Quelle conduite chirurgicale faut-il tenir devant un Polype Adénomateux«Transformé»? Philippe Lasser

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1 Quelle conduite chirurgicale faut-il tenir devant un Polype Adénomateux«Transformé»? Philippe Lasser

2 Adénome «Transformé» Adénome présentant un foyer localisé ou étendu d un adénocarcinome superficiel, quelque soit l étendue et la profondeur de l infiltration. Il appartient aux catégories 4.3, 4.4 et 5 de la classification de Vienne.

3 Classification de Vienne Catégorie 1 : Pas de néoplasie Catégorie 2 : Indéfini pour néoplasie Catégorie 3 : Néoplasie de bas grade OMS (2000) Catégorie 4 : Néoplasie haut grade ou ptis de la classification OMS Dysplasie haut grade Cancer in situ (non invasif) Suspect d être invasif Cancer intra muqueux Catégorie 5 : Carcinome infiltrant la sous muqueuse Adénome avancé Adénome transformé ptis pt1 Dixon MF. Gut 2002;51:130-1

4 Définition anatomopathologique des polypes transformés Adénome Dysplasie de haut grade (type 4.1, 4.2) m. Basale ptis Carcinome intra muqueux (type 4.3, 4.4) m. mucosae pt1 Carcinome sous muqueux (type 5)

5 Carcinomes invasifs pt1 Envahissement de la sous muqueuse La résection endoscopique semble suffisante à condition que 4 critères, dits de sécurité, soient présents: marge d exérèse > 1mm bien ou moyennement différencié: bas grade absence d embols lymphatiques absence d embols vasculaires S il manque un critère: colectomie complémentaire

6 Risque de N+ en cas de pt1 Auteurs Nombre N+ Huddy 27 11% Lasser 26 15% Blumberg 48 10% Nascimbeni %

7 Risques de N+ en fonction de l envahissement de la sous muqueuse sm1 sm2 sm3 Kikuchi (1) 0% 10% 25% Nascimbeni (2) 3% 8% 23% (1) Dis colon rectum 1995 (2) Dis colon rectum 2002

8 Carcinomes invasifs pt1 Indications de la colectomie complémentaire sm1: pas de colectomie sm3: colectomie complémentaire sm2: discussion cas par cas en RCP âge-état général-risque opératoire avis du patient après information 50% des colectomies sont «blanches» «Le malade ne refuse que ce que le médecin ne veut pas qu il accepte»

9 Pré-requis de l anatomo-pathologie Analyse histologique complète Pièce orientée: pied du polype pédiculé tatouage face profonde-polype sessile Eviter les résections fragmentaires Electrocoagulation Prélever la totalité de la sous muqueuse Examen anapath incomplet = risque de colectomie inutile

10 Mucosectomie endoscopique 52 lésions réséquées Diamètre moyen: 27,5mm (10 à 60) Succès: 98% Complications: 10% Résection fragmentée: 55% diamètre>30mm:73% Lésions réséquées incomplètement: 7 (13%) Histologie: DHG: 73% adénok : 17% Suivi 17 mois Récidive 15% Bories E. Endoscopy 2006

11 Problèmes techniques de la chirurgie de rattrapage Repérer le siège de la mucosectomie Distance évaluée en endoscopie peu fiable (20% d erreurs) Scopie pour visualiser l endoscope Pas de cicatrice visible (disparait entre 8j et 8 semaines) Clips et radiographie immédiate avant la chute Tatouage à l encre de Chine Risques: Colectomie étendue disproportionnée «colectomie blanche»

12 Colectomie d emblée? Eviter les mucosectomies «à tout prix» et les prouesses techniques «Il n y a pas de limites techniques à la résection endoscopique, les limites sont carcinologiques» (Boyer) Signe du non soulèvement: injection sous muqueuse si la lésion reste adhérente au plan profond: un envahissement de la sous muqueuse est probable et l exérèse endoscopique doit être récusée (SFED)

13 Colectomie d emblée? 1) Polypes plans ulcérés ou creusants (stade III, classification de Paris) risque de sm3 multiplié par 2 par rapport aux polypes sessiles de moins de 10mm embols multipliés par 3 2) Les polypes plans déprimés (stade IIc) envahissement de la sous muqueuse: 30 à 60% des cas 3) Adénome villeux biopsies superficielles faussement négatives: 30 à 50% des cas exérèse souvent fragmentée risque de dégénérescence plus important: 20 à 85%

14 Intérêt de la mucosectomie coelio assistée 1) Vérifier l absence de complications lors d une exérèse difficile: hémorragie, perforation (lésion planes volumineuses: 10% de complications) complications gérées par l endoscopiste 2) Permettre la colectomie d emblée mucosectomie difficile voire impossible mauvaise appréciation initiale

15 Observation (EPR accréditation) H 50 ans coloscopie: polype villeux Résection jugée impossible. Il est adressé à un chirurgien pour colectomie sous coelio Pré op: nouvelle endoscopie pour vérifier le siège. La résection semble possible, mais le chirurgien n est pas joignable. On prévient sa secrétaire et on arrête la procédure. Qq jours plus tard: patient endormi pour la colectomie. La secrétaire prévient le chirurgien: on réveille le patient. Explications au patient!! On programme une résection endoscopique Indication d une résection coelio assistée

16 Comment éviter les colectomies inutiles: le ganglion sentinelle (GS) But de la chirurgie de rattrapage: résection des ganglions éventuellement envahis La technique du ganglion sentinelle est-elle applicable?

17 Le ganglion sentinelle 1 er ganglion envahi en cas de dissémination métastatique (verge, sein, mélanome, col utérin, estomac, anus) Colon- rectum? Il est sensé refléter le statut ganglionnaire du cancer L examen extemporané du ganglion sentinelle pourrait permettre d éviter un curage, une colectomie étendue ou de centrer le curage dans certains cas

18 Technique du ganglion sentinelle in vivo 1 à 2ml de lymphazurin ou de bleu patenté, injecté circonférentiellement autour de la tumeur sous séreux: chirurgien sous muqueux: endoscopiste En 1 à 5 minutes, 1 à 4 ganglions se colorent Pas d expérience de la technique isotopique

19 Résultats du ganglion sentinelle in vivo Saha (2000): 130 sur 131 = 99% Bilchik (2001): 40 sur 40 = 100% Wood (2001): 56 sur 64 = 88% Wood (2001): coelioscopie + coloscopie: 9 sur 9 = 100% (injection sous muqueuse par l endoscopiste) Lasser (2004):112 sur 118 = 95%

20 Problème des faux négatifs Le GS est-il bien le reflet du statut ganglionnaire? Faux négatif: GS -, autre ganglion + 2 types de faux négatif: skip métastases (< 5%) blocage lymphatique (T3-T4) Taux de faux négatifs: 7,5 à 9% Sélection des patients (cf cancer du sein)

21 Technique du GS à double équipe: coelioscopie + coloscopie Polypes non résécables ou résécabilité contre indiquée Polypes réséqués pt1-sm2-sm3 Technique: injection sous muqueuse par l endoscopiste injection sous séreuse par le chirurgien Exérèse du ou des GS: extemporané N-: courte colectomie ou rien N+: colectomie + curage But: éviter les colectomies et curages inutiles

22 Problèmes posés par les cancers superficiels du rectum Conséquences chirurgicales: anastomose colo rectale ou colo anale. Séquelles digestives, sexuelles. Exploration pré opératoire: écho endoscopie (sondes 15 à 20MHz explorent la sous muqueuse) sm1 vs sm2-sm3 dans 85% des cas Le problème de l envahissement ganglionnaire: le siège rectal est un facteur prédictif de N+ 1/3 inf : 34% 1/3 moyen: 11% 1/3 sup: 8% concordance entre l EE et l anapath pour les N+: 58% la technique du GS in vivo n est pas applicable (technique ex vivo)

23 Problèmes posés par les cancers superficiels du rectum Techniques d exérèse Endoscopiques: lésions < 3cm éviter les fragmentations sous muqueuse en totalité Chirugicales: exérèse transanale classique (tumeur basse) exérèse transanale par microchirurgie endoscopique TEO (Buess): tumeur haut et moyen rectum

24 Arbre décisionnel pt1 rectum Peu différencié Bien différencié E+ E- marges > 1mm Chirurgie (qq soit le sm) sm1 sm2 sm3 0 chirurgie ou RT+/- CT En effet, il semble paradoxal de proposer pour pt1sm2/sm3 une colo protectomie et de proposer pour les T2/T3 une RT+ CT pré opératoire suivie d une tumorectomie ou d une simple surveillance. (Harb Gahma)

25 Conclusion Importance d une analyse complète. Eviter les prouesses techniques (fragmentation, électrocoagulation) Lorsque la mucosectomie semble difficile et risque de compromettre l examen anapath: discuter une exérèse coelio assistée. La chirurgie de rattrapage est dictée par l envahissement de la sous muqueuse N+ sm1: 0% sm2: 10% sm3: 25% Polype colique: colectomie + curage ganglionnaire Polype rectal: chirurgie versus RT+/-CT Eviter une chirurgie ganglionnaire inutile: le GS