C.CHAMMAKHI-JEMLI 1, I.RADHOUANI 1, O.GHAMRA 2, W.ZOUAOUI 1, H.MZABI 1, C.MBAREK2, A.LEKHDIM 2,MH.DAGHFOUS 1 1: Service de Radiologie 2: Service ORL

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1 C.CHAMMAKHI-JEMLI 1, I.RADHOUANI 1, O.GHAMRA 2, W.ZOUAOUI 1, H.MZABI 1, C.MBAREK2, A.LEKHDIM 2,MH.DAGHFOUS 1 1: Service de Radiologie 2: Service ORL CHU HBIB THAMEUR TUNISIE

2 INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION Rappel anatomique Rappel clinique Apport de la TDM EVOLUTION CONCLUSION

3 La cellulite se définit comme une infection des espaces celluloadipeux du cou et de la face à tendance extensive propagée de proche en proche à partir d une inoculation septique locorégionale. La plupart des formes observées correspondent à des cellulites aigues circonscrites, séreuses ou suppurées. Dans certains cas, l'infection s'étend rapidement de façon brutale, dépassant l'espace anatomique de départ, on parle alors de cellulite diffuse.

4 La cellulite est considérée comme grave quand son caractère extensif et nécrosant met en jeu le pronostic fonctionnel ou vital du patient. Tous retard diagnostic et thérapeutique assombrit le pronostic Pronostic vital mis en jeu La cellulite cervico-faciale constitue ainsi une véritable urgence thérapeutique.

5 Si l examen clinique permet à lui seul de poser le diagnostic de suppuration cervicale, il ne peut confirmer son caractère collecté et préciser l extension locorégionale des lésions et les facteurs de gravité. D où l intérêt du scanner

6 Il s agit d une étude rétrospective porté sur 22 cas de cellulites cervico-faciales compliquées colligées à l Hôpital Habib Thamer entre 2001 et Tous nos patients sont explorés par une TDM hélicoïdale d emblée avec injection de produit de contraste. L objectif de notre travail est de préciser l intérêt de la TDM dans la détermination des facteurs de gravité et dans la réalisation d un bilan précis de la maladie.

7 Les complications qui ont été retrouvées chez nos patients sont à type de : Pneumopathie chez 1 patient Médiastinite chez 7 patients Méningite chez 1 patient Extension orbitaire chez 5 patients Compression trachéale chez 8 patients La TDM a été indiquée d emblée devant la présence de signes de gravité ou dans les cas où l examen clinique est douteux concernant l existence de complications.

8 L âge de nos patients a varié entre 12 et45 ans avec une moyenne de 45 ans. Nos patients ont été répartis en 91% d hommes et 9 % de femmes. Les antécédents pathologiques retrouvés sont: - Diabète 18% - Traitement mal adapté 50% - Absence de traitement 36% - Traitement par AINS 23% - Traitement par AIS 9%

9 La porte d entrée a été identifiée dans tous les cas: - Dentaire 45% - Oropharyngée 36% - Autres (cutanée, glandulaire) 19% Les signes fonctionnels rapportés son à type de: - Trismus 45% - Crépitation gazeuse 18%

10 La TDM a montré: Des hyperclartés présentes au sein de la zone suppurée dans 77% des cas, indiquant la présence de nécrose à germes anaérobies d où la forme de cellulite gangréneuse. Une extension médiastinale a été notée dans 27% des cas Une extension orbitaire dans 23% des cas

11 TDM cervicale coupe axiale : Épaississement et infiltration hétérogène contenant des bulles d air de l espace masticateur droit: cellulite sans collection profonde oropharyngée. TDM cervicale coupe axiale: cellulite gangreneuse étendue avec des bulles d air.

12 TDM en coupe axiale après injection de PDC: Collection au dépend de la loge amygdalienne gauche mal limitée contenant des clartés aériques et comprimant la filière laryngée. TDM en coupe axiale avec injection de PDC: Cellulite submandibulaire avec extension latérocervicale avec la présence d hyperclartés aériques.

13 TDM en coupe axiale pratiqué après injection de PDC: Infiltration du médiastin antéro-supérieur du processus infectieux. TDM en coupes axiale : Extension vers le médiastin antéro-supérieur de la cellulite. Noter la présence d emphysème sous cutané thoracique.

14 TDM thoracique coupe axiale: Médiastinite chez un malade trachéotomisé TDM thoracique coupe axiale: Épaississement et rehaussement hétérogène de la graisse médiastinale lors d une médiastinite postérieure compliquant une collection de l espace rétro pharyngien

15 TDM massif facial coupe coronale: Cellulite intraorbitairre avec abcès sous périosté et collection ethmoido-orbitaire. Coupes TDM après injection de produit de contraste: Abcès sous-périosté secondaire à une ethmoïdite. Noter la lyse osseuse de la lame papyracée gauche.

16 TDM cervicale coupe sagittale: Collection rétro pharyngée TDM cervicale coupe axiale: Cellulite faciale des espaces submandibulaires et masticateur

17 TDM coupe axiale: Collection superficielle partiellement cloisonnée au niveau de la région antérieure du cou. TDM coupe axiale: Collections au niveau des espaces submandibulaires.

18 TDM cervicale coupe axiale: Cellulite de la région profonde de la face en voie de collection avec extension à la paroi latérale gauche du cavum qu elle bombe. TDM cervicale coupe axiale : Collection de la région profonde de la face exerçant un effet de masse sur l oropharynx en le refoulant à droite.

19 TDM en coupe axiale après injection de PDC: Aspect hétérogène du lobe droit de la thyroïde avec image de collection en regard. TDM en coupes axiale : Extension périlaryngée et périvasculaire de la cellulite avec refoulement de la filière laryngée.

20 TDM en coupe axiale après injection du PDC: Extension dans l espace submandibulaire et péri pharyngien de la cellulite avec rétrécissement de la filière oropharyngée TDM reconstruction coronale: Collection laryngée gauche exerçant un discret effet de masse sur la filière laryngée. A noter le siège profond de la collection.

21 Le traitement consistait en: Traitement médical: triple antibiothérapie dans 100% des cas. Chirurgie: drainage dans 100% des cas. L évolution était favorable seulement dans 86% des cas.

22 Les fascias du cou délimitent entre elles des espaces cervicaux profonds qui forment des voies de diffusion de l infection dans la région cervico-faciale et vers le médiastin. Ces espaces sont essentiels à connaître à fin de faire face à cette évolution souvent fatale.

23 LES APONEVROSES DU COU: L aponévrose cervicale superficielle L aponévrose cervicale moyenne ou pré trachéale L aponévrose cervicale profonde ou lame pré vertébrale La gaine viscérale La gaine carotidienne

24 LES ESPACES DU COU : L espace péripharyngien : il est subdivisé par deux lames sagittales pharyngo-prévertébrales en trois espaces, rétro pharyngien et latéropharyngiens L espace rétro pharyngien L espace latéral ou para-pharyngien : Il est subdivisé par le diaphragme stylien en deux régions: - La région préstylienne - La région rétro-stylienne L espace rétro viscéral L espace pré vertébral La région du plancher buccal L espace viscéral antérieur ou espace pré trachéal

25 Coupe axiale passant par C6 : Fascias et gaines cervicales

26 Fascias et espaces profond du cou

27 Les espaces péripharyngiens

28 LE MEDIASTIN: Il est limité en avant par le plan sterno-costal, en arrière par le rachis, et latéralement par les plèvres médiastinales. La trachée, entourée des chaînes lymphatiques, forme l axe moyen du médiastin avec en avant le médiastin antérieur contenant la loge thymique et en arrière le médiastin postérieur contenant l œsophage, le pneumogastrique et la veine azygos. L infection cervicale peut ainsi s étendre en haut vers l endocrâne à travers l espace rétro-stylien et en bas vers le médiastin en suivant 3 voies de diffusions : L espace pré-trachéal vers le médiastin antérieur. L espace périvasculaire soit vers le médiastin antérieur ou postérieur. L espace rétropharyngé principalement vers le médiastin postérieur mais aussi vers le médiastin antérieur.

29 Coupe axiale au niveau de T3 : Médiastin supérieur

30 Les espaces profonds de la face: Sont situés entre la base du crâne et l os hyoïde Certains communiquant entre eux. Architecture anatomique complexe Explorés surtout par l imagerie en coupes (TDM, IRM) Les espaces profonds de la face sont répartis en: Médians : Rétropharyngé (RP) Pré-vertebral antérieur et postérieur (PV) Latéraux : Parapharyngé (préstylien) (PP) Parotidien (P) Carotidien (C) (rétrostylien) Masticateur (M) Buccal (B) Submandibulaire (SM) Antérieurs : Sublingual (SL) Viscéral (V)

31 L espace retropharyngé (RP): Il contient du tissu conjonctif lâche, les nœuds lymphatiques rétropharyngiens, l artère pharyngienne ascendante et le plexus veineux. Il s étend de la base de crâne jusqu à la hauteur de la première vertèbre dorsale où les deux feuillets se réunissent. Il n est pas identifiable en imagerie Espaces prévertebraux ant et post (PV): Cet espace est limité en avant par le fascia prévertébral et en arrière par les vertèbres. Il s étend le long du rachis jusqu au coccyx. L espace latéropharyngé: Encore appelé espace pharyngo-maxillaire. C est l espace cervical le plus important, en forme de cône et s étend de la base de crâne jusqu à la hauteur de la grande corne de l os hyoïde. Il est subdivisé par le diaphragme stylien en deux régions préstylienne et rétro-stylienne.

32 L espace carotidien (rétrostylien): Situé en arrière du diaphragme stylien, c est un espace vasculaire (carotide, jugulaire), ganglionnaire et nerveux L espace parapharyngien (préstylien): Situé en avant du diaphragme stylien, il contient des ganglions, de la graisse et quelques glandes salivaires accessoires L espace masticateur : Est plus vaste que la fosse infratemporale, situé en avant de l espace préstylien et englobe les structures situées en dehors du ramus mandibulaire et au dessus de l arcade zygomatique. L espace submandibulaire : Situé en dedans et en bas de l espace masticateur,il contient la glande submandibulaire

33 Communications des espaces profonds A : Fosse infratemporale B : Loge parotidienne B : Espaces préstylien et rétrostylien C : Espaces rétropharyngé et prévertebral D : Espace sublingual E : Loge sous-maxillaire F : Espace sous-mental G : Espace carotidien

34 La cellulite cervico-faciale demeure une pathologie fréquente sous nos climats malgré l amélioration du niveau social et économique. La mauvaise hygiène bucco-dentaire, la négligence des patients et l automédication augmentent son incidence Les cellulites cervico-faciales graves se caractérisent par une évolution clinique extensive et pouvant aboutir à un syndrome septicémique et au décès du patient. Les formes gravissimes représentent 5-10% des cellulites cervico-faciales et sont préférentiellement retrouvés chez les sujets masculins jeunes.

35 La dépression immunitaire en rapport avec un état physiologique, avec une pathologie générale ou d origine iatrogène semble prédisposer à une évolution grave de ces infections (diabète, anémie) Les cellulites cervico-faciales sont en grande majorité d origine dentaire suivie par les portes d entrées oro-pharyngées, les autres étiologies sont plus rares. Il faut penser à une cellulite devant la conjonction de signes généraux infectieux graves et de modifications physiques de l aspect du cou dans le contexte d antécédents récents, parfois encore évolutifs de pharyngite aigue, d avulsion dentaire, d abcès péri-apical ou de soins dentaires. La flore responsable du processus cellulitique est polymicrobienne et le plus souvent mixte, aéro-anaérobie

36 Le diagnostic est avant tout clinique permettent de distinguer deux formes : -Une forme gangreneuse avec des crépitations sous cutanée, myonécrose responsable d une rapidité de diffusion et d un plus grand risque d extension médiastinale et de décès. -Une forme pseudo phlegmoneuse sans crépitation sous cutanée mais ayant une évolution plus lente. Le traitement est double, médical par une antibiothérapie à large spectre prolongée associée à un traitement chirurgical consistant en une exérèse des tissus nécrosés et drainage des collections purulentes. Un traitement étiologique est aussi nécessaire afin d éviter les récidives.

37 La TDM occupe une place importante dans le bilan de toute cellulite cervico-faciale en effet elle permet d identifier : Le siége, l importance de l extension locale, la diffusion transspatiale ou à distance. Une collection drainable sous guidage TDM ou par voie chirurgicale ainsi que son volume. Le retentissement sur l axe aérien et l axe vasculaire carotidien (thrombose, atteinte pariétale vasculaire). Une origine méconnue : dentaire(granulome) ; sinusienne ; corps étranger. Une collection de gaz. Une diffusion médiastinale : atteinte sus et infra-carénaire. Une atteinte du sinus caverneux,des méninges voire l orbite ou du parenchyme encéphalique.

38 La TDM est réalisée avec et sans injection de produit de contraste, en coupes axiales et coronales de 3-5mm d épaisseur depuis la base du crâne jusqu au médiastin avec reconstructions sagittales et coronales. Dans les cellulites diffuses, le scanner montre une image hypodense, très extensive, à limites floues, avec disparitions des tissus graisseux atteints, les plans aponévrotiques et musculaires de contiguïté sont infiltrés et épaissies. La TDM est excellente dans la détection de la présence d emphysème cutané et des opacités gazeuses disséquant les espaces cervicaux et thoraciques. Des recoupes thoraciques réalisées devant toute cellulite cervicale extensive permet de révéler une médiastinite, la localisation du processus infectieux par rapport à la crosse de l aorte oriente le drainage.

39 Les complications sont surtout l apanage des cellulites de la gouttière vasculaire et de l espace rétropharyngien. Les thrombophlébites cervico-faciales et jugulaires peuvent conduire à une dissémination hématogène rapide. Le scanner est l examen clé pour établir le bilan lésionnel Les principales complications sont : Les infections pleuro-pulmonaires La médiastinite: La TDM permet de localiser avec précision le niveau de l atteinte médiastinale par rapport à la carène orientant ainsi la voie de drainage Les complications pleuro péricardiques Les thrombophlébites septiques ( thromboses veineuses et ruptures artérielles) L extension à la base du crâne L extension méningo-encéphalique Les complications générales (septicémie,civd..)

40 La médiastinite: C est la complication la plus fréquente des cellulites cervicofaciales. C est une pathologie rare mais grave L extension médiastinale est plus fréquente au cours des cellulites gangreneuses 3 voies anatomiques de diffusion : l espace prétrachéal vers le médiastin antérieur dans 7% des cas. L espace péri vasculaire vers le médiastin antérieur ou postérieur dans 20% des cas. L espace rétro pharyngé principalement vers le médiastin postérieur, mais aussi vers le médiastin antérieur, dans 70% des cas.

41 La TDM met en évidence: Épaississement et rehaussement de la graisse médiastinale Collections médiastinales sous forme de formations hypodenses mal limitées comblant les espaces cellulo-graisseux du médiastin Traînées de densité gazeuse disséquant les espaces anatomiques cervico-faciaux Une classification de la médiastinite selon le siège de la suppuration par rapport à la bifurcation trachéale a été établi par, Endo et col. qui a permis d harmoniser la stratégie thérapeutique: Le type 1 : les lésions ne dépassent pas la carène. Le type 2A : extension des lésions vers le médiastin inféroantérieur. Le type 2B : extension des lésions vers le médiastin postéroinférieur.

42 Les complications pleuro péricardiques: Ces complications peuvent être isolées ou le plus souvent associées à une extension médiastinale. Elles sont à type de: -Péricardite -Pleurésie -Pneumonie -Pneumopathie nécrosante d évolution fatale. -Les abcès pulmonaires L atteinte du péricarde se fait par contiguïté par fusion des aponévroses cervicales avec le péricarde par le biais de la lame thyropéricardique La TDM montre un épanchement péricardique dans la majorité des cas.

43 Les thrombophlébites septiques: La thrombose septique de la veine jugulaire interne : Douleur se projetant le long du bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien + une tuméfaction de la région jugulo-carotidienne. La confirmation diagnostique: tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste TDM: augmentation de calibre de la veine thrombosée non opacifiée, entourée d un liséré hyperdense La rupture artérielle: Les complications hémorragiques sont devenues exceptionnelles avec la précocité de la prise en charge des cellulites cervicales. La rupture de ces lésions qui surviennent en règle au niveau des gros troncs vasculaires entraîne une hémorragie cataclysmique fatale La TDM montre une extravasation du PDC

44 Si les cellulites cervico-faciales circonscrites sont connues par leur évolution souvent favorable sous un traitement adéquat, le pronostic des cellulites diffuses ou gangréneuse reste sévère et la mortalité dans les séries rapportées se situe autours de 20 à 30%. Cette mortalité est étroitement liée aux complications générales et locorégionales. L extension médiastinale multiplie la mortalité par deux. Le taux de mortalité atteignant 50% avant l avènement des antibiotiques a beaucoup diminué grâce à une antibiothérapie large et précoce, à la réalisation systématique d une tomodensitométrie cervicofaciale et notamment à une chirurgie agressive.

45 La cellulite cervico-faciale est une affection redoutable pouvant mettre en jeu le pronostic vital devant son caractère extensif et nécrosant. Constitue ainsi une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. La porte d entrée dentaire est de loin la cause la plus fréquente 2 formes cliniques -La forme circonscrite : avec trois phases : Séreuse Suppurative De collection.

46 -La forme extensive : -L infection va diffuser de proche en proche sans tendance à la limitation spontanée. -C est une forme rare, mais potentiellement grave. -Les signes cliniques alarmant d une forme grave: Des signes de compressions à type de dyspnée et de dysphagie. Des crépitations neigeuses en faveur de la nature gazogène de la cellulite. Des signes généraux de sepsis avec fièvre supérieure à 38.5 C et altération de l état général. La flore responsable du processus cellulitique est polymicrobienne et mixte, aéro-anaérobique.

47 La tomodensitométrie est l examen de choix,elle permet de: Appréhender la localisation de l infection l au niveau des sites anatomiques cervicaux Orienter le diagnostic étiologique Guider la voie de drainage Mettre en évidence une complication :une extension médiastinale,une thrombose de la veine jugulaire interne

48 La pratique d un d examen TDM en urgence est indispensable devant toute suspicion de cellulite cervico-faciale afin de faire un bilan précis de la maladie, d adapter d le protocole thérapeutique et d éviter les complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient.