LE CANCER DU RECTUM. Quelle stratégie de prise en charge initiale? Théo Martin Moreau

Transcription

1 LE CANCER DU RECTUM Quelle stratégie de prise en charge initiale? Théo Martin Moreau

2 RAPPELS SUR LE CANCER DU RECTUM: Incidence: nouveaux cas par an (1/3 des CCR). Adénocarcinomes dans 95% des cas. Interrogatoire indispensable: âge, ATCD familiaux de polypes ou de CCR, existence de comorbidités Ex. clinique: signes fonctionnels digestifs (troubles du transit, rectorragies Le TR est fondamental et recherche: la présence de sang sur le doigtier, mobilité de la lésion, localisation, distance du pôle inférieur de la lésion par apport à la marge anale, tonicité du sphincter. Le diagnostic positif est histologique après une coloscopie totale avec biopsies +++ de CCR synchrones (entre 3 et 10%).

3 - traitement néo-adjuvant: radio ou radiochimiothérapie préopératoire. (TR, gg de Troisier). Une biologie standard: NFS, plq, CRP, BHC. Un bilan pré-opératoire: iono, urée, créat, TP/TCA, Gr, Rh, RAI Marqueur tumoral: ACE (permet de connaître le taux pré-op, de surveiller sa chute et éventuellement sa réascension au cours de la surveillance) Scanner TAP: examen de référence pour la recherche de métastases hépatiques, pulmonaires et de signes de carcinose péritonéale. Echographie endorectale et/ou IRM pelvienne qui évaluent le ggr

4 LA CLASSIFICATION TNM: La classification TNM peut se faire: Cliniquement: ctnm Après écho-endorectale: ustnm Après anapath: ptnm Après anapth reçu un radiothérapie néoadjuvante: yptnm

5 LES CRITÈRES DE RÉSÉCABILITÉ: Ils permettent de poser les principes du traitement RCP. Les paramètres à prendre en compte avant la décision thérapeutique sont: La présence de métastases +++ duodénum, rein, vaisseaux, os,vessie Le terrain.

6 LES ENJEUX POUR LE PATIENT: Pour le patient informé sur son cancer, sur le traitement envisagé et éventuellement ses alternatives, les enjeux sont les suivants: Obtenir la guérison en premier lieu, en évitant la rechute locale et les métastases ultérieures. Éviter une colostomie définitive et préserver une fonction intestinale satisfaisante. Réduire les contraintes des traitements, leur toxicité attendue voire inattendue. Un souhait particulier, de la part du patient, peut infléchir un traitement jugé «standard» au départ.

7 LA STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE INITIALE: Elle dépend de la classification TNM. Décision prise après évaluation de la qualité du patient et de son opérabilité. RCP puis proposée au patient par le praticien responsable. La chirurgie est le traitement de base du cancer rectal. Actuellement on peut proposer une conservation sphinctérienne pour la plupart des patients, tandis périnéale (ttt bcp plus radical), ceci grâce aux nouvelles techniques chirurgicale et aux traitements néoadjuvants.

8 TUMEURS T1N0M0= TTT ENDOSCOPIQUE exérèse locale trans-anale (geste endoscopique). Le geste enlève en une seule pièce la tumeur pour un examen anathomopathologique. On ne réalise pas de curage ganglionnaire. anatomopathatologique limitée à la sous muqueuse, une simple surveillance est suffisante. En revanche, si la tumeur est classée au-delà de T1 sous trans-anale est incomplète, la résection par voie trans-anale ne sera plus adaptée.

9 TUMEURS T1>2CM ET T2= TTT CHIRURGICAL La résection antérieure est le traitement standard: proctectomie avec exérèse totale du mésorectum, puis anastomose colo-rectale ou colo-anale. -périnéale doit rester exceptionnelle. La radiothérapie néo-adjuvante, est indiquée en cas elle peut être associée à la chimiothérapie, qui augmente son efficacité locale en diminuant le taux de récidives locales et en rendant certaines tumeurs accessibles à une résection chirurgicale, évitant donc une amputation abdomino-périnéale.

10 TUMEURS T3 OU T4: La radiochimiothérapie préopératoire est le traitement standard (protocole CAP50: du capécitabine) Elle est suivie par une chirurgie (résection antérieure ou amputation abdominopérinéale), qui sera réalisée 6 semaines après la fin de la radiochimiothérapie.

11 TUMEURS T4 NON RÉSÉCABLES complications: fistule, occlusion voire perforation. indication formelle à une radio/radiochimiothérapie néo-adjuvante qui permettra de rendre la tumeur résécable chez certains patients après un ttt de 45Gy. Pour les autres, une radiothérapie de dose totale de 60 Gy peut être proposée. colostomie terminale palliative peut être envisagée.

12 PATIENTS INOPÉRABLES, MAIS PAS INCURABLES: Cette situation correspond aux personnes âgées de plus de 80 ans, ou ayant des comorbidités ou une fragilité entraînant un risque opératoire important. On propose un traitement à visée curative par radiothérapie de contact pour les T1, et une radiochimiothérapie pour les T2/T3. Puis une exérèse locale se discute 6 à 8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie.

13 LA SURVEILLANCE: Examen clinique avec TR tous les 3 mois pdt 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. ACE dosé à chaque consultation. Echographie abdominale tous les 6 mois pdt 3 ans, puis annuelle pdt 2 ans. Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans. Le scanner thoraco-abdominal tous les 6 mois tend à remplacer ces deux examens. Coloscopie à 3 mois puis tous les 5 ans. Echographie endorectale.

14 CONCLUSION: En 2010, on estime le taux de survie globale à 5 ans à 70% avec un taux de guérison définitive de 50%. Le taux de conservation sphinctérienne est en constante augmentation et est voisin actuellement de 75%. Le taux de rechute locale ne dépassent pas 6%. La chirurgie est le ttt Après TR, rectoscopie et bilan soigneux, le patient est traité en fonction du stade de la tumeur. Les cancers T1/T2 sont traités par. Les cancers T3/T4 sont traités par radiochimiothérapie préopératoire. Chez des patients inopérables, il est possible de guérir un pourcentage élevé de tumeurs T1/T2 par radiothérapie externe associée si possible à de la chimiothérapie.