Prélèvements microbiologiques: Quoi? Chez qui? Quand? Pourquoi? Quel impact sur la surveillance?

Transcription

1 Prélèvements microbiologiques: Quoi? Chez qui? Quand? Pourquoi? Quel impact sur la surveillance? Journée d échanges des réseaux ATB & BMR Sud Est Pr Jean-Philippe Lavigne (CHU Nîmes, INSERM U1047)

2 Questions sur les BMR Quelles BMR doit-on dépister? Comment ce dépistage doit-il être effectué? Quelles techniques utilisées? Quand et qui doit-on dépister? Pourquoi doit-on dépister? Quel impact peut avoir ce dépistage?

3 Les BMR «traditionnelles» à dépister Choix selon: La fréquence (endémie, épidémie, émergence) Le caractère commensal Les conséquences en termes de morbi-mortalité en cas d infection Le risque potentiel de diffusion de la résistance au sein de la communauté et en milieu hospitalier La nature plasmidique des déterminants génétiques de la résistance Le pouvoir de diffusion épidémique

4 Les BMR «traditionnelles» à dépister Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime Acinetobacterbaumanniirésistant à imipénème (ABRI) Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

5 Quelques chiffres sur les BMR en 2012 SARM*: 33% en % en 2011 EBLSE*: E. coli 1% en % en 2011 (France: 7 ème au 11 ème rang européen) K. pneumoniae4% en % en 2011 (France: 5 ème au 14 ème rang européen) ATTENTION!!! Emergence de CASE PLASMIDIQUE: 7,9% des souches résistantes aux carbapénèmes en LR *Données EARSS 2012 (V. Jarlier)

6 Quelques chiffres sur les BMR en 2012 Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime: 9% en % en 2011 (France: 10 ème au 19 ème rang européen) ABRI: Nombreuses épidémies hospitalières (OXA-23, OXA-58): 21% des souches R aux carbapénèmes et 71% des carbapénémases en LR ERG*: <1% ( ) EPC: OXA KPC-2, NDM-1: 29% des carbapénémases en LR *Données EARSS 2012 (V. Jarlier)

8 Comment prélever? Avant toute toilette ou antisepsie Avec un écouvillon stérile avec milieu de transport Préalablement humidifié avec du sérum physiologique stérile Bon de demande avec la recherche spécifique et le lieu de prélèvement

9 Quels sites prélever? SARM: Nez (±Plaies chroniques: Discutable!!!) EBLSE: Rectum (selles) Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime: Gorge (Aspi endotrachéale) Pharynx + Rectum ABRI: Gorge (Aspi endotrachéale) Pharynx + Rectum Faible sensibilité d un seul site de dépistage (Marchaim et al., J Clin Microbiol, 2007) Association pharynx +rectum: meilleure sensibilité pour dépister les patients avant positivité des plvts cliniques (Ayats et al., J Hosp Infect, 1997 ) ERG: Rectum (selles) EPC: Rectum (selles)

11 Quelles techniques Milieux chromogènes: SARM HCASE/BL SE VRE EPC ABRI o Sensibilité (>80%) et spécificité (>85%) variables en fct des milieux o Long (jusqu à 48h) o Sites de prélèvement variables fct du fournisseur o Confirmation de l identification et/ou du mécanisme de résistance souvent nécessaire o FN lors de faible densité dans les selles o Milieux EPC en cours de développement Vrioni et al., J Clin Microbiol 2012; Malhotra-Kumar et al., J Clin Microbiol 2010; Ledeboer et al., J Clin Microbiol 2007; Réglier-Poupet et al., J Med Microbiol 2008; Moran et al., DiagnMicrobiol Infect Dis 2011

12 Quelles techniques Détection moléculaire avec recherche de gènes codant la/les Multirésistance(s): o o PCR «maison» +/- séquençage Tests commerciaux PCR rapide: SARM VRE Biopuces à ADN: BLSE EPC Directement à partir du prélèvement ou à partir de colonies Cibles: gènes de résistance +/- bactérie Sensibilité et spécificité excellentes (>98%) Très rapide Hombach et al., J Clin Microbiol 2010; Marner et al., DiagnMicrobiol Infect Dis 2011; Cuzon et al., J AntimicrobChemother 2012; Naas et al., J Clin Microbiol 2011

13 Quelles techniques Avantages / Inconvénients Milieux chromogènes: o Facile à réaliser o Délai de rendu 48 à 72h o Qualité du prélèvement+++ o Performance variable selon densité inoculum bactérien de l échantillon, prévalence de BMR recherchée Détection moléculaire: o Technique rapide o Coûts +++ o Intérêt en situation épidémique o Pas de possibilité d étude épidémiologie moléculaire

15 Quand et qui dépister? Situation d épidémie ou d endémo-épidémie o Dépistage systématique de tous les patients o Dépistage de la/des BMR épidémique(s) o Entrée, Hebdomadaire Hors situation d épidémie ou d endo-épidémie o SARM: Dépistage des patients à haut risque d infection (hémodialysés, porteur de KT central longue durée, greffés hépatiques, chirurgie cardiaque) Dépistage en réanimation reflet de la qualité des soins o Autres BMR: Ne pas dépister Surveiller et Prévenir les IAS, Hygiènes, Sept 2010; Recommandations nationales: Prévention de la transmission croisée, Avril 2009; Recommandations EBLSE, HCSP, Fév 2010; Conf. De Consensus «Gestion Pré-opératoire» Mars 2004

16 Quand et qui dépister? Cas particulier des EPC et ERG: Dépistage systématique chez: o Patients rapatriés (sanitaire) d un établissement de santé étranger o Patients hospitalisés dans l année à l étranger et filières de soins spécifiques à risque (greffes, chirurgie complexes) o Patients contacts d un patient porteur d EPC A l entrée pour les EPC Règle des 3 semaines pour les ERG Recommandations nationales: Maîtrise de la diffusion des BMR, Nov 2010; Circulaire EPC, 6 Déc 2010

18 Pourquoi doit-on dépister? SARM Entérob. C3G R P. aeruginosa CAZ R EBLSE + EHCASE + Marqueurs reflétant prioritairement la diffusion des BMR par transmission croisée Marqueurs reflétant plutôt l émergence de BMR par pression de sélection des ATB

19 Pourquoi doit-on dépister? Au niveau individuel: Les infections sont toujours précédées par une colonisation Au niveau collectif: Les patients porteurs de BMR constituent un réservoir au sein d un service Source de dissémination potentielle Coût et surcoût ( durée de séjour, soins, examens complémentaires, consommation d ATB) Plus le taux de BMR est élevé, plus le risque d acquisition d une BMR est important pour les nouveaux patients = Pression de colonisation

20 Pourquoi doit-on dépister? Identifier les réservoirs et mettre en place des précautions complémentaires de type contact Suivre le taux d acquisition de BMR = Indicateur de qualité des soins Importance de connaître les prévalences des BMR au sein d un hôpital et/ou d un service Collaboration avec le laboratoire de bactériologie+++ Le dépistage doit être associé à des mesures de signalisation +++ (aux personnels soignants accueillant la personne porteuse : domicile, autre service, autre hôpital, EHPAD ) de communication et d information

22 Quel impact? Quelques données récentes: o En 2009, CHU de Nîmes, étude du portage digestif de BMR chez des patients hospitalisées (303) pour diarrhées: Prévalence BMR: 31,7% essentiellement E. cloacae et E. coli Prévalence BLSE: 15.8% Prévalence CTX-M: 5.9% Prévalence Carbapénémases (OXA-23, IMP-1, VIM): 5,3% o En 2011, 7 CH (Toulouse, Nîmes, Perpignan, Cahors, Aubagne, Narbonne, Aix), étude du portage digestif de BMR chez des Nourrissons et Nvx Nés hospitalisés (1118) pour diarrhées: Prévalence BMR: 15.2% (66% origine communautaire) Prévalence BLSE: 5.2% Prévalence CTX-M: 4.3% Prévalence Carbapénémases (IMP-1): 0.1% Vidal et al., J AntimicrobChemother 2010; Boutet-Dubois et al., J Clin Microbiol 2012 (soumis)

23 Quel impact? Quelques données récentes: o En 2012, 7 CH (Toulouse, Montpellier, Nîmes, Aix, Alès, Perpignan, Aubagne), étude du portage digestif de BGN producteurs de carbapénémases chez des patients hospitalisés (1145): Prévalence BGN R aux carbapénèmes: 3% Prévalence d'entérobactéries productrices de Carbapénémases: 0,3% Pantel et al., RICAI 2012: Comm. Orale N 61

24 Quel impact? Tenter de retarder l émergence des carbapénémases sur le territoire national en établissant une véritable «ligne de défense aux frontières» Trois Problèmes majeurs: o Prise de conscience par les médecins: prélèvements rarement effectués (ex. EPC) o Coût (ou surcoût) Médical, Paramédical, Laboratoire (difficile à comprendre par les administrations des hôpitaux) o «Search and Destroy»: impossible pour le portage digestif; Privilégier la mise en place des PCC : «Search and isolate»

25 Conclusions Dépister pour dépister: aucun intérêt Politique de dépistage est fonction du contexte épidémiologique local, régional et national: Intérêt lors d épidémies bien définies Sites à privilégier: Nez, rectum, gorge Choix des techniques: Délai de rendu de plus en plus réduit Problème des coûts Besoin de système d information performant +++ (alerte patient porteur de BMR) Maîtrise des BMR: Prévention de la diffusion (Mesures d hygiène) Prévention de l émergence des résistances (Bon usage des ATB) (ex. intérêt des EOI)

26 Remerciements Pr Albert Sotto, CHU Nîmes Dr Alix Pantel, CHU Nîmes Dr Nicole Bouziges, CHU Nîmes Pr Philippe Berthelot, CHU St Etienne Et tous les praticiens de la région LR