Les fistules artério-veineuse pour dialyse

Transcription

1 Tél : Document d information patient Les fistules artério-veineuse pour dialyse Madame, Monsieur Vous allez bénéficier prochainement d une intervention dans le domaine de la chirurgie vasculaire. Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cette intervention, nous vous demandons de lire attentivement ce document et nous retourner le formulaire de consentement annexé signé au moment de votre entrée à l hôpital. Le médecin est à votre disposition pour vous apporter, en complément, toute autre précision que vous souhaiteriez obtenir. Les dialyses et les fistules artério-veineuses pour dialyse Vous souffrez d une insuffisance rénale nécessitant une épuration extra-corporelle par une hémodialyse. L hémodialyse permet d éliminer les produits toxiques accumulés dans le sang et de remplacer dans une certaine mesure les reins défaillants. Pour que la machine d hémodialyse puisse fonctionner correctement, vous avez besoin d un accès d hémodialyse qui peut se faire sous forme d un cathéter ou d une fistule artério-veineuse (shunt) permettant de brancher la machine d hémodialyse et de la faire tourner à un certain débit. Une fistule artério-veineuse est une connexion artificielle réalisée entre une artère et une veine, ce qui permet d augmenter le débit sanguin au minium de 10 à 20 fois afin de permettre une filtration rapide de votre sang. Après réalisation d une fistule artério-veineuse, cette dernière doit passer par une phase de maturation entre 4 à 6 semaines durant laquelle, elle ne peut pas encore être utilisée. Si vous devez bénéficier d une dialyse durant cette période, cette dernière sera réalisée à l aide d un cathéter. La fistule artério-veineuse peut être réalisée à l aide d une veine et d une artère (fistule type Brescia-Cimino) ou par interposition d une prothèse vasculaire synthétique (fistule prothétique-tube droit ou boucle) au niveau du bras ou de l avantbras. La durée de vie d une fistule n est malheureusement pas infinie et cette dernière peut nécessiter des corrections, des changements, des prolongations, voire la confection d une nouvelle fistule. Cette intervention est prise en charge par l assurance obligatoire des soins. Quels sont les risques liés à la mise en place d une fistule artério-veineuse pour dialyse? Les risques liés à cette intervention, sont les mêmes que pour toute autre opération ou anesthésie. Des complications, touchant les fonctions vitales (infarctus, trouble du rythme, pneumonie, insuffisance respiratoire, accident vasculaire cérébral ou insuffisance rénale) peuvent survenir, malgré les examens et les précautions habituelles. Tous les risques précités sont augmentés en présence d autres co-morbidités (hypertension, hyperlipidémie, diabète, insuffisance rénale ) ou en cas de ré-opération. Comme lors de chaque intervention chirurgicale, un caillot de sang peut se former dans les grosses veines (thrombose) et migrer dans les poumons (embolie). Dans ces deux éventualités, un traitement par Héparine doit être CHUV/CHT/Dr Haller_Dr Corpataux/Dialyses et les shunts artério-veineu pour dialyse V du /5

2 instauré avec un relais par Sintrom. En cas d embolie pulmonaire menaçant la vie, un traitement intensif ou opératoire est impératif. En cas d allergie ou d hypersensibilité (aux produits de contraste, médicaments, désinfection, latex ), il peut apparaître un œdème, des démangeaisons, des éternuements, des éruptions cutanées, des attaques confusionnelles ou des vomissements. Comment se prépare-t-on à la mise en place d une fistule artério-veineuse pour dialyse? Avant l intervention, un bilan angiologique sera réalisé avant la confection d une nouvelle fistule, la correction d une fistule ou la désobstruction d une fistule. Ce bilan permet de préciser l anatomie des artères et de veines et de détecter des anomalies sur les vaisseaux. En fonction du traitement antiagrégant (Plavix, Aspirine, Tiatral) ou anti-coagulant (Sintrom, Marcoumar), il vous sera proposé de modifier ou d arrêter ce traitement voire d être hospitalisé(e) deux jours avant l intervention pour changer l anti-coagulation. Comment se déroule la mise en place d une fistule artério-veineuse pour dialyse? L intervention suivante vous a été proposée et peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie par un bloc axillaire ou inter-scalénique). L intervention peut également dans certaines situations, être associée à la mise en place ou au changement d un cathéter de dialyse. Réalisation d une nouvelle fistule artério-veineuse La fistule est réalisée dans la mesure du possible, le plus près du poignet et selon le diamètre des veines et des artères, réalisée à l aide de vos artères et vos veines sans utilisation de matériel prothétique. Vous avez pratiqué, dans les jours précédents votre intervention, un bilan angiologique qui a permis de mesurer le diamètre des artères et des veines et de détecter toute anomalie au niveau du système circulatoire pouvant compromettre la réalisation des fistules. Selon les résultats de ce bilan, une fistule type Brescia Cimino ou prothétique vous a été proposée. Le principe est le même, on crée artificiellement une communication entre une artère et une veine soit directement (Brescia Cimino) ou par interposition d une prothèse (tube prothétique). En cas de réalisation d une fistule veineuse, la ponction se fera directement dans la veine de drainage ou en cas de réalisation d une fistule prothétique dans la prothèse. Après réalisation de la fistule artério-veineuse, cette dernière nécessite une maturation de 4 à 6 semaines avant de pouvoir être utilisée. Désobstruction d une fistule artério-veineuse (thrombectomie) Vous êtes en possession d une fistule artério-veineuse qui s est bouchée. Cette dernière nécessite maintenant une désobstruction (thrombectomie) associée probablement à une correction d un rétrécissement pouvant être à l origine de cette occlusion. Le bilan angiologique a confirmé l occlusion de la fistule. Une fistule artério-veineuse peut se boucher en raison d un débit insuffisant (hypotension) ou d une position prolongée provoquant un interruption du flux ou en raison de l apparition d un rétrécissement sur le trajet de la fistule provoquant une diminution du débit puis une occlusion. Dans les premières situations, une thrombectomie simple sera suffisante par contre, en cas de rétrécissement, la thrombectomie doit être associée à une correction du rétrécissement (sténose). La thrombectomie se fait à l aide d un cathéter de Fogarty (sonde avec un ballonnet gonflable) en son extrémité permettant de retirer le thrombus. En cas de sténose, la fistule peut être prolongée à travers une sténose, être raccourcie pour être suturée en amont de la sténose, voire être corrigée par la réalisation d un patch sur le site sténotique (plastie d élargissement). CHUV/CHT/Dr Haller_Dr Corpataux/Dialyses et les shunts artério-veineu pour dialyse V du /5

3 Une fois la thrombectomie pratiquée et la sténose corrigée, le flux sera rétabli et un contrôle angiologique permettra de voir s'il existe un autre rétrécissement et de mesurer le débit dans la fistule. Correction d une fistule artério-veineuse Lorsque le débit dans une fistule artério-veineuse devient insuffisant, cette dernière présente un haut risque d occlusion. Afin d éviter une occlusion de la fistule nécessitant une intervention en urgence et éventuellement la pose d un cathéter, on anticipe cet événement par la correction de la sténose (rétrécissement). Le bilan angiologique, que vous avez pratiqué il y a quelques jours, a montré une zone de rétrécissement qui doit être corrigée. Cette zone de rétrécissement peut, soit être court-circuitée par la prolongation de la fistule, soit être court-circuitée en pratiquant un raccourcissement de la fistule (proximalisation) ou par une correction locale de la sténose en réalisant un patch à l aide d un matériel prothétique ou d un segment veineux. Durant l intervention, il se peut qu'un autre rétrécissement soit détecté et que la procédure doive être modifiée en conséquence. Selon l importance de la correction, la fistule ne pourra pas être utilisée immédiatement et un cathéter devra être temporairement inséré. Si la correction n intéresse qu un court segment de la fistule, la dialyse peut immédiatement être pratiquée par les segments restants de la fistule. Pour les fistules prothétiques, la prothèse se dégrade progressivement en fonction du nombre de sites de ponction et peut nécessiter son remplacement partiel ou total. Un remplacement segmentaire sera proposé aussi souvent que possible afin d éviter la mise en place d un cathéter transitoire. Ablation de la fistule artério-veineuse Vous êtes en possession d une fistule artério-veineuse dont vous n avez plus besoin et cette dernière peut être ligaturée (fermée) ou enlevée en totalité. La ligature est une fermeture simple de la fistule, peu délabrante vu qu elle nécessite une courte incision de 3-4 cm mais le reste de la fistule est laissé en place et peut provoquer une sensation d inconfort et rarement des douleurs lorsque cette dernière se thrombose (formation d un caillot de sang dans la fistule). En cas de dilatation importante de la fistule, la thrombose de cette dernière peut provoquer des boules dures et disgracieuses sur le long du trajet de la fistule. Le matériel prothétique peut être enlevé si ce dernier est gênant ou lorsqu il y a une infection. En cas d infection du matériel prothétique, ce dernier est retiré en totalité et les plaies sont laissées partiellement ouvertes voire totalement en fonction de l importance de l infection. Modifications de l intervention planifiée ou intervention complémentaire Pendant la procédure, il peut être nécessaire de modifier l intervention planifiée (par exemple, confection d une autre fistule) ou compléter l intervention par une dilatation d une sténose non visualisée dans la phase pré opératoire à l aide d un ballonnet (dilatation ou angioplastie) avec pose occasionnelle de stent. Lorsque ces mesures sont prévisibles avant l intervention, ces dernières sont expliquées dans phase pré opératoire. Si vous acceptez la réalisation de ces interventions non prévisibles, ceci permet d éviter une nouvelle intervention après avoir obtenu un nouveau consentement. Quels sont les éventuelles complications de la mise en place d une fistule artério-veineuse pour dialyse? Après la réalisation d une fistule, on peut voir l apparition d une hémorragie au niveau des sutures. En cas d hémorragie importante, une reprise chirurgicale pour fermer la brèche peut être nécessaire. CHUV/CHT/Dr Haller_Dr Corpataux/Dialyses et les shunts artério-veineu pour dialyse V du /5

4 Des hématomes peuvent apparaître sur le trajet de la fistule ou au site opératoire mais dans la majorité des cas, ces derniers disparaissent spontanément par la suite. Des lésions nerveuses peuvent rarement survenir après réalisation d une fistule et ses dernières provoquent souvent des troubles sensitifs avec des zones moins sensibles voire douloureuses sur le territoire innervé. Les troubles moteurs sont rares. Les troubles nerveux sont plus fréquents lors de révision ou de correction de fistule. Des troubles de la cicatrisation peuvent survenir au niveau des différentes plaies et des traitements locaux prolongés peuvent être nécessaires pour aboutir à la cicatrisation définitive. Le risque infectieux est extrêmement rare en cas de réalisation d une fistule artério-veineuse de type Brescia-Cimino mais légèrement plus fréquent lorsque l on implante du matériel prothétique. Une infection locale de la prothèse peut dans une certaine mesure être traitée localement sans l ablation de la fistule par un traitement à base d un pansement VAC (pansement aspiratif). En cas d infection plus importante de la fistule prothétique, il peut arriver que cette dernière doit être retirée complètement et que la fistule artérioveineuse doit temporairement ou définitivement être abandonnée au même site. Après la réalisation d une fistule artério-veineuse prothétique, on assiste à une tuméfaction relativement importante de tout le bras et l avant-bras nécessitant un traitement prolongé de drainage lymphatique, de glace et d immobilisation. Cet œdème retarde la cicatrisation et rend la ponction de la fistule plus complexe et peut prolonger le délai d attente avant la ponction de cette dernière. L œdème du bras peut être une raison suffisante pour rester plus longtemps à l hôpital car la cicatrisation des plaies est plus longue et le risque infectieux plus élevé. Au niveau des cicatrices, un écoulement lymphatique ou un sérum (collection de liquide lymphatique) peut se former. Au niveau de la plaie, cet écoulement peut nécessiter la mise en place de quelques points supplémentaires afin d étanchéifier celle-ci. Au cas où une collection de liquide lymphatique se forme dans les plans profonds, elle est amenée à disparaître spontanément la plupart du temps sans aucune intervention. Sinon, il est possible de ponctionner afin d évacuer le liquide. Toutefois, malgré tout, il peut arriver que le liquide se reforme et nécessite une intervention afin d évacuer définitivement ce sérum. La fistule peut provoquer un détournement du flux sanguin par la fistule et amener une perfusion insuffisante de la main (syndrome de vol). Cette perfusion insuffisante de la main va provoquer une ischémie par manque de sang et compromettre la fonction de la main. La main froide, des fourmillements des troubles de la sensibilité, une diminution de la mobilité et des douleurs importantes, sont les manifestations du syndrome de Vol. Lorsque ces symptômes surviennent précocement après la réalisation d une fistule, on est amené à pratiquer la fermeture de la fistule afin d éviter une perte de la sensibilité et de la motricité de main. Une occlusion précoce de la fistule qu elle soit veineuse ou prothétique peut survenir et cette occlusion nécessite dans la majorité des cas, une reprise chirurgicale avec désobstruction de la fistule et correction de cette dernière. En cas d allergie à l un des médicaments utilisés, des manifestations cutanées sous forme de rougeurs, boutons ou cloques ou encore démangeaisons peuvent apparaître. Elles seront traitées médicalement. Que se passe-t-il après la mise en place d une fistule artério-veineuse pour dialyse? Si une nouvelle fistule artério-veineuse de type Brescia-Cimino a été réalisée, le taux de complication est relativement faible et en l absence d hématome ou de problème cutané, vous allez pouvoir rentrer rapidement à domicile. Nous vous proposons de contrôler régulièrement le fonctionnement de votre fistule comme il vous sera montré durant votre hospitalisation. Un contrôle angiologique sera réalisé à une CHUV/CHT/Dr Haller_Dr Corpataux/Dialyses et les shunts artério-veineu pour dialyse V du /5

5 semaine, à un mois et 3 mois de la réalisation de la nouvelle fistule. Le contrôle précoce recherchera des éventuelles anomalies sur la veine ou des rétrécissements et le contrôle à un mois permettra de calculer le débit et de donner le feu vert pour la ponction de la fistule. Si une fistule prothétique a été réalisée. L implantation de la prothèse provoque une réaction locale avec apparition d une tuméfaction et d une rougeur autour de la prothèse. Ces signes ne sont pas le reflet d une infection mais d une inflammation locale. La tuméfaction (œdème) va retarder la cicatrisation et peut provoquer des écoulements clairs au niveau des cicatrices. L application de glace et un drainage lymphatique au niveau du bras permettront d améliorer la situation et de faire disparaître progressivement l œdème. Dès que le bras dégonflera et que les plaies seront calmes, il vous sera possible de rentrer à domicile. Un contrôle angiologique sera prévu à une semaine et un mois et 3 mois de l intervention. Le contrôle à un mois permettra de donner le feu vert pour l utilisation de la fistule. Si vous avez subi une correction ou une thrombectomie de votre fistule, selon l importance de l intervention, il vous sera demandé de rester plus longtemps à l hôpital jusqu à guérison des plaies et diminution de l œdème. Certaines corrections, peu importantes, ne nécessitent pas la mise en place d un cathéter et la fistule peut être utilisée le jour même de l intervention. Evolution à long terme La fistule artério-veineuse est un accès d hémodialyse qui nécessite une surveillance et des corrections pour que cette dernière soit fonctionnelle le plus longtemps possible. Un contrôle angiologique sera réalisé à une semaine, un mois et trois mois après la réalisation d une nouvelle fistule ou d une correction. Des bilans angiologiques à la demande seront organisés par votre néphrologue en cas de mal fonction de la fistule ou d une diminution du débit lors de dialyse. Des rétrécissements peuvent apparaître au site d anastomose (suture) ou sur le trajet de la fistule aux zones de piquage. Ces rétrécissements vont provoquer une diminution du débit puis une occlusion de la fistule. On essaiera d éviter la thrombose (occlusion de la fistule) par des corrections préventives sous forme de dilatation (PTA) des zones rétrécies ou de la correction des zones rétrécies par la réalisation d un patch d élargissement (veines ou prothèse). Des dilatations anévrismales peuvent également survenir aux zones d anastomose ou de piquage et nécessiter une correction chirurgicale. Il est important d exploiter toute la longueur de la fistule lors des dialyses et de ne pas piquer continuellement aux mêmes endroits, la durée de vie de votre fistule en sera ainsi prolongée. Recommandations importantes La fistule artério-veineuse est une communication entre l artère et la veine avec un débit sanguin important entre 800 et 1500 ml/min qui, en cas de lésion, peut provoquer un saignement important, voire fatal. Il vous sera demandé d exposer ce bras le moins possible aux traumatismes. En cas d œdème (tuméfaction) du bras, il vous est recommandé de suivre un traitement de drainage lymphatique afin de diminuer au maximum la persistance de ce dernier. Tant que les plaies ne sont pas complètement cicatrisées, nous vous proposons de protéger ces dernières et d éviter des douches et des bains. En cas d apparition des signes d un syndrome de Vol (mains froides, troubles de la sensibilité, fourmillements, diminution de la force et de la mobilité ou douleurs au niveau de la main et des doigts), il est impératif de consulter un médecin en urgence. Pour toute question relative à l intervention décrite ci-dessus, vous pouvez nous contacter au numéro tél CHUV/CHT/Dr Haller_Dr Corpataux/Dialyses et les shunts artério-veineu pour dialyse V du /5