Consignes de rédaction des rapports de soins de deuxième année. Année scolaire

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1 Consignes de rédaction des rapports de soins de deuxième année. Année scolaire /09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 1

2 A. Objectifs du rapport de soins. Rapport de soins de 2ème année Année scolaire Le rapport de soins est un outil qui est le reflet de votre apprentissage de la compétence «concevoir un projet de soins» (démarche en soins infirmiers). C1 L apprentissage de cette compétence demande un ensemble de ressources : voir carnet pédagogique B. Consignes. 1. A l aide de la «feuille d heures», relever les heures prestées en stage avec validation par la signature du responsable du service. La feuille d heures entièrement complétée, lisible, signée par l infirmière du service se trouvera dans une pochette transparente individuelle et se trouvera en première page. 2. L étudiant(e) réalise un rapport par période de deux semaines de stage soit 5 rapports de stages généraux pour l année. Plus un rapport de conférence et un rapport de visite documentaire. 3. Chaque rapport se trouvera dans une pochette fournie par l école, qui sera identifiée (Nom, Prénom, Classe et Numéro d ordre). 4. Le rapport complet sera remis le lundi matin à la première heure de cours au plus tard. Le délégué de classe les rassemble et les dépose au fond de la classe; une secrétaire se chargera de la reprise. NB : tout rapport de stage remis en retard devra être déposé avec justification dans la boîte aux lettres du bureau de la coordination. Un retard non justifié sera sanctionné par un «moins deux points par jour de retard ou de non- respect de l heure de remise». Ne pas remettre directement à L IP avec qui vous avez été en stage sauf consigne particulière. 5. Contenu d un rapport de stage complet. a) les différents documents (A remettre dans l ordre cité!) La feuille d heures, La feuille d évaluation de l équipe soignante, La ou les feuille(s) d accompagnements formatifs «C2/C3/C4/C5» ou «C2/C3» La ou les feuille(s) d accompagnements en stage «C1» La ou les feuille(s) d objectifs de progression. NB : Tous ces documents se trouveront dans des pochettes transparentes individuelles et nominées. Une pour chaque type de document. Tout document non rentré sans justification valable sera sanctionné par moins deux points. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 2

3 b) Le rapport de soins Seule la feuille de route complétée et retravaillée doit se trouver dans une pochette plastifiée. 6. Le rapport de soins doit suivre strictement la trame et les consignes. Il est rédigé au domicile. 7. L usage du stylo ou feutre rouge est interdit pour les étudiants. 8. Chaque feuille doit être numérotée. 9. Ecrire sur la face recto, le verso servant aux remarques du professeur. 10. Prévoir une feuille de garde : (voir référence de présentation d un travail écrit) Recto : Nom, prénom, période de stage, numéro du stage, nom de l IP Noter sur la page de garde la phrase suivante : «Conformément à l article 458 du code pénal, la confidentialité de ce document doit être impérativement respectée». Verso : effectuer un relevé des différents documents remis et justifier les manquants. 11. Pendant le stage, l étudiant est autorisé à présenter son rapport à l IP avant correction définitive. 12. Après correction, les rapports de soins seront remis aux étudiants par le biais des titulaires. Si nécessaire une entrevue sera possible entre le professeur et l étudiant. 13. L IP peut exiger une correction écrite par l étudiant (sans changement de cotation) 14. Les étudiants sont tenus de garder tous les rapports durant les 3 années d étude et ensuite jusqu à l homologation de leur diplôme. 15. Les consignes et la structure du rapport de soins doivent se trouver dans le carnet pédagogique «partie outils de stage» C. Recherches et bibliographie. Vous devez faire référence à vos différentes sources : notes de cours, livres utilisés dans le cadre de votre formation, dictionnaires, outil «Référence de présentation d un travail écrit» et toutes autres sources utilisées. Critères : *La bibliographie est présente. *Les sources sont classées selon les différentes rubriques : Livres Syllabi /notes de cours Sites web Articles de périodiques/articles de presse. Documentaires : (émission télévisées, CD Room, les supports audiovisuels, des références de personnes de ressources (! Avoir l autorisation de la personne). 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 3

4 D. Grille de cotation Stages généraux : /20 Voyage documentaire : /20 Conférence : à confirmer Cette grille sera toujours présente au début du rapport de soins et sera complétée par le professeur. 1. Forme : /5 Respect de la confidentialité Respect de la structure du rapport de soins Remise des documents dont la présentation est soignée Formulation, syntaxe et orthographe Rédaction correcte de la bibliographie 2. Fond : /15 pour les rapports et /20 pour les rapports 4 et 5 Données administratives /1 Profil médical /3 Recherche /3 Prescriptions médicales /5 Bilan d indépendance puis Hypothèses aux stages 4 et 5 /5 Feuille de route /3 Total : ramener le total sur 25 à un total sur 20 Un rapport non rédigé complètement sera sanctionné par une cotation inférieure à 50% des points. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 4

5 Le rapport de soins concerne la DSI appliquée à une personne soignée. Il s agit soit de la personne soignée lors de la première formative ou d un autre soigné en accord avec votre IP Période de stage : du au. Rapport de soins numéro : Date du jour de prise en charge : Dates d observation du soigné : 1.1 Données administratives. 1. Collecte des données. Madame Monsieur Mademoiselle Date de naissance Age : Chambre : Nationalité : Langue parlée : Etat civil : Célibataire Marié Cohabitant Veuf Situation familiale Enfants Nombre : Vit : Seul En famille Chez un enfant En institution/home Aide au domicile : oui préciser : Profession : non Religion, philosophie : Admission : Urgence Consultation Domicile Programmée Autres : Date d entrée : Nombre de jours d hospitalisation : Devenir : Hospitalisation Sortie Transfert Domicile Hébergement Autres 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 5

6 1.2. Profil médical Motif d hospitalisation : Diagnostic posé ou supposé : En chirurgie : Nom de l intervention : Type d anesthésie : Date de l intervention : Nombre de jour(s) post opératoire(s) : Antécédents. Pour chaque antécédent ayant une répercussion sur l état de santé actuel du soigné, prévoir une définition précise. (Avec date si possible) Antécédents médicaux. Allergie(s) : Antécédents chirurgicaux Traitement du domicile. Relever le traitement du domicile en précisant le nom, le dosage, la quantité, le nombre de prises par jour, la voie d administration ainsi que l action et l indication spécifique Recherche anatomophysiopathologique. *Anatomique, *Physiologique, *Pathologique *Consignes générales. - Attention pas de copié collé. - Pour la méthodologie de recherche, se référer au syllabus de principes généraux de santé (PGS): «recherche documentaire» *Recherche anatomique et physiologique - La recherche se fera à propos de l organe touché par la pathologie principale. - A l aide d un schéma dessiné et légendé, situer l organe dans son système complet. - Expliquer brièvement la physiologie du système concerné. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 6

7 *Recherche sur la pathologie principale (Attention pas de copié collé!) Nom de la pathologie principale du soigné : Définition de la pathologie du soigné : Symptômes théoriques Symptômes observés chez le soigné, en terme d indices du soigné* * En chirurgie : les symptômes ayant amenés le soigné à consulter En chirurgie : Réaliser des recherches à propos de l intervention chirurgicale. Nom de l intervention. Type d intervention. Définition. Schéma Type et définition de l anesthésie Résumé de l évolution de l hospitalisation : Du jour de l entrée du soigné jusqu au jour de la prise en charge non incluse. Développer les modifications survenues chez le soigné durant son séjour (traitement, appareillages, paramètres anormaux, examens, ) 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 7

8 Prescriptions médicales du jour de la prise en charge du soigné PM médicamenteuses. X Forme/Posologie Horaire Voie et mode d administration Action(s) ou propriété(s) du/des médicament(s) Nom : Forme galénique : Posologie Dosage unitaire : Dose par prise : Nombre ou quantité par prise Indication spécifique au soigné PM autres que médicamenteuses. X Nom : Action Indication spécifique au soigné (X) Cocher la ou les prescription(s) médicale(s) identique(s) au traitement du domicile. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 8

9 A l aide du schéma suivant, situer les différents appareillages du soigné. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 9

10 1.3. Données relatives aux 14 besoins. Les observations seront relevées auprès de la personne soignée sur plusieurs jours. *Ces données seront retranscrites directement dans le tableau bilan d indépendance afin d éviter de les recopier deux fois! 2.1. Analyse du profil médical Bilan d indépendance. (Pour les stages 2 et 3!) Rappel. 2. Analyse et interprétation des données. Utiliser les informations de l équipe, du dossier, les observations recueillies auprès du soigné et sa famille, La réalisation d un bilan d indépendance comprend 6 étapes (voir cours de PGS 1 ère année). 1. Assembler les données collectées pendant plusieurs jours 2. Classer les données en manifestations de dépendance et d indépendance 3. Comparer les données du lieu de vie avec les données actuelles, mettre en évidence les manifestations qui se modifient (en soulignant dans la colonne des manifestations de dépendance) 4. Mettre en évidence les manifestations qui se modifient en cours d observation en précisant la date 5. Mettre en évidence l interdépendance des besoins : liens 6. Conclure à la satisfaction ou à la perturbation des besoins. Consignes. A présenter sous forme de tableau selon le modèle suivant et cocher les besoins touchés par les soins. 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 10

11 Données de l observation relatives aux 14 besoins fondamentaux. Besoin de Lieu de vie Manifestations d indépendance Manifestations de dépendance P/S Intitulé exact des 14 besoins fondamentaux. Interdépendance des besoins : liens 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 11

12 2.3. Repérer les problèmes. (A partir des stages 4 et 5!) Problèmes relevant du RC Enoncés des complications physiologiques individualisées (à partir du 2 ème stage) (Faire référence à la liste des CP selon Carpenito disponible sur le site) 1. Liées à la pathologie 2. Liées aux antécédents 3. Liées aux traitements 4. Liées aux appareillages 5. Liées aux examens 6. Liées aux actes techniques Complications physiologiques. (écriture requise : par exemple «RC-hémorragie») 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 12

13 Problèmes relevant du RP (A partir des stages 4 et 5!) A partir des stages 4 et 5 : Le bilan ne doit plus être retranscrit dans le rapport de soins. Recherches d hypothèses (voir cours PGS). A. Nanda B. Filtres. C. Tableau comparatif. Hypothèses de diagnostic infirmier. Titre :.. (Préciser la page) Caractéristiques théoriques (Nanda). Indices du soigné. Facteurs favorisants. Retenir les caractéristiques qui sont en lien avec le Retenir les indices précis du soigné soigné. (Observation bilan) Permet de mettre en évidence les DI /API/PTC Pas en 1 ère année Classer les problèmes par priorité. Voir feuille de route Voir feuille de route. Voir feuille de route. 3. Planification des interventions. 4. Exécution 5. Evaluation 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 13

14 Feuille de route (de 8 à 13H). Dès le 1 er stage. Joindre les feuilles de route effectuées lors de vos accompagnements formatifs et / ou évaluations certificatives intermédiaires sans les recopier (outil de travail). Feuille de route du 1 er jour de l observation à retravailler en fonction des remarques apportées par le professeur et à placer dans une pochette plastifiée. Horaire. Interventions infirmières (I.I). Evaluation. Bibliographie. Vous devez faire référence à vos différentes notes de cours et livres utilisés dans le cadre de votre formation et à l outil «Référence de présentation d un travail écrit» 04/09/2013C:\Users\Coordinatrices2\Documents\rentrée 2013\ Rédaction des rapports de stage.docx 14