Projet médico-social

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1 Projet médico-social C E N T R E H O S P I T A L I E R R É G I O N A L D O R L É A N S Hôpital Porte Madeleine 1, rue Porte Madeleine BP Orléans cedex 1

2 Le service social de par ses missions s inscrit dans l accompagnement des Patients durant leur hospitalisation et dans l aide à l organisation de leur sortie de l hôpital. Sa transversalité et sa polyvalence lui permettent de repérer les difficultés récurrentes liées aux répercutions des pathologies, des traitements, au contexte démographique, social. Ses projets et actions vont donc s ancrer dans ces réflexions et constats, en lien étroit avec les projets des pôles LES OBJECTIFS DU SERVICE SOCIAL AUPRES DES MALADES - Développer la prise en compte et la prise en charge des personnes en situation de précarité au CHRO, - Répondre aux besoins des patients dans le cadre de la maladie chronique, - Développer la prise en charge sociale auprès des personnes âgées et s inscrire dans une dynamique de réseau gérontologique sur l agglomération orléanaise, - Améliorer la prise en charge sociale des situations de maltraitance et des personnes vulnérables - S inscrire dans les projets médicaux des pôles qui nécessitent des interventions sociales (pôles fortes consultations, médecines interventionnelles, femme-enfant, chirurgie, métiers de l urgence) - Optimiser le développement des partenariats afin d éviter les hospitalisations en catastrophe et de favoriser l aval des hospitalisations s inscrire dans les projets médicaux des pôles qui nécessitent des interventions sociales (pôles Fortes consultations, médecines interventionnelles, femme-enfant, chirurgie, métiers de l urgence) - Préparer et accompagner l équipe de service social à l ouverture du NHO. OBJECTIF GENERAL N 1 : DEVELOPPER LA PRISE EN COMPTE ET LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES EN SITUATION DE PRECARITE AU CHRO, Genèse du projet - La prise en compte des personnes en situation de précarité était l un de nos objectifs lors du précédent projet d établissement. Nous avons réalisé une EPP en Elle a montré un fort pourcentage de personnes en situation de précarité (45,6% score EPICE/un jour donné/tous patients hospitalisés), que l outil de repérage de la précarité dans le dossier ACTIPIDOS était pertinent mais peu rempli par les soignants. - A ce jour le service social et la PASS sont inscrits dans un réseau partenarial (liens avec les différents partenaires s occupant de personnes en situation de précarité, participation aux Ateliers Santé Ville ) mais celui-ci n est pas formalisé et pas suffisamment développé. - C est pourquoi, le service social en lien avec la consultation PASS a souhaité développer ce projet qui devrait amener les personnes en situation de précarité à être acteurs de leur santé à l hôpital puis à l extérieur. Objectif opérationnel n 1 : sensibiliser et former tous les professionnels, œuvrant auprès des patients, au dépistage des situations de précarité Les moyens 3 services pilotes seront déterminés par le service social - Une fiche explicative des critères de repérage des situations de précarité a été élaborée. Elle servira de support lors des rencontres avec les équipes de soin des services pilotes et d aide au remplissage dans actipidos. Elle sera consignée dans les services. - Des rencontres service social, services pilotes seront organisées par un binôme assistante sociale référente du service et assistante sociale du groupe de travail "précarité". Elles présenteront les critères de repérage, comment poser les bonnes questions et les interventions possibles de l assistante sociale. - Présentation et diffusion de l outil dans le cadre de journées de formation des personnels et des étudiants. Objectif opérationnel n 2 : Adapter l offre de soins - Travailler sur l opportunité d ouvrir une consultation PASS extra hospitalière pour certains publics. Objectif opérationnel n 3 : renforcer le partenariat et créer des synergies d actions

3 - Créer un réseau précarité santé avec les différents partenaires :le Relais Orléanais, Passerelle Santé, la Croix Rouge, le SIAO, le Centre Hospitalier Georges Daumezon, le CHRO (services infirmiers, médicaux, sociaux, PASS),les ASV, les UTS, les CCAS OBJECTIF GENERAL N 2 : REPONDRE AUX BESOINS DES PATIENTS DANS LE CADRE DE LA MALADIE CHRONIQUE Cet objectif général se décline en 2 objectifs opérationnels Objectif opérationnel n 1 : développer une prise en charge sociale personnalisée pour les patients atteints de cancer et accompagner l après cancer. Le service social s est inscrit dans la dynamique du plan cancer 1. Il a travaillé en partenariat étroit avec les équipes soignantes et paramédicales. Des outils ont été développés dont un document reprenant les critères sociaux permettant aux infirmières et aides soignantes participant au temps d accompagnement soignant de repérer les personnes en difficultés sociales ou en risque de l être et de les orienter vers l assistante sociale. Nous constatons à ce jour que de nombreux patients sont encore pris en charge tardivement ce qui est préjudiciable à leur situation financière, familiale. Le service social du CHRO poursuit ses actions dans le cadre du plan cancer 1 et s inscrit pleinement dans la démarche du plan cancer de développement de nouvelles initiatives sanitaires et médico-sociales pour mieux accompagner les personnes dans la "vie pendant et après le cancer". Action n 1 : généraliser les actions d évaluation sociale dans le cadre du dispositif d annonce et intégrer un volet social dans le PPS., proposer à tous les patients un entretien social dans les 2 mois qui suivent l annonce du diagnostic dans le cadre du temps d annonce. Action n 2 : Poursuivre les échanges et la formation des équipes soignantes et paramédicales sur le repérage des personnes en difficultés sociales en s appuyant sur le référentiel de détection de fragilité sociale et de précarité élaboré par les assistantes sociales de l UPAC cancérologie. Tous les patients ne répondront pas à l offre attentionnée de rencontre, il sera donc important de poursuivre et de développer les liens avec les autres professionnels qui assurent le temps d annonce afin qu ils puissent repérer les patients en difficulté sociale et leur proposer de rencontrer l assistante sociale. Action n 3 : proposer des réunions d informations collectives à tous les patients au sein du CHR. Ces réunions complèteront l offre d informations sociales. Elles seront animées par les assistantes sociales de l UPAC cancérologie sur différents thèmes : - législation sociale (IJ invalidité ALD ) - les aides à domicile et leur financement, - le retour à l emploi, - les assurances, Action n 4 : développer des outils de coordination. Un partenariat déjà existant sera renforcé avec le service social de la CRAM. Un groupe de travail est mis en place. Des outils de liaison ont été élaborés pour faciliter les relais entre les 2 services sociaux. Une convention a été signée entre la CRAM et le CHRO pour faciliter l accès aux aides financières de la CRAM et de la CPAM et la continuité de la prise en charge sociale individualisée. Un protocole existe avec la ligue contre le cancer pour les aides financières. Action n 5 : Participer à des groupes de travail départementaux. Participation du service social du CHRO à des groupes de travail mis en place par Onco-Loiret sur différents thèmes dont l élaboration d un annuaire départemental. Action n 6 : Délivrer une information spécifique aux malades atteints de cancer sur les facilités que leur offre la loi pour une insertion ou une réinsertion professionnelle

4 Lors des différentes consultations sociales sera abordée la vie professionnelle. En fonction de la situation de la personne vis à vis de l emploi, les informations et l accompagnement individualisé nécessaire seront donnés. Le lien établi avec les assistantes sociales CRAM permettra le relais nécessaire pour le retour dans l entreprise en lien avec le médecin du travail et l employeur (retour à temps thérapeutique aménagement de poste de travail reconversion). Pour les personnes ne relevant pas du régime général de Sécurité sociale et pour lesquelles il n existe pas de service social spécialisé l assistante sociale du CHRO accompagnera dans les démarches. Pour les personnes sans emploi le lien avec la MDPH si nécessaire ou les UTS permettra de travailler l insertion professionnelle. Afin d organiser au mieux cette prise en charge sociale dans le cadre d une part du suivi des patients hospitalisés et en hôpital de jour et d autre part de l unité pluridisciplinaire d accompagnement, il serait nécessaire de développer le temps d assistante sociale. Objectif opérationnel n 2 : S inscrire dans l éducation thérapeutique Proposer les compétences du service social aux patients bénéficiant d une éducation thérapeutique OBJECTIF GENERAL N 3 : DEVELOPPER LA PRISE EN CHARGE SOCIALE AUPRES DES PERSONNES AGEES ET S INSCRIRE DANS UNE DYNAMIQUE DE RESEAU GERONTOLOGIQUE SUR L AGGLOMERATION ORLEANAISE - Répondre aux besoins d une population vieillissante - Développer des actions innovantes - Développer le partenariat intra et extra muros Actuellement, les personnes âgées représentent 64 % des prises en charge sociales à l hôpital Objectif opérationnel n 1 : Participer à l éducation thérapeutique des aidants : La maladie d Alzheimer est une maladie évolutive qui épuise l aidant et nécessite très souvent l entrée dans une structure d hébergement. Pour l aidant, Il est difficile de trouver l ensemble des informations concernant le maintien à domicile, les droits, les structures d hébergement, de les mettre en place. Les prises de décisions nécessitent du temps, un cheminement durant lequel le soutien de professionnels compétents sera une aide. Objectif opérationnel n 2 : S inscrire dans la mise en place de l UMG extra hospitalière La participation du service social à l UMG extra hospitalière permettra d être l interface avec les services sociaux du département, des CLIC, d apporter les compétences sociales hospitalières, de s inscrire dans le réseau gérontologique et le parcours de soin de la personne âgée. Objectif opérationnel n 3 : Mettre en place des actions d information auprès des aidants en copilotage avec les CLIC, mutualiser les compétences pour travailler plus en amont de l hospitalisation et éviter des hospitalisations via le SAU OBJECTIF GENERAL N 4 : AMELIORER LA QUALITE DE PRISE EN CHARGE DES MALTRAITANCES La protection de l enfance et des personnes vulnérables est une des missions de l assistant social, définie par le code de la famille. L hôpital devenant de plus en plus le lieu d accueil de ces situations, le service social en complémentarité des services de soins se doit d assurer une prise en charge de qualité. Objectif opérationnel n 1 : Se doter d outils permettant une qualité de prise en charge Travailler sur une procédure de prise en charge des situations de maltraitance (protection de l enfance et protection des personnes vulnérables) sur les services adultes :

5 Objectif opérationnel n 2 : rencontres et échanges avec nos partenaires extérieurs pour développer des synergies sur des thèmes particuliers (établissements d enfants, Conseil Général, justice, ) OBJECTIF GENERAL N 5 : S INSCRIRE DANS LES PROJETS MEDICAUX DES POLES QUI NECESSITENT DES INTERVENTIONS SOCIALES (pôles fortes consultations, médecines interventionnelles, femme-enfant, chirurgie, métiers de l urgence) OBJECTIF GENERAL N 6 : OPTIMISER LE DEVELOPPEMENT DES PARTENARIATS AFIN D EVITER LES HOSPITALISATIONS EN CATASTROPHE ET DE FAVORISER L AVAL DES HOSPITALISATIONS Objectif opérationnel n 1 : développer les partenariats avec les différents services concourant au maintien à domicile et avec les structures accueillant des patients Objectif opérationnel n 2 : en lien avec les objectifs généraux 2, 3, 4 initier des actions en copilotage avec différentes institutions pour éviter des hospitalisations par le SAU (CLIC, CCAS, associations de lutte contre la précarité ) OBJECTIF GENERAL N 7 : PREPARER ET ACCOMPAGNER L EQUIPE DE SERVICE SOCIAL A L OUVERTURE DU NHO Objectif opérationnel n 1 : réorganiser les postes d assistantes sociales Objectif opérationnel n 2 : réorganiser le secrétariat Objectif opérationnel n 3 : adapter le management de l équipe à la nouvelle configuration