Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé

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Emmanuel Jean
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1 PAS À PAS Coordonné par Gérard Zuck pratique Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé Présentation du cas La mise en place d un implant unitaire dans le secteur antérieur reste un défi. Les exigences esthétiques du patient sont très importantes et le clinicien doit gérer de nombreux facteurs de risque propres à cette région [1]. Le résultat esthétique sera optimal si l implant a été placé en bonne position [2] et si le contour des tissus durs et mous est correct [3, 4]. Après l extraction de la dent, la résorption peut être très importante et l on peut être amené à reconstruire les tissus perdus. Afin d éviter l importante morbidité des greffes d os autogène, nous avons maintenant à notre disposition des matériaux de substitution [5]. Le cas présenté dans cet article décrit le remplacement d une incisive centrale au moyen d un implant ostéointégré après reconstitution tridimensionnelle du site fortement résorbé.! 1 2 FIG. 1 et 2 / Situation initiale : des échecs endodontiques et une résection apicale ont laissé la racine de 11 dénudée jusqu à son nouvel apex. FIG. 3 / Une résection apicale ainsi qu une obturation a retro avaient été réalisées précédemment. 3 IMPLANT 2013;19:

Le résultat esthétique sera optimal si l implant a été placé en bonne position [2] et si le contour des tissus durs et mous est correct [3, 4].

2 Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé - La situation clinique exposée dans cet article met en jeu les possibilités actuelles des aménagements tissulaires nécessités par une suite d événements ayant conduit à des déficits tissulaires importants qui interdisaient la pose d implants dans des conditions esthétiques et fonctionnelles satisfaisantes. Les étapes cliniques présentées sont nettement séparées par des intervalles de temps nécessaires à la maturation des tissus manipulés au cours des multiples interventions : 3 première étape, extraction de la dent condamnée ; 3 deuxième étape, aménagement osseux ; 3 troisième étape, insertion de l implant ; 3 quatrième étape, aménagement des tissus mous à l aide de tissu conjonctif prélevé au palais ; MOTS CLÉS : 1 Aménagement tridimensionnel 1 Défaut osseux 1 Déficit tissulaire 1 Greffe osseuse 1 Substitut osseux 1 Greffe de tissu conjonctif 1 Piliers en zircone 1 Prothèse scellée 3 cinquième étape, connexion d un pilier et d une coiffe temporaire ; 3 sixième étape, réalisation de la prothèse d usage. 1 EXTRACTION DE LA DENT ET RÉALISATION D UNE PROTHÈSE PROVISOIRE 4 5 FIG. 4 / Une extraction atraumatique de la 11 est réalisée. FIG. 5 / Un curetage minutieux de l alvéole est effectué ; la table osseuse et la gencive ont complètement disparu en face vestibulaire. FIG. 6 / Un bridge provisoire est immédiatement collé sur les dents adjacentes IMPLANT 2013;19:

Les étapes cliniques présentées sont nettement séparées par des intervalles de temps nécessaires à la maturation des tissus manipulés au cours des multiples interventions : 3 première étape,

3 PAS À PAS pratique 2 APPRÉCIATION DE LA SITUATION APRÈS CICATRISATION 7 8 FIG. 7 et 8 / Vues cliniques du site 5 mois après l extraction : noter l effondrement des tissus de soutien en face vestibulaire. FIG. 9 / Sur la coupe scanner, on peut apprécier l importante perte osseuse dans le sens vestibulo-lingual. 3 RÉALISATION DE LA PHASE DE RECONSTRUCTION OSSEUSE FIG. 10 / Un lambeau muco-périosté est alors réalisé ; afin de limiter les cicatrices, une seule incision de décharge est effectuée au niveau de la canine du même côté. FIG. 11 / À l aide d une fraise boule, des perforations de la table osseuse résiduelle sont réalisées afin d apporter une vascularisation au futur greffon. FIG. 12 / Une lame d os cortical d origine porcine (Lamina ) [6] est imprégnée de sérum physiologique pendant le temps de préparation du site receveur. Noter la réalisation d un gabarit permettant la découpe de la membrane à la forme désirée. 3 IMPLANT 2013;19:

9 / Sur la coupe scanner, on peut apprécier l importante perte osseuse dans le sens vestibulo-lingual. 3 RÉALISATION DE LA PHASE DE RECONSTRUCTION OSSEUSE FIG.

4 Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé - 3 RÉALISATION DE LA PHASE DE RECONSTRUCTION OSSEUSE (suite) FIG. 13 / La lame osseuse est fixée à distance de la paroi osseuse résiduelle à l aide d une vis d ostéosynthèse. FIG. 14 / L espace ménagé sous la membrane est ensuite comblé avec des particules d hydroxyapatite. FIG. 15 / Le site greffé est ensuite recouvert d une membrane collagénique résorbable. FIG. 16 / Le site est refermé avec des sutures discontinues après avoir préalablement réalisé des incisions périostées en fond de vestibule afin qu il n y ait pas de tension sur les lambeaux. Le bridge provisoire est ensuite recollé. 110 IMPLANT 2013;19:

14 / L espace ménagé sous la membrane est ensuite comblé avec des particules d hydroxyapatite. FIG.

5 PAS À PAS pratique 4 CONTRÔLE DE L INTERVENTION ET DÉPOSE DES SUTURES FIG. 17 et 18 / Une semaine après l intervention, les sutures sont déposées. 5 INSERTION DE L IMPLANT DANS L OS RECONSTRUIT FIG. 19 / Quatre mois plus tard, l implant est posé. Noter le saignement abondant signifiant la vitalité du site osseux reconstruit. FIG. 20 / Une micro-incision a été réalisée en situation vestibulaire afin de déposer la vis d ostéosynthèse. 6 RÉAMÉNAGEMENT SECONDAIRE DES TISSUS MOUS FIG. 21 / Quatre mois plus tard, après avoir désépithélialisé la gencive, un fragment de tissu conjonctif prélevé au palais est glissé en position vestibulaire. 3 IMPLANT 2013;19:

Noter le saignement abondant signifiant la vitalité du site osseux reconstruit. FIG.

6 Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé - 7 POSE D UN PILIER ET D UNE COIFFE TEMPORAIRES FIG. 23 / Une couronne provisoire est placée sur celui-ci. FIG. 22 / Un pilier provisoire est vissé sur l implant 8 RÉALISATION DU PILIER ET DE LA COIFFE D USAGE FIG. 24 / Une empreinte de la position de l implant est réalisée (technique du porte-empreinte fermé). FIG. 25 / Un pilier en zircone (Procera ) et une couronne céramo-céramique (Procera ) sont alors réalisés au laboratoire. FIG. 26 / Les surfaces de contact de la coiffe avec les dents voisines sont déplacées en situation palatine et apicale afin de donner la possibilité aux papilles gingivales de présenter un aspect plus esthétique [7, 8]. 112 IMPLANT 2013;19:

24 / Une empreinte de la position de l implant est réalisée (technique du porte-empreinte fermé). FIG.

7 PAS À PAS pratique 8 RÉALISATION DU PILIER ET DE LA COIFFE D USAGE (suite) FIG. 27 / Le pilier zircone en place. FIG. 28 / La couronne d usage le jour de la pose. FIG. 29 / Le sourire de la patiente le jour de la pose. 9 CONTRÔLE DE LA RESTAURATION UNITAIRE 2 ANS PLUS TARD FIG. 30 / Contrôle 2 ans après la pose de la prothèse ; noter la stabilité des tissus gingivaux ainsi qu une parfaite fermeture des embrasures interdentaires. FIG. 31 / Radiographie cone beam de contrôle à 2 ans postopératoires permettant de confirmer la stabilité des tissus durs. 3 IMPLANT 2013;19:

30 / Contrôle 2 ans après la pose de la prothèse ; noter la stabilité des tissus gingivaux ainsi qu une parfaite fermeture des embrasures

8 Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé - REMERCIEMENTS Prothèse : Bernard Rodrigues, 30, rue de Danzig Paris. ADRESSE DES DISTRIBUTEURS q Lamina - Pred q Bioactys - Pred q Membrane Evolution - Pred q Implant - NOBEL BIOCARE BIBLIOGRAPHIE 1. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl.): Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-toimplant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25: Kan JY, Rungcharassaeng K, Fillman M, Caruso J. Tissue architecture modification for anterior implant esthetics: an interdisciplinary approach. Eur J Esthet Dent 2009;4: Kois JC. Predictable singletooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2004;25: , 898, Crespi R, Capparè P, Gherlone E. Dental implants placed in extraction sites grafted with different bone substitutes: radiographic evaluation at 24 months. J Periodontol 2009;80: Festa VM, Addabbo F, Laino L, Femiano F, Rullo R. Porcine-derived xenograft combined with a soft cortical membrane versus extraction alone for implant site development: a clinical study in humans. Clin Implant Dent Relat Res 2011 (accepté pour publication). 7. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63: Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001;72: Patrick MANGEZ Docteur en chirurgie dentaire 10, avenue René-Samuel Clamart patrickmangez@orange.fr Référencement bibliographique Cet article peut être recherché ou cité sous la référence suivante : Mangez P. Reconstitution tridimensionnelle d un site antérieur fortement résorbé. Implant 2013;19: IMPLANT 2013;19:

Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl.):186-217. 2. Grunder U, Gracis S, Capelli M.

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