ANGIOEDEMES NON-HISTAMINIQUES Aspects cliniques et biologiques

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1 ANGIOEDEMES NON-HISTAMINIQUES Aspects cliniques et biologiques David LAUNAY Service de Médecine Interne Centre National de Référence de la Sclérodermie Hôpital Claude-Huriez CHRU Lille Sylvain DUBUCQUOI Laboratoire d Immunologie CHRU Lille Centre de compétence des angioedemes à kinines Définition d un angioedème C.GRATTAN et al. British Journal of Dermatology 2001; 144: Quelque soit sa cause L angioedème est un syndrome clinique se caractérisant par un oedème des tissus sous-cutané ou sous-muqueux oedème : blanc, mou, circonscrit, non prurigineux durant entre vingt-quatre et soixante-douze heures. 1

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4 Vidéocapsule digestive au cours d un angioedeme 15:45 17:57 normal bowel Edematous bowel Oedème laryngé au cours d un angioedeme A QUOI PENSE LE CLINICIEN? 4 étapes 1. Eliminer les faux angioedemes 2. HISTAMINE (dégranulation des mastocytes IgE et non IgE dépendant*) BRADYKININE 3. bradykinine : lié ou non à une altération de l inhibiteur de la C1 estérase (C1 INH) 4. lié à une altération du C1 INH : héréditaire ou acquis * e.g. urticaire physique, cholinergique 4

5 LES PSEUDO-ANGIOEDEMES Maladies inflammatoires du tube digestif Maladies autoimmunes : dermatomyosite Lymphoedeme = angioedemes le + souvent persistants HISTAMINE/BRADYKININE/AUTRE Angioedeme + urticaire =piqûre d ortie prurigineux réponse aux anti-h1 angioedeme histaminique idiopathique - urticaire pas de réponse aux anti-h1 Parasites Infections maladies autoimmunes LIE A LA BRADY YKININE deficit en C1 INH lié aux IEC, ARAII idiopathique non histaminique oestrogènesensible FREQUENCE DES DIFFERENTS TYPES D ANGIOEDEME SANS URTICAIRE CHEZ 776 PATIENTS SUR 10 ANS Type No. pts.(%) histaminiques 274 (35) bradykiniques Déficit C1-INH hereditaire 183 (24) acquis 14 (2) IEC 64 (8) idiopathique 40 (5) Médicament, aliment, etc. 124 (16) Autoimmun/infectieux 77 (10) Zingale LC CAMJ :

6 FREQUENCE DES DIFFERENTS TYPES D ANGIOEDEME SANS URTICAIRE CHEZ 776 PATIENTS SUR 10 ANS Type No. pts.(%) histaminiques 274 (35) bradykiniques Déficit C1-INH hereditaire 183 (24) acquis 14 (2) IEC 64 (8) idiopathique 40 (5) Médicament, aliment, etc. 124 (16) Autoimmun/infectieux 77 (10) Zingale LC CAMJ : LES DIFFERENTS ANGIOEDEMES A BRADYKININE LIES OU NON A UNE ANOMALIE DU C1 INH Angiœdème et exploration du Complément (Sylvain Dubucquoi) 6

7 PLAN ANGIOEDEMES LIES A UNE ALTERATION DU C1 INH HEREDITAIRE : OANH type 1 et 2 ACQUIS : OANA type 1 et 2 ANGIOEDEMES OESTROGENE- SENSIBLES : OANH type 3 ANGIOEDEMES LIES AU IEC/ARA2 LES DIFFERENTS ANGIOEDEMES HEREDITAIRES LIES A UNE ANOMALIE DU C1 INH Am J Med, July

8 OEDEMES ANGIO-NEUROTIQUES HEREDITAIRES LIES A UNE ANOMALIE DU C1 INH Rare 1: : = personnes en France homme/femme : 0.87 age : 2-88 ans AGE DE DEBUT CHEZ 477 OANH Decades % de patients I 56.9 II 32.3 III 7.8 IV 1.6 AGE DE DEBUT CHEZ 477 OANH Decades % de patients I 56.9 II 32.3 III 7.8 IV 1.6 PENSER A ANGIOEDEME ACQUIS 8

9 MANIFESTATIONS CLINIQUES tableau classique d angioedeme aggravé par les ttt oestrogènes, les menstruations crise déclenchée par des petits traumatismes (soins dentaires+++), stress, infection crises insensibles à corticoides et antihistaminiques histoire familiale très fréquente +++ risque majeur : oedeme laryngé OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE HEREDITAIRE I et II Crowder JR, Crowder TR. Five generations of angioneurotic edema. Arch Inter Med 1917; 20: AUTOSOMAL DOMINANT Oedeme angio-neurotique héréditaire I et II ASSOCIE A UNE MUTATION DE L UN DES 2 ALLELES CODANT POUR LE C1-INH : SERPING1 chromosome 11 (11q12-q13.1) 9

10 Consequences de ces mutations blocage de transcription transcription d un ARNm anormal absence de sécrétion de la protéine sécrétion d une protéine anormale Consequences de ces mutations type 1 blocage de transcription transcription d un ARNm anormal absence de sécrétion de la protéine sécrétion d une protéine anormale type 2 OEDEMES ANGIO-NEUROTIQUES ACQUIS LIES A UNE ALTERATION DU C1 INH pas d histoire familiale début le plus souvent après 40 ans associé le + svt avec une diminution du taux sérique de C1q qui est dans les zones physiologiques dans l OANH associé (type II) ou non (type I) à des anticorps anti C1INH Markovic Ann Int Med

11 OEDEMES ANGIO-NEUROTIQUES ACQUIS Type I: grandes quantités de complexes immuns qui activent C1 entraînant une consommation du C1 INH= activation majeure de la voie classique : typiquement maladies lymphoprolifératives ± MAI Type II: anti-c1 INH : maladies lymphoprolifératives, MGUS, MAI, idiopathique, cancer, hépatopathie Markovic Ann Int Med 2000 OEDEMES ANGIO-NEUROTIQUES ACQUIS Type I: grandes quantités de complexes immuns qui activent C1 entraînant une consommation du C1 INH= activation majeure de la voie classique : typiquement maladies lymphoprolifératives ± MAI Type II: anti-c1 INH : maladies lymphoprolifératives, MGUS, MAI, idiopathique, cancer, hépatopathie l isotype du composant M correspond le + svt à l isotype de l anti C1INH Markovic Ann Int Med 2000 OEDEMES ANGIO-NEUROTIQUES ACQUIS Traiter la maladie sous-jacente immunosuppresseurs dans le type 2 et place particulière pour les plasmaphérèses et les anticd20 : rituximab ttt de l OANH peut marcher Laurent Clin Rev Allergy Immunol

12 OANH SANS ANOMALIE GENETIQUE DU C1 INH= rôle des oestrogènes OANH et oestrogènes OANH III ou «sensible aux oestrogènes» femme/oestrogènes>>>>>>hommes mutation du facteur XII augmentation de l activité protéolytiques augmentation de la production de kinines angioedeme facteur XII sensible aux oestrogènes C1 INH N; C1 INH fonction : N ou légèrement abaissé durant les crises efficacité de l acide tranexamique C1INH fonctionnel abaissé et C1INH Ag normal sous O2 protéine C1INH clivée incapable de se lier à son substrat C1 12

13 C1INH fonctionnel abaissé et C1INH Ag normal sous O2 protéine C1INH clivée incapable de se lier à son substrat C1 Angioedème et IEC 0,1-1% des pts traités avec IECA Survient souvent qqs jours à semaines après introduction de l IECA, mais peut survenir après plusieurs années Pas relié à la présence de toux pas d urticaire le plus souvent bradykinine ; C1 INH normal gonflement de la langue Risque de récidive élevé : effet de classe TRAITEMENT DES OANH DE TYPE 1 ET 2 13

14 prophylaxie à long-terme prophylaxie à court terme traitement des crises MEDICAMENTS ACTUELS DE LA PROPHYLAXIE A LONG TERME 1. Antifibrinolytiques yq : antiplasmine 2. Androgènes : augmentation de la synthèse de C1 INH 3. concentrés de C1 INH futurs traitements 1. antagoniste des récepteurs de la bradykinine : ICATIBANT 2. inhibiteur de la kallicréine 14

15 Prékallicréine Kininogènes de haut pm (Aminopeptidase P, dipeptidyl peptidase IV) Dx88 Des Arg Bradykinine Récepteur de type II icatibant Noyau cellulaire A QUOI PENSE LE CLINICIEN? 4 étapes 1. Eliminer les faux angioedemes 2. HISTAMINE BRADYKININE 3. bradykinine : lié ou non à une altération du C1 INH esterase 4. lié à une altération du C1 INH : héréditaire ou acquis rôle +++ du biologiste 15