Les droits spécifiques aux personnes vulnérables et en position de fragilité

Transcription

1 Les droits spécifiques aux personnes vulnérables et en position de fragilité

2 Page2 Il est à noter que ce sont les mêmes droits que pour l ensemble des usagers qui s appliquent (droit à l information, droit au consentement éclairé, droit au secret médical, droit d accès au dossier médical etc.). Mais leurs modalités d exercice sont aménagées de manière à renforcer la protection de ces personnes. La réglementation s adapte aux différentes catégories de personnes prises en charge ou accueillies. Sommaire : Thème 1 : Droits des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales... 6 Qu est-ce qu une recherche biomédicale?... 6 Qui peut participer à une recherche biomédicale?... 6 Quelles sont les conditions de validité d un protocole de recherche?... 6 Quel est le rôle du CPP?... 7 Quelles sont les informations délivrées à la personne qui se prête à une recherche?... 7 Comment s exerce le droit de consentir pour les personnes se prêtant à une recherche biomédicale?... 8 Dans quels cas un consentement spécifique est-il exigé?... 8 Ce qu il faut retenir... 9 Thèmes 2 : Les droits des personnes privées de liberté Comment s organise la délivrance des soins en prison? Quelles sont les obligations respectives des professionnels de santé et de l administration pénitentiaire? La conciliation entre l accès aux soins et les exigences sécuritaires Les contrôles de sécurité Les transports et escortes des détenus vers l hôpital Comment s organise le suivi médical des détenus? Consultations et examens (niveau 1= UCSH/SMPR et niveau 2=consultation spécialisée en milieu hospitalier) Hospitalisation Pour les soins somatiques : Quelles sont les modalités d hospitalisation dans ces unités? Conditions d hospitalisation dans les cellules d hébergement individuelles Conditions d hospitalisation en UHSA Conditions d hospitalisation dans les unités pour malades difficiles (UMD) Quels sont leurs droits? Le droit au respect du secret médical... 20

3 Page3 Rappel des règles générales L équipe médicale peut-elle divulguer des informations au profit de l administration pénitentiaire? Le partage d informations dans le cadre des commissions pluridisciplinaires uniques (CPU) Le droit d accès au dossier médical La communication du dossier médical à des médecins extérieurs Le droit à la sécurité sanitaire en prison Qui est chargé de veiller à la sécurité sanitaire en prison? Qui contrôle? La prise en charge des femmes enceintes Le suivi prénatal et l accouchement La prise en charge médicale de l enfant Pour en savoir plus Thème 3 : Droits des majeurs protégés Quelles sont les différentes mesures de protection? Qui peut demander une mesure de protection? A quelle condition? Quelle procédure faut-il suivre? Quel régime choisir? Comment les personnes protégées exercent-elles leurs droits? Le droit à l information L expression de la volonté L accès au dossier médical Dans quels cas la protection des personnes protégées est-elle renforcée? Ce qu il faut retenir Thème 4 : Droits des personnes atteintes de troubles mentaux Comment s organisent les soins psychiatriques? Quelles sont les deux régimes d hospitalisation? Quelles sont les différentes modalités de soins psychiatriques? Quelles sont les modalités de prise en charge des patients admis en soins psychiatriques sans consentement? Qu est ce qu un programme de soins? Quelles sont les modalités d admission en soins psychiatriques? Quelles sont les modalités d admission en HDT/péril imminent? Qui peut demander l admission?... 34

4 Page4 Comment? Qui décide de l admission? Quelles sont les conditions d admission? Quelles sont les modalités de l examen médical? Quelle est la durée des soins? Dans quels cas le directeur prononce t-il une main levée de la mesure? Quelles sont les modalités d admission en soins sur décision du préfet? Qui prend la décision? A quelles conditions? Quelles sont les modalités de l examen médical? Quelle est la durée de la mesure? A quelles conditions peut-on modifier la prise en charge ou lever la mesure? Quels sont les droits des personnes hospitalisées sans consentement? Quelles sont les garanties accordées? Quelles sont les voies de recours? Quel est le JLD compétent? A quel moment peut-on le saisir? Qui peut former le recours devant le JLD? Quelle est l issue de la procédure? Thème 5 : Droits des mineurs Les droits des mineurs hospitalisés La pertinence de l hospitalisation Le maintien des liens familiaux Une prise en charge adaptée et de qualité Le droit à une scolarité Ce qu il faut retenir : Droit à l information, droit au consentement et accès au dossier médical Qui reçoit l information? Le consentement du mineur est-il nécessaire? Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser de les informer? Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser du consentement des parents? Dans quel cas le droit d accès au dossier médical des parents est-il limité? Ce qu il faut retenir Les droits reconnus aux mineurs accueillis dans des établissements médico-sociaux... 49

5 Page5 La question du libre choix des prestations Le maintien des liens familiaux Le droit au respect du secret professionnel Quelles sont les personnes soumises au secret? Ce droit comporte t-il une exception? Pour en savoir plus Thème 6 : La prise en charge des personnes handicapées Comment est défini le handicap? Quelle est la mission de la MDPH? Où trouve-t-on la liste des MDPH? Quelle est la mission de la CDAPH? Quelles sont les modalités d admission d une personne handicapée dans une structure médicosociale? Quelle est la procédure suivie par la CDAPH pour prendre sa décision? Les membres de la MDPH sont-ils soumis au secret professionnel? L usager a-t-il le libre choix de l établissement? Un établissement peut-il refuser l admission? Quelle est la durée de validité d une décision d orientation? A quelles conditions peut-on obtenir une révision de la décision d orientation de la CDAPH? Quelles sont les voies de recours spécifiques? Pour en savoir plus Thème 7 : La prise en charge des personnes démunies Quelles sont les personnes concernées? Quelles sont les aides favorisant l accès aux soins? Quelles démarches doit-on effectuer? Quels sont les garanties reconnus aux personnes démunies? Ce qu il faut retenir... 59

6 Page6 Thème 1 : Droits des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales 1 Le cadre juridique des recherches biomédicales a été profondément modifié dans le but de renforcer la protection des personnes qui s y prêtent 2. Toute recherche biomédicale nécessite, pour être mise en œuvre, à la fois 3 : un avis favorable du comité de protection des personnes (CPP) une autorisation du ministère chargée de la santé ou de l agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) (selon le domaine concerné) 4 En outre, la personne doit recevoir une information spécifique sur les modalités de la recherche, notamment sur le rapport bénéfice/risque, afin de pouvoir consentir de manière éclairée. Qu est-ce qu une recherche biomédicale? Une recherche biomédicale est une recherche organisée et pratiquée sur l être humain, en vue du développement des connaissances biologiques et médicales 5. Qui peut participer à une recherche biomédicale? La loi vise «les personnes». Donc la personne qui se prête à une recherche biomédicale n est pas nécessairement atteinte d une affection. En revanche, la loi édicte des règles spécifiques et protectrices pour les personnes en situation de vulnérabilité, de fragilité ou décédées 6 : Les femmes enceintes Les personnes privées de liberté Les personnes hospitalisées sans leur consentement Les personnes admises dans des établissements sanitaires et sociaux à des fins thérapeutiques Les personnes protégées (mineurs et majeurs sous tutelle) Les personnes décédées ou en état de mort cérébrale Quelles sont les conditions de validité d un protocole de recherche? Le promoteur, qui prend l initiative de la recherche, ne peut la mettre en œuvre que : 1 La protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales est également affirmée à l article 6 de la charte de la personne hospitalisée 2 Les recherches biomédicales font l objet d un titre à part : titre II, article L et suivants CSP. Loi n du 9 août 2004, Directive européenne D2001/20/CE ; loi n du 18 avril 2006 ; ordonnance n du 1 er septembre L CSP 4 L CSP 5 Définition donnée à l article L CSP 6 Dans tous ces cas, deux conditions doivent être remplies : soit le bénéfice escompté est supérieur au risque prévisible encouru. Soit ces recherches se justifient au regard du bénéfice escompté pour d autres personnes se trouvant dans une même situation et à la condition que des recherches d une efficacité comparables ne puissent être effectuées sur une autre catégorie de la population. Dans ce cas, les risques prévisibles et les contraintes, que comporte la recherche, doivent présenter un caractère minimal. Voir les articles L à L CSP ; L CSP.

7 Page7 s il respecte certaines conditions 7 : l idée est que l intérêt de la personne doit primer sur l intérêt de la recherche. Ces conditions doivent être remplies tout au long de la recherche. il doit obtenir un avis favorable du CPP et une autorisation de l autorité sanitaire compétente. les recherches doivent être réalisées o sous la direction et sous la surveillance d un médecin justifiant d une expérience appropriée o dans les conditions matérielles et techniques adaptées à l essai, compatible avec la rigueur scientifique et protégeant la sécurité des personnes qui se prêtent à de telles recherches Quel est le rôle du CPP 8? C est une instance agréée par le ministère de la santé, dotée de la personnalité juridique et totalement indépendante. Institué dans chaque région, le CPP donne son avis sur les conditions de validité du protocole de recherche, au regard de la protection des participants. Le protocole de recherche fait l objet d un examen préalable fondé sur l évaluation du bénéfice-risque. Le CPP s assure du respect du droit à l information et du droit au consentement des personnes concernées par le protocole, avec une protection particulière des personnes vulnérables et en situation de fragilité. Quelles sont les informations délivrées à la personne qui se prête à une recherche 9? Les modalités d exercice du droit à l information suivent les règles générales (cf. partie I, thème 6, droits relatifs à l information sur son état de santé). Dans ce domaine, l obligation d information est renforcée et porte sur des points spécifiques. Elle est délivrée par l investigateur (médecin qui dirige les recherches) ou par les personnes, organes ou autorités chargés de les assister, les représenter ou d autoriser la recherche. Cette information porte sur : les modalités de réalisation des recherches (objectif, méthodologie, durée) les modalités de prise en charge les bénéfices attendus et les risques prévisibles le droit de refuser et de retirer son consentement à tout moment le droit d accès aux données médicales 7 Conditions posées aux articles L1121-1, L et L CSP 8 L et L (CPP) 9 L CSP

8 Page8 la procédure de contrôle par le comité de protection des personnes et de l autorité sanitaire compétente (voir article L CSP) les résultats globaux de la recherche (donnés à l issue de la recherche) En bleu, figurent les informations spécifiques, délivrées dans le cadre d une recherche biomédicale. Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit, remis à la personne. L information concernant les personnes mineures et majeures protégées est délivrée, selon le cas : aux titulaires de l autorité parentale (à défaut, au représentant légal) s il s agit d un mineur au représentant légal du majeur protégé (tuteur). Mais les personnes concernées reçoivent une information adaptée à leur capacité de compréhension ou leur faculté de discernement. Comment s exerce le droit de consentir pour les personnes se prêtant à une recherche biomédicale? Les règles générales applicables en matière de recueil de consentement s appliquent en matière de recherches biomédicales mais des dispositions spécifiques viennent renforcer la protection des personnes, notamment des personnes vulnérables (cf. partie I, thème 6 relatif à l expression de la volonté). Aucune recherche ne peut être effectuée sans le consentement libre et éclairé de la personne, après délivrance de toutes les informations ci-dessus. Le consentement est donné par écrit et, à défaut, attesté par un tiers (proche, famille, personne de confiance). Dans quels cas un consentement spécifique est-il exigé? Urgence : Le protocole peut prévoir qu en cas d urgence, le consentement est recueilli auprès de la famille, des proches ou de la personne de confiance lorsqu elle a été désignée. Lorsque la personne est mineure ou un majeur protégé : les règles générales de représentation s appliquent. Le droit à l information et de consentir sont exercés par les représentants légaux. Ils reçoivent les informations. Le consentement est exprimé, selon le cas : par les titulaires de l autorité parentale (ou tuteur) s il s agit d un mineur par le tuteur si la personne fait l objet d une mesure de tutelle Le majeur sous curatelle consent lui-même

9 Page9 Mais lorsque le comité de protection estime que la recherche comporte un risque d atteinte à la vie privée ou à l intégrité physique. L autorisation est donnée par le conseil de famille 10, s il a été constitué, ou le juge des tutelles. Lorsqu il s agit d un majeur sous curatelle, le juge des tutelles s assure de l aptitude à consentir du majeur protégé. En cas d inaptitude, le juge des tutelles prend la décision de l autoriser ou non 11. Mais, les personnes protégées sont consultées dans la mesure où leur état le permet. En toute circonstance, leur adhésion personnelle doit être recherchée. Il ne peut être passé outre leur refus ou la révocation de leur acceptation 12. Il est interdit de pratiquer des recherches sur des personnes décédées ou en état de mort cérébrale sans son consentement exprimé de son vivant ou le témoignage de la famille. Pour les mineurs (décédés), en principe, le consentement des deux titulaires de l autorité parentale est requis. Mais en cas d impossibilité de consulter l un d eux, il est exprimé par l autre titulaire de l autorité parentale. Ce qu il faut retenir Avant de participer à une recherche biomédicale, la personne doit être informée, par écrit, notamment sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est recueilli par écrit. Il peut être retiré à tout moment. Son refus n a pas de conséquence sur la qualité des soins reçus. Lorsque la personne subit des dommages liés à une recherche biomédicale, elle a droit à réparation Le conseil de famille est une assemblée de parents ou de toutes personnes qualifiées, chargée sous la présidence du juge des tutelles, d'autoriser certains actes importants accomplis au nom du mineur ou du majeur sous tutelle/curatelle 11 L alinéa 6 12 L CSP 13 Le promoteur est susceptible d engager sa responsabilité dans les conditions posées à l article L CSP. Un dispositif d indemnisation amiable, au titre de la solidarité nationale est également prévu (cf. partie I, thème 15 droit à réparation devant l ONIAM et volet recours).

10 Page10 Thèmes 2 : Les droits des personnes privées de liberté La prise en charge des personnes détenues est intégrée au système de santé de droit commun 14. Elle est assurée par le service public hospitalier dans les conditions prévues par le code de santé publique. La qualité et la sécurité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l ensemble de la population 15 Afin de permettre à toute personne privée de liberté d accéder à des soins de qualité, la loi du 18 janvier 1994 a confié cette mission au service public hospitalier 16. Dès son incarcération, la personne détenue est obligatoirement affiliée au régime général de la sécurité sociale et bénéficie, à ce titre, des prestations d assurance maladie et de maternité. Si le principe est expressément affirmé, dans les faits, l égal accès aux soins en prison est loin d être effectif. En effet, sa mise en œuvre nécessite d intégrer les contraintes du milieu carcéral et les difficultés d organisation des soins médicaux qui en résultent. Les principales difficultés constatées sont : le manque de personnel médico-soignant le manque de personnel pénitentiaire pour assurer le transport et les escortes des détenus l ineffectivité de l accès aux soins liée au manque de personnel et au contexte carcéral le non-respect du secret médical l absence d urgences de nuit *** La prise en charge sanitaire des personnes privées de liberté a fait l objet de plusieurs réformes : la loi du 9 septembre qui a pour but d améliorer la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux la loi pénitentiaire du 24 novembre : le volet sanitaire comporte plusieurs orientations : l égal accès à la prévention et aux soins la qualité et la continuité des soins dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie la population le droit au respect du secret médical et au secret de la consultation améliorer la prise en charge psychiatrique des personnes détenues, notamment celles dont les troubles mentaux sont apparus durant la détention 14 Vous pouvez consulter le guide méthodologique 2012 relatif à la prise en charge des personnes placées sous main de justice, élaboré conjointement par le ministère des affaires sanitaires et sociales et de la justice. Il a vocation à répondre aux interrogations des détenus et des professionnels intervenant dans leur prise en charge sanitaire et sociale. Il évoque les spécificités de cette prise en charge au regard des contraintes du milieu carcéral et fournit des recommandations pour assurer une meilleure prise en charge des détenus : Personnes_detenues_2012.pdf 15 Article 46 loi pénitentiaire 16 La loi n du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale 17 Loi n du 9 septembre 2002 d orientation et de programmation pour la justice 18 Loi n novembre 2009 qui modifie la loi n du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale

11 Page11 Comment s organise la délivrance des soins en prison? La prise en charge sanitaire des personnes détenues est confiée au service public hospitalier 19. Au sein de chaque établissement, il existe des unités sanitaires qui sont rattachées à un établissement de santé de référence. Les directeurs de chaque établissement signent un protocole qui régit l organisation et le fonctionnement des unités, ainsi que les modalités d intervention des personnels. Au sein de chaque unité, un médecin responsable, appelé médecin coordonateur est désigné. Il est l interlocuteur privilégié de l administration pénitentiaire. L organisation des soins repose sur deux dispositifs, un dispositif de soins somatiques 20 et un dispositif de soins psychiatriques. On distingue trois niveaux de soins : *Le niveau 1 regroupe les consultations et actes externes. Ils sont assurés par les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) et les services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Les soins somatiques sont assurés par une unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) 21, qui est rattachée à un établissement de référence. Des médecins détachés de l établissement y assurent la médecine générale, les soins dentaires et certaines consultations spécialisées. La prise en charge psychiatrique est effectuée par les services médicopsychologiques régionaux (SMPR) 22 : Il s agit d une structure interne rattachée à l établissement de santé de référence. Ces unités sont rattachées à un établissement de santé de référence. Lorsque les consultations et examens spécialisés ne peuvent être effectués au sein des unités sanitaires ou lorsque la personne détenue doit être hospitalisée, elle est prise en charge dans des unités spécialisées, aménagées en milieu hospitalier 23. *Le niveau 2 regroupe les soins nécessitant une hospitalisation de courte durée ou de jour. Les soins somatiques sont dispensés au sein de l établissement de santé de référence. Il peut s agir de prestations de chirurgie ambulatoire, de séances de traitement (chimiothérapie, dialyse) ou d examens complémentaires spécialisés. La prise en charge psychiatrique se fait de jour, dans des cellules individuelles d hébergement, situées à proximité de l unité sanitaire. 19 Les soins dispensés aux personnes détenues en milieu pénitentiaire et hospitalier constituent l une des 14 missions de service public définies par l article L CSP. 20 L adjectif somatique désigne ce qui a trait au corps. Les soins somatiques regroupent les soins de médecine générale, les soins dentaires et certaines consultations spécialisées. 21 Décret 27 octobre Décret du 14 mars 1986 qui crée 26 SMPR 23 Conformément aux dispositions de l article R CSP

12 Page12 *Le niveau 3 regroupe les soins nécessitant une hospitalisation complète. Des unités spécifiques et sécurisées sont chargées d accueillir les personnes détenues : Unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) 24 Unités pour malades difficiles (UMD) Quelles sont les obligations respectives des professionnels de santé et de l administration pénitentiaire? La conciliation entre l accès aux soins et les exigences sécuritaires 25 L administration pénitentiaire doit assurer la sécurité de l équipe médicale. Le directeur d établissement affecte du personnel de surveillance dans les unités sanitaires. Ils sont chargés de contrôler les mouvements de personnes et de veiller à la sécurité. Les contrôles de sécurité Les locaux des unités sanitaires peuvent être contrôlés par le personnel pénitentiaire. Toute fouille d une unité sanitaire doit être décidée avec l accord du directeur de l établissement de santé et du médecin responsable. Le personnel pénitentiaire peut procéder à des fouilles des détenus avant l accès aux unités, lorsqu il existe une présomption de commission d une infraction ou de risque pour la sécurité des personnes. Des fouilles corporelles internes peuvent être autorisées par l autorité judiciaire, sur demande du directeur d établissement. Elles doivent être réalisées par un médecin désigné par le juge et n exerçant pas au sein des unités sanitaires. En toute circonstance : les soins sont dispensés en dehors de la présence du personnel pénitentiaire si un détenu fait l objet de mesures particulières de surveillance, le personnel pénitentiaire doit assurer la sécurité des personnes tout en respectant la confidentialité des soins et des examens l administration pénitentiaire, l établissement de santé et le médecin coordonnateur doivent veiller à la prise en charge des urgences et des soins indispensables, y compris lorsque une situation particulière conduit l administration à renforcer les mesures de sécurité. L équipe médicale doit respecter les exigences sécuritaires. A défaut, le directeur de l établissement pénitentiaire peut suspendre l autorisation d accès aux unités de soins 26. Voici quelques règles élémentaires de sécurité : o vérification d identité à l entrée 24 Instaurées par la loi d orientation et de programmation du 9 septembre D373 CPP, D269 CPP (fouille des locaux des unités sanitaires), R à R et Circulaire du 14 avril 2011 (concernant les fouilles corporelles des détenues) 26 En effet, l exercice du personnel médical et paramédical au sein des unités sanitaires est soumis à une habilitation ou une autorisation. Ces procédures sont régies par les articles R79 22, D386 à D388 CPP (habilitation), D389 à D390-1 CPP (autorisation). Circulaire du 18 mars 2011 qui régit l accès aux UHSA.

13 Page13 o o o o o contrôle du matériel et de leurs effets personnels : concernant l utilisation d un ordinateur, il doit être déclaré auprès de l administration pénitentiaire, autorisé et identifiable par une scellée de sécurité. Seul un ordinateur connecté au réseau hospitalier est autorisé à l exclusion des systèmes de communication sans fil. les locaux sont fermés à clés en l absence de personnel de surveillance seul le matériel strictement nécessaire doit être laissé en évidence tout incident avec un détenu doit être déclaré mise en place de moyens d alarme (bouton, pédale ou alarme portative individuelle). Les transports et escortes des détenus vers l hôpital L administration doit organiser le transport et les escortes des détenus vers les UHSA et UHSI 27. Le port d arme par le personnel pénitentiaire au sein de l établissement de santé est strictement encadré 28. Les extractions médicales au sein de l établissement de santé sont sécurisées. L anonymat des rendez-vous doit être assuré. Ainsi, l administration pénitentiaire, en accord avec l établissement de santé, met en place une procédure d inscription des rendez-vous de façon anonyme. Le personnel soignant doit veiller à la confidentialité. Les détenus ne connaissent pas les dates et heures des rendez-vous. Les autorités sanitaires et pénitentiaires doivent organiser la circulation du détenu au sein de l établissement. L accueil et la prise en charge du détenu doivent se faire dans des conditions adaptées à la situation du détenu, en toute discrétion. Comment s organise le suivi médical des détenus? L établissement de santé de référence, désigné par le directeur général de l Agence Régionale de Santé (ARS), est chargé d organiser le suivi médical des personnes détenues et de coordonner les actions de prévention 29. Ses missions sont régies par le protocole signé avec le directeur général de l ARS et le directeur pénitentiaire. Il revient aux soignants de s assurer que les droits fondamentaux des personnes privées de liberté soient respectés et de contrôler leurs conditions de prise en charge. Consultations et examens (niveau 1= UCSH/SMPR et niveau 2=consultation spécialisée en milieu hospitalier) Les médecins assurent les consultations médicales nécessaires au suivi des personnes détenues 30 mais aussi des consultations spécifiques et réglementaires en milieu pénitentiaire Les escortes pénitentiaires sont régies par l article D395 CPP et suivant, Circulaire du 18 novembre 2004 relative aux escortes pénitentiaires des personnes détenues faisant l objet d une consultation en milieu hospitalier 28 Article 4 du décret n du 23 août 2011 relatif à l armement du personnel pénitentiaire au sein des établissements de santé. Le port d arme n est autorisé que pour les personnes qui présentent un risque particulier pour l ordre et la sécurité des personnes et qui sont inscrites sur le répertoire des détenus particulièrement signalés (DPS). 29 R et R CSP, repris à l article D379 CPP. Les modalités d intervention de l établissement sont prévues par l article R CSP et le protocole prévu à l article R , signé entre le DG de l ARS et les directeurs de chaque établissement (l établissement de santé et l établissement pénitentiaire). 30 R CSP à R , R CPP 31 R CPP, R alinéa 1 er à R CSP

14 Page14 Consultations médicales nécessaires au suivi Demande de consultation simple : Qui peut faire une demande de consultation? le détenu lui-même toute personne agissant dans l intérêt du détenu (visiteurs, famille ou proche) le médecin dans le cadre du suivi médical du détenu Comment? Il faut formuler une demande écrite à l UCSA : remise à l infirmier (lors de la distribution des médicaments) remise à un surveillant pénitentiaire remise dans la boîte aux lettres réservée à cet effet Le détenu n a pas le choix de son médecin sauf autorisation accordée par le directeur régional des services pénitentiaires. Dans ce cas, la part non prise en charge par la sécurité sociale est payée par le détenu. Mais, en pratique le libre choix du médecin en détention est loin d être effectif compte tenu des contraintes que suppose l intervention d un médecin extérieur (notamment, obtention d un permis de visite). Demande de consultation spécialisée : Lorsque la spécialité concernée n est pas assurée par un médecin qui consulte régulièrement dans l UCSA, l intervention d un spécialiste doit être requise sur demande du médecin de l établissement. Si cette consultation ne peut être assurée en détention, le détenu doit être transféré dans l établissement de santé de référence. Les urgences Dans de nombreux établissements, il n existe pas de service de garde. Il appartient au surveillant d alerter le SAMU (15) qui apprécie l urgence et envoie, au besoin, un médecin. Lorsque des consultations et examens spécialisés ne peuvent être effectués au sein des «unités sanitaires», le patient détenu doit être, en principe, réorienté vers l établissement de santé de référence. Dans ce cas, il appartient à l établissement pénitentiaire d organiser l extraction de la personne détenue. Consultation spécifiques et réglementaires Le suivi médical de la personne détenue comporte les consultations suivantes : l examen médical d entrée 32 : il doit être réalisé dans les plus brefs délais, avec le consentement de la personne. Il consiste en un bilan de santé relatif à sa consommation de produits stupéfiants, d alcool et de tabac. Ce bilan est confidentiel. l examen médical des personnes condamnées sortantes 33 : une visite médicale est proposée dans le mois précédent sa sortie. 32 Article 51 loi pénitentiaire, R CSP et R CPP, Article D32-1 CPP (pour les personnes en détention provisoire, il n est pas obligatoire)

15 Page15 les visites des détenus placés en quartier d isolement 34 les visites des détenus placés en quartier disciplinaire ou confinés dans une cellule ordinaire 35 Concernant les deux derniers cas : la liste des personnes placées en quartier d isolement, en quartier disciplinaire ou en confinement dans une cellule individuelle est communiquée à l équipe médicale Le médecin rend visite au détenu, s il l estime nécessaire au regard de l état de santé de celui-ci, au moins deux fois par semaine. Le médecin n a pas à se prononcer sur la décision de placement en quartier d isolement, en quartier disciplinaire ou de confinement. L examen médical n est pas un préalable obligatoire mais il l est en cas de prolongation de la mesure. Il peut seulement émettre un avis se prononçant sur l opportunité de mettre fin à la mesure lorsque l état de santé du détenu nécessite d y mettre fin. La personne détenue dont l état de santé requiert des soins doit être prise en charge au sein des unités sanitaires. Hospitalisation Pour les soins somatiques : Les hospitalisations en urgence ou programmées mais de courte durée (moins de 48H) 36, sont effectuées dans des chambres sécurisées de l hôpital de rattachement. Ce sont des chambres aménagées spécifiquement pour l accueil des détenus. Les hospitalisations de moyenne et longue durée sont effectuées dans une unité hospitalière sécurisée interrégionale (UHSI), situé dans un CHU régional (elles bénéficient de leur plateau technique). Il en existe *Hospitalisation programmée de courte durée La décision est prononcée par le directeur d établissement sur avis médical du médecin responsable de l unité sanitaire. Il décide des dates d entrée et de sortie. *Hospitalisation en urgence L unité sanitaire doit assurer la continuité des soins. Elle doit donc organiser la prise en charge des détenus en dehors de ses heures d ouverture. Le protocole définit les conditions d intervention des professionnels de santé appelés à intervenir en urgence. Le personnel pénitentiaire est tenu d appliquer les directives prévues par celui-ci 38 Deux cas deux figurent sont à distinguer : 33 Article 53 loi pénitentiaire : 34 Article R57-8-1, R et R CPP 35 Article R et R CPP 36 Circulaire 13 mars 2006 relative à la création et à l aménagement de chambres sécurisées dans les établissements publics. Elle précise le cahier des charges devant être respecté. 37 L arrêté 24 août 2000 définit «la carte USHI». Il prévoit le nombre d unités, les sites d implantations et les secteurs géographiques de rattachement. Il s agit de Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Nancy, Rennes, Toulouse, Fresnes. 38 Article 46 loi pénitentiaire, R CSP et 374 CPP

16 Page16 prise en charge du détenu au sein de l établissement pénitentiaire en dehors des heures d ouverture de l unité sanitaire continuité des soins assurée suite à une hospitalisation de jour réalisée en psychiatrie : les structures d hospitalisation de jour sont tenues d assurer la continuité des soins, y compris dimanche et jour férié 39 Il appartient au personnel pénitentiaire d intervenir, soit de leur propre initiative soit à la demande du détenu lui-même ou d un codétenu. Il doit alerter le SAMU (15) en téléphonant au centre de régulation et de réception des appels (CRRA). Le SAMU apprécie l urgence et envoie, le cas échéant, un médecin. Le SAMU a pour missions : d assurer une écoute médicale permanente de déterminer la prise en charge médicale la plus adaptée à la situation médicale du détenu de rechercher les moyens d hospitalisations publics ou privés disponibles et adaptés à l état de santé du détenu Le médecin régulateur évalue la situation médicale du détenu et met en place la réponse médicale adaptée : une intervention sur place est nécessaire : le protocole peut prévoir un dispositif de garde spécifique. Les médecins de ville ou associations de type «SOS médecins» peuvent être appelés à intervenir dès lors qu une convention est signée entre eux et l établissement de santé de référence. L établissement de santé peut également avoir prévu un dispositif d astreinte médicale. le détenu doit être hospitalisé : il décide du moyen de transport le plus approprié (SMUR/sapeurs pompiers). Il appartient au personnel pénitentiaire d organiser l extraction sous escortes du détenu. Le médecin régulateur décide du lieu de l hospitalisation : o soit dans une structure d urgence : dans ce cas, la décision d admission appartient au chef de service après avoir concerté, si possible, le médecin responsable de l unité sanitaire o soit dans un service spécialisé si l état de santé du détenu requiert des soins spécialisés o lorsque l hospitalisation est prolongée, un transfert vers une unité hospitalière sécurisée interrégionale doit être envisagé (UHSI). Il est subordonné à l accord du médecin responsable de l unité, à l état de santé du détenu et la disponibilité d un lit. Il est important de noter qu il existe des difficultés de prise en charge des détenus en urgence : parfois, il n existe aucun dispositif de garde. De plus, il faut concilier continuité des soins et sécurité. L organisation de l extraction et la nécessité d escorter le détenu posent des difficultés empêchant une prise en charge effective. Enfin, des difficultés peuvent résulter de l organisation des soins (disponibilité de lits, nécessité d un plateau technique qui se situe dans un autre établissement de santé etc.). 39 D CSP

17 Page17 Il est nécessaire que le protocole définisse les modalités d intervention du personnel de santé en dehors des heures d ouverture des unités sanitaires. La continuité des soins nécessite de mettre en place un dispositif local de garde, soit en ayant recours à des médecins de ville soit en organisant une astreinte médicale avec le personnel détaché de l établissement de santé de référence. En cas de dysfonctionnement dans la prise en charge, la responsabilité incombe 1 au médecin régulateur et 2 au médecin responsable de l unité ou du service dans lequel le détenu a été pris ou aurait dû être pris en charge. L établissement de santé engage également sa responsabilité au titre d un défaut d organisation. Il lui appartient d organiser la prise en charge sanitaire des détenus et de mettre à disposition du personnel qualifié et en nombre suffisant (sa responsabilité n exclut pas celle de l établissement pénitentiaire). *Hospitalisation psychiatrique Les détenus, qui nécessitent une prise en charge psychiatrique, sont hospitalisés : de jour, dans des cellules d hébergement individuelles, situées à proximité du SMPR. dans des unités hospitalières spécifiques aménagées (UHSA) 40 : l unité est implantée au sein de l établissement de santé de référence et sécurisée par l administration pénitentiaire. Elle est chargée d assurer les transferts et de contrôler les entrées/sorties. Elle n est pas présente au sein des unités de soins sauf situation particulière. Quelles sont les modalités d hospitalisation dans ces unités? Conditions d hospitalisation dans les cellules d hébergement individuelles L admission en hospitalisation de jour est exclusivement décidée par le médecin. Elle est prononcée par le directeur de l établissement de santé. Elle peut être prononcée pour tout détenu qui se situe dans le ressort géographique du SMPR (région). Dans le cas d un détenu d un autre établissement pénitentiaire, l équipe médicale examine la demande d admission. Si l avis est favorable et sous réserves des disponibilités (une vingtaine de lits), la demande est transmise au directeur de l établissement pénitentiaire. La décision d affectation dans une cellule individuelle d hébergement est prononcée par le directeur de l établissement pénitentiaire, sur demande du médecin responsable. Le médecin responsable décide de la date d entrée et de sortie. 40 L CSP, arrêté du 20 juillet 2010 relatif au ressort territorial des UHSA. Il fixe la liste des 9 unités, l établissement de santé de rattachement et leur ressort territorial. Le programme de construction des USHA prévoit 17 unités.

18 Page18 Tout changement d affectation décidée par le directeur doit faire l objet d une concertation préalable avec le médecin responsable, sauf urgence ou péril imminent. Conditions d hospitalisation en UHSA 41 Il s agit d unités spécifiquement aménagées pour l accueil des détenus atteints de troubles mentaux. Elles prennent en charge les personnes détenues dont l état nécessite des soins psychiatriques en hospitalisation complète. Peuvent y être admis : les personnes incarcérées de façon continue les personnes en semi-liberté les bénéficiaires de permissions les personnes placées sous surveillance électronique Les UHSA permettent l hospitalisation des détenus avec et sans leur consentement. assurent une double prise en charge sanitaire et pénitentiaire 42. Elles L hospitalisation sans consentement suit les règles de droit commun 43 (cf. thème 4, droit des personnes atteintes de troubles mentaux). Cependant, ces règles ont été aménagées à la situation des détenus : seule les hospitalisations à la demande du préfet sont est possibles (préfet du département dans le ressort duquel se situe l établissement pénitentiaire). L hospitalisation à la demande d un tiers n est pas possible. il s agit d une hospitalisation à temps complet et non d un programme de soins Les SMPR dispose d une offre de soins de niveau 1 (prise en charge à temps partiel) et de niveau 2 (hospitalisation de jour). Au-delà, ils ont une mission de coordination régionale entre l ensemble des professionnels de santé et entre les unités sanitaires et hospitalières qui interviennent dans la prise en charge psychiatrique des détenus. Dans l attente de la mise en œuvre du programme UHSA, les hospitalisations dans les établissements psychiatriques autorisés est possible 44. Depuis 2002, la prise en charge des soins psychiatriques ne relève plus de la compétence exclusive des services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Une hospitalisation à temps complet dans les SMPR n est plus possible. Les UHSA participent donc à la prise en charge psychiatrique des personnes détenues. 41 Art 50 CPP 42 Leur fonctionnement est précisé par une circulaire interministérielle du 18 mars Circulaire du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Loi du 5 juillet 2011 relative à l hospitalisation sans consentement. 44 Article L L hospitalisation est régie, dans ce cas, par l article D398 CPP. Elle se déroule sans surveillance pénitentiaire.

19 Page19 Conditions d hospitalisation dans les unités pour malades difficiles (UMD)45 Les UMD accueillent les personnes faisant l objet de soins psychiatriques «lorsqu elles présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté ne peuvent être mises en œuvre que dans une unité spécifique». L hospitalisation est prononcée par arrêté du préfet, sur la base d un certificat médical circonstancié, établi par un psychiatre. Elle nécessite l accord d un psychiatre de l UMD. Les UMD sont nationales, il n y a pas de ressort géographique. Elle s effectue dans l UMD la plus proche sous réserves des disponibilités. Une commission de suivi médical 46 se réunit au moins une fois par mois dans l établissement et examine tous les six mois le dossier de chaque patient hospitalisé au sein de l UMD. Elle peut s autosaisir du dossier d un patient à tout moment. Quels sont leurs droits? La prise en charge des personnes privées de liberté est intégrée au système de santé de droit commun et est assurée par le service public hospitalier. Elles bénéficient de l ensemble des dispositions relatives aux droits des patients. L administration pénitentiaire doit garantir un accès effectif aux soins tout en garantissant la sécurité des personnes qui concourent à la prise en charge des détenus. L exercice de ces droits peut être paralysé par les contraintes du milieu carcéral. Comme n importe qu elle patient, la personne détenue bénéficie : du droit à l information du droit au consentement aux soins et au refus de soin du droit au respect du secret médical du droit d accéder à son dossier médical de tous les droits relatifs à la fin de vie (désignation d une personne de confiance, directives anticipées, arrêt et limitation des traitements) Tous ces droits ont été évoqués dans la première partie relative aux droits généraux. Seules certaines spécificités liées à la prise en charge en milieu carcéral seront abordées dans cette partie. 45 R22-2 CSP 46 R CSP

20 Page20 Le droit au respect du secret médical Le secret professionnel est le fondement même de la relation médecin/patient. En milieu carcéral, le médecin est soumis au secret médical dans les mêmes conditions qu à l extérieur. La relation médecin/détenu doit être fondée sur la confiance, ce qui se traduit par l indépendance du médecin dans l exercice de ses fonctions, vis-à-vis de l administration pénitentiaire. Rappel des règles générales Les règles générales ont été abordées dans la première partie relative aux droits généraux (cf. partie I, thème 9). Cependant, il convient d effectuer quelques rappels : Le secret médical s impose à tous les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire. Il est général et absolu. Il protège l ensemble des informations portées à la connaissance de l équipe médicale, c'est-à-dire ce qui lui a été confiée par le détenu mais aussi ce qu elle a vu, entendu ou compris. Les informations données par le détenu sont réputées avoir été confiées à l ensemble de l équipe : on parle de secret partagé. Cela signifie que les soignants peuvent échanger les informations relatives à la prise en charge du détenu afin d assurer la continuité des soins et de déterminer la meilleure prise en charge, sauf opposition de celui-ci. Il ne peut être dérogé au secret médical que dans les cas prévus par la loi. Tantôt, il s agit d une obligation de déclaration (maladie contagieuse, vénérienne, risque infectieux etc.), tantôt d une autorisation (mauvais traitements infligés à une personne vulnérable, sévices permettant de présumer des violences sexuelles, physiques ou psychiques, dangerosité d un patient détenteur d une arme à feu etc.). L équipe médicale peut-elle divulguer des informations au profit de l administration pénitentiaire? L administration pénitentiaire respecte le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation 47. L équipe médicale doit faire preuve de discrétion et l administration pénitentiaire n a pas à être informée de l état de santé d un détenu. Elle n a pas accès au dossier médical du détenu et aux informations relatives à sa prise en charge. Mais, il existe une exception en cas de risque infectieux. Dès lors qu'il existe un risque sérieux pour la sécurité des personnes au sein de l établissement pénitentiaire, les personnels soignants intervenant au sein de ces établissements et ayant connaissance de ce risque sont tenus de le signaler dans les plus brefs délais au directeur de l'établissement. Seules les informations utiles à la mise en œuvre de mesures d hygiène et de sécurité doivent être révélées. 47 Article 45 loi Pénitentiaire, L CSP. Une circulaire du 21 juillet 2012, publiée par le DGOS porte sur les modalités de «partage opérationnel» des informations entre les professionnels de santé et l administration pénitentiaire.

21 Page21 Le partage d informations dans le cadre des commissions pluridisciplinaires uniques (CPU). Au-delà du partage d informations en cas de risque infectieux, il est organisé dans le cadre des CPU 48. Elle a été instituée en vue d associer les professionnels de santé à l administration pénitentiaire lors de l examen de la situation globale d un détenu. Elle est obligatoire lors de l examen du parcours d exécution de peine d un détenu (PEP) 49 et facultative dans les autres cas. Le directeur de l établissement de santé de rattachement désigne les professionnels de santé, représentants des unités sanitaires (UCSA et SMPR). Au cours de la réunion, ils vont partager des informations relatives à la situation du détenu afin d améliorer sa prise en charge. Le droit à l information implique que les professionnels de santé informent au préalable le détenu de la réunion de la CPU, de l examen de sa situation et de l échange d informations envisagé. Le partage d informations doit se faire dans le respect des droits du patient et notamment du secret médical. Le droit d accès au dossier médical Un dossier médical est constitué pour chaque personne détenue, dès son admission dans une unité sanitaire (UCSA et SMPR). La prise en charge du détenu se fait dans les conditions de droit commun, y compris pour la procédure de gestion et d accès au dossier médical 50 (sur ce point, cf. partie I, thème 11, droit d accès aux informations relatives à la prise en charge). Il est conservé dans les locaux de l unité sanitaire et dans le respect de la confidentialité. Le service médical doit bénéficier de locaux sécurisés, les dossiers n étant accessibles qu aux soignants 51. Le dossier médical de la personne détenue est placé sous la responsabilité de l établissement de santé de référence. Le détenu a accès à son dossier médical, directement ou par l intermédiaire d un médecin qu il désigne. L intervention d une tierce personne peut être recommandée par le médecin lors de la consultation. Dans ces deux hypothèses, la personne doit obtenir un permis de visite lui permettant de communiquer avec la personne détenue 52. En cas de transfert du détenu vers un autre établissement pénitentiaire ou vers l établissement de santé de référence, le dossier médical est transmis au médecin destinataire dans des conditions préservant la confidentialité des informations. En cas de libération, les informations nécessaires à la continuité des soins à l extérieur doivent être transmises à la personne elle-même ou au médecin désigné, dans un délai de 8 jours Mise en place par le décret d application de la loi pénitentiaire n du 23 décembre Article D89 CPP 50 L CSP (modalités d accès au dossier médical), R à R1111-9, R CSP (contenu du dossier médical) 51 Article D375 CPP 52 Article 49 loi pénitentiaire et Circulaire du 20 février 2012 relatif au maintien des liens extérieurs. 53 R CSP

22 Page22 L archivage des dossiers médicaux par les unités sanitaires relève des dispositions relatives aux archives hospitalières 54 (cf. partie III, recommandations professionnelles, les délais de conservation des dossiers médicaux). La communication du dossier médical à des médecins extérieurs Elle se fait dans les conditions de droit commun. Elle ne peut se faire qu avec le consentement du détenu. Le droit à la sécurité sanitaire en prison Qui est chargé de veiller à la sécurité sanitaire en prison? Les unités sanitaires des établissements pénitentiaires sont rattachées à un établissement de santé de référence. Elles doivent donc bénéficier, au même titre que les services hospitaliers, des mesures mises en œuvre par celui-ci pour assurer la sécurité des soins au sein des unités sanitaires. Au sein de chaque établissement de santé, le directeur décide conjointement avec le président de la commission médicale d établissement (CME), de la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions de prise en charge des usagers. Le président est, en outre, chargé de veiller au respect de ses engagements par l établissement de santé. La CME est chargée de proposer des programmes d actions au directeur d établissement concernant : la gestion globale et coordonnée des risques sanitaires l'organisation du parcours de soins le fonctionnement de la permanence des soins Le protocole signé entre les directeurs d établissement doit prévoir des mesures de prévention des risques infectieux et de contamination par le VIH et les hépatites virales 55. Au sein de chaque établissement de santé, une équipe opérationnelle d hygiène (EOH) est chargée de mettre en œuvre les mesures prévues par le programme et de les évaluer. Les unités sanitaires doivent être inclues dans ce dispositif. Il est donc nécessaire que des référents soient désignés au sein des unités sanitaires (un médical et paramédical). S agissant de la maîtrise des risques de contamination, il est recommandé : de mettre à disposition des préservatifs et lubrifiant à base d eau 54 R CSP, Décret n du 4 janvier Des recommandations pour la maîtrise des risques infectieux sont contenues dans la Circulaire DGS/DH n 96/239 du 3 avril 1996 et le rapport mission santé-justice sur la réduction des risques de contamination de décembre 2000 qui vous pouvez consulter sur le site de la documentation française, rubrique rapports publics.

23 Page23 de mettre à disposition gratuitement des eaux de javels : elles peuvent être utilisées soit pour désinfecter les dispositifs en contact avec le sang (ce qui permet de réduire le risque de transmission sans l éliminer) soit pour l hygiène de la cellule L unité sanitaire est chargée : de conduire les actions de prévention et d éducation à la santé des détenus puisqu elle doit organiser l information des personnes détenues: o des modalités de transmission des risques infectieux o des mesures à respecter pour les réduire de prendre en charge les risques de contamination 56 Qui contrôle? le médecin coordonnateur de l établissement sanitaire 57 : il doit alerter les services compétents en cas de défaillance dans les mesures d hygiène et de sécurité des soins. l inspection des affaires sanitaires et sociales (IGAS) et l agence régionale de santé (ARS) 58 veillent au respect des exigences sécuritaires. La prise en charge des femmes enceintes Les femmes enceintes incarcérées doivent pouvoir bénéficier d un accompagnement spécifique dès la révélation de leur grossesse. Ce suivi est assuré par une équipe de gynécologieobstétrique, en collaboration avec l unité sanitaire. La prise en charge de la femme enceinte en fin de grossesse et de l enfant est effectuée dans un établissement adapté. Le suivi prénatal et l accouchement Le médecin de l unité sanitaire et son équipe médicale s assurent : que la grossesse soit déclarée avant la fin de la 14 semaine ou dès que celle-ci est constatée, afin que la personne puisse bénéficier d une protection sociale que les femmes enceintes bénéficient d un accompagnement spécifique : il comprend un entretien prénatal précoce, 7 séances de préparation à l accouchement et un suivi médical prénatal 59. que la prise en charge et l accouchement soient adaptés à la situation médicale de la femme enceinte. L entretien prénatal permet de déceler les difficultés de prises en charge et les situations à risque. L accouchement doit se dérouler dans un service prenant en compte les éventuels risques diagnostiqués pour la mère ou le fœtus etc. En outre, la femme doit être accompagnée dans tous ses choix (celui de poursuivre la grossesse ou pas, celui d allaiter) Les femmes enceintes, qu elles soient accueillies dans un quartier pour femmes ou dans un établissement dédié, doivent bénéficier d une prise en charge sanitaire adaptée à leurs besoins. 56 Les recommandations de prise en charge se base sur la Circulaire DGS/DGOS 13 mars 2008 et sur le rapport relatif à la prise en charge des détenus infectés par le VIH sous la direction du Professeur P. Yeni, 2010, consultable sur le site du ministère de la santé. 57 Article D380-1 CPP 58 Article D348-1 CPP 59 La HAS a émis de nombreuses recommandations relatives à la prise en charge des femmes enceintes en détention

24 Page24 Les examens gynécologiques et l accouchement doivent se dérouler hors de la présence du personnel pénitentiaire et sans entraves, afin de garantir la dignité des femmes détenues. La prise en charge médicale de l enfant Sauf urgence nécessitant leur intervention rapide, l unité sanitaire n intervient pas dans la prise en charge de l enfant. La mère peut choisir le médecin qui sera chargé du suivi de l enfant. Il devra obtenir un permis de visite. La mère doit pouvoir assister aux consultations médicales. La mère doit pouvoir entretenir des liens avec son enfant sauf urgence ou situations particulières nécessitant une séparation entre eux. Les modalités de prise en charge doivent faire l objet d une convention entre le service pénitentiaire d insertion et de probation (SPIP), l établissement pénitentiaire et l établissement de santé. Sur la prise en charge des personnes suicidaires 60, des conduites addictives 61 et des auteurs à caractère sexuelle, cf. guide du ministère sur la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice (deuxième partie). Pour en savoir plus Guide du ministère sur la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice : Circulaire conjointe du ministère de la santé et de la justice du 26 avril 2002 relative à la prise en charge du suicide dans les établissements de santé. 61 La prise en charge du suicide s inscrit en détention s inscrit dans le cadre des recommandations qui figurent dans la note interministérielle du 9 août 2001 relative à l amélioration de la prise en charge des personnes détenues présentant une dépendance aux produits licites et illicites ; circulaire du 26 avril 2002 relative à la prévention du suicide ; plan d actions 15 juin 2009 relatif à la prévention du suicide en milieu carcéral ; plan d actions stratégiques «politique de santé pour les personnes placées sous main de justice» et du programme national d action.

25 Page25 Thème 3 : Droits des majeurs protégés 62 Depuis la loi du 4 mars 2002, le majeur protégé est plus associé aux décisions médicales que par le passé. Cette loi traduit l évolution de la place des personnes vulnérables dans la prise en charge sanitaire. Les majeurs protégés sont davantage considérés comme des personnes pouvant participer à la décision médicale. Elle reconnaît une certaine autonomie aux majeurs capables de discernement et affirme que le consentement de ceux-ci doit être systématiquement recherché 63. La loi du 5 mars 2007 relative à la protection juridique des majeurs 64 complète ce dispositif, en ayant pour objectifs: de renforcer la protection de la personne et de leurs droits lors de la prise en charge sanitaire d assurer un meilleur respect de leurs droits par les professionnels de santé Avec cette réforme, la protection des majeurs protégés est expressément affirmée. «Les personnes majeures reçoivent la protection de leur personne et de leurs biens que leur état ou leur situation rend nécessaire Cette protection est instaurée et assurée dans le respect des libertés individuelles, des droits fondamentaux et de la dignité de la personne. Elle a pour finalité l'intérêt de la personne protégée. Elle favorise, dans la mesure du possible, l'autonomie de celle-ci» 65 *** La maladie, le handicap ou un accident grave peut altérer les facultés physiques et intellectuelles d une personne et la rendre incapable de défendre, seule, ses intérêts. Il existe des dispositifs de protection selon le degré d incapacité qui permettent à la personne d être assistée ou représentée pour effectuer certains actes. Quelles sont les différentes mesures de protection? Il existe 3 dispositifs permettant de protéger les personnes vulnérables : *la sauvegarde en justice *la curatelle *la tutelle 62 Charte des droits et libertés de la personne majeure protégée qui figure en annexe du code de l action sociale et des familles 63 Article L du code de santé publique 64 Loi n du 5 mars 2007 relative à la protection juridique des majeurs, article 414 et suivant du code civil, NOR: JUSX L, consultable sur le site 65 Article 415 du Code civil

26 Page26 Qui peut demander une mesure de protection? 66 Le majeur lui-même Le conjoint, le partenaire d un pacte civil de solidarité ou le concubin (sauf rupture de la vie commune) Un parent, un allié ou un proche qui justifie des liens étroits et stables La personne qui exerce déjà une mesure de protection Le procureur de la République (d office ou à la demande d un tiers) A quelle condition? 67 La mesure doit être nécessaire : la personne doit être dans l impossibilité de défendre seule ses intérêts en raison d une altération de ses facultés physiques ou intellectuelles et qui l empêchent d exprimer sa volonté Elle est alternative : elle ne doit être décidée que s il n existe aucun autre dispositif moins contraignant permettant d assurer cette protection Elle doit être médicalement constatée : la loi exige que la demande soit accompagnée, à peine d irrecevabilité, d un certificat médical circonstancié, établi par un médecin inscrit sur une liste établie par le procureur de la République. Ce médecin peut solliciter l avis du médecin traitant de la personne. Il est remis sous pli cacheté à la personne qui a formulé la demande et est adressée au juge des tutelles. Elle doit être proportionnée et individualisée en fonction du degré d altération des facultés de la personne Le certificat médical a un coût de 160 (30 supplémentaire si la personne qui en fait la demande est absente lors de la convocation). La liste des médecins peut être demandée auprès des greffes des tribunaux d instance. La production d un certificat médical circonstancié est obligatoire. Il ne peut être rédigé que par un médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République. Il doit préciser : *la nature de l altération des facultés et leur évolution prévisible *les conséquences sur l autonomie de la personne *si elle peut être auditionnée Quelle procédure faut-il suivre? 68 La demande est adressée au juge des tutelles, près le tribunal d instance dans le ressort duquel se situe le domicile de la personne protégée. Cette procédure ne nécessite pas d être représenté par un avocat. Mais la personne peut toujours décider de désigner un avocat. Elle doit être accompagnée, à peine d irrecevabilité, d un certificat médical circonstancié. La demande précise l identité de la personne pour qui la mesure est demandée. 66 Article 430 du Code civil 67 Articles 425, 428 et 431 du Code civil 68 Article 432 du Code civil

27 Page27 Elle doit contenir un exposé des faits qui rendent nécessaire une mesure de protection : Le juge va examiner la demande A l audience, le juge entend la personne concernée (sauf si elle est hors d état de s exprimer ou sur avis du médecin), la personne qui a fait la demande et éventuellement son avocat Le juge désigne un représentant légal (curateur ou tuteur) en fonction des observations qu il aura recueillies à l audience. Il est choisi en priorité parmi les proches de la personne. A défaut, il désigne une tierce personne, appelée mandataire judiciaire à la protection des majeurs inscrit sur une liste établie par le préfet. Quel régime choisir? Le choix du régime dépend du degré d incapacité de la personne. La loi énonce un principe de subsidiarité de la mesure. Il signifie que le juge doit privilégier, si possible, la mesure la moins contraignante pour la personne concernée. Ex : une mesure de curatelle ne peut être décidée que si la mesure de sauvegarde en justice est insuffisante à assurer la protection de la personne. Sauvegarde en justice 69 : cette mesure est réservée aux personnes dont l état d incapacité est temporaire ou qui nécessitent d être représentées pour accomplir certains actes. Elle peut être mise en place par le juge lorsqu il est saisi d une demande de curatelle ou de tutelle. Curatelle 70 : cette mesure est réservée aux personnes dont les facultés mentales sont altérées et qui ont besoin d être assistées ou contrôlées, de manière continue, dans les actes de la vie civile les plus importants. Elle peut être simple ou renforcée selon le degré d incapacité. Tutelle : cette mesure est réservée aux personnes dont l altération des facultés mentales nécessite qu elles soient représentées de manière continue. Cf. en annexe le tableau récapitulatif sur les différentes mesures de protection. Comment les personnes protégées exercent-elles leurs droits? Le droit à l information 71 Personne sous sauvegarde en justice/curatelle : il n existe aucune disposition spécifique. Ce sont les règles générales qui s appliquent. Elle reçoit personnellement les informations médicales. Le curateur ne peut être informé que si la personne protégée y consent expressément. Personne sous tutelle : l information est délivrée au tuteur. Mais la personne a le droit de recevoir directement l information. Dans ce cas, elle sera adaptée à sa capacité de discernement. 69 Article 433 et suivant du Code civil 70 Article 440 du Code civil et suivant : ces dispositions sont communes à la curatelle et à la tutelle 71 L alinéa 5 du Code civil

28 Page28 L expression de la volonté 72 Personne sous sauvegarde/curatelle : elle consent personnellement à l acte médical. Le curateur n a pas à interférer dans sa décision mais il peut la conseiller. Son consentement est révocable à tout moment. Il ne peut être passé outre son refus. Personne sous tutelle : il a le droit de participer à la prise de décision médicale. Mais elle sera adaptée à sa faculté de discernement. Son consentement doit être systématiquement recherché s il est capable de discernement et qu il est apte à exprimer sa volonté. Lorsque la personne est sous tutelle, le consentement aux actes médicaux est donné par le tuteur, sauf urgence ou si le refus du tuteur risque d entraîner des conséquences graves pour la santé du patient. Parfois, le tuteur ne peut, sans l autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille, prendre une décision qui aurait pour effet «de porter gravement atteinte à l intégrité corporelle de la personne protégée ou à l intimité de sa vie privée» (exemple, en matière de recherches biomédicales, cf. partie II, thème 1 ; en matière de prélèvement, cf. ci-après). L accès au dossier médical 73 Personne sous sauvegarde/curatelle : la communication du dossier médical se fait à la demande du patient et selon les règles générales (cf. partie I, thème 11, droit d accès aux informations relatives à la prise en charge). L accès peut être direct ou se faire par l intermédiaire d un médecin. Dans l hypothèse d une demande d accès direct, un accompagnement médical peut être prévu lors de la consultation dossier. Personne sous tutelle : seul le tuteur peut avoir accès au dossier médical. Mais il doit informer le majeur protégé des informations qu il a obtenues, en tenant compte de sa capacité de discernement. Ainsi, les professionnels de santé doivent : associer la personne protégée à la prise de décision en lui donnant une information adaptée à sa capacité de discernement. rechercher de manière systématique son consentement si elle est apte à exprimer sa volonté, sauf urgence proposer un accompagnement médical lors de la consultation du dossier médical concernant le choix du curateur/tuteur : les membres des professions médicales et pharmaceutiques, ainsi que les auxiliaires médicaux ne peuvent être curateur ou tuteur d un patient 74. Si l'intérêt de la personne hébergée ou soignée dans un établissement de santé le justifie, le juge peut désigner, en qualité de curateur ou de tuteur, une personne ou un service préposé de l'établissement inscrit sur la liste des mandataires judiciaires à la protection des majeurs 75. La mission qui lui est confiée s étend à la protection de la personne. 72 L alinéa 6 du Code civil 73 Article L du Code civil 74 Article 445 du Code civil 75 Article 451 du Code civil

29 Page29 Dans quels cas la protection des personnes protégées est-elle renforcée? Prélèvement de sang 76 Aucun prélèvement de sang ou de ses composants ne peut être pratiqué sur une personne faisant l objet d une mesure de protection. Prélèvement d organe 77 Prélèvement sur une personne vivante : aucun prélèvement ne peut être effectué sur une personne faisant l objet d une mesure de protection. Prélèvement sur une personne décédée : lorsque le prélèvement doit être effectué sur une personne placée sous tutelle, le tuteur doit exprimer son consentement par écrit. Prélèvement de tissus, cellules, produits du corps humain et leurs dérivés 78 Principe : aucun prélèvement ne peut être effectué sur une personne majeure vivante faisant l objet d une mesure de protection. Par dérogation à cette disposition, un prélèvement de cellules peut être fait sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale à deux conditions : en l'absence d'autre solution thérapeutique lorsque le prélèvement est effectué au bénéfice de son frère ou de sa sœur. Si la personne protégée fait l'objet d'une mesure de tutelle, ce prélèvement est subordonné à une décision du juge des tutelles compétent qui se prononce après avoir recueilli l'avis de la personne concernée lorsque cela est possible, du tuteur et du comité d'experts 79. Si la personne protégée fait l'objet d'une mesure de curatelle ou de sauvegarde de justice : le prélèvement ne peut être effectué que si le juge des tutelles compétent estime, après l'avoir entendue, que la personne protégée a la faculté de consentir au prélèvement sur autorisation du comité d'experts, après recueil du consentement de l'intéressé Si la personne est hors d état d exprimer son consentement, celui-ci ne peut être pratiqué que si le juge l autorise, dans les mêmes conditions pour que les majeurs sous tutelle. A titre exceptionnel, le prélèvement de cellules issues de la moelle osseuse peut être effectué sur une personne protégée à certaines conditions : S il s agit d une personne protégée faisant l'objet d'une mesure de curatelle ou de sauvegarde de justice, mais reconnue comme ayant la faculté de consentir au prélèvement par le juge des tutelles compétent, après avoir été entendue par celui-ci. 76 L du Code de la santé publique 77 L et L du Code de santé publique 78 L et L du Code de santé publique 79 Mentionné à l article l'article L

30 Page30 il n existe pas d'autres solutions thérapeutiques appropriées il est effectué au bénéfice de son cousin germain ou de sa cousine germaine, de son oncle ou de sa tante, de son neveu ou de sa nièce. elle doit avoir consenti une autorisation de prélèvement est délivrée par le comité d'experts Dans tous les cas où l autorisation du comité d experts est sollicitée, il s'assure que tous les moyens ont été mis en œuvre pour trouver un donneur majeur suffisamment compatible pour le receveur. En toute hypothèse, le refus de la personne protégée fait obstacle au prélèvement. La stérilisation à visée contraceptive 80 La ligature des trompes et des canaux déférents pratiquée chez une personne majeure protégée est strictement encadrée afin d éviter que de tels actes médicaux soient pratiqués dans un but eugéniste. Seules les personnes sous curatelle et tutelle sont concernées Elle n est possible qu à certaines conditions : si elle a une finalité contraceptive : il existe une contre indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en œuvre efficacement si elle a consenti : le consentement de la personne protégée doit être systématiquement recherché si la personne est apte à s exprimer. Elle doit avoir reçu une information adaptée à son degré de compréhension si le juge des tutelles a autorisé l intervention (saisi par l intéressée, les parents ou le représentant légal) après : o o audition de l intéressé, des parents ou du représentant légal avis d un comité (composé de «personnes qualifiées» et de représentants d associations de personnes handicapées) : il apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique. La participation à des recherches biomédicales 81 : la personne protégée reçoit une information spécifique 82 adaptée à sa capacité de compréhension elle est consultée dans la mesure où elle est en état d exprimer sa volonté son consentement est systématiquement recherché o lorsque la personne est placée sous tutelle : le consentement est donné par le tuteur. Si la recherche biomédicale comporte un risque d atteinte à la vie 80 L du Code de santé publique 81 L du Code de santé publique 82 L du Code de santé publique. Ce point est abordé dans le guide du patient dans la rubrique droit à l information.

31 Page31 o o privée ou à l intégrité physique, une autorisation doit être donnée par le juge des tutelles ou le conseil de famille s il est constitué une personne placée sous un régime de sauvegarde en justice ne peut participer à des recherches biomédicales lorsque la personne est placée sous curatelle : le consentement est exprimé par l intéressé, assisté de son curateur. Si la recherche biomédicale comporte un risque d atteinte à la vie privée ou à l intégrité physique, le juge des tutelles doit s assurer de l aptitude de la personne à consentir, et en cas d inaptitude, le juge des tutelles décident de l autoriser ou non. En ce qui concerne l interruption volontaire de grossesse 83 et l assistance médicale à la procréation 84, il n existe aucune disposition spécifique concernant les majeurs protégés. Ce sont les dispositions générales qui s appliquent. Ce qu il faut retenir En matière médicale, la personne qui fait l objet d une mesure de sauvegarde en justice ou de curatelle bénéficie d une «semi-capacité». Elle exerce personnellement ses droits et demeure autonome lors de la prise des décisions médicales. Le curateur peut toujours conseillée la personne, sauf lorsque celle-ci s est opposée à son information. En revanche, la personne sous tutelle bénéficie de la même protection qu un mineur. Elle est représentée par son tuteur. Cela signifie que les droits qui lui sont reconnus sont exercés par celui-ci. Quel que soit l acte médical envisagé, le consentement est toujours donné par le tuteur, avec la nécessité d obtenir une autorisation du juge des tutelles lorsque l acte médical envisagé risque de porter atteinte à l intégrité physique. Qu elle les exerce seule ou par le biais de son tuteur, quelle que soit la cause de l altération de ses facultés, la personne protégée dispose des mêmes droits que tout autre patient. La protection des personnes majeures protégées est renforcée lorsque les actes médicaux envisagés présentent un risque d atteinte à l intégrité (recherches biomédicales, don) ou sont strictement personnels (IVG, stérilisation). En toute hypothèse, en cas de doute ou de différends, il est nécessaire de solliciter le juge des tutelles. 83 L et suivant du Code de santé publique 84 L et suivant du Code de santé publique

32 Page32 Thème 4 : Droits des personnes atteintes de troubles mentaux Une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades atteints de troubles mentaux, hormis les cas prévus par la loi 85. Le régime de l hospitalisation sous contrainte a été modifié en vue de renforcer les droits des personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement. Le cadre juridique des soins psychiatriques a été plusieurs fois modifié : loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d hospitalisation loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge 86 : elle substitue à la notion «d hospitalisation» celle de «soins psychiatriques». Elle vise à : garantir l accès aux soins et leur continuité favoriser la prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation partielle renforcer les droits des patients faisant l objet de soins psychiatriques sans leur consentement et le respect des libertés individuelles (le renforcement du contrôle des procédures d admission par la commission départementale des soins psychiatriques et par le juge de la liberté et de la détention (JLD)). loi n du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi du 5 juillet , elle vise à: améliorer la prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement (favoriser d autres modes de prise en charge que l hospitalisation complète, programme de soins) modifier le statut des unités pour malades difficiles (fin du statut légal des UMD) simplifier les procédures dans le cadre d une mesure de soins à la demande d un tiers renforcer les garanties procédurales et leurs droits 85 L CSP 86 Suite à la DC QPC du 6 octobre Pour en savoir plus : 87 Suite à la DC QPC du 20 avril 2012

33 Page33 Comment s organisent les soins psychiatriques? Quelles sont les deux régimes d hospitalisation? La réglementation distingue deux régimes d hospitalisation : l hospitalisation ou les soins psychiatriques libres : la personne en fait la demande. Elle a donc exprimé son consentement 88. Elle dispose, en principe, du libre choix du praticien ou de l équipe tant à l intérieur qu à l extérieur du secteur psychiatrique de son lieu de résidence (cf. partie I, thème 1) Elle dispose des mêmes droits que ceux qui sont reconnus aux autres malades hospitalisés pour une autre cause (cf. l ensemble de la partie I relative aux droits généraux des usagers). l hospitalisation ou les soins psychiatriques sous contrainte 89 : cela signifie que la personne atteinte des troubles mentaux ne consent pas elle-même à son hospitalisation. L admission en soins psychiatriques est demandée par un tiers. Quelles sont les différentes modalités de soins psychiatriques? Il existe 4 modalités d admission en soins psychiatriques non consentis par l usager : l hospitalisation à la demande d un tiers : la décision est prise par le directeur d établissement à la demande d un tiers (HDT) l hospitalisation en cas de péril imminent décidée par le directeur d établissement l hospitalisation d office sur décision du préfet (HO) l hospitalisation suite à une déclaration d irresponsabilité pénale 90 : le juge peut ordonner, par décision motivée, l admission en soins psychiatrique sous la forme d une hospitalisation complète, sur la base d une expertise psychiatrique attestant de la nécessité des soins. La décision est prise par le préfet. Quelles sont les modalités de prise en charge des patients admis en soins psychiatriques sans consentement? 91 La loi du 27 septembre 2013 redéfinit les modalités de prise en charge. 88 L CSP 89 Loi n du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux, modifiée par la loi n du 5 juillet 2011 et dernièrement par la loi n du 27 septembre En application de l article du code de procédure pénale : la chambre de l'instruction ou une juridiction de jugement prononce un arrêt ou un jugement de déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Elle peut ordonner, par décision motivée, l'admission en soins psychiatriques de la personne, sous la forme d'une hospitalisation complète dans un établissement psychiatrique, s'il est établi par une expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure que les troubles mentaux de l'intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Le préfet ou, à Paris, le préfet de police est immédiatement avisé de cette décision. Le régime de cette hospitalisation est celui prévu pour les admissions en soins psychiatriques prononcées en application de l'article L du même code. 91 Article L CSP (modifié par la loi du 27 septembre 2013)

34 Page34 La personne est prise en charge sous la forme : d une hospitalisation complète dans un établissement psychiatrique 92 de toute autre forme pouvant comporter des soins ambulatoires, des soins à domicile dispensés par un établissement psychiatrique d une hospitalisation à domicile de séjours à temps partiel des séjours de courte durée à temps complet, effectués dans un établissement psychiatrique Cette même loi précise les dispositions relatives à l établissement d un programme de soins par le psychiatre. Qu est ce qu un programme de soins? Ce programme est établi lorsque la personne est prise en charge sous une forme alternative à l hospitalisation complète. Elaboré par le psychiatre de l établissement d accueil, il définit les types de soins, leur périodicité et les lieux de leur réalisation. Il est établi et modifié, en fonction de l évolution de l état de santé du patient, par le psychiatre de l établissement d accueil. L avis du patient est recueilli préalablement à son élaboration et à toute modification. Aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l égard d un patient qui est pris en charge sous une autre forme que l hospitalisation complète. Quelles sont les modalités d admission en soins psychiatriques? Quelles sont les modalités d admission en HDT/péril imminent 93? Qui peut demander l admission? La loi clarifie la notion de tiers. Il s agit de : tout membre de la famille toute personne justifiant de relations antérieures lui donnant qualité pour agir dans son intérêt (à l exclusion des personnels soignants de l établissement de prise en charge) Le tuteur ou le curateur d une personne protégée ayant justifié sa qualité par la production du jugement ayant décidé de la mesure de protection 92 Mentionné à l article CSP : la psychiatrie est une mission de service public. Pour chaque territoire de santé, le directeur général de l ARS désigne, après avis du préfet, un ou plusieurs établissements chargés d assurer cette mission. 93 L et suivant

35 Page35 Comment? Le tiers formule sa demande par écrit signé (la forme et le contenu sont déterminés par décret). Le directeur de l établissement doit : o vérifier l identité de la personne qui formule la demande de soins, sa qualité et l identité de la personne concernée par la demande o vérifier la réunion des conditions Qui décide de l admission? La décision est prise par le directeur de l établissement. L admission peut également être prononcée : lorsqu il est impossible de prononcer l admission à la demande d un tiers et qu à la date de l admission, il existe un péril imminent pour la santé de la personne Dans les deux cas, la décision d admission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours attestant que les conditions d admission sont remplies. Le directeur qui prononce l admission doit informer : la personne elle-même les proches (dans un délai de 24H sauf circonstances particulières) le préfet la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) le JLD (si hospitalisation complète, voir ci-après pour le recours devant le JLD) le procureur de la République près le TGI dans le ressort duquel se situe la résidence, le lieu de séjour ou l établissement (si l admission est prononcée en urgence ou demandée par un tiers) Quelles sont les conditions d admission? L admission est prononcée si: l état pathologique de la personne le justifie. La loi pose trois conditions : o existence de troubles mentaux o impossibilité pour la personne de consentir aux soins o nécessité de soins immédiats et d une surveillance médicale constante sur la base d un certificat médical circonstancié établi avant et après admission (sauf urgence). Il précise : o l état mental du patient o les caractéristiques de sa maladie o la nécessité de recevoir des soins

36 Page36 En cas d urgence, le directeur d un établissement peut prononcer l admission lorsqu il existe un risque grave d atteinte à l intégrité de la personne 94. Elle est prononcée : à la demande d un tiers (il doit vérifier l identité et la qualité du demandeur) sur la base d un seul certificat médical établi, le cas échéant, par un médecin exerçant au sein de l établissement. Quelles sont les modalités de l examen médical? o Avant admission : La demande d admission nécessite la production de deux certificats médicaux circonstanciés datant de moins de 15 jours et attestant que les conditions énumérées ci-dessus sont remplies (sauf urgence). Le premier certificat est établi par un médecin extérieur à l établissement d accueil. Il indique l état mental de la personne, les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Il doit être confirmé par un second certificat établi par un médecin de l établissement d accueil. Il est à noter que : le certificat ne peut être établi par un médecin exerçant dans l établissement de prise en charge. le médecin ne peut être un parent ou allié du directeur qui prononce l admission ou de la personne lorsque l admission est prononcée sur la base d un péril imminent, les deux certificats sont établis par deux psychiatres distincts. o Après admission 95 : la personne fait l objet d un examen médical à 24 puis 72H. Période d observation de 24H : La personne fait l objet d une période d observation et de soins initiale, sous la forme d une hospitalisation complète. Le médecin réalise un examen somatique complet de la personne. Un médecin établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir des soins au regard des conditions d admission. Nouvel examen dans les 72H suivant l admission : le certificat médical est établi dans les mêmes conditions. Il est à noter que : le psychiatre ne peut être l auteur du certificat médical ou d un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d admission a été prise. lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir des soins psychiatriques, le psychiatre propose la forme de prise en charge et en cas d alternative à l hospitalisation complète, le programme de soins. Cette proposition est motivée au regard de l état de santé du patient et l expression de ses troubles mentaux. 94 L CSP 95 L CSP

37 Page37 Quelle est la durée des soins? 96 La durée maximale est d un mois renouvelable par période d un mois, dans les mêmes conditions Dans les trois derniers jours de chaque mois de chacune des périodes, un psychiatre de l établissement établit un certificat médical circonstancié indiquant si les soins sont nécessaires et si la prise en charge est adaptée (ou en propose une nouvelle). Si la durée excède une période continue d un an à compter de l admission aux soins, la personne fait l objet d une évaluation approfondie par la commission départementale des soins psychiatriques. La CDSP est chargée d examiner la situation des personnes admises en soins psychiatriques sans consentement, au regard de l atteinte aux libertés individuelles et au respect de la dignité humaine. Lorsque la personne fait l objet d une prise en charge en hospitalisation complète, la loi prévoit qu au-delà de 12 jours, la prolongation de la mesure ne peut intervenir que sur saisine du JLD (les deux avis médicaux doivent être joints) Ce délai a été modifié par la loi du 27 septembre 2013 (avant, il était de 15 jours). Dans quels cas le directeur prononce t-il une main levée de la mesure? Après la période d observation initiale : lorsque les deux certificats médicaux établis à 24H et 72H indiquent que la mesure de soins n est plus nécessaire, le directeur prononce immédiatement la levée de la mesure 97. en l absence de production des certificats médicaux Dès qu un psychiatre de l établissement certifie que les conditions ne sont plus remplies 98 Sur demande de la CDSP ou des tiers ayant demandé l admission Sur décision du JLD (cf. voies de recours ci-après) 96 L CSP 97 L CSP 98 L CSP

38 Page38 Quelles sont les modalités d admission en soins sur décision du préfet? 99 Qui prend la décision? La décision d admission est prise par le préfet. L arrêté préfectoral doit être motivé et énoncé précisément les circonstances de l admission aux soins. Il désigne le directeur d établissement. En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes 100, la décision est prise par le maire ou les commissaires de police (à Paris). Dans un délai de 24H, les autorités doivent informer le préfet qui décide de prononcer un arrêté d admission en soins psychiatriques ou pas. Faute de décision dans un délai de 48H, les mesures prises sont caduques (toutes les mesures sont donc provisoires). A quelles conditions? L admission ne peut être prononcée que : si l état pathologique de la personne le justifie (troubles mentaux nécessitant des soins) sur la base d un certificat médical circonstancié, établi par un psychiatre exerçant dans l établissement d accueil, après examen médical de la personne si ces troubles compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte grave à l ordre public Dès l admission, le directeur d établissement doit informer sans délai le préfet et la CDSP. Les copies de tous les avis et certificats médicaux leur sont adressées. dans un délai de 24H, le préfet avise de toute décision d admission : o le procureur de la République, près le TGI dans le ressort duquel se situe l établissement d accueil et celui dans le ressort duquel la personne a sa résidence habituelle/ son lieu de séjour o le maire o la CDSP o la famille ou la personne chargée de la protection juridique de la personne dans un délai de trois jours francs suivant la réception du certificat médical, le préfet décide de la modalité de prise en charge en tenant compte de l avis du psychiatre et des exigences liées à la sûreté des personnes et à l ordre public. Dans l attente d une décision, la personne est prise en charge sous la forme d une hospitalisation complète. Mais lorsqu il propose une autre forme de prise en charge, le préfet ne peut modifier celle-ci sans avoir recueilli l avis du collège composé de deux psychiatres et d un représentant de l équipe L CSP 100 L CSP 101 Mentionné à l article L3211-9

39 Page39 Quelles sont les modalités de l examen médical? Les modalités d examen sont les mêmes que pour la demande d admission en HDT/péril imminent (voir ci-dessus). La personne fait l objet d une période d observation et de soins initiale. Un examen somatique est réalisé à 24H et 72H. En revanche, un seul certificat est exigé pour l admission. Quelle est la durée de la mesure? La durée est d un mois renouvelable pour une durée de trois mois. Dans le mois qui suit l admission, la personne est examinée par un psychiatre de l établissement d accueil. Il établit un certificat médical circonstancié confirmant ou non la nécessité des soins et indiquant si la prise en charge est adaptée à l état de santé du patient (à défaut, il en propose une nouvelle). Dans les trois derniers jours du mois suivant la décision d admission en soins psychiatriques ou la mesure provisoire (en cas de danger imminent), le préfet se prononce sur le maintien de la mesure pour une nouvelle durée de trois mois. La mesure est renouvelable par période de six mois. Tous les six mois, elle doit être renouvelée dans les mêmes conditions. En d autres termes, des certificats médicaux doivent être établis tous les mois. Un arrêté de maintien doit être pris avant la fin du premier mois, du troisième puis tous les six mois, faute quoi la mesure est caduque. Lorsque la personne fait l objet d une prise en charge en hospitalisation complète, la loi prévoit qu au-delà de 12 jours, la prolongation de la mesure ne peut intervenir que sur saisine du JLD (comme en matière d HDT). A quelles conditions peut-on modifier la prise en charge ou lever la mesure 102? Un psychiatre, participant à la prise en charge du patient, atteste par un certificat médical qu une mesure de soins psychiatriques sous la forme d une hospitalisation complète n est plus nécessaire, que la mesure peut être levée ou qu il peut être pris en charge sous une autre forme. Dans ce cas, le directeur de l établissement informe le préfet dans un délai de 24H. Le préfet doit statuer dans un délai de trois jours francs après réception du certificat médical. Si le préfet décide de ne pas suivre l avis du psychiatre, il en informe sans délai le directeur de l établissement qui demande l examen du patient par un second psychiatre. Il rend un avis médical dans un délai de 72H à compter de la décision du préfet. 102 L CSP

40 Page40 S il confirme l absence de nécessité de l hospitalisation complète, le préfet décide de la levée de la mesure d hospitalisation complète ou ordonne un autre mode de prise en charge. S il préconise le maintien de la mesure et que le préfet maintient l hospitalisation complète, La loi du 27 septembre 2013 prévoit qu en cas de désaccord sur la forme de prise en charge, Le JLD a le dernier mot. Le préfet en informe le directeur d établissement qui saisit le JLD. Il statue à bref délais sur les modalités de prise en charge. Il est à noter que cette disposition n est pas applicable lorsque la décision du préfet intervient dans le délai de 12 jours à compter de l admission. Le préfet informe sans délai le procureur, la CDSP, le maire, la famille ou le représentant légal, de toute décision de prise en charge sous une autre forme que l hospitalisation complète. La levée de la mesure peut être obtenue soit sur décision du préfet, sur avis du psychiatre, soit sur décision du JLD. Quels sont les droits des personnes hospitalisées sans consentement? 103 L hospitalisation sous contrainte est une mesure privative de liberté. C est la raison pour laquelle la loi contient des dispositions protectrices. La loi du 27 septembre 2013 recherche la réinsertion des personnes faisant l objet de soins psychiatriques, garantit l exercice de certains droits et renforce le droit à l information. La réinsertion sociale et les sorties de courte durée 104 : il ne s agit pas réellement d un droit puisqu il ne s agit que d une possibilité. Mais elle permet de rétablir, dans une certaine mesure, la liberté de circuler du patient. Le directeur de l établissement, après avis favorable du psychiatre, peut autoriser une sortie de courte durée, accompagnée ou non accompagnée : o sortie accompagnée de 12H max o sortie non accompagnée de 48H ou plus Les restrictions à l exercice des libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis (d où la nécessité de produire un certificat médical pour toute décision d admission, de prolongation ou de modification). 103 L CSP 104 L CSP

41 Page41 droit au respecter la dignité de la personne (cf. partie I, thème 8). droit l information Lors de l établissement ou de la modification du programme de soins, le psychiatre recueille l avis du patient lors d un entretien au cours duquel il lui délivre une information spécifique avant chaque décision prononçant le maintien des soins ou définissant une forme de prise en charge 105. La finalité est de lui permettre de connaître les modalités de prise en charge (nature de la prise en charge, durée prévisible, examens médicaux périodiques, sorties d essai etc.). Dans la mesure où son état le permet, elle doit être informée : des projets de décision. de la décision d admission et de toute décision, de maintien ou définissant les formes de prise en charge. Cette information doit être délivrée le plus vite possible et d une manière appropriée à son état. L information porte également sur la motivation de ces décisions. de sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours et des garanties qui lui sont offertes par l article L CSP (Cf. ci-dessous). Cette information est délivrée : dès l admission (ou lorsque son état le permet) par la suite, à sa demande après chaque décision. L information est adaptée à l état de santé de la personne. Elle doit pouvoir exprimer ses observations par tout moyen et d une manière adaptée à son état. L avis de la personne sur les modalités doit être recherché et pris en considération de la mesure du possible. En outre, elle dispose des droits suivants : o droit de communiquer avec les autorités : il s agit des autorités informées de la mesure de soins par le directeur et auprès desquelles les personnes peuvent effectuer une réclamation 106 (préfet, procureur de la République, président du TGI ou son délégué, le maire de la commune etc.). o le droit de saisir la CDSP/la CRUQPC 107 (lorsqu elle est hospitalisée, elle peut également saisir la CRUQPC, cf. partie I, thème 14 : droit d exprimer ses griefs et volet recours, thème 1, la médiation en établissement de santé). o le droit de saisir le contrôleur général des prisons o le droit de prendre conseil d un médecin ou d un avocat de son choix o le droit d émettre et de recevoir des courriers o le droit de consulter le règlement intérieur de l établissement et de recevoir les explications qui s y rapportent 105 Informations indiquées à l article L3211-3, dispositions du III de l article L CSP et de l article L CSP 106 L CSP 107 Mentionnée à l article L CSP, L CSP

42 Page42 o o le droit de vote le droit de se livrer aux activités religieuses et philosophiques de son choix Quelles sont les garanties accordées? Afin d éviter «les mesures abusives», la loi instaure une procédure de contrôle des décisions d admission, de prolongation et de modification de la prise en charge. Il est assuré par la CDSP et le JLD (en cas d hospitalisation complète). Le rôle de la CDSP 108 est de veiller : que la procédure est respectée (production de certificats médicaux, respect des délais) que la demande d admission, de prolongation ou de modification est médicalement justifiée que les droits sont respectés Ainsi, elle doit être informée de toute décision d admission sans le consentement de la personne, de tout renouvellement ou levée de la mesure. Les personnels des établissements de santé sont tenus de répondre à toutes demandes d'informations, formulées par la commission, et de lui fournir toutes données médicales nécessaires à l'accomplissement de ses missions. elle examine, si nécessaire, la situation des personnes hospitalisées : cet examen est obligatoire pour toute personne dont l'hospitalisation sur demande d'un tiers se prolonge au-delà de trois mois. elle saisit, le cas échéant, le préfet ou le procureur de la République de la situation des personnes hospitalisées elle visite les établissements psychiatriques (participant au SP), reçoit les réclamations des personnes hospitalisées ou de leur conseil, vérifie les informations transcrites sur le registre et s'assure que toutes les mentions prescrites par la loi y sont portées elle peut proposer au président du tribunal de grande instance du lieu de la situation de l'établissement d'ordonner la sortie immédiate, de toute personne hospitalisée sans son consentement ou retenue dans un établissement 109. En outre, le directeur d établissement doit saisir un collège composé de deux psychiatres et un représentant de l équipe pluridisciplinaire 110 : lorsqu il saisit le JLD (au-delà de 12 jours) lorsqu un recours est formé devant le JLD par une personne admise en soins psychiatriques à la suite d un classement sans suite ou d une décision d irresponsabilité pénale 111 en cas de prolongation de la mesure au-delà d un an 108 L CSP 109 En les formes et modalités prévues à l'article L L CSP 111 L CSP

43 Page43 en cas de modification de la prise en charge d une personne admise en soins par le préfet lorsque le psychiatre propose une autre forme de prise en charge que l hospitalisation complète La loi du 27 septembre 2013 renforce le contrôle du JLD. L hospitalisation complète du patient ne peut se poursuivre au-delà de 12 jours sans l autorisation du JLD. Aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l égard d un patient qui est pris en charge sous une autre forme que l hospitalisation complète. C est la raison pour laquelle la saisine du JLD n est prévue qu en cas d hospitalisation complète. Le JLD est saisi par le directeur (si HDT/péril imminent) ou le préfet (si HO) Il est saisi dans les mêmes conditions en cas de modification de la prise en charge en hospitalisation complète. Il est saisi dans un délai de 8 jours à compter de la décision d admission. Il doit avoir statué dans un délai de 12 jours. Le JLD a donc un délai minimal de 4 jours pour se prononcer Il doit se prononcer dans un délai de six mois à compter de toute décision d admission. Toute décision prise par le JLD avant l expiration de ce délai fait courir un nouveau délai de six mois. Il est alors saisi au moins 15 jours avant l expiration du délai. Le délai est prorogé lorsque le JLD ordonne une expertise Quel que soit le régime de soins, toutes les mesures (provisoires et définitives), les avis et les certificats médicaux doivent être inscrits sur le registre, tenu par chaque établissement 112. Ce registre permet d identifier les personnes faisant l objet de soins sans consentement et la traçabilité des modalités de prise en charge de la personne (date d admission, la date de délivrance des informations, les avis et certificats médicaux, les dates et dispositifs des décisions du JLD, la levée des mesures, les décès). Quelles sont les voies de recours? Quel que soit le régime de soins, le directeur doit ordonner la levée de la mesure dès lors : que les conditions d admission ne sont plus remplies en l absence de production des certificats médicaux attestant de la nécessité des soins pour toute décision d admission, de prolongation ou de modification de la prise en charge 113 lorsqu elle est demandée par la CDSP ou le JLD Toute mesure d hospitalisation injustifiée ou abusive peut faire l objet d un recours non contentieux, devant la CDSP ou devant la CRUQPC (seulement en cas d hospitalisation) (cf. concernant la CDSP cf. ci-dessus et la CRUQPC cf. volet recours, thème 1 : médiation en établissement de santé), ou d un recours contentieux devant le JLD Mentionné à l article L CSP 113 L CSP 114 Concernant le recours devant le JLD, voir les articles L CSP et suivants

44 Page44 Quel est le JLD compétent? Le JLD compétent est celui dans le ressort duquel se situe l établissement d accueil. Il siège près du tribunal de grande instance. A quel moment peut-on le saisir? Il peut être saisi à tout moment aux fins d ordonner, sans délai, la mainlevée immédiate d une mesure de soins injustifiée ou abusive. Qui peut former le recours devant le JLD? Il peut être saisi d office ou par la personne elle-même les représentants légaux d un mineur ou d un majeur protégé le conjoint, le concubin, la personne avec qui elle est liée par un pacs le demandeur initial de la mesure de soins toute personne susceptible d agir dans l intérêt de la personne faisant l objet des soins la CDSP le procureur de la République Quelle est l issue de la procédure? Le JLD peut ordonnée la mainlevée de la mesure au vu des éléments du dossier et par décision motivée. soit il ordonne la sortie immédiate soit il décide la mainlevée dans un délai maximal de 24H afin qu un programme de soins puisse être établi (dans le cadre d une prise en charge en ambulatoire ou dans le cadre d une hospitalisation à temps partiel). Dès l établissement du programme de soins ou à l issue du délai de 24H, la mesure d hospitalisation complète prend fin.

45 Page45 Thème 5 : Droits des mineurs Les droits des mineurs hospitalisés Le code de santé publique et la charte des droits de l enfant hospitalisé garantissent un droit à l information, la pertinence de l hospitalisation, une prise en charge adaptée et de qualité, le droit à une scolarité et le maintien des liens familiaux 115. La pertinence de l hospitalisation L admission à l hôpital d un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa maladie ne peuvent être dispensés à domicile, en consultation externe ou dans un hôpital de jour 116. Les alternatives à l hospitalisation permettent d éviter le traumatisme éventuel lié à l hospitalisation et de favoriser les soins dans un environnement familial et social plus rassurant pour l enfant. Le maintien des liens familiaux 117 «Un enfant a le droit d avoir ses parents, ou leur substitut, auprès de lui, jour et nuit, quel que soit son âge ou son état de santé» Le maintien des relations entre l enfant et ses parents est indispensable pour l enfant, de sorte que le droit de visite des parents est aménagé de manière beaucoup plus souple. L accès permanent des parents, hormis dans des situations spécifiques, est favorisé (ex : présence lors du coucher). Le directeur définit les modalités d accompagnement de l enfant par ses parents, en accord avec les chefs de service concernés, afin de favoriser le plus possible leur présence aux côtés de l enfant. Ils sont informés des modalités de fonctionnement du service. Les parents doivent exercer leur droit de visite dans le respect de l organisation des soins, du repos de leur enfant et le respect des autres patients. Les parents sont encouragés à rester auprès de leur enfant et tout est mis en œuvre pour assurer leur présence aux côtés de leur enfant. «L hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins affectifs» L établissement doit donc s efforcer d organiser le service et la chambre de l enfant pour permettre l accueil et favoriser la présence des parents (mise à disposition de fauteuils, chambres mères-enfants, salles ou espaces dédiés ou tout autre moyen). D une manière générale, les lieux d accueil doivent présenter un aspect familial Article 1 er de la charte 117 Article 2 et 3 de la charte

46 Page46 Une prise en charge adaptée et de qualité 118 «Les enfants ne doivent pas être admis dans les services pour adultes. Ils doivent être réunis par groupe d âge pour bénéficier de jeux, loisirs, activités éducatives, adaptés à leur âge et en toute sécurité. Leurs visiteurs sont acceptés sans limite d âge». «L hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins physiques, affectifs et éducatifs». L établissement doit mettre en place une organisation matérielle spécifique pour l accueil des mineurs. Elle comprend l organisation de la circulation des mineurs au sein du service. Cette organisation doit être adaptée aux différentes classes d âge. On distingue : les enfants en bas âge (moins de 3 ans) les enfants d âge moyen (de 3 à 7 ans) les grands enfants (de 8 à 11 ans) les préadolescents et les adolescents (de 13 à 17 ans) «L équipe soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des enfants et de leur famille» Une prise en charge de qualité nécessite une formation initiale et continue des professionnels de santé en contact avec des mineurs. Elle porte, notamment, sur l information et la communication avec les enfants et adolescents ainsi que leur entourage. «L intimité de chaque enfant doit être respectée. Il doit être traité avec tact et compréhension en toute circonstance». Le droit à une scolarité 119 «Dans la mesure où les conditions d hospitalisation le permettent, les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé». Ce qu il faut retenir : L ensemble de ces droits tiennent compte des spécificités liées à la prise en charge des mineurs. Ils visent à offrir une prise en charge adaptée, respectueuse de l environnement familial de l enfant et favorisant son développement personnel et éducatif. 118 Article 5 à 10 de la charte 119 L CSP

47 Page47 Droit à l information, droit au consentement et accès au dossier médical «Les enfants reçoivent une information adaptée à leur âge et leur compréhension sur la maladie et les soins, afin qu ils participent aux décisions les concernant 120». Juridiquement 121, l enfant est frappé d une incapacité juridique. Le droit à l information, le droit de consentir et le droit d accès au dossier médical sont exercés par les titulaires de l autorité parentale ou les représentants légaux (cf. partie I, thème 6) Qui reçoit l information? En principe, ce sont les titulaires de l autorité parentale. Mais afin de favoriser la participation du mineur aux décisions concernant sa santé, il reçoit une information adaptée à son âge et à son degré de compréhension. Cette information est délivrée oralement, de manière adaptée à l enfant et en présence des parents. L équipe médicale doit réserver des espaces et des temps dédiés à l information orale des mineurs et des parents (doublée d une information écrite). Le consentement du mineur est-il nécessaire? Depuis la loi du 4 mars 2002, les mineurs sont davantage associés aux décisions les concernant, en fonction de leur âge et de leur degré de compréhension. Le code de santé publique précise que leur consentement doit être systématiquement recherché lorsque l enfant est apte à s exprimer et à participer à la décision. L autonomie du mineur est renforcée dans certaines situations. Tantôt, son refus va être pris en compte tantôt il va pouvoir décider seul. Ces exceptions ne concernent pas les «actes lourds» c'est-à-dire qui comportent des risques pour l enfant. Elles sont limitées aux hypothèses où l intervention du médecin est nécessaire pour la sauvegarde de la santé de l enfant (cf. thème 6). Par exemple : en matière de recherche biomédicale le consentement du mineur est systématiquement recherché. Il ne peut être passé outre son refus ou la révocation de son acceptation 122, (cf. partie II, thème 1). en matière de don de sang 123 ou de don moelle osseuse 124, le refus du mineur fait également obstacle au prélèvement. En revanche, le consentement des titulaires de l autorité parentale n est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l administration de contraceptifs 125. en matière d IVG, la femme mineure peut décider de garder le secret. Dans ce cas, le médecin doit s efforcer d obtenir son consentement pour la consultation des parents ou du représentant légal. A défaut, l IVG ainsi que les actes médicaux et 120 Article 4 de la charte 121 L et L CSP 122 L CSP 123 L CSP 124 L CSP 125 L CSP

48 Page48 les soins liés peuvent être pratiqués à la demande de l intéressé. La mineure se fait accompagnée par la personne majeure de son choix 126. Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser de les informer? Le médecin peut se dispenser de les informer en cas d atteinte grave pour la santé du mineur 127. La personne mineure, qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention, peut s'opposer à ce que le médecin communique les informations au titulaire de l'autorité parentale. Le médecin fait mention écrite de cette opposition. Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser du consentement des parents? lorsque le mineur souhaite garder le secret (hypothèse ci-dessus) lorsque le mineur vient consulter sans l accord de ses parents dès lors que le secret ne compromet pas gravement la santé ou la sécurité de l enfant en cas d urgence lorsque le mineur en situation de rupture familiale et bénéficie de la CMU lorsque le refus de soins par les parents met en danger la santé du mineur Dans quel cas le droit d accès au dossier médical des parents est-il limité? En cas d opposition du mineur à l information de ses parents (cf. ci-dessus), lorsque le médecin est saisi d'une demande d accès aux informations, présentée par les titulaires de l'autorité parentale, il doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations. Si le mineur maintient son opposition, les parents ne peuvent avoir accès à celles-ci tant que l'opposition est maintenue. En toute hypothèse, la personne mineure peut demander que l'accès au dossier médical des titulaires de l'autorité parentale ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Dans ce cas, ces informations sont soit adressées au médecin qu'elle a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin (au choix des titulaires de l autorité parentale). Ce qu il faut retenir Même si la décision d un soin, d un traitement ou d une intervention est prise par les parents ou le représentant légal du mineur, celui-ci doit être pleinement associé à la prise de décision, après avoir reçu une information adaptée à son âge et sa capacité de compréhension. 126 L CSP 127 L CSP

49 Page49 Les droits reconnus aux mineurs accueillis dans des établissements médico-sociaux Les droits garantis par la charte de la personne accueillie et l article L311-3 CASF sont également reconnus aux usagers mineurs. 1 Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité 2 Sous réserve des pouvoirs reconnus à l'autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger et des majeurs protégés, le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes 3 Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché 4 La confidentialité des informations la concernant 5 L'accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires 6 Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont elle bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition 7 La participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne Dans cette partie, il s agit d évoquer les particularités liées à la prise en charge des mineurs, lorsqu ils sont accueillis dans des structures participant à la protection de l enfance ou lorsqu il s agit de personnes porteuses d un handicap (voir aussi partie II, thème 6) 128. Ces spécificités concernent la question du libre choix des prestations, le respect des liens familiaux et le secret professionnel. La question du libre choix des prestations Le code de l action sociale et des familles précise que le libre choix des prestations est garanti «sous réserve des pouvoirs reconnus à l'autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger et des majeurs protégés». Par exemple, dans le cadre de l assistance éducative, le libre choix des parents est limité. En effet, lorsque le juge ordonne une mesure d assistance éducative, il détermine le mode de prise en charge en considération de l intérêt de l enfant. Néanmoins, le juge doit s efforcer de recueillir l adhésion de la famille. Concernant les enfants et adolescents handicapés, l orientation vers une structure médicosociale est décidée par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH), en fonction de son âge et de la nature de son handicap, après évaluation de ses besoins (cf. partie II, thème 6 ci-après, relatif à la prise en charge des personnes handicapées). 128 L112-3 CASF, L312-1 CASF : il s agit de l ensemble des structures prenant en charge habituellement, y compris au titre de la prévention des mineurs et majeurs de moins de 21 ans, relevant des articles L221-1, L222-3 et L222-5 CASF. Cette catégorie comprend les structures relevant de l aide sociale à l enfance (les centres de placement familial socio-éducatif, les maisons d enfant à caractère social, les centres maternels etc.) ; les structures relevant de la protection judiciaire de la jeunesse mettant en œuvre les mesures d assistance éducative ordonnées par le juge (les établissements de placement éducatif, les centres éducatifs fermés etc.) ; les structures accueillant des personnes handicapées (les centres d action médico-social précoce, les instituts médico-pédagogique ou médico-professionnel etc.)

50 Page50 Le maintien des liens familiaux 129 Le code de l action sociale et des familles garantit un droit de visite, de correspondance et d hébergement des parents. Dans les structures accueillant des mineurs, dans le cadre de l aide sociale à l enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), le droit de visite des parents comporte des limites. Dans le cadre de l ASE, l application de ce droit tient compte de l intérêt de l enfant et de son besoin de stabilité affective, notamment lorsque les parents présentent des difficultés relationnelles et éducatives graves. Dans le cadre de la PJJ, les visites peuvent être limitées : si elles compromettent l action éducative engagée 130. Dans ce cas les modalités de visite vont être réaménagées par le service ou l établissement auquel a été confié l enfant, conjointement avec les parents. En cas de désaccord, le juge peut être saisi. en cas de danger pour l enfant : le droit de visite peut s exercer en présence d un tiers désigné par le juge ou dans un lieu «neutre» ou être suspendu. en cas d urgence Le droit au respect du secret professionnel Le code de l action sociale et des familles garantit la confidentialité des informations concernant la personne accueillie. Cette confidentialité est assurée par le secret professionnel, auquel est soumis l ensemble des professionnels du secteur médico-social (cf. partie I, thème 9 relatif au droit au respect du secret professionnel). Quelles sont les personnes soumises au secret? les personnels des structures accueillant des enfants et adolescents handicapés (cf. partie II, thème 6 relatif à la prise en charge des personnes handicapées). les personnels des structures de la PJJ 131 toute personne participant aux missions du service de l aide sociale est soumise au secret professionnel 132 : les personnels des services de l ASE les personnels des établissements et services auxquels l ASE fait appel toute personne amenée à prendre connaissance du registre d entrée et de sortie les autorités et agents de contrôle Ce droit comporte t-il une exception? Le concept du secret partagé s est développé dans le cadre de la protection de l enfance 133. Les personnes qui interviennent dans le cadre de la protection de l enfance peuvent partager les informations à caractère secret concernant le mineur. 129 L311-9 ; L222-5 CASF, article code civil 130 Circulaire de la DPJJ 13 novembre L CASF 132 Article L221-6 CASF 133 Il fait l objet de recommandations de l ANESM, recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur le partage d informations à caractère secret dans le domaine de la protection de l enfance, juin 2011, disponibles sur le site

51 Page51 Les intervenants, qui partagent des informations, n encourent pas les sanctions des atteintes au secret professionnel, prévues par le code pénal. Le secret partagé s applique à certaines conditions : le partage d informations est autorisé lorsque plusieurs professionnels interviennent auprès d une même famille le partage doit avoir pour finalité d évaluer la situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d aide pour les mineurs et leur famille le partage est limité à ce qui est nécessaire à l accomplissement des missions de protection de l enfance. Concernant le secret partagé des informations concernant les personnes handicapées, voir thème 6 ci-après. Pour en savoir plus

52 Page52 Thème 6 : La prise en charge des personnes handicapées La loi du 11 février 2005 relative à l égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées 134 pose le principe selon lequel «toute personne handicapée a droit à la solidarité de l ensemble de la collectivité nationale, qui lui garantit, en vertu de cette obligation, l accès aux droits fondamentaux reconnus à tous les citoyens ainsi que le plein exercice de sa citoyenneté». Les enfants, adolescents et adultes handicapés bénéficient de l ensemble des droits des usagers garantis par l article L311-3 du code de l action sociale et des familles et le code de santé publique (cf. partie I, relatives aux droits généraux des usagers). Cette loi instaure la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) qui, dans chaque département, exerce une mission d information et d accompagnement des personnes handicapées et de leur entourage. Comment est défini le handicap? Désormais, la loi prend en compte les quatre familles de handicap : moteur, sensoriel, cognitif 135, mental 136. «Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles 137, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant». Quelle est la mission de la MDPH 138? La MDPH constitue un guichet unique pour l accueil et l orientation des personnes handicapées et de leur entourage. Elle a été instituée dans le but de faciliter leurs démarches. Elle est chargée d évaluer leurs demandes et d attribuer les aides et prestations auxquelles elles peuvent prétendre Loi n Le terme cognitif renvoie aux fonctions intellectuelles. Les fonctions cognitives représentent tous les processus cérébraux par lesquels une personne acquiert l information. Elle inclut la perception, l attention, la mémoire, le langage écrit ou oral etc. Un handicap cognitif est une altération substantielle, durable ou définitive de l une de ces fonctions. 136 Le handicap mental est une déficience intellectuelle permanente qui peut avoir plusieurs origines. La loi le distingue du handicap cognitif. Il se traduit par des difficultés plus ou moins importantes de réflexion, de conceptualisation, de communication ou de décision. Elle touche différentes fonctions (compréhension, mémoire, analyse). 137 Un handicap sensoriel est une incapacité résultant d une déficience visuelle ou auditive 138 L146-3 CASF 139 Elle est compétente pour l ouverture du droit aux différentes allocations existantes (allocation adulte handicapée, allocation d éducation pour enfant handicapé etc.), attribution des différentes cartes (invalidité, priorité, stationnement), attribution de la prestation de compensation (PCH), orientation scolaire et/ou professionnelle, reconnaissance du statut de travailleur handicapé. Ces aides et prestations sont mentionnées

53 Page53 La maison départementale des personnes handicapées exerce une mission d'accueil, d'information, d'accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille. En outre, elle met en place et organise le fonctionnement de l'équipe pluridisciplinaire 140 de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) 141, de la procédure de conciliation interne 142 et désigne la personne référente 143. La maison départementale des personnes handicapées assure à la personne handicapée et à sa famille l'aide nécessaire à la formulation de son projet de vie, à la mise en œuvre des décisions prises par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, l'accompagnement après l'annonce et lors de l'évolution de leur handicap et les médiations que cette mise en œuvre peut requérir. Où trouve-t-on la liste des MDPH? La liste des maisons départementales est consultable sur le site de la caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA). Quelle est la mission de la CDAPH? La commission des droits et de l autonomie est compétente pour : se prononcer sur l'orientation de la personne handicapée et les mesures propres à assurer son insertion scolaire ou professionnelle et sociale désigner les établissements ou les services correspondant aux besoins de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte handicapé et en mesure de l'accueillir se prononcer sur les aides et prestations Quelles sont les modalités d admission d une personne handicapée dans une structure médico-sociale? Les enfants, adolescents et adultes handicapés peuvent être prises en charge dans différentes structures sociales et médico-sociales, selon leur âge et la nature de leur handicap 144. aux articles suivants : L , L et L à L CASF et L , L , L , L et L du code de la sécurité sociale 140 Mentionnée à l'article L CASF 141 Prévue à l'article L CASF 142 Article L CASF 143 Mentionnée à l'article L Ces différentes structures sont visées à l article L312-1 I : cet article distingue les centres de consultation et de dépistage (les centres d action sociale médico-précoce (CAMSP), les centres de consultation et de dépistage (CMPP)), les établissements qui accueillent des enfants et adolescents de moins de 20 ans (les services d éducation spéciale et d accueil à domicile (SESSAD), les instituts médico-éducatifs (IME), les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP), les instituts d éducation motrice (IEM), les établissements pour les polyhandicapés etc.) et les établissements accueillant des adultes (les services d accompagnement médico-social pour adultes (SAMSAH), les maisons d accueil spécialisées (MAS), les centres de préorientation (CPO), les établissements et services d aide par le travail (ESAT) etc.).

54 Page54 Les modalités d admission dans les structures médico-sociales ont déjà été abordées dans la première partie du guide (cf. thème 2 relatif aux modalités d admission dans les structures médicosociales). Il est important de noter que certains textes, spécifiques aux structures accueillant des personnes handicapées, apportent des précisions complémentaires par rapport aux textes généraux. Les demandes d admission sont adressées à la MDPH et examinées par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) 145, rattachée à la MDPH. Le contenu des documents d information (règlement de fonctionnement, livret d accueil, contrat de séjour ou document individuel de prise en charge), remis lors de l admission, doivent être adaptés, en fonction de l âge et de la nature du handicap des personnes accueillies (cf. partie I, thème 2 relatif aux modalités d admission). des dispositions spécifiques régissent le contenu du règlement de fonctionnement et du dossier de la personne accueillie (cf. partie III, recommandations professionnelles). Dans cette partie, il s agit d aborder certaines spécificités dans la prise en charge des personnes handicapées : la procédure suivie par la CDAPH pour statuer sur la demande d admission les modalités d exercice du libre choix de la structure les recours spécifiques pour contester les décisions prises par la commission ou en cas de refus d admission par le directeur de la structure Quelle est la procédure suivie par la CDAPH pour prendre sa décision? La décision d admission est prise : après évaluation des besoins de la personne par l équipe pluridisciplinaire de la CDAPH 146. après consultation éventuelle de la personne handicapée ou, le cas échéant, ses représentants légaux. Ils peuvent se faire assister par une personne de leur choix ou se faire représenter 147. Les intéressés sont informés, au moins deux semaines à l'avance des date et lieu de la séance au cours de laquelle la commission se prononcera sur sa demande, ainsi que de la possibilité de se faire assister ou de se faire représenter par la personne de son choix 148. Sur la base de cette évaluation, des souhaits exprimés par la personne handicapée ou ses représentants et du plan de compensation 149, la CDAPH se prononce sur l orientation et l attribution des aides et prestations. 145 L241-6 CASF 146 L146-8 CASF 147 L241-7 CASF 148 R CASF

55 Page55 La décision de la commission doit être motivée 150. Elle est notifiée par le président de la commission à la personne handicapée ou à son représentant légal, ainsi qu'aux organismes concernés 151. La commission doit se prononcer dans un délai de quatre mois. Au-delà, le silence gardé vaut décision de rejet 152. Les membres de la MDPH sont-ils soumis au secret professionnel? 153 Les membres de l'équipe pluridisciplinaire et de la commission sont tenus au secret professionnel dans les conditions prévues par le code pénal (cf. partie I, thème 9). Par exception, les membres de l'équipe pluridisciplinaire peuvent échanger entre eux tous les éléments ou informations à caractère secret, dans la limite de leurs attributions, dès lors que la transmission est nécessaire à : l'évaluation de la situation individuelle de l usager l'élaboration du plan personnalisé de compensation du handicap Les membres de l'équipe pluridisciplinaire peuvent communiquer aux membres de la commission tous les éléments ou informations à caractère secret, dès lors que leur transmission est strictement limitée à ce qui est nécessaire à la prise en charge. Afin de permettre un accompagnement sanitaire et médico-social, les membres de l'équipe pluridisciplinaire peuvent échanger, avec un ou plusieurs professionnels qui assurent cet accompagnement, les informations utiles, relatives à la situation de la personne handicapée. Toutefois, ce partage n est autorisé que si l usager ou son représentant légal, dûment averti, a donné son accord. L usager a-t-il le libre choix de l établissement 154? Le choix des établissements par les usagers ou, le cas échéant, par ses parents ou son représentant légal est limité dans la mesure où la CDAPH se prononce sur l'orientation de la personne handicapée et désigne les établissements ou services susceptibles de l'accueillir. Toutefois, la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées est tenue de proposer à la personne handicapée un choix entre plusieurs solutions adaptées. Lorsque les parents ou le représentant légal de l usager font connaître leur préférence pour un établissement ou un service, conformément à l orientation de la commission et s ils sont en 149 L équipe pluridisciplinaire évalue les besoins de compensation du handicap et son incapacité permanente, elle propose un plan personnalisé de compensation du handicap. 150 R CASF 151 R CASF 152 R CASF 153 L CASF 154 L241-6 CASF (in fine)

56 Page56 mesure de l'accueillir, la commission est tenue de faire figurer cet établissement ou ce service au nombre de ceux qu'elle désigne, quelle que soit sa localisation. Ce n est qu à titre exceptionnel que la commission peut désigner un seul établissement ou service. Un établissement peut-il refuser l admission? La décision de la commission s'impose à tout établissement ou service «dans la limite de la spécialité au titre de laquelle il a été autorisé ou agréé» Cela signifie qu une fois orienté, le directeur de la structure a une marge de manœuvre limitée pour refuser l admission d une personne handicapée. Toutefois, la jurisprudence semble admettre que le directeur puisse refuser une admission fondée sur des motifs objectifs, tenant à la capacité d accueil de la structure ou à l inadéquation de l offre de prestation aux besoins de la personne handicapée. Quelle est la durée de validité d une décision d orientation? Elle ne peut être inférieure à un an mais ne peut être supérieure à 5 ans. A quelles conditions peut-on obtenir une révision de la décision d orientation de la CDAPH? Lorsque l'évolution de son état ou de sa situation le justifie, la commission peut réviser la décision d orientation. Cette révision peut être demandée par : l'adulte handicapé ou son représentant légal les parents ou le représentant légal de l'enfant ou de l'adolescent handicapé l'établissement ou le service L'établissement ou le service ne peut mettre fin, sans décision préalable de la commission, à l'accompagnement. Quelles sont les voies de recours spécifiques? Toutes les décisions d attribution, d orientation ou de révision peuvent être contestées suivant une procédure amiable ou contentieuse. La MDPH se voit confier une mission de conciliation en vue d un traitement amiable des différends 155. Une personne référente, désignée au sein de chaque maison départementale des personnes handicapées, est chargée de recevoir et d'orienter les réclamations individuelles des personnes handicapées ou de leurs représentants vers les services et autorités compétents. 155 L CASF

57 Page57 La personne référente transmet au défenseur des droits les réclamations qui relèvent de sa compétence 156 (cf. volet recours thème relatif à la saisine du défenseur des droits) Lorsque les réclamations ne relèvent pas de la compétence du défenseur des droits, la personne référente les transmet soit à l'autorité compétente, soit au corps d'inspection et de contrôle compétent (ARS, IGAS). Il est possible d engagement une procédure de conciliation par l intermédiaire d une personne qualifiée 157. En cas de désaccord avec une décision de la CDAPH, la personne handicapée peut demander au directeur de la maison départementale des personnes handicapées de désigner une personne qualifiée 158. La liste est établie par la maison départementale des personnes handicapées. Certaines décisions peuvent faire l objet d un recours devant la juridiction du contentieux technique de la sécurité sociale ou le juge administratif 159. De même, en cas de refus d admission non justifié par le directeur de la structure, l usager peut s adresser à la personne référente de la MDPH qui transmettra, éventuellement, la réclamation à l agence régionale de santé. Pour en savoir plus (portail dédié aux maisons départementales des personnes handicapées) : ce site met à disposition toute l'information relative au cadre réglementaire concernant l'accessibilité des personnes en situation de handicap dans l'espace public, les transports, le logement etc. 156 En application de la loi organique n du 29 mars 2011 relative au Défenseur des droits. 157 L CASF : lorsqu une personne handicapée ou ses représentants légaux estiment qu'une décision de la commission méconnaît ses droits, ils peuvent demander l'intervention d'une personne qualifiée chargée de proposer des mesures de conciliation. 158 R à 35 CASF 159 L241-9 CASF

58 Page58 Thème 7 : La prise en charge des personnes démunies Le droit à la protection de santé est un droit fondamental reconnu par le préambule de la Constitution de 1946 et garanti par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades 160 Le premier droit d un usager est d avoir accès aux soins que son état de santé nécessite quels que soient son âge, ses origines, sa nationalité, sa pathologie ou ses revenus. Le principe de l égalité d accès aux soins s est concrétisé à travers la mise en place de la sécurité sociale en L égalité d accès aux soins suppose de garantir l égal accès aux soins aux personnes les plus démunies, qui est devenu un objectif prioritaire de la politique de santé publique. Le système de protection sociale a donc été élargi, à certaines conditions, aux personnes démunies. Quelles sont les personnes concernées? Ce sont les personnes en situation de précarité ayant de faibles ressources mais aussi les personnes en situation irrégulière sur le territoire français. Quelles sont les aides favorisant l accès aux soins? On distingue les aides permettant de bénéficier d une couverture sociale et les aides permettant de bénéficier d une complémentaire santé. la couverture maladie universelle (CMU) : La couverture malade universelle (CMU) de base permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière et ne pouvant relever à aucun autre titre d'une couverture maladie, de bénéficier de la sécurité sociale. Elle garantit l accès aux soins et le remboursement des frais de santé au bénéficiaire et ses ayants-droit. l aide médicale d Etat (AME) : L AME est une couverture sociale accordée à une personne en situation irrégulière, depuis plus de trois mois, lorsque ces ressources ne dépassent pas un certain plafond. la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) : la CMUC offre une protection complémentaire comparable à une mutuelle ou une complémentaire santé. Il s agit d une aide gratuite, accordée pour un an renouvelable, sur la base des ressources des douze derniers mois. Pour en bénéficier, il faut résider en France, de puis plus de trois mois, en situation irrégulière et le revenu mensuel doit être inférieur au plafond fixé par la sécurité sociale. l aide pour une complémentaire santé (ACS) : elle est accordée sous la forme d une attestation-chèque à faire valoir auprès de l'organisme de protection complémentaire choisi, et qui permet de réduire le montant des cotisations. Le montant de l'aide varie selon l'âge de chaque membre du foyer. 160 Article L CSP (chapitre préliminaire du Code de santé publique).

59 Page59 Quelles démarches doit-on effectuer? Toute personne en difficultés peut effectuer une demande auprès de caisse primaire d assurance maladie de son lieu de résidence. Il faut constituer un dossier en remplissant un formulaire retiré à la CPAM ou téléchargé sur le site de l assurance maladie à la rubrique rechercher un formulaire, accompagné des pièces justificatives demandées. Le cas échéant, les établissements de santé prenant en charge la personne, les centres communaux d action sociale (CCAS) ou une association agréée peuvent l assister dans ses démarches. Ils se chargeront de transmettre la demande à la CPAM. Les conditions et la procédure pour chaque aide sont précisées sur le site de l assurance maladie : rubrique assuré, connaître vos droits et démarches. Il est à noter que pour les personnes sans domicile fixe, une demande d aide nécessite au préalable d élire domicile auprès du CCAS. Concernant la CMUC et l ACS, l assurance maladie met à disposition un outil simulateur permettant d obtenir une estimation. Quels sont les garanties reconnus aux personnes démunies? Les taux de remboursement sont identiques à ceux des autres assurés sociaux Mais les bénéficiaires de ces aides n ont pas à faire l avance des frais puisqu ils bénéficient du tierspayant. Ils ne vont donc pas payés le ticket modérateur (part non prise en charge par la sécurité sociale). Les bénéficiaires de la CMU et de l AME sont également exonérés du paiement des franchises médicales, de la participation forfaitaire et du forfait hospitalier qui, en principe, restent à la charge de l assuré social (cf. thème relatif à la prise en charge des dépenses de santé). Les bénéficiaires de la CMU et de l AME sont protégées contre toute discrimination dans l accès aux soins et bénéficient de voies de recours en cas de refus de soins opposé par un établissement ou un professionnel de santé (cf. partie I : le refus de soins, que faire en cas de refus de soins?). Ils bénéficient de voies de recours contre les décisions de la sécurité sociale (cf. volet recours). Ce qu il faut retenir Toute personne en situation de précarité, qui réside de façon stable et régulière en France depuis au moins trois, peut bénéficier d une couverture sociale par le biais de la CMU. Elle peut aussi, sous condition de ressources, bénéficier de la CMUC gratuitement et pour une période d un an renouvelable. L aide médicale d Etat peut être accordée, sous conditions de ressources, aux personnes en situation irrégulière sur le territoire français depuis plus de trois mois. La demande est effectuée auprès du CPAM du lieu de résidence grâce au formulaire correspondant à l aide sollicitée. Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès du CCAS.