FICHE DE PRE-ADMISSION HOSPITALISATION 77 rue du Dr Escat MARSEILLE

Transcription

1 77 rue du Dr Escat MARSEILLE Madame, Monsieur, Pour vous simplifier les formalités administratives et afin d éviter une attente lors de votre entrée, la Clinique Bouchard vous invite à remplir ce dossier de pré-admission et à vous prémunir des pièces justificatives et moyens de paiement ci-dessous. Pour que votre dossier soit complet*, assurez-vous de nous transmettre l intégralité des documents (dument remplis et signés) ainsi que toutes les pièces justificatives demandées. *Dossier complet: Carte vitale à jour Fiche de préadmission (Préciser votre régime sécurité sociale) Carte mutuelle recto verso Vos choix de services hôteliers Moyen de règlement CB, espèce Carte d identité recto verso En plus pour les patients mineurs: Autorisation parentale signée des deux parents (l intervention ne pourra avoir lieu sans cette autorisation dument remplie) Carte d identité recto verso du père et de la mère Clinique BOUCHARD 77 Rue du Docteur Escat Marseille Standard _SER.PAP.ENT.EN (Maj : 22/05/2019)

2 77 rue du Dr Escat MARSEILLE Vous devez déposer votre dossier complet quelques jours avant votre hospitalisation. 1/ Soit par mail : pread.bouchard@elsan.care 2/ Soit au bureau des pré-admissions directement après votre consultation de pré-anesthésie ou un autre jour de la semaine avant votre intervention. Le bureau des pré-admissions se situe au 3 ème étage en face des consultations d anesthésie LUNDI: 14H15-18H45 MARDI: 09H00-13H15 / 14H15-18H30 MERCREDI: 09H00-11H00 / 14H15-18H30 JEUDI: 09H00-13H15 / 14H15-18H30 VENDREDI: 09H00-13H15 / 14H15-18H30

3 77 77 rue rue du du Dr Dr Escat MARSEILLE SEJOUR : Nom de votre praticien : Votre date d entrée : Votre heure d entrée : AVEZ-VOUS DÉJÀ SÉJOURNÉ DANS NOTRE ÉTABLISSEMENT? Oui Non Copie des pièces obligatoires à joindre à cette fiche de pré-admission : *Pièce d identité, * carte mutuelle, *attestation de sécurité sociale, * liste de vos traitements médicaux en cours,* attestation d accident du travail le cas échéant, *consentements éclairés du chirurgien et de l anesthésiste Pour les mineurs les pièces obligatoires énoncées ci-dessus plus : * livret de famille et pièce d identité des 2 parents, *si garde exclusive, le jugement du tribunal, * les consentements éclairés du chirurgien et de l anesthésiste signés par les 2 parents, *Autorisation d opérer pour mineur signée par les 2 parents. RENSEIGNEMENTS : Nom d usage (ou marital) : Nom de naissance :. Prénom : Né(e) le :.. Téléphone : Adresse : Ville :. Code postal :. Mail :. Nom du médecin traitant :... Ville :... Nom et coordonnées du tuteur, curateur ou sauvegarde de justice :.... Bénéficiez vous de : Art. 115 (victimes de guerre) oui 100% (exonération du ticket modérateur) oui CMU (couverture médicale universelle) oui AME (Aide Médicale d Etat) Régime local ANONYMAT : oui oui Souhaitez-vous conserver votre anonymat (aucun document ne sera adresse à votre domicile) oui non

4 PERSONNE DE CONFIANCE : L article L du Code de la Santé Publique prévoit que toute personne majeure hospitalisée peut désigner une personne de confiance*qui peut être un parent, un proche ou un médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin. - Cette désignation est valable pour la durée de l hospitalisation, à moins que le malade n en dispose autrement. - Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. *La personne de confiance est informée et a donné son accord *La personne de confiance n est pas présente mais elle a donné son accord Signature de la personne de confiance Je, soussigné(e) M. Ne souhaite pas désigner de personne de confiance L état du patient ne lui permet pas de désigner une personne de confiance Désigne en qualité de personne de confiance : NOM :... Prénom :... Téléphone :... Lien de parenté (le cas échéant) :... PERSONNE A PREVENIR : Je soussigné(e) M Désigne comme personne à prévenir en cas de problème durant mon séjour : NOM :. Prénom : Téléphone : Lien de parenté (le cas échéant) :..

5 77 rue du Dr Escat MARSEILLE AUTORISATION PARENTALE POUR ENFANT MINEUR OU AUTORISATION POUR ADULTE PROTEGE *DANS LE CADRE D UNE HOSPITALISATION Je soussigné (e), NOM et Prénom des parents* ou représentant légal* : Mère :. Père :. Représentant légal : 1. Autorise mon enfant* ou l adulte protégé* que je représente, NOM et Prénom Né(e) le A être hospitalisé(e), le /. /.. au sein de la clinique BOUCHARD, 77 rue du Docteur ESCAT, Marseille. 2. Autorise toutes les mesures nécessaires par l état de santé de mon enfant* et ou de l adulte protégé* que je représente => intervention chirurgicale, examens médicaux invasifs ou non invasifs. Je pourrai être contacté au 06 et 04. Mon adresse pendant la durée de l hospitalisation :.. Fait à le Pour servir et faire valoir ce que de droit. Signature de la mère (Obligatoire) ET Signature du père (Obligatoire) OU du représentant légal pour l adulte protégé *rayer la mention inutile

6 NOS SERVICES HOTELIERS Je soussigné(e).. déclare avoir pris connaissance des tarifs des prestations pour exigence particulière du patient appliquées au sein d établissement, à ma charge et/ou à celle de ma mutuelle, et reconnaît avoir choisi les prestations sélectionnées ci-dessous. HOSPITALISATION CHAMBRE PARTICULIÈRE Vous souhaitez-bénéficier d une chambre particulière? CONFORT BIEN -ETRE PRESTIGE Chambre privative, calme et intime Ouverture de ligne téléphonique Coffre-fort Wifi illimité TV (TNT + BE IN SPORT) Linge de bain, trousse de toilette complète et pantoufles Chaines du Cinéma Petit déjeuner gourmand tous les matins Déjeuner ou diner «gourmet» Déjeuner et diner «gourmet» Peignoir de bain Sèche-Cheveux Offre Courtoisie (réfrigérateur + thé/café) Pack nuit accompagnant (lit + linge de lit + linge de bain + petit déjeuner gourmand) Garantie de réservation Tarifs/jour Votre choix Les tarifs Les prix s entendent TTC et sont applicables par jour du 1er au dernier jour du séjour, jour de sortie inclus. Je souhaite bénéficier de la garantie de réservation de la chambre particulière à 30 / jour

7 NOS SERVICES HOTELIERS SERVICES À LA CARTE TV WIFI TROUSSE BIEN-ÊTRE MISE À DISPOSITION DE LINGE PETIT- DÉJEUNER GOURMAND MENU GOURMET PACK ACCOMPAGNANT Tarifs 10 /jour 5 /jour 7 /unité 7 /unité 6 /unité 20 /unité 19 /jour Votre choix Les tarifs s entendent TTC et sont applicables par jour du 1er au dernier jour du séjour, jour de sortie inclus. MON CONSEILLER ELSAN+ J atteste avoir reçu le document d information concernant Mon conseiller Elsan+ et avoir pu poser toutes les questions à la clinique concernant ce service personnalisé réalisé en partenariat avec DOMPLUS. J ai pris connaissance du contenu du service, de ses conditions générales de vente et également de mes droits en matière de protection des données personnelles. Je comprends en particulier qu il est strictement nécessaire que la clinique transmette mes coordonnées à DOMPLUS afin que je puisse bénéficier du service. J accepte les Conditions Générales de Vente et je souscris à Mon conseiller Elsan+ pour le prix de 15 TTC, le service sera actif à compter du lendemain de la souscription. PARTICIPATIONS LIÉES À VOTRE HOSPITALISATION Montant à régler lors de votre sortie suivant la réglementation et les tarifs en vigueur Forfait journalier : Ce montant peut éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé. Participation forfaitaire : (pour tout acte égal ou supérieur à 120 ) Pour tout acte inférieur à 120, un ticket modérateur pourra vous être demandé. Ces montants peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé. 20 /jour 24 /séjour Nombre de case(s) cochée(s) : Fait à...le... Signature du patient