, et que les conseils d un diététicien pourraient améliorer la prestation. A ce sujet l EHPAD est en cours de formalisation d un partenariat avec l association DIETA 37 (prestation diététique) pour une amélioration de l équilibre alimentaire ; - L absence de plan de table formalisé dans certains espaces de restauration (hors salle à manger du rezde-chaussée) peut induire parfois des erreurs de distribution de médicaments lorsque des professionnels remplaçants interviennent L accompagnement proposé Les soins Le projet de soins et la conformité avec les exigences du médecin coordonnateur Le projet de soins est formalisé dans le projet d établissement Il a été élaboré avec le concours de l équipe soignante. Les missions du médecin coordonnateur fixées à l article D du CASF sont globalement bien mises en œuvre sur l établissement (NB : le nouveau médecin coordonnateur est arrivé récemment sur l établissement en mai 2014) : - un avis médical est donné sur les admissions : le médecin coordonnateur est présent aux commissions d admission. De même, depuis l arrivée du nouveau médecin coordonnateur, une systématisation de la rencontre du futur résident avec le médecin coordonnateur et la psychologue (de préférence sur l établissement et sinon en visite à domicile) a été instaurée. - l évaluation de la dépendance et des besoins en soins requis est réalisée : une évaluation GIR est réalisée par le médecin coordonnateur entre deux et trois semaines après l admission. Le dernier GMP calculé était de 738 en septembre 2013 (en hausse constante depuis 2011 : 697 en 2011 et 716 en 2012). La dernière évaluation PATHOS (décembre 2013) a mis en évidence un PMP de 160. Un point d attention cependant : les réévaluations avec la grille AGGIR ne sont pas systématiquement prévues (certaines datent de 2013). Le nouveau médecin coordonnateur réfléchit à la mise en place systématique d une réévaluation une fois par trimestre. - Le médecin participe aux actions d information des professionnels de santé exerçant dans l établissement. Une information de l équipe est prévue sur le droit à l information pour les résidents et la famille (communication et personne de confiance). - Le médecin coordonnateur établit, avec le concours de l équipe soignante, un rapport annuel d activité médicale. - Veille sanitaire : le médecin coordonnateur a participé à différentes actions qui ont été conduites sur l établissement : plan bleu et plan canicule). Quelques points d attention toutefois : - Compte tenu du changement récent du médecin coordonnateur et de l infirmière coordinatrice, l établissement n a pas encore mis en place de mini-formations ou points d information réguliers sur l application des bonnes pratiques gériatriques (par exemple sur le dépistage de la douleur : grilles à utiliser, harmonisation des pratiques de prise en charge ; sur le plan de l incontinence : protections adaptées, accompagnement des résidents aux toilettes au bon moment ; en matière de verticalisation : au moins 20mn/résident/jour, même par intermittence, chaussons adaptés, etc.) ; 23

25 - la commission gériatrique n est pas effective à date d évaluation. Une 1ère réunion avec les médecins traitants a été organisée fin aout par le nouveau médecin coordonnateur de l EHPAD, durant laquelle elle a annoncé la création d une commission (pour début 2015). Seuls quatre médecins traitants étaient présents (alors qu une quinzaine d invitations avaient été envoyées). L organisation et la coordination des soins Prescription des soins et articulation avec les professionnels libéraux. La prescription est assurée par le médecin traitant du résident dans le respect du principe de libre choix. Aujourd hui, une dizaine de médecins interviennent sur l établissement. Tous les soins font l objet d une prescription. L accès aux médecins spécialistes est organisé en lien avec le médecin traitant. Les familles et les IDE de l établissement sont en charge de l accès aux soins extérieurs (cardiologie, gynécologie, dentaire, etc.). Les IDE de l établissement sont en charge du lien avec les médecins traitants des résidents. Elles tiennent un agenda (avec le nom du médecin et du résident) leur permettant d assurer le suivi des visites médicales des résidents. Les IDE accueillent systématiquement les médecins traitants à l infirmerie lors de leur passage, et leur présentent le dossier du résident. En fonction de leur disponibilité, les IDE se rendent avec les médecins auprès des résidents qu ils suivent. La coordination et la collaboration avec les médecins libéraux est globalement bonne : les médecins traitants viennent à la demande des infirmières ou dans le cadre de visites programmées. Dans tous les cas, le médecin passe à la fin de sa visite dans le bureau infirmier pour élaborer ses prescriptions et échanger avec l infirmière. Sur 15 médecins libéraux intervenant au sein de l EHPAD, 6 ont signé des conventions en 2011 et 3 depuis octobre 2014, soit 9 au total. Des kinésithérapeutes et podologues-pédicures interviennent également dans l établissement. L articulation est effective (sur 5 kiné libéraux intervenants, 4 ont signé des conventions en 2011). Quelques points d attention toutefois : - Veiller à formaliser l ensemble des conventions avec les médecins traitants et les professionnels paramédicaux libéraux (kinésithérapeutes, podologues, etc.) intervenant dans l établissement ; - Tous les médecins n utilisent pas de manière homogène à ce jour l outil informatique Médic or pour saisir les comptes rendus de consultation et les prescriptions ce qui oblige l équipe à les répercuter dans un second temps dans le logiciel. - La retranscription des ordonnances, bien qu elle soit rare sur l établissement, est parfois pratiquée «pour une meilleure lisibilité», ou parce que le médecin traitant ne saisit pas son ordonnance de manière informatique. Cette pratique est contraire à l arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments, car elle est source d erreur. La coordination, la structuration, et l organisation des soins en interne La coordination des soins et l encadrement de l équipe soignante sont assurés par l infirmière coordinatrice. Des nouveaux plannings ont été mis en place en septembre 2014, sur 8 semaines (auparavant ces plannings étaient mis en place sur 4 semaines). Les horaires des AS/AMP le matin s échelonnent entre 7h et 14h30 (avec une pause d une demi-heure) ou 7h et 12h. Les AS/AMP du matin réalisent entre 10 et 12 toilettes par personnel. L après-midi les professionnels sont présents de 13h30 à 21h ou de 14h à 21h. Un professionnel est présent en renfort de 16h à 21h. Les AS et AMP effectuent le même travail sur l établissement. Trois équivalents temps plein d aides-soignants (AS) sont présents la nuit (l un à partir de 20h et les deux autres à partir de 21h). L équipe de nuit est en charge d une partie des couchers (l équipe de nuit couche les résidents qui n'ont pas été couchés par l'équipe du soir), des changes de nuit, du nettoyage des chariots de ménage, de la 24

26 distribution du linge les lundis et jeudis, du nettoyage de la salle à manger du deuxième étage, de l infirmerie et des toilettes du rez-de-chaussée. Les IDE arrivent à 6h45 le matin afin d effectuer les transmissions avec l équipe de nuit. En semaine, deux IDE sont présentes le matin et l après-midi. Le lundi, mercredi, et jeudi une IDE est présente en renfort. Le week-end, une seule infirmière est présente le matin et une autre infirmière est présente l après-midi. Si cette organisation permet globalement d assurer une continuité de la prise en charge, plusieurs points de vigilance sont repérés : - A date d évaluation, l équipe d AS/ AMP connaissait un fort turn-over. De nombreux arrêts maladie sont constatés par la direction. L établissement a actuellement recours à des intérimaires pour tenter de pallier cette situation ; - Les transmissions avec l équipe de nuit ne se font qu avec les IDE, sans présence d AS/AMP ; - Deux jours par semaine le temps des IDE de l établissement est mobilisé par la préparation des médicaments (personnel mobilisé sans pouvoir être présent auprès des résidents) ; - L organisation du travail et le nombre de personnels AS/AMP présents lors des temps forts de la journée (les levers, toilettes et couchers notamment) ne permettent pas d assurer un accompagnement optimal par rapport au nombre de résidents (réaliser entre 10 et 12 toilettes par professionnel ne permet pas aux professionnels de laisser systématiquement le temps à l usager autonome sur certaines tâches de les réaliser, sans «faire à sa place») ; - La dynamique d équipe (AS/AMP/ASG/IDE) est actuellement perturbée et non optimale ; - Il n existe pas de professionnel identifié présent de nuit en permanence sur les unités protégées (3 professionnels pour 120 résidents présents la nuit sur l ensemble de l établissement, sans répartition géographique définie). Des plans de soins individualisés sont formalisés et informatisés sur Medic or. Dès l arrivée d un résident dans l établissement, un plan de soins provisoire est établi à partir du recueil des habitudes, effectué par les IDE (avec les AS/AMP référents lorsque cela est possible). Les plans de soins informatisés sont ensuite suivis et réajustés par les AS/AMP référents d étage. Par ailleurs, des classeurs par étage recensent les plans de soins papiers des résidents sur les chariots des AS/AMP (fiches individuelles papier indiquant le type de toilette, le jour de la douche, etc.). La traçabilité des soins réalisés est assurée à travers le logiciel Médic or (par catégorie et type de soin). Quelques points de vigilance toutefois : - Les professionnels rencontrés ont indiqué que les plans de soins n étaient pas systématiquement réactualisés, en fonction du temps dont le personnel disposait pour «la saisie des informations sur l ordinateur» ; - De même, le personnel rencontré a indiqué que la traçabilité des soins réalisés n était pas toujours assurée de manière homogène (du fait d un manque de temps identifié de saisie sur l ordinateur) ; - Les classeurs par étage ne contiennent pas systématiquement la dernière version actualisée des plans de soins des résidents. L établissement a formalisé quelques protocoles de soins (prévention des escarres, chute, accident d exposition au sang, etc.). Ces protocoles ont été travaillés par l ancien médecin coordonnateur, et l ancienne cadre de santé. Certains protocoles sont en cours de réactualisation ou à venir (hydratation, dénutrition, fin de vie). Les protocoles finalisés sont centralisés dans un classeur, à la disposition de tous. Quelques points d attention ont néanmoins été repérés : - Certains protocoles clés de l accompagnement ne sont pas finalisés ou validés (contentions, dépistage de la douleur, dénutrition, etc.) ; - Les protocoles ne sont pas toujours soumis à l ensemble de l équipe avant validation finale et adoption. - Il n existe pas de planning d élaboration et de réévaluation des protocoles. 25

27 Personnalisation et adaptation des soins et de l accompagnement à la vie quotidienne Les professionnels rencontrés ont la préoccupation de respecter les rythmes de vie des résidents (les horaires des pansements à réaliser le matin par les infirmiers sont ainsi adaptés en fonction des heures de lever des personnes par exemple). De même, les équipes essayent de prendre en compte les habitudes de vie des usagers (types de toilettes, fréquence des douches, etc.). Ces données sont recueillies à l entrée du résident sur l établissement (cf. partie du présent rapport). Le matériel à disposition (lève malade, verticalisateurs, etc.) permet aux professionnels de stimuler l autonomie des résidents. Par ailleurs, des formations des professionnels sur la bientraitance (6 professionnels ont suivi en 2013 une formation sur promouvoir la bientraitance et développer la relation d aide par exemple) favorisent des postures, des discours, et des pratiques adaptées. Des points de vigilance cependant : - Les professionnels rencontrés ont indiqué que les horaires de lever et de coucher des résidents ne pouvaient pas toujours être respectés (compte tenu notamment du nombre de toilettes par professionnel à réaliser le matin) ; - Les équipes rencontrées ont signalé qu elles essayaient dans la mesure du possible de maintenir l autonomie des résidents, mais qu elles étaient souvent obligées de «faire à la place des personnes», du fait d un manque de temps (pour réaliser les toilettes notamment). Par ailleurs, certains professionnels ont précisé que la mise en fauteuils roulants de plusieurs résidents était parfois due à un manque de temps d accompagnement à la marche pour le repas du soir (au bras pour se rendre aux repas par exemple). L établissement précise que le midi, ce sont les agents hôteliers qui accompagnent les résidents et veillent à respecter leurs habitudes (au bras si la personne le peut, etc.). La prise en compte des thématiques de soin spécifiques L accompagnement de la fin de vie fait l objet d une attention particulière de l équipe soignante et constitue un point fort de l établissement (cf. partie du présent rapport). Une modification de l accompagnement est opérée durant cette période, afin d adapter la prise en charge aux besoins de la personne (des soins de confort sont prodigués, un arrêt des thérapeutiques, etc.). Cependant, la mission d évaluation note plusieurs points de questionnement : les équipes n ont pas suivi de formation récente à l accompagnement de la fin de vie ; l établissement n a pas encore formalisé de procédure d accompagnement à la fin de vie permettant notamment d harmoniser les pratiques des professionnels et de donner des repères aux nouveaux professionnels. La thématique des escarres a été traitée également sur l établissement : leur prévention a fait l objet d un protocole formalisé («la prévention des escarres»). Dans ce cadre, une surveillance de l alimentation et de l hydratation a été mise en place, avec prescription de complément alimentaire si besoin (l accès à des produits hyper-protidiques est notamment organisé). En matière de prévention et de gestion des chutes, un protocole a été formalisé. Néanmoins, il n est pas connu des équipes rencontrées. Seule l existence de fiches de chutes a été signalée par les professionnels, qui indiquent que les IDE sont en charge de leur remplissage. La mission d évaluation recommande d instaurer une réflexion d équipe sur cette thématique (incitation des soignants à favoriser la marche, analyse des chutes (causes, cas particuliers, etc.). Les mesures de contentions sont mises en place seulement sur prescription médicale. Les prescriptions médicales sont limitées dans le temps. Une recherche de solution alternative (lit au plus bas, matelas au sol) est envisagée. Toutefois, la mission d évaluation constate l absence de réflexion partagée sur la thématique des contentions au sein de l équipe soignante (définition partagée, homogénéisation des pratiques en matière de recherche de solution alternative, etc.). De plus, aucun protocole de suivi des contentions n a été formalisé (fréquence de la réévaluation des contentions, etc.). 26

28 L établissement a engagé une réflexion sur la thématique de la dénutrition. Un bilan complet est réalisé à l entrée de chaque résident. Un travail a été réalisé sur les soupes enrichies (par poudre, par fromage). Les IDE et l infirmière coordinatrice sont en charge du lien avec la cuisine sur ce sujet. Une fiche de suivi de l alimentation sur 5 jours a été réalisée (remplie matin midi et soir). De même, les professionnels sont vigilants de manière à «prendre le temps de faire manger les résidents». Quelques points d attention toutefois : il n existe pas de protocole dénutrition validé sur l établissement ; actuellement les pesées mensuelles des résidents ne sont plus réalisées (par manque de temps). Des réflexions en matière d hydratation ont également été menées, des solutions (eau gazeuse, eau gélifiée ) sont essayées en cas de difficulté. Néanmoins, il n existe pas de fiche de suivi spécifique en dehors de la fiche de suivi sur l alimentation, ni de protocole à suivre en cas de déshydratation. La problématique de l incontinence fait l objet d un suivi sur l établissement. Les transmissions informatiques permettent de tracer leur réalisation. De plus, un classeur par étage recense, par résident, les moments auxquels il faut réaliser un change (ce document n est pas systématiquement à jour pour l ensemble des résidents). Les professionnels sont vigilants de manière à assurer une mise aux toilettes régulière. Néanmoins, il n existe pas de réévaluation systématique des changes (horaires, lieux de réalisation avant les animations, etc.). Les professionnels n ont pas eu de formation (hors intervention d un commercial) sur le sujet. La thématique de l évaluation de la douleur n a pas fait l objet d un travail en interne. L établissement n a pas formalisé de protocole. Les équipes n utilisent pas de grille d évaluation de la douleur et ne connaissent pas les 3 paliers de l OMS. Les professionnels n ont pas été formés sur cette thématique. L accompagnement psychologique La mission d évaluation note que l établissement bénéficie d une psychologue qui est présente à 0,75 ETP. Elle intervient auprès des familles, de l équipe, et des résidents, en utilisant des supports et modalités d accompagnement variés (en individuel, en groupe, etc.). La psychologue évalue et suit régulièrement les troubles du comportement des résidents (notamment sur les unités protégées). Elle intervient à l admission en rencontrant les personnes, mais aussi sur la mise en place des projets de vie personnalisés (cf. partie du présent rapport). Elle assure un suivi psychologique individuel des résidents (dans le respect du choix de la personne), au sein du logement ou dans son bureau. Elle organise également des ateliers de groupes (atelier wii notamment). Elle assure l animation de groupes de parole à destination de familles tous les 15 jours (environ 8 personnes par groupe). Elle peut également proposer des rencontres individuelles avec des familles, en fonction des demandes. Elle intervient également auprès des équipes, en organisant des réunions au niveau des unités protégées (à la demande des professionnels). Ces réunions peuvent porter par exemple sur un étayage clinique (sur la prise en soin d un résident), sur l harmonisation des pratiques, ou encore sur la formation continue. La mission d évaluation constate la bonne organisation de l accompagnement psychologique sur l établissement. Quelques points de questionnement néanmoins : - L accompagnement psychologique n a pas fait l objet d un projet formalisé sur l EHPAD la Vasselière (présentant ses objectifs et modalités d intervention) ; - L établissement n a pas encore formalisé de procédures liées à l accompagnement psychologique (la procédure de prévention du suicide est actuellement en cours d élaboration). L accompagnement rééducatif La mission d évaluation note que l établissement bénéficie d une ergothérapeute qui est présente à 0,6 ETP. Son intervention est structurée (elle inscrit dans Medic or chacune de ses interventions auprès d un résident). 27

29 En sus d adapter le matériel et l environnement au quotidien (mise à disposition de mobilier et d objets adaptés), elle assure des activités collectives auprès des résidents. Elle a mis en place notamment un atelier équilibre hebdomadaire, auprès de 8 à 12 résidents (échauffements, étirements, postures). Elle assure une évaluation en début de prise en charge («get up and go»), qu elle réalise tous les ans. L ergothérapeute organise également avec l animatrice une activité de groupe «sortie crèche». Elle travaille dans ce cadre sur l aspect déplacements et mobilité. Cette activité est assurée sur une base mensuelle. Quelques pistes d amélioration toutefois : - Actuellement, l ergothérapeute ne propose que très peu de rééducation auprès des résidents ; - L ergothérapeute pourrait participer à certaines toilettes afin de chercher des solutions pour renforcer l autonomie des résidents ; - L accompagnement en ergothérapie n a pas fait l objet d une formalisation (projet d accompagnement en ergothérapie présentant ses objectifs et modalités d intervention). La vie sociale et culturelle L accompagnement à la vie sociale et culturelle est bien structuré et formalisé sur l EHPAD La Vasselière (dans le projet d établissement ). Des fiches d activité ont été mises en place, de manière à recenser les objectifs poursuivis par chaque atelier, les besoins, les participants, et à faire un bilan. Par ailleurs, un cahier de suivi des participations des usagers aux activités permet d assurer une traçabilité de l accompagnement à la vie sociale, qui est ensuite réutilisée au sein des PVP. Le service animation est coordonné par une animatrice à temps plein, qui est secondée par une aideanimatrice en contrat emploi d avenir (jusqu en 2017), et une personne en service civique (qui assure des accompagnements individuels de type promenades extérieures). Les agents de soins, hôteliers et administratifs participent également aux animations notamment lors des repas à thème, des sorties, ou en l absence de l animatrice. Une socio-esthéticienne salariée de l établissement propose aussi deux fois par mois (le mardi) des ateliers de soins de bien-être aux résidents dans l objectif de restaurer l image corporelle. Par ailleurs, des bénévoles interviennent sur l établissement et animent des ateliers (atelier tricot et lecture à voix haute). Les objectifs formalisés du service animation sont les suivants : - maintenir et développer une vie sociale pour les résidents (permettre de tisser des liens et permettre au résident de trouver sa place au sein de la collectivité) ; - valoriser le résident en mettant en avant les capacités restantes et non les capacités perdues ; - inscrire l EHPAD dans son environnement ; - créer un dynamisme interne en encourageant les professionnels et les résidents à aller au-delà de leurs positions respectives. Les activités proposées sur l EHPAD sont variées : - des activités cognitives : jeux de mémoire, jeux de cartes, scrabble. - des activités créatrices et manuelles : peinture, élaboration de décoration, découpage, collage, tricot, atelier pâtisserie. - des activités d expression : commission menus, commission animations, chant. - des activités de socialisation et intergénérationnelles : repas à thème, échanges avec la crèche «1, 2, 3 soleil», chasse aux œufs, sortie au restaurant, ventes de vêtements. - des activités motrices : gym douce, promenade, jeux d adresse. - des activités culturelles : spectacles, diaporama de voyages, lecture à haute voix de la Nouvelle République et de romans, DVD, atelier informatique. - des activités spirituelles : messe, partage de prières, une liste de contact pour les différents cultes est mise à disposition à l accueil. 28

30 - des activités de bien-être : soins des mains, séances Snoezelen. - des activités individuelles personnalisées : écriture de courriers, accompagnement pour faire des courses. La mise en place d une commission animations permet également d adapter les activités proposées aux choix des résidents. Temps d observation de l atelier tricot : Une demi-douzaine de résidentes sont présentes dans la salle d activités pour l atelier tricot. Cet atelier a lieu tous les mardis de 15h à 17h environ. L atelier existe depuis 15 ans, et les résidentes présentes indiquent qu il leur plait beaucoup. En termes de matériel, les résidentes disposent de nombreuses laines et ouvrages. L animation de l atelier tricot est assurée par trois bénévoles (et l aide-animatrice ponctuellement) qui ont une forte implication dans cet atelier. Ce dernier permet la création d objets ou de vêtements, vendus au marché de Noël. L objectif affiché de cet atelier est de conserver l agilité des mains, et de maintenir la concentration. L ambiance est agréable et détendue. L établissement dispose en outre d un véhicule adapté pour le transport de personnes en fauteuils roulants à l extérieur. L accompagnement à la vie sociale est bien coordonné avec les autres dimensions de l accompagnement proposées sur l établissement. L animatrice participe notamment aux réunions de PVP. D après l enquête de satisfaction de 2013 relative à l animation, 73% des résidents sont satisfaits ou très satisfaits des animations. Quelques pistes d amélioration cependant : - L établissement ne propose pas d animations le week-end. Les résidents interrogés ont indiqué qu ils regrettaient l absence d activités organisées le week-end ; - Peu d activités sont proposées le matin : la mission recommande d identifier de manière formelle ce temps pour des accompagnements individuels des résidents (activité snoezelen, écriture de courriers, sorties, etc.) ; - La participation des familles aux activités n est pas formalisée ; - Certains résidents ont émis le souhait de bénéficier de davantage d accompagnements à l extérieur de l établissement. La personne en service civique apporte une première réponse à cette demande La coordination de l accompagnement Les temps de coordination d équipe et la circulation des informations Les réunions L organisation des temps de réunion a été revue avec l arrivée du nouveau médecin coordonnateur : - Les réunions d équipe pluridisciplinaire permettant une coordination entre les professionnels et concernant exclusivement les résidents ont lieu un jeudi par mois en présence de l IDEC, du médecin coordonnateur, d IDE, d AS, d agents de soins, d AMP, de la psychologue, de l ergothérapeute, de l animatrice, de la cadre hôtelière et d agents hôteliers ; - Les réunions PVP en présence du binôme référent, de l IDE référente de l unité, de l IDEC, du médecin coordonnateur, de la psychologue, de l ergothérapeute et de l animatrice ont lieu tous les mardis ; - Les réunions d admission tous les jeudis, en présence de la direction, du médecin coordonnateur, de l IDEC, de la psychologue, de la responsable du service hôtelier, et de l agent d accueil ; - Les réunions de service concernant l organisation du travail, la coordination ou le matériel se tiennent une fois par mois. Les réunions du service de soin se déroulent par exemple en alternance avec les AS/AMP et avec les IDE, pour donner des informations sur des protocoles de soin, etc. La dynamique de fonctionnement de ces réunions, bien qu émergentes pour certaines, semble satisfaisante (ordre du jour, compte-rendu, etc.). 29

31 La mission d évaluation invite l établissement à réfléchir à la mise en place d une réunion à rythme régulier entre les équipes soignantes de jour et de nuit (AS, AMP, IDE, ASG) en présence de l IDEC et de la direction afin de renforcer la coordination entre les professionnels. Ces réunions pourraient être l occasion de discuter de thématiques communes (évaluation de la douleur, déshydratation, etc.), afin de valider et de communiquer sur des protocoles de soin, dans une optique d harmonisation des pratiques et de dynamique d équipe. Elles permettraient également de rassembler les AS/AMP et les IDE, qui à ce jour n ont pas de réunion de service commune (réunion en alternance). Les transmissions Les transmissions sont assurées lors des réunions de transmissions qui sont sectorisées par étage et pour les deux unités réunies. Elles permettent d échanger au quotidien des informations sur l organisation de la prise en charge des résidents. Elles ont lieu 4 fois par semaine (lundi, mardi, jeudi, et vendredi) sur chaque étage et sur les unités en présence des équipes de soin (AS, agents de soins, AMP, IDE et IDEC ou le médecin coordonnateur ou psychologue). L ensemble des résidents est passé en revue et les informations sont inscrites dans le dossier MEDIC OR le cas échéant. Quelques points de questionnement : - En raison des emplois du temps, il n existe de temps de transmissions formalisés entre l équipe de jour (AS, AMP) et l équipe de nuit donc cela s effectue par le biais du logiciel MEDICOR. Le matin, les agents de nuit rencontrent une IDE pour faire remonter les informations mais ne font pas de transmissions aux agents de jour (AS, AMP) ; - Il n existe pas de temps de transmissions formalisé le mercredi, le samedi, et le dimanche (entre les équipes du matin et les équipes de l après-midi). Le dossier de l usager Le dossier du résident est structuré selon une trame homogène. La partie médicale est bien distincte du reste du dossier et conservée de manière sécurisée. Le dossier administratif est conservé à l accueil dans un tiroir fermé à clef et est composé comme suit : - Sous-pochette «administratif» ; - Sous-pochette «ressources» ; - Sous-pochette «APA / CAF / Aide sociale» ; - Sous-pochette «attestation» ; - Sous-pochette «correspondance». - Sous-pochette «protection juridique» (s il y a lieu) L étude des dossiers résident a mis en évidence quelques problématiques liées à leur structuration et leur contenu : - Les sous-pochettes ne sont pas forcément respectées et dans certains dossiers, la majorité des documents sont regroupés dans la partie «administratif» ; - Tous les dossiers ne comprennent pas nécessairement les mêmes pièces ; - Certaines dossiers consultés comprenaient des informations médicales (notamment présence du document «dossier médical de demande d admission en EHPAD» qui précise clairement qu il doit être conservé sous pli confidentiel, de préférence dans le dossier médical). L établissement dispose désormais du logiciel MEDICOR ce qui a permis une informatisation du dossier de soin avec une trame type, des règles d accessibilité suivant le personnel, des modalités de gestion du dossier). 30

32 L établissement a mis en place le dossier de liaison d urgence (DLU) et propose au résident de créer un DMP à son entrée. La mission d évaluation invite également l établissement à formaliser les modalités d accès au dossier par le résident et sa famille et à communiquer autour de cette possibilité L effectivité des droits des usagers Le respect des droits fondamentaux L existence et la mise en œuvre des outils de la loi L établissement est en conformité avec les exigences de la loi et a intégré la plupart des recommandations de l ANESM afférentes. Le livret d accueil, la Charte des Droits et Libertés de la Personne Accueillie et le règlement de fonctionnement sont formalisés, disponibles et portés à la connaissance des familles et usagers 8. Ils remplissent correctement leur vocation informative en termes de contenu. La Charte des droits est affichée sur le tableau résident et famille de «La Place» conformément à la réglementation. Un renvoi vers le règlement de fonctionnement est affiché, celui-ci est disponible dans un porte-document libre d accès à l accueil. Les résidents ou leurs proches signent un document, à l entrée, signifiant avoir pris connaissance de la Charte et du règlement de fonctionnement. Le contrat de séjour est expliqué et remis par le secrétariat le jour de l admission. Le livret d accueil est remis aux résidents à leur entrée mais il est relativement succinct puisqu il reprend des informations concernant les repas, l animation, l usage du téléphone et du médaillon d appel, le courrier, le salon de coiffure et de socio-esthétique. Un effort de synthèse rend ce document accessible. Il est illustré et agréable à lire. La majorité des éléments de contenu utiles donnés à titre indicatif dans la circulaire du 24 mars n y sont pas détaillés : - Présentation de la situation géographique et de l environnement de l établissement ainsi que des modalités d accès ; - Description de l équipe pluridisciplinaire ; - Description des locaux ; - Les numéros de téléphone utiles ; - L existence des personnes qualifiées ; - Les modalités de participation des usagers à la vie de l établissement ; - Les modalités d accès au dossier des résidents, ainsi que la démarche de projet personnalisé, etc. La mission d évaluation invite l établissement à actualiser le livret d accueil, en collaboration avec le personnel, les résidents et leurs proches afin de permettre une meilleure compréhension et appropriation des informations transmises. Il pourra également être présenté au CVS. Le règlement de fonctionnement est remis et expliqué à chaque usager au moment de l entrée. Il est signé et fait l objet d un accusé de signature conservé dans le dossier du résident. Il répond aux éléments contenus dans le décret n du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement. Notamment, il décrit les obligations et droits réciproques de l usager et de l institution. Il rend 8 Les personnes accueillies étant en difficultés de communication, la mise en place des outils s effectue avec le représentant légal, en associant autant possible l usager eu égard aux exigences de droits. 9 Circulaire DGAS/SD 5 n du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d'accueil prévu à l'article L du code de l'action sociale et des familles 31

33 compte des règles de vie collectives (utilisation des locaux, modalités relatives aux transports et déplacements, la gestion des frais, mesures de sécurité et d hygiène, etc.) et il précise les sanctions en cas de non-respect. Une réserve : les conditions d accès au dossier de l usager et la procédure en cas de maltraitance pourraient être précisées. Le contrat de séjour, qui doit être signé dans les 15 jours suivant l entrée, respecte le contenu du décret n du 26 novembre Il présente les objectifs de la prise en charge et les prestations adaptées à l usager, par le biais d un avenant signé dans les 6 mois suivant l entrée en vigueur de celui-ci. Il précise également les clauses de réserve et résiliation. Le contrat de séjour est signé par le représentant de l usager, l usager lui-même (lorsque possible) et la directrice. Il est documenté dans le dossier administratif de l usager Les modalités concrètes d exercice des droits Le droit d expression et de participation Les résidents et les familles sont associés à la vie de l établissement à travers le conseil de la vie sociale, la commission menus et animation, l organisation d entretiens individuels à la demande, et la participation des familles à des groupes de parole assurés par la psychologue. Le conseil de vie sociale L instance fonctionne globalement dans le respect du cadre réglementaire 10 et des bonnes pratiques préconisées: Elle est composée de résidents, de familles et du personnel, de représentants de la commune et de la Mutualité Française Indre-Touraine. Sa composition respecte la réglementation (plus de 50% de ses membres sont des familles et des résidents). La présidente du CVS est une résidente. Conformément à la réglementation 11, pour chaque réunion du CVS, l'ordre du jour est proposé par la direction et présenté à la présidente pour modification et/ou validation. La présidente signe l'ordre du jour avant envoi aux membres du CVS. Les dernières élections du CVS ont eu lieu en avril A date d évaluation, le CVS s était réuni en juin 2014, et la prochaine réunion était prévue en octobre Le CVS est un espace d informations et d échanges riche ; les comptes rendus sont exhaustifs et les sujets abordés denses et variés. Les résidents et leurs familles sont invités à s exprimer librement (cf. les questions diverses mentionnées dans les PV). L activité et le fonctionnement de l établissement est présenté et discuté (validation du contrat de séjour, démarche qualité, etc.). Des éléments de justification ou de réponses sont apportés en séance. La dynamique de fonctionnement du CVS est jugée bonne par les résidents rencontrés en entretien lors de l évaluation. Le dialogue est riche, tous les sujets peuvent être abordés. Des solutions sont apportées lorsqu une difficulté est signalée (ex : le problème sur la qualité du pain a été résolu). Les comptes rendus de CVS sont affichés à l accueil. Quelques points d attention toutefois : - la réglementation prévoit trois réunions du CVS par an. L établissement a prévu d organiser une dernière réunion du CVS en décembre afin de respecter cette régularité ; - Les familles rencontrées dans le cadre de l évaluation ont indiqué qu elles aimeraient avoir davantage d informations sur le CVS, son fonctionnement, ses membres, son ordre du jour, etc. L établissement précise que chaque année, à l'occasion des vœux aux familles, la direction fait un bilan et rappelle entre autres la constitution du CVS et ses missions. Il indique que les informations relatives au CVS sont affichées dans le hall d'accueil (constitution, compte rendu, annonce prochaine réunion, règlement 10 Décret du 25 mars Décret n du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l'article L du code de l'action sociale et des familles 32

34 intérieur). Le document présentant la constitution du CVS est en cours d'amélioration (trombinoscope et coordonnées) - Compte tenu des élections récentes des membres du CVS l établissement envisage un accompagnement au rôle d élu au CVS ; - Les résidents rencontrés qui ne font pas partie de l instance ne connaissaient pas ses membres et son fonctionnement. La liaison entre les représentants du CVS et les autres résidents n est pas formalisée en amont pour le recueil des questions et suggestions, de même qu en aval des réunions, en ce qui concerne la restitution des sujets abordés aux non membres. L établissement indique qu un "pré-cvs" était organisé auparavant par le service animation afin de réunir les résidents avec leurs représentants, et qu une réflexion est menée sur la remise en place de ce temps d'échange. Les autres formes d expression Les commissions menus et animations permettent de recueillir l avis des résidents, de les faire participer activement à l organisation de leur vie quotidienne, pour ceux qui le souhaitent. Ces deux commissions se réunissent une fois par mois. Un cahier de suggestion a également été mis à la disposition des résidents et des familles à l accueil. Par ailleurs, les résidents et les familles sont également consultés par le biais d une enquête de satisfaction. Le droit à l information Outre les documents obligatoires remis lors de l admission, l établissement dispose d espaces d affichage dans différentes parties du bâtiment. Les menus ainsi que les activités proposées sont ainsi affichés par exemple. Les comptes rendus du CVS sont systématiquement formalisés et diffusés (à l accueil). Le résident est également consulté dans le cadre de l élaboration de son projet, même si tous les PVP n ont à ce jour pas encore été formalisés. En outre, les résidents sont informés au quotidien des informations de la vie de l établissement : lors de la visite sur site, l animatrice a par exemple pris le micro au cours du repas pour annoncer les animations de l après-midi. Quelques pistes d amélioration cependant : - le programme des activités pourrait être envoyé aux familles (par s par exemple), afin de leur permettre de se rendre disponibles si elles souhaitent y participer. L établissement précise que l'envoi représenterait un coût important mais qu il propose déjà la diffusion du programme via son site internet en cours d'élaboration ; - le droit d accès au dossier pourra faire l objet d une procédure ; - l établissement réfléchit actuellement à une communication institutionnelle afin d harmoniser les pratiques en matière d information (ce qui peut être dit ou non). Le droit à la protection La protection des résidents est correctement assurée sur l établissement. Elle passe par l identification des risques et de mesures attenantes, afin de trouver un juste équilibre entre protection et autonomie : - L équipe mène pour certains résidents une réflexion sur le niveau de risque acceptable et les conditions dans lesquelles elle peut assurer un bon équilibre entre liberté et sécurité. Des solutions sont apportées pour permettent d assurer cet équilibre (bracelet antifugue pour 1 résident discuté en réunion, et communication auprès du résident et de sa famille pour sa mise en place, etc.) ; - Sécurisation des entrées et sorties de l unité Alzheimer par un système de codes ; - Digicode au portail d entrée de l établissement. 33

35 Par ailleurs, l informatisation du dossier de soin avec une trame type et des règles d accessibilité suivant le personnel a permis de lancer la réflexion sur la confidentialité des informations. Le droit à l autonomie L accompagnement proposé par les professionnels de l établissement cherche à favoriser le maintien de l autonomie des personnes accueillies. Il peut prendre différentes formes, dont notamment : - Aménagements et aides techniques (couverts adaptés pour la prise de repas,...) ; - La liberté de circulation au sein de l établissement est pleinement effective ; - Stimuler la personne par des propositions d'activités mémoire ; - l activité équilibre animée par l ergothérapeute. La mission d évaluation a pu observer, durant sa visite sur site, que les résidents étaient encouragés à conserver leurs habitudes de vie autonomes : une résidente faisait son lit lors de la visite des locaux. Elle a précisé qu elle faisait «la poussière aussi». Ces éléments sont indiqués dans le recueil des habitudes de vie effectué à l entrée dans l établissement. Néanmoins, la mission d évaluation note que l accompagnement au maintien de l autonomie, et notamment à la marche, pourrait être renforcé. Il s agit également d un souhait exprimé par les familles. Le droit à l intimité et à la dignité L établissement est soucieux de la dignité et de l intimité des usagers accompagnés. Les observations et entretiens réalisés durant la visite sur site témoignent que ces principes sont globalement respectés : - Les postures et propos des professionnels sont respectueux. Chaque adulte est reconnu dans son individualité, quel que soit son niveau de dépendance ; - Les professionnels frappent systématiquement à la porte des chambres des résidents et s annoncent ; - Les actions menées sur l hygiène corporelle (ex. : temps de change) sont réalisées dans le respect des personnes (soins réalisés individuellement, non exposition de la nudité des personnes à autrui, etc.). De plus, les professionnels sont vigilants quant au respect de la dignité des résidents (hygiène, aspect des résidents, etc.). Néanmoins, certaines familles ont indiqué qu elles souhaitaient que la vigilance sur les tenues des résidents soit renforcée (habillage jugé parfois «incohérent»). Le droit à la vie affective et sexuelle est bien mis en œuvre : des couples se sont formés dans l établissement, les résidents ont la possibilité d avoir une chambre de couple ou une chambre mitoyenne, etc. Droit au respect des liens familiaux et amicaux L établissement cherche à favoriser au quotidien le respect des liens familiaux et amicaux. Un groupe de parole avec les familles est organisé par la psychologue de l établissement tous les 15 jours. De plus, les familles sont invitées à venir manger dans l EHPAD si elles le souhaitent (lors de la visite de la mission d évaluation, une table avait été réservée pour une famille avec son proche en salle de restauration du rez-de-chaussée). Les familles sont en outre invitées à rendre visite à leur proche si elles le souhaitent. Les familles peuvent également réserver auprès de l établissement un véhicule adapté pour emmener leur proche à des fêtes (anniversaire à l extérieur par exemple). La mission d évaluation encourage l établissement à poursuivre sa réflexion sur la mise en place d une salle à manger privative et conviviale pour que les résidents puissent accueillir leurs proches en toute intimité. 34

36 Pratique religieuse et droits civiques Les droits et devoirs civiques peuvent être mis en œuvre à chaque fois que le cas se présente, les résidents ont la possibilité de voter par procuration (les gendarmes viennent dans l établissement rencontrer les personnes qui le demandent) ou de se rendre aux urnes accompagnés par leur famille Les pratiques cultuelles et religieuses sont respectées, dans le cadre du principe de laïcité. Elles sont connues du personnel afin qu'il puisse respecter le culte de chaque personne accueillie dans l'établissement. L établissement peut tenir compte des habitudes alimentaires (possibilité de confectionner et servir des repas sans porc). Tous les mois, un partage de prière est proposé. Trois messes par an sont organisées. Une liste de demandes pour d autres cultes est mise à la disposition des résidents à l accueil La prévention et la gestion des risques La sécurité des lieux et des personnes La conformité des installations aux normes d hygiène et de sécurité L établissement a reçu un avis favorable de la commission de sécurité passée le 21 décembre L établissement est en conformité avec les exigences légales en matière de sécurité, de risque incendie et de prévention sanitaire : - Les opérations de contrôles et de maintenance (ex. vérification des installations de gaz effectuée en novembre 2012, vérification annuelle des extincteurs, systèmes d alarme, chauffage-ventilation, installations électriques, etc.) sont réalisées sur la base des obligations légales et retracées dans le registre de sécurité ; - Le registre de sécurité est tenu à jour et disponible pour les services de secours ; - Les plans d évacuation sont actualisés et affichés à différents endroits de l établissement ; - Un plan bleu a été réalisé et actualisé en 2014 ; - L établissement est en conformité sur la prévention des légionnelles (Circ. DGS/EA4 n du 21 décembre 2010) et le carnet sanitaire est mis en place ; - Les locaux sont sécurisés (accueil à l entrée permettant de surveiller les entrées et sorties, système de fermeture des portes le soir et la nuit, accès sécurisé de l unité Alzheimer avec un code). Quelques réserves toutefois : - L établissement ne dispose pas d un plan de continuité d activités (PCA) formalisé, conformément à la réglementation ; - Les formations obligatoires du personnel en matière de sécurité ne sont pas réalisées et retracées dans le registre de sécurité deux fois par an (manipulation des extincteurs, premiers secours, etc.) ; - L établissement ne réalise pas d exercice d évacuation retracé dans le registre de sécurité (2 fois par an) ; - L établissement devra mettre en œuvre les dispositions légales relatives aux risques infectieux (DARI, auto diagnostic) prévues par la circulaire du 30/09/2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. La circulaire du 15 mars 2012 précise toutefois que les établissements concernés n ont plus l obligation d'établir le document d analyse du risque infectieux (DARI) avant fin 2012, comme prévu initialement dans la circulaire N DGCS /DGS/2011/377 ; 35

37 - Un local DASRI existe en sous-sol de l établissement mais il faut veiller à ce que ce local puisse être pleinement désinfecté (carrelage au sol et aux murs notamment). De même, la traçabilité (date d entreposage et date de relève) des cartons et des sacs entreposés n est pas pleinement assurée à date d évaluation. La réalisation et le suivi de la maintenance Un agent d entretien intervient à plein temps sur l établissement. Il est présent du lundi au vendredi. Il intervient principalement sur les espaces verts et assure la petite maintenance des bâtiments (changement d ampoules, peinture, etc.) et dispose d une habilitation électrique. Le bâtiment est bien entretenu et en bon état. Des prestataires extérieurs assurent ce qui relève des gros travaux et des contrôles obligatoires. Les professionnels renseignent par ailleurs un cahier spécifique conservé à l accueil («carnet d intervention») pour notifier les demandes d interventions. L agent renseigne l état de réalisation des travaux afin que soient assurés la traçabilité et le suivi auprès de la direction. La continuité et la sécurité des interventions La continuité et la sécurité des interventions sont pleinement assurées à travers notamment : - La gestion effective des remplacements ; - Un système d astreinte des cadres ; - Une veille de nuit organisée, structurée et assurée par du personnel soignant ; - L existence d un DLU ; - Des temps de transmissions institués (cf La coordination de l accompagnement) ; - Un logiciel de soin MEDICOR bien approprié par les équipes, qui l utilisent pour les transmissions au quotidien, avec une consultation sur place à l arrivée ; - Des protocoles de soins sont réalisés (chute, accidents d exposition au sang, prévention des escarres, etc.) mais ils ne sont pas tous actualisés et connus des professionnels. D autres protocoles manquants à ce jour, pourront être réalisés à l avenir pour consolider les pratiques et prévenir les risques (ex : protocole contention, fin de vie, douleur, etc.) ; - Des plans de soin réalisés par les IDE et les AS en collaboration avec les autres professionnels ; - Le circuit de préparation et distribution des médicaments organisé et sécurisé ; - Des outils de traçabilité des interventions de soins ont été mis en place (ex. diagramme vérifiant quelles interventions ont été effectués (toilette complète, surveillance des selles, etc.). La traçabilité des évènements indésirables est centralisée au niveau de la direction dans un tableau de bord recensant les fiches d événements indésirables. Ces événements indésirables sont analysés et font l objet d actions correctrices. La mission d évaluation invite toutefois l établissement à poursuivre son travail : - Concernant l organisation du travail et notamment la réflexion en cours sur les plannings des professionnels soignants (IDE mobilisées deux jours par semaine sur la préparation des piluliers sans pouvoir être auprès des résidents sur ces temps, présence d une seule infirmière le dimanche matin et le dimanche soir pour 120 résidents, etc.) ; - Concernant la formalisation de temps de transmissions jour/nuit et nuit/jour entre AS, et la présence des IDE et de l ensemble des professionnels concernés aux temps de transmission ; - Concernant l actualisation des procédures clés de l accompagnement (contentions, dénutrition, déshydratation, etc.) et des procédures d urgence (fugue, hospitalisation, etc.). 36

38 La sécurisation du circuit du médicament Les traitements font l objet de prescriptions systématiques. Les ordonnances sont transmises à une des trois pharmacies partenaires de l établissement puis sont conservées dans une armoire spécifique à l accueil. L approvisionnement est assuré en alternance une semaine sur deux par deux officines de proximité (deux pharmacies de Monts) pour le rez-de-chaussée et le premier étage. Les deuxième et troisième étages de l établissement ont pour fournisseur la pharmacie mutualiste. Les ordonnances sont transmises le matin au pharmacien. En cas d urgence, l ordonnance est envoyée par fax au pharmacien qui peut venir exceptionnellement. L établissement dispose d une petite réserve de médicaments (antibiothérapie notamment) permettant de démarrer le traitement au plus vite si besoin. La préparation des médicaments est assurée sur place par les infirmières sur la base des prescriptions établies par les médecins libéraux intervenant au sein de l établissement. La distribution est assurée par les infirmières ou par les aides-soignantes (semainiers préparés par les infirmières). Si globalement le circuit du médicament est bien organisé et sécurisé (peu d erreurs ces dernières années), plusieurs réserves et pistes d améliorations sont cependant pointées : - Il n existe aucune traçabilité de la prise du médicament ; - Le partenariat avec les pharmacies n est pas formalisé ; - Un partenariat avec une pharmacie pour la préparation des médicaments pourrait être envisagé afin de pouvoir dégager du temps de présence infirmière auprès des résidents. Le signalement, l analyse et le traitement des risques à travers un dispositif de veille et d enregistrement des incidents La traçabilité des évènements dits indésirables est assurée au sein de l établissement avec la mise en place d une procédure «évènements indésirables» avec un recueil et un traitement organisé de toutes les plaintes et réclamations des résidents ou de leurs proches. Des fiches de signalement sont à disposition à l accueil de l établissement et auprès des responsables des services. Les fiches sont centralisées et archivées par la directrice ; elles sont analysées par la directrice qui fournit systématiquement une réponse. Les transmissions quotidiennes permettent également la remontée des évènements La prévention des risques professionnels et la santé au travail Un CHSCT est commun pour l ensemble des établissements et services de la Mutualité Française Indre- Touraine ; il se tient à l échelle du département. Son fonctionnement est effectif et conforme aux exigences réglementaires. Il se réunit trois fois par an (hors CHSCT extraordinaire) et est composé de personnes qualifiées. Les comptes rendus du CHSCT sont affichés sur le panneau d information à destination des professionnels. L EHPAD dispose de deux titulaires (IDE) et suppléants (AS) ce qui permet de faciliter la remontée d information et la mise en œuvre des mesures. Un document unique d évaluation des risques (DUERP) est en place sur l EHPAD La Vasselière depuis 2010 et a été mis à jour en 2013 mais est réalisé en grande partie par le CHSCT, sans impliquer les professionnels de l établissement qui méconnaissent son existence. Une réévaluation annuelle est réalisée par la Direction de l établissement, la Direction des Ressources Humaines de la Mutualité Française Indre-Touraine et le CHSCT. Celle-ci permet d identifier et de définir des axes d amélioration en matière d organisation du travail, mais également de déterminer les priorités en matière de formation ou d investissements. La prévention des risques psychosociaux se traduit par : - La prise en compte dans le document unique (ajout à compléter suite à un audit réalisé récemment) ; - La disponibilité de la directrice et des efforts de communication. 37

39 A noter par ailleurs qu un groupe de travail sur la pénibilité dans les situations de travail se tient au niveau de la MFIT. Le groupe élabore des outils pour recenser les professionnels exposés, par catégorie professionnelle et par établissement. L établissement a pris des mesures afin de prévenir l usure professionnelle : - Des aménagements de postes sont possibles pour les salariés qui en font la demande ; - La mobilité interne est encouragée par l établissement et par la MFIT : roulement sur les différentes zones pour éviter les répétitions et les TMS notamment ; - Les professionnels peuvent bénéficier d un soutien psychologique grâce à la psychologue de l établissement. La mission d évaluation identifie cependant quelques points d amélioration : - La direction n a pas mis en place les entretiens professionnels sur un rythme annuel : l objectif est de permettre au salarié de se positionner par rapport aux compétences requises sur son poste de travail et d exprimer ses souhaits d évolution ; - La révision annuelle du DUERP dans une démarche partagée associant les professionnels à son élaboration n est pas effective et le document n est pas connu des professionnels de l établissement ; - Il n existe pas de dispositif d analyse des pratiques professionnelles sur l établissement afin de prévenir l usure professionnelle ; - Les souhaits de formations des professionnels ne sont pas recueillis La prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance La promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance Plusieurs leviers contribuent à prévenir les situations de maltraitance et promouvoir une dynamique de bientraitance dans l établissement : - La démarche d amélioration continue de la qualité, mise en place depuis 2003 ; - L organisation de formations sur la promotion de la bientraitance (3 personnes ont été concernées par ce thème en 2014 et 6 en 2013). Par ailleurs, d autres formations participent directement à la diffusion et à la promotion de la culture de la bientraitance au sein de l établissement (formation à l accompagnement des personnes désorientées) ; - La participation de l établissement aux assises départementales de la bientraitance en 2010 ; - La disponibilité de l encadrement favorise les échanges et la remontée d information des professionnels ; - Les recommandations de l ANESM sont diffusées et intégrées aux procédures en vigueur dans l établissement ; - Les groupes permettant l expression des résidents (commissions animation, commissions menus, etc.) et l effectivité du fonctionnement du CVS constituent également des «garanties» à un fonctionnement au profit de l usager ; - Par ailleurs, l évaluation met en évidence que l organisation et les pratiques des professionnels s inscrivent dans une dynamique de bientraitance : qualité des conditions d accueil des usagers, échanges entre professionnels permettant de repérer et de prévenir les risques individuels liés à l accompagnement des usagers, propos et attitudes respectueux, etc. ; En revanche, l établissement n a pas encore conduit de démarche formalisée d évaluation des risques de maltraitance interrogeant les facteurs de risques institutionnels (conditions d accueil, conditions d organisation et de fonctionnement, conditions de prise en charge) et individuels (évaluation de la vulnérabilité des personnes accueillie). 38

40 Par ailleurs, la mise en place d une personne «référente bientraitance» sur l établissement permettrait de sensibiliser davantage le personnel. La mise en œuvre de l obligation de signalement L établissement a formalisé en 2013 une procédure de signalement des faits de maltraitance. Cette procédure est conforme aux recommandations de l ANESM et inclut l obligation de signalement. Toutefois, cette procédure ne concerne que les faits de maltraitance «de la part d un professionnel», et n est pas uniformément connue des équipes. Le numéro national de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et handicapées (3977) est affiché mais n est pas mentionné dans le livret d accueil. Il serait également intéressant d expliquer son utilité aux usagers/représentants légaux et aux professionnels. Il n existe pas actuellement de registre de signalement interne des situations à risques de maltraitance. Cette démarche peut s accompagner d un travail d information auprès des professionnels et des familles L ouverture de l établissement à et sur son environnement L inscription du service dans le territoire Implantation territoriale et accessibilité L EHPAD La Vasselière se situe à Monts, à proximité de Tours, dans un lieu très calme, visible et facile d accès en voiture. L accès à la résidence est bien signalé (panneau à l entrée du site, fléchage en amont dans la commune, etc.). Des infrastructures, équipements et services sont à proximité de l établissement : un supermarché, une gare et un arrêt de bus à 10 minutes à pied (même si l EHPAD n est pas directement desservi par les transports en commun), des services publics, etc. L établissement est bien repéré par son environnement immédiat. La mobilisation d intervenants extérieurs au sein de l établissement ainsi que les actions organisées à l extérieur de l établissement (cf. infra), participent également de la visibilité et du repérage de l établissement. Ouverture à et sur l environnement et partenariats développés L établissement est très ouvert à son environnement et facilite la venue, au sein de ses murs, de nombreuses personnes d horizons divers : - Les familles sont régulièrement présentes sur l établissement (visite des proches, participation à des temps de repas, à des temps festifs, etc.) ; - L établissement accueille des bénévoles dans le cadre d animations (ex. atelier tricot) avec une charte d accueil signée ; - L établissement accueille tous les ans de nombreux stagiaires ; - Un salon de coiffure aménagé au sein de l établissement permet aux résidents de bénéficier d une coiffeuse professionnelle. L établissement est par ailleurs très ouvert sur son environnement et mène des actions visant à intégrer les résidents dans la commune et à sensibiliser l environnement social. Il développe ainsi des coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles autour de la personne accueillie dans trois principaux domaines (volet santé et médico-social, volet socioculturel et loisirs, volet professionnel). Le volet santé et médico-social : L EHPAD La Vasselière a noué de nombreux partenariats avec des intervenants sanitaires et médico-sociaux et notamment : 39

41 - avec les médecins et kinésithérapeutes qui interviennent dans l établissement ; - avec le réseau de santé gérontologique de Sainte-Maure-de-Touraine-Chinon ; - avec le centre de réadaptation cardiovasculaire Bois-Gibert ; - avec le CHRU de Tours ; - avec la clinique gérontopsychiatrique Ronsard ; - avec le CM2R (centre mémoire de ressources et recherche) ; - avec l équipe d appui départementale en soins palliatifs du 37 (EADSP 37) ; - avec l hospitalisation à domicile (HAD Val de Loire gérée par «l ARAIR Santé» et l ASSAD-HAD ; - avec trois pharmacies du territoire pour la livraison de médicaments. Les collaborations sont réactualisées en fonction des besoins des résidents. Les collaborations avec les acteurs de proximité du secteur sanitaire, social et médico-social répondent ainsi à la majorité des besoins et attentes du public accueilli (y compris en fin de vie). Le volet socio culturel-loisirs : Les échanges entre l établissement et l extérieur dans le domaine socioculturel sont réguliers. L EHPAD s inscrit ainsi dans son environnement à travers notamment : - La participation des résidents à des sorties (courses, sortie en 2 CV, tramways, restaurant, etc.) ; - Des échanges intergénérationnels (notamment avec une crèche) ; - Un partenariat informel avec un photographe qui vient raconter ses voyages sur l établissement. L ouverture de l établissement à et sur son environnement constitue ainsi un atout de la résidence La Vasselière. Deux points d amélioration sont néanmoins identifiés : - La consolidation des relations avec les partenaires de proximité (poursuite de l effort de conventionnement afin d inscrire les partenariats dans la durée, etc.) ; - La poursuite du travail engagé sur l intervention de bénévoles au sein de la résidence La perception de l établissement par son environnement Les usagers Les usagers sont satisfaits de la qualité de l accompagnement proposé (cadre de vie et prestations hôtelières, accompagnement quotidien, activités proposées, etc.). Les résidents rencontrés ont tous indiqués qu ils étaient satisfaits du cadre de vie et de l entretien des locaux ainsi que du linge. Ils ont également indiqué que l accompagnement était «bien». Ils ont fait part de leur satisfaction à résider dans l établissement. Ils ont par ailleurs signalé qu ils avaient le sentiment que leurs droits étaient respectés (expression, information, dignité, intimité), et qu ils étaient écoutés et entendus. Une réserve a cependant été évoquée : il y a beaucoup de remplacements des aides-soignants par des intérimaires qui méconnaissent les habitudes des résidents et «effectuent parfois les soins à la hâte». Les familles Les résultats de l enquête de satisfaction menée en 2013 ont montré un taux de satisfaction élevé. Ainsi, 85% des familles indiquent qu elles sont satisfaites des informations transmises et de l accueil qui leur est réservé et 68% estimaient que les soins étaient adaptés. En revanche, seulement 50% des répondants ont précisé être satisfaits des contacts avec le personnel de soin. Les familles interrogées dans le cadre de la présente évaluation citent le cadre de vie extrêmement agréable et précisent que l entretien des locaux est «impeccable», tout comme celui du linge. Les familles ont le sentiment que leurs droits sont respectés, et qu il y a un respect de la personne accueillie sur l établissement. 40

42 Quelques points d attention toutefois : - Les familles interrogées soulignent le manque de personnel aide-soignant qui est préjudiciable aux résidents (soins hâtifs) ; - Selon les familles, la qualité de la restauration est irrégulière (équilibre alimentaire notamment) ; - Un manque d animation, notamment pour stimuler l autonomie des résidents (absence d animations le week-end notamment). Les partenaires Les partenaires de l EHPAD La Vasselière sont très satisfaits de leur forte collaboration avec l établissement et signalent que le partenariat fonctionne bien. Leurs relations avec l établissement sont qualifiées de «très satisfaisantes» et les partenaires sont «toujours bien accueillis» à chacune de leurs visites sur site. Les professionnels sont «disponibles», «très cordiaux», «très humains» et ouverts à la discussion. Deux des partenaires contactés ont insisté sur le travail de l animatrice «qui est de qualité». Les professionnels sont proches des partenaires et travaillent en équipe avec les intervenants extérieurs. Ces derniers indiquent également que l équipe est ouverte et que l établissement est réactif face aux problèmes ou face à des sollicitations pour des demandes particulières avec une volonté d amélioration constante. L établissement met à disposition des salles et du matériel si nécessaire et s adapte aux demandes des partenaires. Une seule réserve cependant : un partenaire a indiqué qu il souhaiterait avoir un interlocuteur identifié sur l aspect technique Organisation, gestion des ressources humaines et management La politique de gestion des ressources humaines Le recrutement La procédure de recrutement est encadrée au niveau de la MFIT. La conformité à la réglementation est respectée, tant pour ce qui concerne le respect des postes alloués par les autorités de tarification que la vérification de la qualification et du diplôme des personnes recrutées, dans le respect de la convention collective (FEHAP). Au mois de mars de chaque année, les besoins en personnel d été sont recensés. Pour les postes sans qualification particulière, la Mutualité Française Indre-Touraine privilégie l embauche des enfants du personnel. Pour les postes qualifiés, sont privilégiés les stagiaires reçus au cours de l année. Lors de la mission d évaluation, tous les postes n étaient pas pourvus (trois postes d aides-soignants vacants). L établissement a recours à Pôle Emploi et à de l intérim pour remplacer un salarié absent. La DRH de la Mutualité est informée au préalable des besoins de recrutement de l établissement, dès lors qu il s agit de CDI et de CDD de longue durée. Elle gère le cas échéant l appel à candidature interne (mobilité, reclassement). Le recrutement externe est de la responsabilité de l établissement. L établissement réalise l ensemble des entretiens de recrutement (à l exception de ceux de direction) et établit la demande d embauche (par exemple, lorsqu il s agit d un professionnel soignant, l infirmière coordinatrice rencontre le candidat, puis la directrice le reçoit). Le contrat est signé par le responsable d établissement par délégation de la DRH. Le recrutement des personnels de statut «cadre» s opère en collaboration plus étroite avec le Siège (entretien avec le DG ou la DRH). 41

43 L accueil des nouveaux salariés Il n existe pas de procédure d accueil des nouveaux salariés formalisée sur l établissement, néanmoins l accueil des nouveaux salariés est organisé. Le nouveau salarié est d abord reçu par le service RH de l établissement. Un tutorat est mis en place (ce sont de préférence les référents d étage pour les professionnels soignants). Le tuteur assure une petite formation du nouveau salarié (organisation du travail, tâches à accomplir, etc.). Les salariés embauchés en contrat à durée indéterminée bénéficient d une journée «connaissance entreprise» leur permettant d appréhender la globalité des missions de la Mutualité Française Indre-Touraine. Une procédure siège a été élaboré sur l accueil des stagiaires. En référence aux textes en vigueur (loi du 28 juillet 2011 notamment), elle précise les conditions du stage, les obligations de l entreprise, le contenu de la convention de stage, la durée, etc. La mission d évaluation a repéré une piste d amélioration : la formalisation d une procédure d accueil des nouveaux salariés, identifiant les différentes étapes et clarifiant le rôle des professionnels déjà présents dans l établissement (rôle du tuteur notamment) au moment de l accueil du nouveau salarié. La formation et l adaptation des compétences Recueil des besoins et élaboration du plan de formation L EHPAD élabore un plan de formation, sur la base du recensement des besoins exprimés par les professionnels et des priorités institutionnelles (bientraitance, troubles de la désorientation, etc.). En l absence d entretiens professionnels, le personnel de l établissement est incité à faire remonter ses souhaits de formation de manière informelle. Les salariés sont informés par leurs responsables des possibilités de formation, et en réunion pluridisciplinaire, la directrice présente les axes de formation. Les orientations «Employeur» de la MFIT portent essentiellement sur les problématiques de sécurité et des formations ou journées visant une meilleure connaissance de l entreprise (journées d intégration des nouveaux professionnels par exemple). L ensemble des plans de formation de chaque établissement de la Mutualité sont consolidés par la Direction des Ressources Humaines de la MFIT. Le plan de formation «consolidé» s inscrit dans un cadre normé, dans le respect des exigences de l UNIFAF. Il est présenté et voté en Commission Formation (émanation du CE). La commission se réunit une seconde fois en fin d année afin de procéder au bilan des actions réalisées. Depuis 2011, cette présentation se fait avec la participation des responsables d établissement, ce qui rend les échanges plus interactifs et constructifs. Quelques pistes d amélioration toutefois : - L organisation d entretiens professionnels réguliers afin notamment de recueillir les souhaits et besoins de formation des salariés ; - La formalisation d une procédure de recueil des souhaits de formation et d élaboration du plan de formation. Adéquation de l offre de formation aux besoins Les formations suivies sont à la fois individuelles et collectives, en interne ou en externe. L établissement est également engagé dans une politique de formation qualifiante de ses salariés (formation qualifiante des AS pour devenir ASG notamment, et formations diplômantes pour devenir AMP). L offre de formation est en bonne adéquation avec les besoins des publics. L offre de formation pour 2014 prévoit : - Accompagner les personnes désorientées (6 professionnels) ; - Promouvoir la bientraitance/développer la relation d aide (6 professionnels) ; - Soins palliatifs (6 professionnels) - Douleur et toucher relationnel (6 professionnels) ; 42

44 - Initiation Excel (3 personnes) ; - Communication au quotidien (10 personnes) ; - Hygiène et lutte contre les affections (2 personnes) ; - Evacuation et mise en sécurité des personnes (2 groupes de 10 professionnels) ; - Habilitation électrique ; - Prévention premiers secours civiques niveau 1 (10 personnes) ; - Tuteur de proximité, les bases (2 professionnels) ; - Management (1 professionnel) ; - Travailler sereinement au quotidien (9 personnes). La gestion prévisionnelle des emplois et compétences (GPEC) La M.F.I.T. s est engagée dans la mise en œuvre d une politique de gestion des emplois et compétences, avec la formalisation d un bilan social. Il retrace les éléments statistiques de suivi relatifs aux effectifs (répartition des salariés par statut, par tranches d âge, les mouvements de personnel, l absentéisme), aux rémunérations, aux conditions d hygiène et de sécurité, à la formation, aux relations professionnelles, etc Organisation et management La formalisation et la lisibilité de l organisation La répartition des rôles et responsabilités Les relations «fonctionnelles» des établissements avec le Siège sont bien définies. La direction générale a par ailleurs souhaité promouvoir de nouvelles modalités de travail, afin de favoriser l interconnaissance entre les services mutualistes établissements, ainsi que les collaborations avec le siège. Des objectifs sont fixés annuellement. Un comité de direction élargi aux directeurs d établissements et services se tient tous les mois et demi, avec également une réunion commune intersectorielle tous les deux mois intitulée Comité de coordination (siège ; secteur marchand ; secteur Personnes Âgées, Handicap, Réadaptation ; secteur Sanitaire ; secteur Enfance). Ces réunions régulières ont permis de stabiliser l état des lieux de l offre et des besoins, et de mettre en place de nouvelles procédures qui concernent notamment les relations entre le siège et les établissements (gestion des ressources humaines, gestion financière ). L objectif est également de renforcer les proximités au sein de la Mutualité et impulser des projets davantage transversaux. La délégation de responsabilités entre la Direction Générale et la Direction d établissement est formalisée dans un document écrit et actualisé lors du Conseil d administration de la MFIT. En termes de communication interne, chaque salarié reçoit par courrier (joint au bulletin de paie) le journal interne trimestriel de la MFIT («Action Indre Touraine»). La MFIT communique et informe également via le site internet (Flash mail). Les différentes fonctions sont décrites dans le projet d Etablissement en sus du tableau de l organigramme représentant l organisation en place. Les professionnels interrogés ont une bonne lecture de l organisation en place et de la répartition des rôles et responsabilités au sein de l équipe de direction. Néanmoins, ils ont un point de questionnement sur le rôle du nouveau chef de service au sein de l établissement. Les documents relatifs à l organisation du personnel sont formalisés et actualisés : l organigramme existant fait apparaître les liens hiérarchiques et fonctionnels. Il n intègre cependant pas la valorisation en ETP ainsi que la répartition des équipes d accompagnement par étage et par secteur géographique. 43

45 Organisation du travail L organisation du travail est formalisée. Les plannings des personnels soignants sont faits sur huit semaines et gérés par l infirmière coordinatrice. De même, les plannings de l équipe hôtelière sont formalisés par la responsable de l équipe hôtelière, de manière à ce que le ménage soit réalisé également le week-end. La gestion des remplacements est assurée par chaque responsable de service, qui en réfère au chef de service. Néanmoins, l établissement n a pas formalisé de procédure de gestion des remplacements. Différents temps managériaux sont organisés au sein de l établissement de manière à bien coordonner les interventions des professionnels (réunion du service administratif, du service restauration, et du service hôtelier une fois par trimestre, etc.). Ces temps de réunion (hors accompagnement) sont bien structurés (rédaction d un ordre du jour, élaboration systématique d un compte-rendu, etc.). Quelques pistes d amélioration néanmoins : - La dynamique d équipe, au sein de l équipe soignante (entre IDE et AS/AMP), et entre l équipe soignante et l équipe hôtelière est actuellement perturbée par des conflits interprofessionnels et non optimale. - Il manque des réunions à thème qui permettent de réunir les différents personnels soignants et de dégager un consensus en dehors de la prise en charge individuelle (sur des fiches de poste heurées, sur la fin de vie, l incontinence, ). - Les professionnels disposent de fiches de fonction (sauf pour le personnel administratif), mais la plupart du personnel ne dispose pas de fiches de poste détaillées (sur le modèle de la fiche de poste de l ergothérapeute par exemple), ou de fiches réactualisées. Ces fiches de poste pourraient faire l objet d un travail avec les professionnels de manière à clarifier les tâches de chacun. - Actuellement, les professionnels ne bénéficient pas d entretiens d évaluation (obligation réglementaire : tous les 2 ans). 44

46 4. Synthèse de l évaluation externe 4.1. Introduction La démarche d évaluation interne L établissement a procédé à son évaluation interne entre janvier et décembre 2013 sur la base du référentiel «Générations Mutualistes» adapté avec le référentiel «Qualiservice» afin de répondre au plus près aux quatre volets réglementaires et aux cinq axes précisés dans la RBPP de l ANESM 12 concernant l évaluation interne. L établissement a été accompagné dans sa démarche par la chargée de mission qualité de la MFIT. L établissement a organisé sa démarche d évaluation interne selon une approche pleinement participative avec la volonté d associer l ensemble des parties prenantes (professionnels, résidents, familles et partenaires) comme préconisé dans la recommandation ANESM relative à la conduite de l évaluation interne. Un comité de pilotage a été constitué et des groupes de travail pluridisciplinaires ont été créés sur chaque item de l évaluation. Les résultats ont été présentés aux équipes lors d une réunion institutionnelle et un compte rendu de cette réunion a été mis à disposition du personnel. La diffusion aux résidents et aux familles a été effectuée dans le cadre d une réunion CVS et le compte rendu de cette réunion fait office de synthèse. Le rapport final d évaluation a été adressé aux tutelles. Le document met correctement en exergue les points forts et les points d amélioration de l établissement. Suite à l évaluation interne réalisée, un plan d amélioration de la qualité (PAQ) a été créé : le COPIL a réparti les actions d amélioration à mener par thèmes. Chaque action a donné lieu à une fiche action précisant les objectifs, les actions à mener, la personne référente, les résultats attendus, les indicateurs de mesure d efficacité de l action et le calendrier de réalisation (vigilance permanente, 2013, 2014, 2015 ou 2016). Néanmoins, le dimensionnement de ce plan d action parait peu adapté (plus de la moitié des actions prévues sur 2013 et 2014 contre 4 actions sur 2016). Compte tenu de la finalisation récente de la démarche d évaluation interne et de la préparation à l évaluation externe, la dynamique de mise en œuvre du plan d action (en terme de % de réalisation d actions) n est qu émergente. Le suivi de la mise en œuvre du plan d actions doit être réalisé par le COPIL, instance positionnée comme devant assurer le suivi de la démarche d amélioration continue de la qualité mais le suivi de la démarche n a pas encore été formalisé. Des personnes référentes ont été identifiées pour chaque fiche action issue de l évaluation interne. Un outil de suivi (tableau de bord) a été élaboré afin de suivre l avancement des actions d amélioration, qu elles soient issues de l évaluation interne ou d autres démarches. Plusieurs points d amélioration de la démarche qualité sont identifiés, notamment : les réunions du COPIL de suivi de la démarche qualité n ont pas encore lieu de manière régulière et fréquente afin de piloter et suivre la dynamique d amélioration continue de l établissement; les actions mises en œuvre dans le cadre de la démarche d amélioration sont peu connues des professionnels ne participant pas au comité de pilotage ; le suivi des actions mises en œuvre ne fait pas l objet d une inscription dans le rapport d activité Les modalités de prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par l ANESM Les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM sont globalement bien connues de la direction et des membres du COPIL. Elles sont disponibles en salle du personnel, dans chaque service, et dans le bureau de la secrétaire. Le reste du personnel (interrogé dans le cadre de la visite sur site) a une vision plus lointaine et une connaissance plus partielle des recommandations. Les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM ont été utilisées dans le cadre de plusieurs démarches projets : projet d établissement, projet de vie personnalisé, évaluation interne, mise à jour de procédures. 12 Publication en décembre 2013 du Rapport d évaluation interne de l EHPAD La Vasselière qui en précise le déroulement et décline les conclusions et actions sur l établissement 45

47 4.2. Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement et l organisation de l accompagnement des usagers L élaboration du projet d établissement s est déroulée en La démarche a été pleinement participative, incluant l ensemble des parties prenantes (professionnels, résidents, familles), conformément à la recommandation afférente. Néanmoins les partenaires n ont pas pris part de façon directe et active aux travaux. Le contenu du projet d établissement est en conformité avec les obligations légales : il intègre la plupart des éléments exigés par la réglementation (loi ) et recommandés dans les RBPP ANESM. Sur la forme, le projet est structuré de façon pertinente et logique et permet une bonne progressivité dans la lecture. Le projet présente une forme agréable et la compréhension du projet est favorisée par un style rédactionnel adapté. Un point de vigilance est identifié : la taille du projet (78 pages annexes comprises) n est pas en correspondance avec une des préconisations de la recommandation ANESM relative au projet d établissement/de service (30 pages). Compte tenu de son caractère récent, le projet d établissement n a pas encore été diffusé à l ensemble des professionnels. De même, le projet n a pas été mis à la disposition des usagers, des familles, des bénévoles et des stagiaires. En outre, l établissement n a pas encore produit de document de synthèse du projet d établissement. La stratégie de l EHPAD La Vasselière est pleinement en cohérence avec les valeurs et orientations associatives. De plus, le dispositif d accompagnement et l offre de services en place (hébergement permanent, hébergement temporaire, unités spécifiques, etc.) reflètent la bonne inscription de l établissement dans les orientations de politiques publiques. Les fondements du projet et le dispositif en place sont pertinents au regard de la population accompagnée et des besoins identifiés. La réponse de l EHPAD aux besoins du territoire apparaît très satisfaisante (taux d occupation de 97,32% sur l hébergement permanent et existence d une liste d attente conséquente d environ 150 demandes), l établissement bénéficie d une forte visibilité et attractivité. En revanche, certains difficultés/enjeux sont identifiés : le projet de création d un PASA n a pas pu être mis en œuvre ; des tensions sur les moyens humains depuis l extension ; les places d accueil temporaire sont situées sur les unités protégées et identifiées or, l établissement reçoit des demandes d accueil temporaire pour des personnes ne présentant pas de troubles de type Alzheimer et ne peut pas les accueillir. Par ailleurs, la dynamique d adaptation aux besoins des personnes est positive. La rénovation des locaux menée a grandement amélioré le cadre de vie. L ajustement et la diversification du dispositif a permis une meilleure adaptation aux besoins (création récente en 2012 de deux unités protégées qui a permis de répondre efficacement aux besoins de résidents atteints de troubles liés à la maladie d Alzheimer ; diversification des places (hébergement permanent, temporaire) qui a permis d étoffer la palette de réponses proposés au regard des besoins des publics et des orientations de politique publique ; le suivi par certains membres du personnel aide-soignant de formations qualifiantes et diplômantes : ASG, etc. La direction de l établissement promeut les démarches de formation et incite les salariés à actualiser leurs connaissances et qualifications. L établissement répond correctement aux besoins liés à l activité de l établissement : formations d adaptation aux évolutions du public : (formation en aux problématiques de la prise en charge des personnes souffrant de désorientation, promotion de la bientraitance, soins palliatifs, etc.). L accueil et l intégration des nouveaux salariés sont organisés mais l établissement n a pas formalisé de procédure d accueil. Le processus d accueil est bien structuré, permet une réelle prise de connaissance et de repères, et favorise la bonne intégration de la personne. Le nouveau salarié est d abord reçu par le service RH de l établissement et un tutorat est mis en place. Les salariés embauchés en contrat à durée indéterminée bénéficient d une journée «connaissance entreprise» leur permettant d appréhender la globalité des missions de la MFIT. Une démarche de repérage et de prévention des risques professionnels est engagée. Le DUERP est en place sur l établissement depuis 2010 et a été mis à jour en 2013 néanmoins, il a été élaboré par le CHSCT, sans impliquer les professionnels qui méconnaissent son existence. La prévention des risques psychosociaux se traduit par leur prise en compte dans le DUERP. L établissement a également pris un certain nombre de mesures pour prévenir l usure professionnelle : aménagement de poste, mobilité interne, soutien psychologique par la psychologue de 46

48 l établissement, etc. En revanche, l établissement n a pas mis en place les entretiens professionnels et il n existe pas de dispositif d analyse des pratiques professionnelles. Un CHSCT est en place sur l EHPAD et commun aux établissements et services de la MFIT. L accompagnement est structuré, coordonné et adapté aux besoins du public. Les soins font l objet de prescriptions et plans de soin, en conformité avec les obligations réglementaires. Ils sont coordonnés par une IDEC. L établissement est en phase avec le décret relatif aux missions du médecin coordonnateur (pré-admission, évaluation, rapport d activité, protocoles, conventionnements, formation). L EHPAD a formalisé des protocoles de soins dont l actualisation doit être poursuivie. La traçabilité des soins est assurée à travers le logiciel Médic or. Plusieurs points d attention toutefois : tous les médecins n utilisent pas de manière homogène à ce jour l outil informatique Médic or pour saisir les comptes rendus de consultation et les prescriptions ; à date d évaluation, l équipe d AS/AMP connaissait un fort turn-over ; il n existe pas de professionnel identifié présent de nuit en permanence sur les unités protégées ; deux jours par semaine le temps des IDE de l établissement est mobilisé par la préparation des médicaments ; les professionnels rencontrés ont indiqué que les horaires de lever et de coucher des résidents ne pouvaient pas toujours être respectés. L accompagnement à la vie sociale et culturelle mis en place sur l EHPAD La Vasselière est structuré et coordonné. Le projet d établissement précise les objectifs et principes de l animation sur l établissement. Des fiches d activités sont également formalisées. Les animations ont lieu du lundi au vendredi. Les activités proposées sont aussi bien individuelles que collectives. Des bénévoles animent également certains ateliers (tricot, lecture à voix haute). Quelques réserves cependant : l établissement ne propose pas d animations le week-end ; peu d activités sont proposées le matin ; la participation des familles aux activités n est pas formalisée. Les usagers bénéficient d un accompagnement de qualité. L organisation du travail et le nombre de personnels AS/AMP présents lors des temps forts de la journée ne permettent pas toujours d assurer un accompagnement optimal par rapport au nombre de résidents malgré la volonté des équipes de respecter le rythme du résident. L organisation et les soins réalisés sont réalisés selon une approche personnalisée prenant en compte les habitudes de vie, le rythme et mes préférences de chaque résident. Les professionnels sont dynamiques, investis et forces de proposition pour le bien-être des résidents et de l institution L ouverture de l établissement sur son environnement institutionnel, géographique, socio culturel et économique La localisation de l établissement offre un site particulièrement agréable, dans un lieu calme, visible et facile d accès en voiture. Des infrastructures, équipements et services sont à proximité de l établissement : un supermarché, une gare et un arrêt de bus à 10 minutes à pied. La dynamique partenariale est bonne et installée depuis de nombreuses années. Plusieurs conventions sont formalisées, mais non systématisées. Les partenaires interrogés ont confirmé la pertinence et la cohérence des partenariats avec le projet d accompagnement des résidents, ainsi que la disponibilité et le professionnalisme du personnel. L ouverture de l établissement à et sur son environnement constitue un point fort de l EHPAD. En témoignent la présence de bénévoles, de stagiaires, ou la venue de partenaires et familles dans l établissement. Les partenariats concernant le volet santé / médico-social sont présents et pertinents. L établissement est par ailleurs très ouvert sur son environnement et mène des actions visant à intégrer les résidents dans la commune, et à sensibiliser l environnement social. Il développe ainsi des coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles autour de la personne accueillie dans les principaux domaines (volet santé et médico-social, volet socioculturel et loisirs). Les collaborations sont réactualisées en fonction des besoins des résidents. Les partenariats avec les acteurs de proximité du secteur sanitaire, social et médico-social répondent ainsi à la majorité des besoins et attentes du public accueilli Personnalisation de l accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers Actuellement, seulement 10% des résidents de l EHPAD dispose d un Projet de Vie Personnalisé (PVP). La démarche projet personnalisé a fait l objet d une procédure formalisée. La coordination et le pilotage des PVP 47

49 des résidents sont bien assurés sur l établissement (identification de la psychologue comme pilote de la démarche). Une réunion pluridisciplinaire permet de garantir la pluridisciplinarité de la démarche projet personnalisé. La mission d évaluation note la qualité des modalités d élaboration des PVP sur l établissement (évaluation initiale de manière pluridisciplinaire, co-construction avec l usager ou sa famille, modalités de réactualisation). Quelques réserves toutefois : tous les PVP ne sont pas encore élaboré ; il serait intéressant de mettre en place un suivi de réalisation des objectifs identifiés dans les PVP (indicateurs de résultat, cadre de bilan de la réalisation des précédents objectifs, etc.). Le PVP est co-construit avec l usager. Un temps de recueil des attentes formalisé est prévu. Deux référents sont désignés à l entrée du résident et vont remettre une fiche PVP au résident à son entrée. Afin de garantir l appropriation du PVP par le personnel de l établissement n ayant pas participé à son élaboration, les objectifs sont transmis aux professionnels intervenant auprès du résident afin qu ils puissent les mettre en place au quotidien lors de la prise en charge de celui-ci. Les PVP sont rédigés selon une trame commune permettant de garantir leur homogénéité. Cette trame a été réalisée récemment afin d inclure clairement l ensemble des dimensions de l accompagnement (vie sociale, prendre soin, animation, etc.). Le projet comprend des objectifs, des actions, et des moyens de mise en œuvre pertinents et diversifiés. Néanmoins, l établissement n a pas encore formalisé d indicateurs de résultat et de modalités d évaluation à utiliser notamment lors de la réactualisation des PVP. Le dossier du résident est structuré selon une trame homogène avec une partie médicale distincte. Par ailleurs, l établissement dispose désormais du logiciel Medic or qui a permis une informatisation du dossier. En revanche, l établissement n a pas formalisé les modalités d accès au dossier par le résident et les familles. L établissement dispose d un CVS fonctionnant en conformité globale avec les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM. Il réunit 3 fois par an des usagers et familles ; sa présidente est une résidente. L instance apparaît active et dynamique. Le compte rendu des réunions est affiché. Leur contenu signale la qualité des échanges, ainsi que des réponses apportées par la direction aux questions posées. Quelques réserves toutefois : les familles rencontrées dans le cadre de l évaluation ont indiqué qu elles aimeraient avoir davantage d informations sur le CVS, son fonctionnement, ses membres, son ordre du jour, etc. ; les résidents rencontrés qui ne font pas partie de l instance ne connaissaient pas ses membres et son fonctionnement. L établissement organise d autres formes de participation : une commission menu ; une commission animation ; une enquête de satisfaction. Par ailleurs, le recueil de l expression s effectue au quotidien La garantie des droits et la politique de prévention des risques L établissement est en conformité avec les exigences de la loi et a intégré la plupart des recommandations de l ANESM afférentes. Les outils de la loi existent sur l EHPAD et sont remis et explicités au résident et à son représentant légal à l admission. Le droit à la dignité et à l intimité correspondent à une préoccupation des professionnels. Les propos et postures des professionnels sont respectueux des usagers. L équipe d évaluation a pu observer l attitude bienveillante des équipes à l égard des résidents. Les soins sont effectués de façon à respecter l intimité des personnes. L espace privatif des personnes est respecté. Néanmoins, certaines familles ont indiqué qu elles souhaitaient que la vigilance sur les tenues des résidents soit renforcée. La mission d évaluation note que l établissement opère globalement une bonne gestion du paradoxe entre le droit à la protection et le droit à l autonomie. Le droit à la protection est correctement assuré sur l établissement : le cadre de vie est contenant et sécurisant, le respect de la confidentialité des échanges est effectif, des dispositifs concourant à la protection des usagers sont utilisés (système de digicode à l entrée de unités) dans le respect des exigences légales. Le droit à l autonomie est pleinement assuré : liberté de circulation à l intérieur et à l extérieur de l établissement, effets personnels autorisés, vie quotidienne et activités. Le droit au respect des liens familiaux et amicaux est favorisé au maximum par l établissement. Un groupe de parole avec les familles est organisé par la psychologue de l établissement tous les 15 jours. Les familles sont invitées à venir manger dans l EHPAD si elles le souhaitent. Les familles sont en outre invitées à rendre visite à leur proche si elles le souhaitent. Les familles peuvent également réserver auprès de l établissement un véhicule 48

50 adapté pour emmener leur proche à des fêtes (anniversaire à l extérieur par exemple). La mission d évaluation encourage l établissement à poursuivre sa réflexion sur la mise en place d une salle à manger privative et conviviale. L établissement organise par ailleurs les conditions effectives du respect de la pratique religieuse et des droits civiques. L EHPAD a recueilli un avis favorable de la dernière commission de sécurité et est en conformité avec les exigences légales en matière de sécurité, de risque incendie et de prévention sanitaire. Il a procédé aux contrôles périodiques de sécurité (gaz, extincteurs, électricité, SSI, chauffage, etc.). Les plans d évacuation sont bien affichés dans des endroits stratégiques de l établissement. Le prélèvement annuel (en laboratoire) pour la légionellose est effectué et un carnet sanitaire existe. Quelques réserves : absence de mise en œuvre les dispositions légales relatives à la prévention des risques infectieux dans le secteur médico-social et établi un document d analyse du risque infectieux (DARI) ; absence de PCA, absence d exercice d évacuation ; absence de formation du personnel en matière de sécurité. Un plan bleu a été réalisé avec un petit livret de synthèse à destination des personnels. La continuité et la sécurité des interventions sont pleinement assurées à travers : un système d astreinte des cadres, une veille de nuit organisée, structurée, assurée par du personnel soignant, un circuit du médicament, organisé et sécurisé, une gestion effective et formalisée des remplacements, l existence de temps de transmissions (jour/jour, jour/nuit, nuit/jour), etc. La traçabilité des évènements indésirables est centralisée au niveau de la direction dans un tableau de bord recensant les fiches d événements indésirables. Ces événements indésirables sont analysés et font l objet d actions correctrices. La dynamique, et plus globalement la culture de bientraitance, sont bien présentes au sein de l établissement et intégrées à son fonctionnement au quotidien. L organisation collective et les pratiques des professionnels s inscrivent dans une dynamique de bientraitance : démarche d amélioration continue de la qualité depuis 2003, organisation de formations sur la promotion de la bientraitance, disponibilité de l encadrement, mise à disposition des RBPP, etc. En revanche, l établissement n a pas encore conduit de démarche formalisée d évaluation des risques de maltraitance interrogeant les facteurs de risques institutionnels et individuels. L établissement a formalisé en 2013 une procédure de signalement des faits de maltraitance, toutefois, cette procédure n est pas uniformément connue des équipes. La mise en place d une personne «référente bientraitance» sur l établissement permettrait de sensibiliser davantage le personnel. Le numéro d appel (Allo maltraitance n 3977) est affiché à l accueil. Il serait également intéressant d expliquer son utilité aux usagers/représentants légaux et aux professionnels. 49

51 5. Abrégé du rapport d évaluation externe 5.1. La démarche d évaluation interne Items Forces Faiblesses Modalités de mise en œuvre de la démarche d évaluation interne Une démarche en correspondance avec les recommandations de l ANESM L adaptation de deux référentiels (Générations Mutualistes et Qualiservice) prenant bien en compte les quatre volets réglementaires Le pilotage de la démarche par un COPIL L implication de l ensemble des professionnels de l établissement avec une participation à des groupes de travail thématiques L association des résidents et familles à la démarche lors d une réunion CVS L association de partenaires et bénévoles à la démarche (grilles d auto-évaluation du référentiel) La communication des résultats aux équipes lors d une réunion institutionnelle et aux résidents et familles lors d une réunion CVS La diffusion du rapport aux autorités de tutelle et tarification Une connaissance hétérogène de la démarche par les professionnels Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Réaliser une synthèse reprenant les grands axes de l évaluation interne pour permettre une appropriation facilitée par les parties prenantes Contribution de l évaluation interne à la dynamique d amélioration de la La traduction des résultats de l évaluation interne dans un plan d amélioration de la qualité (PAQ), déclinant chaque objectif de façon opérationnelle : actions à mener, personne référente, résultats attendus, Une mise en en œuvre encore émergente du PAQ compte tenu notamment de la date de réalisation récente de l évaluation (2013) Poursuivre la mise en œuvre des actions du PAQ, et le redimensionner de manière réaliste 50

52 qualité de l accompagnement indicateurs de mesure d efficacité de l action et calendrier de réalisation Un tableau de bord permettant le suivi de l avancement des actions d amélioration Un dimensionnement du PAQ peu réaliste (30 actions prévues en 2013, 6 en 2016) Une méconnaissance de la démarche d amélioration par les professionnels ne participant pas au COPIL Déterminer des indicateurs de suivi et de résultats permettant de mesurer l avancée du plan d action et d appréhender les résultats et effets des actions engagées Alimenter régulièrement le tableau de bord de suivi du plan d amélioration et réaliser une analyse des effets des actions Communiquer autour de la réalisation de ce PAQ Actions mises en œuvre pour faire vivre la démarche qualité dans l établissement Un engagement ancien dans la démarche qualité (2002) Le regroupement dans le PAQ de tous les objectifs d amélioration permettant un suivi facilité Une référente qualité formée et identifiée comme personne ressource Le suivi de la démarche qualité par le COPIL et la référente qualité : mise en œuvre et suivi des actions d amélioration, analyse des enquêtes de satisfaction et des plaintes et réclamations, définition d actions correctives L existence d un recueil régulier de la satisfaction des usagers (enquêtes, CVS, cahier de suggestion, commission menus, etc.) et la formalisation de plans d actions consécutifs à l analyse des remontées L instance en charge du suivi de la démarche d amélioration ne comprend pas de représentants des résidents et familles Les actions mises en œuvre dans le cadre de la démarche d amélioration sont peu connues des professionnels ne participant pas au comité de pilotage. Conformément à l obligation légale (circulaire DGCS/SD5C n du 21 octobre 2011), la démarche d évaluation continue n est pas retracée chaque année dans le rapport d activité Les résultats de l enquête de satisfaction n ont pas été présentés au CVS L absence de plans d actions consécutifs à l enquête de satisfaction Assurer une représentativité des résidents/familles lors des temps de suivi de la démarche qualité Organiser une communication régulière sur la démarche qualité (réalisations, résultats, objectifs, etc.) auprès des équipes : point lors des réunions, diffusion de documents de synthèse, etc. Retracer annuellement dans le rapport d activité l avancement de la démarche qualité (objectifs/réalisations/résultats) Veiller à présenter les résultats des enquêtes usager/famille au CVS Réaliser des fiches-actions à partir de l enquête de satisfaction et les réintégrer au PAQ L existence d un système de recueil et traitement des plaintes et réclamations (fiches Poursuivre la réflexion sur l évolution de la fiche de signalement des évènements indésirables afin de bien la distinguer d une fiche «signalement 51

53 événements indésirables) et la traçabilité des réponses apportées Une gestion documentaire retravaillée et structurée maltraitance», et d un recueil des plaintes et réclamations Expliquer aux familles et résidents l existence et le rôle des personnes qualifiées, l inscrire dans le livret d accueil Poursuivre le travail de mise à jour et de communication autour des procédures en place sur l EHPAD 52

54 5.2. La prise en compte des recommandations de bonnes pratiques publiées par l Anesm Items Forces Faiblesses Efficacité de l appropriation des recommandations par tous les acteurs de l établissement La bonne connaissance des RBPP de l ANESM par la direction et les membres du COPIL Des efforts produits pour la diffusion et l appropriation des RBPP : - La mise à disposition des recommandations et des synthèses dans la gestion documentaire de l établissement L utilisation des RBPP lors des démarches structurantes de l établissement évaluation interne, projet d établissement, PVP, etc. Une appropriation encore à géométrie variable au sein du personnel Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Communiquer régulièrement sur les RBPP de l ANESM et poursuivre leur mobilisation dès que nécessaire Prise en compte dans les modalités de management de la recommandation sur la prévention de la maltraitance L existence d outils de recueil et traitement des événements indésirables L organisation régulière de formations sur la promotion de la bientraitance L absence de dispositif régulier d analyse des pratiques / groupes de parole Mettre œuvre une analyse de pratique assurée par un intervenant extérieur 53

55 5.4. Les conditions d élaboration, de mise en œuvre et d actualisation du projet d établissement et l organisation de la qualité de l accompagnement des usagers Items Forces Faiblesses Démarche d élaboration du projet Un projet élaboré selon une démarche participative, incluant la majorité des parties prenantes : professionnels, résidents, familles. Elaboration, révision et cohérence du projet d établissement ou de service Un projet conforme aux orientations de la loi et en pleine correspondance avec les recommandations de l ANESM Un projet stratégique qui intègre des axes d évolution Un document clair, lisible, et construit de manière logique L absence de mobilisation des partenaires dans la démarche Un document plus long que la taille recommandée par l ANESM Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Associer les partenaires lors de la prochaine démarche d élaboration du PE (questionnaire de satisfaction par exemple) Elaborer une synthèse du projet permettant son appropriation, diffusée à l ensemble des parties prenantes Pilotage et suivi du projet Un copil qui a suivi toutes les étapes du projet Le copil de la démarche qualité est également en charge de la supervision et validation des travaux du projet d établissement, ce qui garantit l articulation des 2 démarches Un outil de travail et de réflexion dont l existence est connue par la plupart des professionnels rencontrés Compte tenu de son caractère récent, le projet n a pas encore été mis à la disposition des professionnels, des usagers, des familles, des bénévoles et des stagiaires. Mettre à disposition le PE pour l ensemble des parties prenantes et communiquer sur son contenu afin de faciliter son appropriation Consolider le PAQ avec les axes d évolution identifiés dans le PE, et avec les conclusions de l évaluation externe de manière en redimensionnant de manière réaliste les échéances 54

56 Cohérence des orientations stratégiques Un établissement qui s inscrit pleinement dans la réponse aux besoins du territoire (taux d occupation supérieur à 97% et existence d une liste d attente importante) Un site agréable : un cadre verdoyant, calme, bien aménagé. L établissement a mis en œuvre des solutions permettant de compenser son relatif éloignement de Tours : développement d une offre de services in situ (salon de coiffure et de socioesthétique, ) et politique d ouverture à et sur l environnement menée par l établissement (accueil au quotidien de familles, bénévoles, partenaires,..) Un établissement inscrit dans une bonne dynamique partenariale Le projet de l établissement et les adaptations conduites ces dernières années témoignent d une très bonne prise en compte des besoins du public accueilli et de leur évolution : - La récente rénovation des locaux a grandement amélioré le cadre de vie et la prise en charge globale proposée aux résidents - L ajustement et la diversification du dispositif pour une meilleure adaptation aux besoins et la dynamique projet : Les places d hébergement temporaire qui sont uniquement situées sur les unités Alzheimer Des demandes d accueil temporaire hors unités protégées non pourvues Le projet de création d un PASA n a pas pu être mis en œuvre pour étoffer la prise en charge des résidents Alzheimer. Des tensions sur les moyens humains (3 postes d aides-soignants vacants, occupés lors de la visite sur site par des agents de soins non diplômés qui font fonction d aidessoignants ; deux postes d AS qui ne sont pas pérennes ; un turn-over conséquent au sein de l équipe soignante). L établissement fait actuellement appel à des intérimaires pour pallier les nombreux arrêts maladie des AS/AMP. Quelques points de fragilités dans les plannings (une seule IDE le dimanche matin et une seule IDE le dimanche soir pour 120 résidents, des IDE positionnés sur des temps de préparation des piluliers deux jours par semaine qui constituent du temps de travail sans être auprès des résidents, des transmissions qui n ont pas lieu le week-end, etc.). Des conditions d accueil sur les deux unités protégées à parfaire (absence de passage couvert reliant les deux unités, etc.) Réfléchir à une reconversion d une place d hébergement permanent en hébergement temporaire hors unités protégées Poursuivre le travail de réflexion avec l ARS sur l ouverture d un PASA Optimiser les moyens existants (gains organisationnels, externalisation de certaines activités : préparation des médicaments) et poursuivre la dynamique de maitrise des coûts en identifiant un pool de remplaçants Négocier des moyens complémentaires ou procéder à des redéploiements pour renforcer certaines fonctions (AS, AMP, Assistant de soin en gérontologie) Poursuivre la réflexion sur les travaux d aménagement des deux unités protégées (passage couvert reliant les deux et permettant une mutualisation de moyens notamment) 55

57 La création de deux unités protégées spécifiques La diversification des places (hébergement permanent, temporaire) Les travaux d aménagement et la création d un espace Snoezelen Les formations qualifiantes d AS en ASG L adaptation des compétences et connaissances des équipes sur les troubles cognitifs et la désorientation Une équipe professionnelle pluridisciplinaire (AS, AMP, ASG, IDE, ergothérapeute, psychologue, etc.) Qualité d accompagnement Cadre de vie : Des locaux extrêmement agréables, spacieux, bien décorés, ouverts sur l environnement, accessibles, sécurisés, garants du respect de la vie privée Un entretien des locaux très bien structuré, qui permet de disposer d un bâtiment propre, sans odeur, et bien entretenu Un entretien du linge parfaitement adéquat, qui satisfait les usagers et les familles Des espaces extérieurs (petit bois notamment) qui ne sont pas encore pleinement accessibles aux PMR L absence d avis d un diététicien dans la confection des menus qui suscite des inquiétudes des familles quant à l équilibre des menus Poursuivre la réflexion engagée sur l aménagement d un cheminement pour les personnes à mobilité réduite (PMR) dans les espaces extérieurs Poursuivre la réflexion sur la mise en place d une salle à manger privative pour que les résidents puissent accueillir leurs proches en toute intimité Poursuivre la réflexion sur un partenariat avec l association Dieta 37 (diététiciens) Des chambres individuelles avec salle de bain pour tous les résidents, qu ils peuvent aménager selon leurs goûts Une restauration sur place et des repas qui sont confectionnés dans le respect 56

58 des régimes individuels avec des préparations et textures particulières adaptées le cas échéant Soins Un projet de soins formalisé Une coordination effective des soins assurée par un médecin coordonnateur et une infirmière coordinatrice Une prise en charge structurée et formalisée : plans de soins, tracabilité des soins, habitudes de vie, fiches de suivi de l alimentation,.. Des plans de soin suivis et réactualisés par les référentes d étage ; Un accès aux soins libéraux organisé et effectif (généralistes et spécialistes), une bonne collaboration avec les libéraux Les missions du médecin co sont globalement bien mises en œuvre (avis médical lors des admissions, évaluation de la dépendance, etc.) ; Une bonne utilisation du logiciel Medic or par les équipes pour assurer la coordination de l accompagnement et la traçabilité des informations L établissement a formalisé quelques protocoles de soins (prévention des escarres, chute, accident d exposition au sang, etc.). Soins la commission gériatrique n est pas effective à date d évaluation. Une 1ère réunion avec les médecins traitants a été organisée fin aout par le nouveau médecin coordonnateur de l EHPAD De bonnes relations avec les médecins mais une collaboration perfectible : - faible participation à la commission gérontologique - faible utilisation autonome de l outil Medic or (sans intervention IDE) - autonomie partielle : présence de l IDE souvent demandée par les médecins intervenant dans l établissement (chronophage) Des temps de préparation de médicaments importants (2 jours par semaine) diminuant le temps de présence IDE auprès des résidents A date d évaluation, l équipe d AS/ AMP connaissait un fort turn-over et de nombreux arrêts maladie ; Les transmissions avec l équipe de nuit ne sont pas formalisées (elles se font uniquement avec les IDE, sans présence d AS/AMP) et les transmissions de jour ne permettent pas la présence systématique de tous les professionnels concernés ; Soins : Optimiser l articulation avec les médecins Accompagner les médecins à l utilisation systématique de l outil Medic or pour saisir eux-mêmes les prescriptions et comptes rendus de consultation (afin d éviter notamment la retranscription des ordonnances) Stimuler la participation des médecins à la commission gérontologique Formaliser un protocole d intervention et d articulation avec les médecins : prise de contact à l arrivée, réalisation de la visite sans l IDE, échange en fin de visites/consultations Réviser le planning de présence IDE auprès des résidents (allègement de tâches par externalisation de la préparation des médicaments, augmenter le temps de présence le dimanche, etc.) Organiser régulièrement avec toute l équipe soignante (jour et nuit) des points d information réguliers sur l application des bonnes pratiques gériatriques Poursuivre la réflexion sur la révision de l organisation des transmissions Identifier un professionnel présent de nuit sur les unités protégées 57

59 La centralisation des protocoles de soin de manière à les rendre accessibles aux équipes Les professionnels rencontrés ont la préoccupation de respecter les rythmes de vie des résidents Le matériel à disposition (lève malade, verticalisateurs, etc.) permet aux professionnels de stimuler l autonomie des résidents les équipes essayent de prendre en compte les habitudes de vie des usagers (types de toilettes, fréquence des douches, etc.) Une bonne prise en compte globale des thématiques de soin spécifiques Accompagnement psychologique et rééducatif La présence d une psychologue à 0,75 ETP Une psychologue qui intervient auprès des familles, de l équipe, et des résidents L organisation du travail sur les temps forts de la journée (les levers, toilettes et couchers notamment) ne permet pas d assurer un accompagnement optimal par rapport au nombre de résidents (10 à 12 toilettes par AS/AMP ne permet pas aux professionnels de laisser systématiquement le temps à l usager autonome sur certaines tâches de les réaliser, sans «faire à sa place») ; La dynamique d équipe (AS/AMP/ASG/IDE) est actuellement perturbée et non optimale ; Il n existe pas de professionnel identifié présent de nuit en permanence sur les unités protégées (3 professionnels pour 120 résidents présents la nuit sur l ensemble de l établissement, sans répartition géographique définie). Les classeurs par étage ne contiennent pas systématiquement la dernière version actualisée des plans de soins des résidents Des protocoles de soin sur des thématiques clés de l accompagnement non encore formalisés (contentions, évaluation de la douleur, incontinence, etc.) Accompagnement psychologique et rééducatif L accompagnement psychologique n a pas fait l objet d un projet formalisé (présentant ses objectifs et modalités d intervention) L établissement n a pas encore formalisé de procédures liées à l accompagnement psychologique (la procédure de prévention du Identifier un professionnel en charge de l actualisation régulière des classeurs de plans de soins par étage Formaliser un planning d élaboration/validation des protocoles de soin clés (déshydratation, contentions, évaluation de la douleur, etc.), et assurer leur appropriation par les équipes Identifier dans les plannings des professionnels un temps dédié à la saisie informatique (réactualisation des plans de soin / traçabilité des informations) Un accompagnement à la marche à renforcer Accompagnement psychologique et rééducatif Formaliser un projet d accompagnement psychologique et un projet d accompagnement en ergothérapie Poursuivre la réflexion sur la formalisation de procédures liées à l accompagnement psychologique 58

60 L utilisation de modalités et supports d accompagnement variés (en individuel, en groupe, etc.) Le libre choix laissé au résident de bénéficier ou non d un accompagnement psychologique (chez lui ou dans le bureau de la psychologue) l animation de groupes de parole à destination des familles par la psychologue tous les 15 jours Une ergothérapeute qui est présente à 0,6 ETP L adaptation du matériel et de l environnement au quotidien (mise à disposition de mobilier et d objets adaptés) par l ergothérapeute L organisation d activités collectives auprès des résidents par l ergothérapeute Vie sociale et culturelle : Un accompagnement bien structuré et formalisé (un projet d animation, des fiches d activité, un cahier de suivi, etc.) Une offre d animation diversifiée Des animations en interne et en externe La mise en place d une commission animations pour ajuster les animations proposées aux souhaits des personnes Une équipe d animation bien étoffée (une animatrice à temps plein, un temps suicide est actuellement en cours d élaboration). Actuellement, l ergothérapeute ne propose que très peu de rééducation individuelle auprès des résidents L accompagnement en ergothérapie n a pas fait l objet d une formalisation (projet d accompagnement en ergothérapie présentant ses objectifs et modalités d intervention) Vie sociale et culturelle : L absence d animations le week-end (déplorée par les résidents et les familles) Peu d activités sont proposées le matin La participation des familles aux activités n est pas formalisée ; Certains résidents ont émis le souhait de bénéficier de davantage d accompagnements à l extérieur de l établissement L ergothérapeute pourrait participer à certaines toilettes afin de chercher des solutions pour renforcer l autonomie des résidents Vie sociale et culturelle : Une continuité des animations : 7j/7, 365 jours par an à assurer identifier de manière formelle le matin pour des accompagnements individuels des résidents (activité snoezelen, écriture de courriers, sorties, etc.), en se mettant en lien avec l équipe soignante pour que la réalisation des toilettes le permette en fonction des participants 59

61 de socio-esthétique, un contrat d avenir, un service civique, et des bénévoles) L établissement dispose d un véhicule adapté pour le transport de personnes en fauteuils roulants à l extérieur L accompagnement à la vie sociale est bien coordonné avec les autres dimensions de l accompagnement proposées sur l établissement (l animatrice participe notamment aux réunions de PVP) D après l enquête de satisfaction de 2013, 73% des résidents sont satisfaits ou très satisfaits des animations. Ressources humaines et matérielles formaliser la participation des familles aux activités, et les informer en amont des animations prévues (courrier, ) renforcer les accompagnements à l extérieur 60

62 Développement des compétences et de la stabilité du personnel Une stratégie d adaptation des compétences et connaissances des professionnels Une offre de formation soutenue et adaptée aux besoins et à l évolution des publics : troubles de la désorientation, etc. Des conditions matérielles de travail de qualité (équipements à disposition) Des formations qualifiantes (des AS ont obtenu le diplôme d ASG notamment) Une instabilité de l équipe soignante et un fort taux d absentéisme Vacance de trois postes d AS Des postes non pérennes qui suscitent des inquiétudes chez les résidents et les familles (1 poste d AS financé par l ARS et un poste financé par la Mutualité suite à l agrandissement) L absence de procédure de recueil des souhaits de formation L absence d entretiens annuels d évaluation L absence de fiches de poste actualisées Optimiser les moyens existants (gains organisationnels, externalisation de certaines activités : préparation des médicaments) et poursuivre la dynamique de maitrise des coûts Négocier des moyens complémentaires ou procéder à des redéploiements pour renforcer certaines fonctions (AS, AMP, Assistant de soin en gérontologie) Formaliser une procédure d accueil des nouveaux salariés sur l établissement Formaliser une procédure de recueil des souhaits de formation Mettre en place les entretiens annuels d évaluation (obligation réglementaire tous les 2 ans) Formaliser, en concertation avec les professionnels, des fiches de poste actualisées Satisfaction globale des usagers, familles et partenaires sur l accompagnement Une forte satisfaction globale des résidents, familles et partenaires sur le cadre de vie Des usagers et des familles qui soulignent le professionnalisme des équipes d entretien La problématique du «turn over» soulignée par les résidents et les familles 61

63 5.6. L ouverture de l établissement sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique Items Forces Faiblesses Ouverture à et sur l environnement et dynamique partenariale Des collaborations avec les acteurs de proximité du secteur sanitaire, social et médico-social qui répondent aux besoins et attentes des personnes accompagnées Les actions organisées à l extérieur pour maintenir la vie sociale des résidents (sorties tramway, supermarché, etc.) La mobilisation d intervenants extérieurs au sein de l établissement (bénévoles, familles, etc.) L accueil régulier de nombreux stagiaires Continuité, coordination, cohérence des interventions Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Conforter le réseau de bénévoles et poursuivre les actions de formation à leur égard Poursuivre la formalisation des conventions de partenariat pour inscrire ces derniers dans la durée La formalisation d un certain nombre de partenariats dans le champ médico-social notamment Des collaborations réactualisées en fonction des besoins 62

64 5.7. La personnalisation de l accompagnement Elaboration, rédaction et actualisation du projet personnalisé Fin d accompagnement Items Forces Faiblesses Une dynamique récente d élaboration des PVP Une démarche formalisée qui permet une véritable de co-construction avec le résident et sa famille Un PVP partagé par les équipes (réunion pluridisciplinaire d élaboration, transmissions, MEDICOR) La nomination de deux référents pour individualiser et adapter l accompagnement de l usager Des PVP systématiquement signés par le résident ou sa famille Un contenu des PVP pertinent (des objectifs diversifiés avec des moyens et des modalités d action variés) Un recueil des habitudes de vie élaboré et réajusté en permanence au plus près des besoins, habitudes et préférences de chaque résident Un accompagnement à la fin de vie détaillé dans le PE Une attention et une disponibilité des équipes renforcées lors de l accompagnement à la fin de vie Accompagnement et soins Tous les résidents ne disposent pas encore d un PVP (seulement 10%) Absence d indicateurs de réalisation des objectifs identifiés dans le PVP Absence de procédures quant à l accompagnement des fins de vie et concernant les directives anticipées Du personnel peu formé à l accompagnement en fin de vie Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Elaborer l ensemble des PVP et garantir leur réactualisation annuelle (atteindre l objectif 100%) Intégrer dans le contenu des PVP des indicateurs de résultat et des modalités d évaluation à utiliser notamment lors de leur réactualisation Formaliser des procédures pour faciliter l accompagnement du résident, des familles (fin de vie, directives anticipées) Former régulièrement l ensemble des équipes à l accompagnement de fin de vie 63

65 Processus d admission et d accueil Des partenariats avec des spécialistes de l accompagnement à la fin de vie La possibilité d accompagnement et de soutien psychologique des résidents et du personnel Une procédure d admission et d accueil formalisée La pluridisciplinarité du processus d admission avec une commission d admission constituée de la directrice, du médecin coordonnateur, de l infirmière coordinatrice, de la psychologue, de la responsable hôtellerie et de l agent administratif d accueil Un recueil du consentement systématique Une démarche d admission structurée et progressive (visite d évaluation, visite de l établissement, fiche de contact, etc.) Une systématisation des visites d admissions assurées de préférence sur l établissement ou à domicile le cas échéant par le médecin coordonnateur et la psychologue Les relations du nouvel usager avec les résidents et les professionnels sont favorisées par l aménagement des locaux (nombreux espaces communs appropriés) et les pratiques (accueil, repas d accueil, conseil à l installation, etc.) Des conditions matérielles d accueil optimales et organisées très en amont (préparation de la chambre, fleurs à l arrivée) Des référents d étage et des référents PVP qui accompagnent le résident à son entrée (les nouveaux personnels ne sont pas formés) Accueil des usagers Mettre en place une analyse des pratiques pour les équipes Mettre à jour la procédure «accueil du nouvel usager» afin de répondre au plus près aux besoins des arrivants Clarifier le rôle des référents étage et PVP 64

66 5.8. L expression ou la participation individuelle et collective des usagers Items Forces Faiblesses Conseil de la vie sociale et autres formes de participation Propositions / préconisations proposées par l évaluateur externe Effectivité des instances participatives Un CVS effectif qui se réunit régulièrement et dont les membres ont été élus récemment (avril 2014) Une composition du CVS qui correspond tout à fait à la réglementation L invitation de partenaires aux CVS (Mairie, MFIT ) Une présidente du CVS élue parmi les résidents et par les résidents Une commission animations et une commission menus effectives La liaison entre les représentants du CVS et les autres résidents n est pas formalisée en amont pour le recueil des questions et suggestions, de même qu en aval des réunions, en ce qui concerne la restitution des sujets abordés aux non membres Les familles non membres du CVS ne connaissent pas l instance Organiser un aller/retour formalisé avec la présidente du CVS pour l élaboration de l ordre du jour Formaliser la liaison des représentants élus avec les usagers non membres en amont et en aval Poursuivre la réflexion sur l accompagnement et la formation des membres du CVS à leur rôle Communiquer auprès des non membres du CVS sur le rôle et le fonctionnement de l instance (ainsi que sur les coordonnées de ses membres) Prise en compte de l expression des usagers pour améliorer l accompagnement L analyse et le traitement systématique des questions abordées dans le cadre des instances d expression (comptes rendus) La réalisation d enquêtes de satisfaction (familles + résidents), et l exploitation des résultats Des résidents qui citent des améliorations mises en place suite à l expression de leurs attentes en CVS (ex : la qualité du pain) La mise en place d un cahier de suggestion à l accueil L analyse et le traitement des plaintes et réclamations Gestion des plaintes et des réclamations La gestion des plaintes et réclamations pourrait faire l objet d une réflexion au sein de l établissement, de manière à la distinguer de la gestion des événements indésirables 65

67 5.9. La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques Propositions / préconisations proposées par Items Forces Faiblesses l évaluateur externe Respect de la dignité, de l intimité et des informations relatives à l usager Effectivité des outils de la loi et mise en œuvre effective des droits L ensemble des outils sont en place, remis et expliqués aux usagers et à leurs familles Un droit à l intimité et à la dignité reconnu Un travail de lien avec les familles : CVS, groupe de parole, etc. Le respect de la confidentialité : un dossier médical informatisé et sécurisé, respectant la confidentialité dans les accès Un droit à la vie affective et sexuelle effectif (les résidents ont la possibilité d avoir une chambre de couple ou une chambre mitoyenne, etc). Un livret d accueil qui ne répond pas à la circulaire du 24 mars 2004 Un droit à l information qui pourrait être renforcé l accompagnement au maintien de l autonomie, et notamment à la marche, pourrait être renforcé. Il s agit également d un souhait exprimé par les familles Adapter la forme du livret d accueil pour le mettre en correspondance avec les attendus réglementaires Renforcer la mise en œuvre du droit à l information (le programme des activités pourrait être envoyé aux familles ; le droit d accès au dossier pourra faire l objet d une procédure et d une communication, etc.) Poursuivre la réflexion sur la mise en place d une communication institutionnelle afin d harmoniser les pratiques en matière d information (ce qui peut être dit ou non) Un droit à la protection bien assuré (digicode à l entrée du site, etc.) Un droit à la pratique religieuse pleinement mis en œuvre Une mise en œuvre des droits civique effective Actions entreprises pour assurer le respect de la vie privée, la dignité et la liberté d aller et venir Des postures et pratiques des professionnels adaptés qui favorisent le respect de la dignité et la vie privée de la personne (respect de l espace privatif, soins réalisés chez la personne à l abri des regards,..) l absence de réflexion partagée sur la thématique des contentions au sein de l équipe soignante (définition partagée, homogénéisation des pratiques en matière de recherche de solution alternative, etc.) Mettre en place une réflexion partagée sur les contentions, et renforcer la communication auprès des familles sur le sujet 66

68 Sécurité des lieux et des personnes Les résidents disposent d une pleine liberté d aller et venir à l intérieur comme à l extérieur du bâtiment Les locaux sont adaptés aux déambulations Les mesures de limitation de la liberté (bracelet antifugue notamment) sont évoquées de façon pluridisciplinaire, et sont discutées avec le résident et sa famille Des prescriptions de contention limitées dans le temps La formation à la bientraitance des personnels concourt au respect de la vie privée, de la dignité, et de la liberté d aller et venir de la personne accueillie Des installations aux normes d hygiène et de sécurité, des documents obligatoires à jour et disponibles Prévention et gestion des risques Absence de PCA formalisé Des formations obligatoires du personnel en matière de sécurité non réalisées Pas d exercice d évacuation réalisé Un DARI en cours de réalisation Formaliser un PCA conformément aux attentes réglementaires Former le personnel aux instructions incendie deux fois par an Réaliser deux exercices d évacuation incendie par an Poursuivre la réalisation du DARI Politique globale de prévention et de gestion des risques Des dispositifs de réalisation et de la suivi maintenance organisés entre un agent d entretien de l établissement et des pretataires extérieurs Une astreinte des cadres Absence de traçabilité de la prise du médicament Assurer un suivi de la prise du médicament L existence de temps de transmissions 67

69 Une veille de nuit struturée, cadrée et efficace : consignes et procédures, professionnels formés Une gestion effective des remplacements Un circuit du médicament sécurisé L existence d un DLU (Dossier de liaison d urgence) dans MEDICOR Un processus effectif de signalement et de traitement des évènements dits indésirables Prévention des risques professionnels et santé au travail Un CHSCT commun aux établissements et services de la MFIT auquel participent des IDE et des AS de l EHPAD Un DUERP en place depuis 2010 et mis à jour en 2013 Des mesures pour prévenir l usure professionnelle : rotation des équipes mobilité interne, dispositif de formation, disponibilité de la psychologue de l établissement Absence d un dispositif régulier d analyse de pratiques Absence d entretiens professionnels annuels Absence de recueil des souhaits de formation Mettre en place un groupe d analyse des pratiques professionnelles Mettre à jour annuellement le DUERP et communiquer autour de ce docucment auprès des professionnels Formaliser des entretiens professionnels annuels qui serait l occasion de recueillir les souhaits de formation des salariés Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Une culture de la bientraitance au cœur de l organisation et du fonctionnement de l établissement Promotion de la bientraitance dans le cadre de nombreux documents (projet d établissement, PAQ, etc.) et à travers des formations bientraitance à destination d une partie du personnel de l établissement Absence de démarche formalisée d évaluation des risques de maltraitance au niveau institutionnel et au niveau individuel Mettre œuvre une analyse de pratique assurée par un intervenant extérieur Identifier une personne «référente bientraitance» sur l établissement Une organisation favorisant le bien-être au travail et les échanges avec les familles 68

70 5.10. Méthodologie de l évaluation externe Réglementation spécifique à la structure évaluée Méthodologie de l évaluation externe Outils utilisés Recommandations spécifiques et transversales de l'anesm (expression et participation des usagers dans les établissements relevant de l'inclusion sociale, accompagnements aux droits, etc.) Analyse documentaire (outils loi , rapports d'activités, rapport d'évaluation interne, etc.) Visite de l établissement Temps d'observation : temps d animation, de déjeuner, de transmissions, de goûter Entretien avec la Direction Modalités d'implication des parties prenantes 14 entretiens individuels et collectifs avec les professionnels Entretiens avec les familles et représentants légaux (6) Entretiens avec un groupe d'usagers (10) 4 entretiens individuels téléphoniques avec des partenaires de l établissement Nombre de mois : 5 mois Déroulé de l'évaluation date d envoi du projet évaluatif : 2 septembre 2014 dates de visite sur site : 30 septembre et 1 er octobre 2014 date de remise du pré-rapport : vendredi 21 novembre date de remise du rapport définitif : 26 janvier 2015 Nombre de jourshommes 10 jours Date de début et de fin de mission 11 septembre 2014 (date de validation du projet évaluatif) 26 janvier 2015 (envoi du rapport final) 69

71 5.11. L appréciation globale de l évaluateur externe La mission tient à souligner la qualité des échanges lors des entretiens et l implication de l ensemble des professionnels de l établissement. La visite sur site a été facilitée par un accueil ouvert, tant de la part de la direction, que des professionnels. Les consultants évaluateurs ont pu accéder aux éléments leur permettant de réaliser l évaluation externe de l établissement dans des conditions satisfaisantes, en conformité avec les exigences réglementaires en la matière. Le bilan de l évaluation est globalement positif. L établissement répond aux exigences de qualité d accueil et de confort des résidents. L EHPAD La Vasselière dispose pour cela d un cadre de vie agréable et sécurisant, et de conditions matérielles adaptées et fonctionnelles (travaux de rénovation récents, équipements diversifiés, etc.). L EHPAD est très ouvert à et sur l extérieur, et a développé un bon réseau de partenariats. L accompagnement proposé est pluridisciplinaire : l animation et la vie socioculturelle y ont toute leur place, en parallèle des soins et de la vie quotidienne. La perception de l établissement par les résidents, familles et les partenaires extérieurs est globalement positive. L établissement s inscrit dans une démarche de progrès intéressante (référente qualité identifiée, PAQ ambitieux, etc.), qui renforce la pertinence du dispositif en place. Toutefois, la mission a relevé plusieurs enjeux d amélioration, notamment concernant la nécessité de mettre en place l ensemble des projets de vie individualisés pour offrir aux équipes le support à une réflexion collective. L établissement connaît également des tensions sur les moyens humains (postes d AS vacants, turn-over ), et une dynamique d équipe perturbée, qui constituent des enjeux d avenir. La réflexion en cours sur l organisation du travail en interne (révision des plannings notamment) permettra d apporter une première réponse. 70

72 5.12. Commentaires de l établissement sur l évaluation externe Sur le déroulement de l évaluation externe L envoi du rapport évaluatif et les échanges préalables à la venue des évaluateurs ont permis de préparer l évaluation et cette étape a été rassurante. Sur les conclusions de l évaluation externe Le pré-rapport reprend assez fidèlement le contenu des entretiens et des observations sur site. Les ajustements ont été peu nombreux. L établissement pense qu avec l expérience d une évaluation externe, les documents à consulter sur place auraient pu être présentés de manière plus complète aux évaluateurs. Les entretiens ont été effectués dans un climat de confiance et d objectivité. L établissement a vraiment le sentiment d un diagnostic partagé. La restitution «à chaud» auprès des professionnels, des résidents et familles présents a été très appréciée. 71

73 6. Annexes 6.1. Contrat Accord Cadre Mission d évaluation externe des établissements et services Mutualité Française Indre-Touraine E.Q.R. Conseil Entre les soussignés : 72

74 Mutualité Française Indre-Touraine, dont le siège est situé 9, rue Emile ZOLA TOURS, Représenté par Jean-Pierre LABBE, Président Et désigné par «le commanditaire» D une part, Et La société EQR CONSEIL dont le siège est à 68 rue de la Chaussée d Antin, PARIS Représentée par William BOTTARO, co-gérant Et désigné par «le prestataire» D autre part. Présentation des parties La Mutualité Française Indre-Touraine (M.F.I.T.), organisme à but non lucratif relevant du «Code de la Mutualité», défend des valeurs telles que la solidarité, la responsabilité, la démocratie, l indépendance. Dans sa volonté de proximité, elle propose à la fois «des soins et des biens médicaux», tels que les centres dentaires, d optique, d audio et de pharmacie ainsi que des «services à la personne», tels que des établissements sanitaires et médico-sociaux. La M.F.I.T. gère plusieurs établissements et services relevant de la loi du 2 janvier 2002 : - 3 E.H.P.A.D., - 3 Logements Foyers, - 3 S.S.I.A.D. (deux pour les personnes âgées et un pour les personnes handicapées), - 1 Relais Cajou (sur plusieurs sites), - 2 S.A.M.S.A.H., - 1 S.A.V.S., - 1 I.E.M., - 1 Structure d accueil diversifié (1 M.A.S., 1 F.A.M.), - 1 S.E.S.S.D. Le cabinet EQR Conseil est spécialisé dans le conseil et l accompagnement des établissements et services médicosociaux, sociaux et de santé. Il est situé à Paris et se compose de 18 personnes à temps plein. Article 1 : Objet Le présent accord-cadre a pour objet de définir les conditions et principes généraux de la mission d évaluation externe confiée par la Mutualité Française Indre-Touraine au titulaire pour la période allant de septembre 2012 à décembre Cet accord cadre sera complété par des contrats d évaluation externe pour chacun des établissements et services concernés précisant les modalités de visite, la méthodologie détaillée, le calendrier et les éléments de facturation propres à chaque établissement ou service. 73

75 Article 2 : Habilitation de l organisme Le prestataire est habilité par l ANESM pour l évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux conformément à l article L du Code de l action sociale et des familles (cf. habilitation annexée au présent accord-cadre) sous le numéro : H En outre, le prestataire transmet à la M.F.I.T. une déclaration sur l honneur annexée au contrat attestant qu il remplit les conditions telles qu énoncées dans le décret n du 15 mai 2007 et celles figurant dans le dossier d habilitation. Le prestataire s engage à ce que la mission, objet du présent contrat, ne soit pas en conflit d intérêt avec une autre mission en cours ou achevée depuis moins d un an ou être intervenu lors de l évaluation interne depuis moins de 3 ans au profit des établissements ou services de la M.F.I.T. Article 3 : Pilotage et suivi 2 niveaux de pilotage de la démarche sont retenus : Au niveau de l organisme gestionnaire : un comité de suivi se réunira à minima au démarrage de chaque mission d évaluation externe et lors de la présentation du pré-rapport. La coordination en relation avec les évaluations internes effectuées sera également pilotée par le gestionnaire. Au niveau d un établissement ou service : un comité est institué pour suivre et participer activement à l évaluation externe. Il peut être l instance qui a suivi l évaluation interne. De plus, le prestataire rencontre les représentants de la M.F.I.T. autant que de besoin en amont ou en aval des évaluations. Les interlocuteurs ci-après (ou leurs remplaçants) sont tenus de s informer régulièrement et diligemment de l exécution de la prestation d évaluation externe : 74

76 75

77 Grille tarifaire Nombre Forfait Nom / Département Structure de Spécificités Tarif TTC déplacement places TTC I.E.M. Charlemagne (37) I.E.M. 60 Handicap moteur 8 235,00 720,00 Grande Maison (37) M.A.S. / F.A.M ,00 820,00 S.S.I.A.D. Saint Cyr (37) S.S.I.A.D. 117 E.S.A ,00 350,00 S.S.I.A.D. Chambray (37) S.S.I.A.D ,00 350,00 S.S.I.A.D. P.H. (37) S.S.I.A.D. 19 Handicap moteur 6 405,00 350,00 S.A.M.S.A.H. 37 et S.A.V.S. 37 S.A.M.S.A.H. S.A.V.S Handicap psychique ,00 350,00 S.E.S.S.D. Mirabeau (37) S.E.S.S.D. 59 Handicap moteur 6 405,00 350,00 E.H.P.A.D. De Beaune (37) E.H.P.A.D ,00 640,00 E.H.P.A.D. La Vasselière (37) E.H.P.A.D ,00 720,00 E.H.P.A.D. Des Bois de la Cisse (41) E.H.P.A.D sites ,00 820,00 Logement Foyer les Tuffeaux (37) Logement Foyer ,00 350,00 Logement Foyer Chambray (37) Logement Foyer ,00 350,00 Logement Foyer Les fosses 350,00 Logement Foyer ,00 boissées (37) Relai Cajou (37) Accueil de jour 35 5 sites 9 150,00 630,00 S.A.M.S.A.H. (41) S.A.M.S.A.H. 20 Handicap psychique 6 405,00 350,00 76

78 6.2. Déclaration sur l honneur 77

79 6.3. Composition des équipes Céline MASSON Consultante Chef de mission Présentation Céline MASSON est consultante au sein du cabinet EQR depuis plus de deux ans. Diplômée de Sciences Po Paris, son cursus en affaires publiques lui confère une excellente connaissance des institutions nationales et locales ainsi qu une solide compétence en gestion deprojet. Depuis son arrivée au sein du cabinet EQR, elle participe principalement à des missions d accompagnement stratégique d établissements sociaux et médicosociaux, et à des missions d évaluation externe d'établissements et services sociaux et médico-sociaux. Carrière Depuis 2012 : Consultante au sein du cabinet EQR Conseil Juin-Décembre 2011 : Chargée de mission à la direction de la Protection Maternelle et Infantile du Conseil Général Hauts-de-Seine diagnostic territorial et étude de faisabilité d un projet de partenariat européen sur le suivi médico-social de la mère et de l enfant en Europe. Formation Formation à l évaluation externe (cabinet «EQR Formation») Master Affaires publiques à Sciences Po Paris, mention «collectivités locales» Master d anglais LLCE à La Sorbonne Paris III (mention très bien) Classes préparatoires littéraires du lycée Henri IV Evaluations internes et externes d établissements sociaux et médico-sociaux (extraits) : Secteur des personnes âgées : Références Association Monsieur Vincent : Evaluation de l EHPAD Castel Saint Joseph à Hodeng Au Bosc 2013 Association Partage Accueil : Evaluation externe de l EHPAD Grenelle à Paris (15e arrondissement), et de l EHPAD Bethléem à Paray-le-Monial 2013 Association Les Amis des Ouvrières et des Isolés : Evaluation externe de l EHPAD La Source d Auteuil Fondation Caisse d Epargne : Evaluation Externe de l EHPAD «Résidence Jean Mazet» à Felletin 2013, de l EHPAD Résidence Clairefontaine à Monteilau-Vicomte 2014, et de l EHPAD Les Champs Blancs à Sergines en cours Mutualité Indre-Touraine : Evaluation externe de l EHPAD de Beaune 2012 Conseil Céline MASSON Consultante Chef de mission Secteur social : Fondation Léopold Bellan : Evaluation externe du Foyer éducatif de Courbevoie et de la MECS Léopold Bellan de Bry-sur-Marne 2014 Centre de Serquigny (centre de formation et d orientation professionnelle de l ADAPT) : Accompagnement du Centre dans le cadre de son évaluation interne Secteur du handicap Références (suite) AGAPEI : Evaluation externe de la Maison d Accueil Spécialisée «Les Champs Pinsons» à Saint-Orens de Gameville 2014 ASEI : Evaluation externe du Foyer d Accueil Médicalisé «Cadorne» à Tournay 2013 ADAPEI 12 : Evaluation externe de l Etablissement et Service d Aide par le Travail et du Foyer d Hébergement de Capdenac-Gare 2013 ADAPEI 22 : Evaluation externe du pôle adultes handicapés de Dinan (Etablissement de Service et d Aide par le Travail, Foyer d Hébergement, Foyer de Vie, Service d Accompagnement à la Vie Sociale, Service d Accueil et de Travail Adapté) 2013 Mutualité Française Anjou-Mayenne : Evaluation Externe de l Institut Montéclair (Service d Accompagnement à l Acquisition de l Autonomie et à l Intégration Scolaire, Section d'education et d'enseignement Spécialisés, Service d'accompagnement Familial et d'education Précoce), et du Centre Charlotte Blouin (Service de Soutien à l' Education Familiale et à l' Intégration Scolaire, SAFEP, et SEES) 2013 Mutualité Indre-Touraine : Evaluation externe de l Institut d Education Motrice «Charlemagne» fin 2012 ; Evaluation externe du SESSAD Mirabeau à Tours 2014 APAJH 44 : Evaluation externe de l Institut Médico-Educatif «Clémence Royer» (Saint Nazaire), de la Maison d Accueil Spécialisée de la Sèvre, et du Service d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés de la Sèvre (Rezé) 2012 EPMS de Provins : Evaluation externe de l IME, du Service d Education Spéciale et de Soins A Domicile, et de l ESAT 2012 ADAPEI 56 : Evaluation externe du foyer de vie, de l accueil de jour, du foyer d hébergement, de l UATP etde l UVE de Prad Izel à Hennebont ; Evaluation externe du foyer «Avel Vor» à Ploemeur ; Evaluation externe de l ESAT Armor Argoat à Caudan 2014 Missions d évaluation de politiques publiques : CG 44 : Etat des lieux des internats éducatifs dans le cadre des collectifs d hébergement du secteur associatif habilité à la protection de l enfance 2014 ARS Haute Normandie : Evaluation de l activité de l ANPAA de Haute-Normandie dans le cadre des conventions passées avec l ARS 2014 Conseil 78

80 Céline MASSON Consultante Chef de mission Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Evaluation du dispositif national de dépistage communautaire du VIH par TROD en cours Missions d accompagnement stratégique et organisationnel : Secteur médico-social : ANESM : Participation au groupe de travail pour la construction de l enquête bientraitance dans les Maisons d Accueil Spécialisées et les Foyers d Accueil Médicalisés, et au traitement des résultats de l enquête ( ) ANAP : Formatrice en région Rhône-Alpes et Bourgogne au tableau de bord partagé d'indicateurs entre les établissements et services des secteurs du handicap et des personnes âgées 2014 Secteur sanitaire : Mutualité Française d Ile-de-France : Diagnostic et évaluation des besoins concernant l accès aux droits à la santé des jeunes en Ile-de-France et propositions d actions ( ) Ville de Coulommiers : Réalisation d un diagnostic territorial de santé et accompagnement des acteurs et des opérateurs dans le cadre de la mise en place et de l organisation du Contrat Local de Santé ( ) Agence Régionale de Santé d Auvergne : Collaboration à la réalisation de quatre diagnostics territoriaux de santé à Besse-et-Saint-Anastaise, au Vernet-la- Varenne, à Pont-Salomon et à Montfaucon (2012) Agence Régionale de Santé d Auvergne : Collaboration à la réalisation de quatre diagnostics territoriaux de santé à Avermes, Issoire, Cunlhat, et l EPCI de Sioulet-Chavanon (2013) Secteur social : ADSEA 77 : Accompagnement à la réponse à un appel à projets du Conseil Général pour la mise en place d'un service d'action Educative en Milieu Ouvert renforcé (2012) AVVEJ : Accompagnement à la réponse à un appel à projets du Conseil Général pour la mise en place d'un service d accueil de jour éducatif pour des mineurs bénéficiant d une mesure individualisée au titre de l ASE de Paris (2013) Conseil 79

81 Soazig HAMON Experte métier Présentation Ayant passé près de 7 ans à la Direction d Ehpad, Soazig maitrise parfaitement l environnement médico-social et les problématiques de gestion de ce type d établissement. Ses expériences dans trois Ehpad différents l ont notamment amenée à travailler sur la mise en place de procédures, de démarches qualité et d outils comme les projets individualisés. En outre, ses expériences antérieures en gestion hôtelière lui confèrent un regard particulier sur les questions d hôtellerie et de restauration. Aujourd hui, Soazig participe à des évaluations externes d Ehpad en tant que consultante et experte métier. Carrière : Directrice d Ehpad Ehpad de 80 lits, 42 salariés ETP Ehpad de 74 lits, 70 salariés (50 ETP) : Adjointe de Direction d un Ehpad (pôle hôtellerie) : secteur de l hôtellerie -restauration audits qualité, management de réseau, audits de faisabilité, développement commercial, conseil en organisation. Master 2 «droit et gestion des établissements sanitaires et médicosociaux» Paris 8, Vincennes - Saint Denis, 2010 Diplôme de gestion hôtelière Licence d anglais Formation Lors de ses expériences en management d Ehpad depuis 2007, Soazig a développé des compétences dans les champs suivants : gestion administrative, financière et ressources humaines : recrutement, plannings, renouvellement de la convention tripartite, augmentation du taux d occupation procédures/ qualité : commission de sécurité, mise en place des procédures et techniques d hygiène, suivi qualité, contrôles, relations fournisseurs, achats, évaluation, vie de l établissement : redynamisation du conseil de vie sociale, de la commission restauration, de l animation, des relations publiques locales. mise en place du projet de vie individualisé. Compétences Conseil 80

82 6.4. Calendrier de réalisation Début Septembre 2014 Validation du projet évaluatif 30 septembre et 1 er octobre 2014 Evaluation sur site Semaine du 17 novembre 2014 Remise du pré-rapport janvier 2015 Remise du rapport définitif 81

83 SAS EQR Conseil 68 rue de la Chaussée d'antin Paris Tél. : Fax : Mail : eqr@eqr-management.com