tns notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti

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1 tns notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti

2 sommaire préambule Le régime Votre statut fiscal... 6 Le régime... 6 Qui sont les bénéficiaires de la garantie?... 6 garanties Mieux comprendre vos garanties Comment est constitué le régime? Exemples de remboursement Option Santé FIRST Option Santé GOLD Option Santé PLATINE Grille optique en pratique Signalez-nous tout changement Prestations Le tiers payant Ma garantie Cotisations généralités Plafond des remboursements Recours contre les tiers responsables Prescription des actions Informatique et libertés Service qualité Exclusions et limites des garanties adhésion Adhésion à distance Adhésion suite au démarchage de l adhérent Notice d'information TNS

3 notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti préambule La Fédération Nationale des Experts de la Construction et de l Immobilier, soucieuse d offrir aux travailleurs non salariés (TNS) exerçant dans les entreprises du secteur du diagnostic technique du bâti une protection sociale innovante et de qualité, a décidé de leur proposer une couverture «remboursement complémentaire de frais de soins de santé». À cette fin, elle s est rapprochée d AMPHITEA et de la MAPA afin qu elles élaborent, compte tenu de leur forte expérience en terme de conception d offres d assurances à destination des TNS, un régime de «remboursement complémentaire de frais de soins de santé» de qualité permettant de profiter des avantages de la loi Madelin. AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA, société d Assurance Mutuelle à Cotisations Variables, entreprise régie par le code des Assurances, St Jean d Angely cedex. La MAPA est soumise à : l Autorité de contrôle prudentiel (ACP) 61 rue Taitbout Paris cedex 09 Quels sont les éléments à ma disposition? Un bulletin d affiliation «Travailleurs non salariés et conjoint et enfants à charge» au régime facultatif de frais de soins de santé des TNS. Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété, merci de renvoyer l ensemble à votre centre de gestion : AG2R Prévoyance Centre de gestion Diagnostic technique du bâti Activités prévoyance santé 55 rue de Luxembourg BP LILLE CEDEX Notice d'information TNS 3

4 4 Notice d'information TNS "En toute sérénité, avec ma complémentaire santé"

5 le régime Votre statut fiscal... 6 Le régime... 6 Qui sont les bénéficiaires de la garantie?... 6 Notice d'information TNS 5

6 le régime VOtre statut FisCaL Afin de gérer au mieux vos spécificités fiscales, merci de vous reporter au tableau ci-dessous : STATUT FISCAL DU TRAVAILLEUR NON SALARIÉ Fiscalité appliquée Article 154 bis du cgi (Madelin) Article 62 Article 62 et article 154 bis du cgi (Madelin) Type d adhésion Individuel Collectif Collectif Paiement de la cotisation Par vos soins Par l entreprise Par l entreprise Modalités d adhésion L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion dûment complété matérialisera votre adhésion L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion permettra à AG2R PRÉVOYANCE de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif qui matérialisera votre adhésion. L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion permettra à AG2R PRÉVOYANCE de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif qui matérialisera votre adhésion. Le régime Le régime frais de santé des TNS a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Qui sont Les BénéFiCiaires de La garantie? Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat : > le TNS exerçant dans le secteur du diagnostic technique du bâti, > le conjoint du TNS assuré au titre du régime, > le concubin (au sens de l article du code Civil) d un TNS assuré au titre du régime, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce TNS. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le TNS, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du TNS au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance EDF-TELECOM au nom de chacun), 6 Notice d'information TNS

7 > les enfants à charge d un TNS assuré au titre du régime, répondant à la définition suivante : les enfants de moins de 21 ans à charge du TNS ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : les enfants de moins de 26 ans à charge du TNS au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du TNS, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du TNS auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d une pension alimentaire que le TNS est autorisé à déduire de son revenu imposable. À compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d une cotisation «adulte». La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de demander à l assuré de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Sésame vitale, avis d imposition). attention Si votre époux ou épouse est conjoint collaborateur, il doit compléter son propre bulletin d adhésion. Retrouvez-le sur le site : rubrique TNS, ou disponible sur simple demande Notice d'information TNS 7

8 8 Notice d'information "Protéger ma famille, grâce à ma complémentaire santé"

9 Garanties Mieux comprendre vos garanties Comment est constitué le régime? Exemples de remboursement Option Santé FIRST Option Santé GOLD Option Santé PLATINE Grille optique Notice d'information 9

10 Garanties MieuX COMprendre VOs garanties Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 dans le respect du parcours de soins pour définir quelques termes techniques. FRAIS RÉELS (FR) = 23 R bt Sécurité sociale (RSS) = 23 x 70 % = 16,10 1 = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-15,10 = 7,90 COMMent est COnstitué Le régime? le régime frais de santé se compose de trois formules de garanties qui sont : pour les adhérents à la FNeCi : FNECI Santé FIRST, FNECI Santé GOLD, FNECI Santé PLATINE, pour les non adhérents : DIAG Santé FIRST, DIAG Santé GOLD, DIAG Santé PLATINE. comment souscrire? Pour adhérer vous devez indiquer votre choix sur votre bulletin d adhésion en cochant l option sélectionnée. comment changer de formule de garantie? Le changement d option devra concerner l ensemble des personnes assurées et entraînera l application des délais d attente prévus en page 21. Pour une amélioration du niveau de garantie Le changement est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Pour une baisse du niveau de garantie Le changement est possible au 1 er janvier de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion. 10 Notice d'information TNS

11 Quel est votre niveau de garanties? Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base obligatoire de la Sécurité sociale au titre des législations «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau de garanties de la formule choisie. maternité - adoption En cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mort-né), il est versé une allocation égale au forfait en vigueur au jour de l événement (voir au résumé de la garantie). Cette allocation est également versée en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. exemples de remboursement Montant des remboursements effectués par la Sécurité sociale et vos garanties complémentaires (Santé FIRST, Santé GOLD, Santé PLATINE) d après la législation et les tarifs en vigueur au 1 er janvier FRAIS RéELS BASE DE REMBOURSEMENT REMBOURSEMENT SéCURITé SOCIALE Consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soin OPTION REMBOURSEMENT COMPLéMENTAIRE RESTE À CHARGE Santé FIRST 6,90 1,00 23,00 23,00 15,10 Santé GOLD 18,90 1,00 Santé PLATINE 18,90 1,00 Consultation chez un spécialiste dans le cadre du parcours de soin Santé FIRST 6,90 28,00 50,00 23,00 15,10 Santé GOLD 29,90 5,00 Santé PLATINE 33,90 1,00 Dentaire - Couronne spr 50 Santé FIRST 107,50 567,25 750,00 107,50 75,25 Santé GOLD 268,75 406,00 Santé PLATINE 483,75 191,00 Dentaire - Implants Santé FIRST , , Santé GOLD 250,00 750,00 Santé PLATINE 500,00 500,00 Optique - Monture Santé FIRST 206,22 61,93 270,00 2,84 1,85 Santé GOLD 235,68 32,47 Santé PLATINE 268,15 0,00 Optique Verres multifocaux (lpp ) Santé FIRST 79,54 160,93 250,00 14,64 9,52 Santé GOLD 88,38 152,10 Santé PLATINE 147,30 93,18 Prothèses auditives Santé FIRST 99,86 970, ,00 199,71 129,81 Santé GOLD 99,86 970,33 Santé PLATINE 599,13 471,06 Médecine douce (4 actes maxi par an) Santé FIRST 0 / Acte 50,00 50, Santé GOLD 20 / Acte 30,00 Santé PLATINE 100 / Acte 0,00 Notice d'information TNS 11

12 Option Santé First Lexique FR (Frais Réels) Dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. TC (Tarif de Convention) C est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés. BR (Base de Remboursement) La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. RSS (Remboursement de la Sécurité sociale) Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1. Taux de remboursement C est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du tarif de convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. TM (Ticket Modérateur) Différence laissée à la charge de l assuré, entre le tarif de convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé. DH (Dépassement d honoraires) Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM 100 % du TM Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM 100 % du TM Actes techniques (ATM) 100 % du TM 100 % du TM Chambre particulière (1) (*) 1 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) DIAG SANTÉ FIRST Prestations complémentaires à la SS POSTES Secteur conventionné Secteur non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 1 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM 100 % du TM Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM 100 % du TM Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 45,00 Euros 45,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 10 % du PMSS 10 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 100 % du TM 100 % du TM Inlay simple et Onlay 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires non remboursées par SS Néant Néant Orthodonthie acceptée par la SS 150 % de la BR 150 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 7 % du PMSS 7 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 7 % du PMSS 7 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 50 % de la BR 50 % de la BR Orthopédie 50 % de la BR 50 % de la BR Autres prothèses 50 % de la BR 50 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 100 % du remboursement de la SS 100 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Néant Néant MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière 1 % du PMSS par jour Néant ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS 2 % du PMSS Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM 12 Notice d'information TNS

13 Option Santé GOLD (*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR = base de remboursement de la Sécurité sociale. RSS = remboursement de la Sécurité sociale. TM = ticket modérateur. PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2946 au 01/01/2011). HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes techniques (ATM) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Chambre particulière (1) (*) 2 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 1,50 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 75,00 Euros 75,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 15 % du PMSS 15 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 250 % de la BR 250 % de la BR Inlay simple et Onlay 250 % de la BR 250 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par SS 150 % de la BR 150 % de la BR Orthodonthie acceptée par la SS 250 % de la BR 250 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 8 % du PMSS 8 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 10 % du PMSS 10 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 50 % de la BR 50 % de la BR Orthopédie 50 % de la BR 50 % de la BR Autres prothèses 50 % de la BR 50 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 150 % du remboursement de la SS 150 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Forfait de 150,00 Euros Forfait de 150,00 Euros MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière DIAG SANTÉ GOLD Prestations complémentaires à la SS POSTES Secteur conventionné Secteur non conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 62,00 Euros par bénéficiaire 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 62,00 Euros par bénéficiaire ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) 250,00 Euros 250,00 Euros Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS par jour 2 % du PMSS par jour Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre 20,00 Euros par consultation 20,00 Euros par consultation de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM Notice d'information TNS 13

14 Option Santé PLATINE (*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR = base de remboursement de la Sécurité sociale. RSS = remboursement de la Sécurité sociale. TM = ticket modérateur. PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2946 au 01/01/2011). HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes techniques (ATM) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Chambre particulière (1) (*) 5 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 3 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 95,00 Euros 95,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 30 % du PMSS 30 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Inlay simple et Onlay 100 % du TM % de la BR sur les dépassements 100 % du TM % de la BR sur les dépassements Prothèses dentaires non remboursées par SS 350 % de la BR 350 % de la BR Orthodonthie acceptée par la SS 350 % de la BR 350 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 10 % du PMSS 10 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 15 % du PMSS 15 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 15 % du PMSS 15 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 300 % de la BR 300 % de la BR Orthopédie 300 % de la BR 300 % de la BR Autres prothèses 300 % de la BR 300 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 200 % du remboursement de la SS 200 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Forfait de 250,00 Euros Forfait de 250,00 Euros MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière POSTES DIAG SANTÉ PLATINE Prestations complémentaires à la SS Secteur conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 120,00 Euros par bénéficiaire Secteur non conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 120,00 Euros par bénéficiaire ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) 10 % du PMSS 10 % du PMSS Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) 500,00 Euros 500,00 Euros Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS par jour 2 % du PMSS par jour Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre 100,00 Euros par consultation 100,00 Euros par consultation de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM 14 Notice d'information TNS

15 Grille optique Les prestations de la grille optique sont exprimées sous la forme d un crédit annuel par bénéficiaire valable par année civile. Unifocaux (simple foyer) / multifocaux (progressif) Santé First Santé Gold Code LPP Adulte Code LPP Enfant Montant en % du PMSS Santé Platine Unifocaux : verre blanc : verre blanc 1,70 % 2 % 4 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 2,50 % 3 % 5 % : verre blanc : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 2,50 % 3 % 5 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % : verre teinté : verre teinté Multifocaux : verre blanc : verre blanc 2,70 % 3 % 5 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 4,30 % 5 % 7 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5 % 6 % 8 % : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre blanc 5,50 % 6 % 8 % : verre teinté : verre teinté PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2 946 au 01/01/2011). Notice d'information TNS 15

16 "Envisager l'avenir sereinement, avec ma complémentaire santé" 16 Notice d'information TNS

17 en PratiQUe Signalez-nous tout changement Prestations Le tiers payant Ma garantie Cotisations Notice Notice d'information TNS 17

18 en PratiQUe signalez-nous tout ChangeMent Modification de situation En cas de modification, comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire «avis de changement de situation» est également disponible auprès du centre de gestion. Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra être émise pour que vous puissiez continuer de bénéficier des mêmes services. prestations comment s effectuent vos remboursements? La télétransmission NOÉMie AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission «NOÉMIE») avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. La télétransmission «NOÉMIE» permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés, le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément. À la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : «copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire» attention Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : > soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur espace assurés, rubrique votre compte en ligne, > soit à votre domicile. 18 Notice d'information TNS

19 Demande de justificatifs Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion. À défaut de télétransmission par les organismes de base, chaque dossier adressé doit comprendre : > les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale, > les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus, et, dans tous les cas : > les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, > en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, > en cas de prise en charge de frais au titre d une des garanties acupuncture / ostéopathie / chiropractie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, > en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, > en cas de maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, > en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, > en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). nota Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d un experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription peut en outre résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations et par l adhérent à l assureur en ce qui concerne la règlement des prestations. Notice d'information TNS 19

20 Le tiers payant Il est remis à l assuré une carte Santé permettant la pratique du tiers-payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de la MAPA. L assuré s'engage, si la carte Santé est en cours de validité, à en assurer la restitution à la MAPA dans le délai de quinze jours suivant la résiliation de son affiliation ou suivant la démission du régime. L assuré restituera les sommes payées par la MAPA, relatives à des soins postérieurs à la cessation de la garantie, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible dans la plupart des pharmacies. Chez les autres professionnels de la santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance à des accords. À l hôpital ou en clinique En cas d'hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux normalement laissés à la charge de l assuré dans la limite des garanties. Si l'hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R Prévoyance délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à AG2R Prévoyance les éléments permettant d'exercer un éventuel recours auprès des organismes d'assurances concernés. Chez l opticien Estimation des remboursements et tiers payant Des accords de tiers payant ont été signés avec près de opticiens. Pour connaître le plus proche de chez vous, consultez : Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion. Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement du régime de base, d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel. AG2R Prévoyance règle l opticien de la part complémentaire. L assuré avance la part Sécurité sociale et règle la part restant éventuellement à sa charge. 20 Notice d'information TNS

21 Chez le chirurgien dentiste Estimation des remboursements Les dépenses pouvant être importantes, afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste. Vous devez l adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement. Service tiers payant : certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l orthodontie ; ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance. NOTA Les demandes de remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R pour avis. Ma garantie Quand débute la garantie? Sans délai d attente : > pour tous les assurés, quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes de garantie consultations et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires, > pour les assurés affiliés dans les deux mois suivant la date d effet de la présente convention, > pour les assurés affiliés dans les deux mois suivant l inscription du TNS, assuré principal, au registre du commerce et des sociétés, > pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les deux mois précédant leur affiliation d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation, > pour les assurés justifiant dans les deux mois précédant leur demande d adhésion d un des changements de situation familiale suivant : mariage, signature d un Pacte civil de solidarité, naissance ou adoption d un enfant, décès du conjoint, du concubin ou d un enfant, > si les frais sont occasionnés par un accident. Un accident est caractérisé par une lésion de l organisme provoquée par un événement extérieur, soudain, non intentionnel de la part de l assuré. La preuve du caractère accidentel incombe à l assuré. Après un délai d attente de 6 mois : courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le dit délai d attente. Notice d'information TNS 21

22 Quand cesse-t-elle? La garantie cesse d être accordée en cas de résiliation du régime, des adhésions individuelles ou des contrats d entreprises. En cas de cessation des garanties, les bénéficiaires ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit du TNS décédé. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de six mois à compter de la radiation au présent régime, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. Effet et durée de l affiliation Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelle par tacite reconduction pour une durée d un an au 1 er janvier de chaque année, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU pour sa partie complémentaire. La résiliation s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. Cotisations La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l Assurance Maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. AMPHITÉA et la MAPA pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. La cotisation du régime «remboursement complémentaire de frais de soins de santé» est pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale. L âge à l adhésion est déterminé par différence de millésime entre l année de naissance et l année de demande d adhésion. Les montants de cotisation sont fixés en fonction de l âge des intéressés, calculé par différence de millésime entre l année d exercice du contrat et l année de naissance. À partir du 3 e enfant, la cotisation des enfants de rang 3 et suivants est gratuite. La cotisation du régime frais de santé des travailleurs non salariés en activité exerçant dans une entreprise exerçant dans le secteur du diagnostic technique du bâti, sera réexaminée par AMPHITÉA et la MAPA chaque année à effet du 1 er janvier et/ou du 1 er juillet, en fonction des résultats techniques, de l évolution des dépenses de santé et des législations et des législations et réglementations fiscales, sociales, ainsi que de celles de l Assurance maladie. En tout état de cause, au 1 er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée au minimum sur le dernier indice connu de l évolution des dépenses de santé communiqué par les Caisses nationales d assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l évolution de cet indice. L indexation ainsi définie est communiquée, moyennant un préavis de 2 mois par rapport à la date d effet prévue. Lorsque l adhérent s oppose avant le 10 décembre de l année en cours à l indexation, le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, son adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l adhérent sur l indexation avant le 10 décembre de l année en cours, son adhésion est reconduite sur la base des cotisations indexées. 22 Notice d'information TNS

23 Paiement Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu par les assurés, par prélèvement bancaire. Lorsque l assuré ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance, il peut être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, l assuré est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner son exclusion des garanties. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l assuré. Défiscalisation NOTA La loi Madelin vous permet de défiscaliser une partie de vos cotisations. À cet effet, chaque année, nous vous demanderons de nous adresser le justificatif nécessaire à l édition de votre certificat de déductibilité. Notice d'information TNS 23

24 24 Notice d'information "Construire mon avenir, avec ma complémentaire santé"

25 Généralités Plafond des remboursements Recours contre les tiers responsables Prescription des actions Informatique et libertés Service qualité Exclusions et limites des garanties Notice d'information 25

26 Généralités plafond des remboursements Actes effectués en secteur non conventionné : si la prestation est calculée en fonction de la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale pour les actes conventionnés, le remboursement ne peut excéder celui qui aurait été versé si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. La participation de la MAPA ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge de l assuré après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d un autre organisme complémentaire. recours COntre Les tiers responsables En cas de paiement des prestations par la MAPA, à l occasion d un accident comportant un tiers responsable, la MAPA est subrogé à l assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu il a supportées, conformément aux dispositions légales. prescription des actions Toutes actions dérivant des opérations mentionnées à la présente notice sont prescrites dans le délai de deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. informatique et LiBertés Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, les assurés disposent d un droit d accès, de rectification et d opposition (pour des motifs légitimes), sur toutes les données à caractère personnel les concernant sur les fichiers de la MAPA. MAPA ST JEAN D ANGELY CEDEX. service QuaLité AG2R Prévoyance est à la disposition de l adhérent et des assurés pour tout renseignement complémentaire ou toute réclamation, à l adresse suivante : AG2R Prévoyance Service Qualité boulevard Haussmann PARIS CEDEX 08 en cas de désaccord sur la réponse donnée, les réclamations peuvent être présentées au : Conciliateur du groupe AG2R LA MONDIALE 32 avenue Emile Zola Mons en Baroeul LILLE CEDEX 9 L institution relève de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) sise 61 rue Taitbout à Paris (75009). 26 Notice d'information TNS

27 exclusions et LiMites des garanties Pendant la période de garantie, les exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R du Code de la Sécurité sociale. exclusions Sauf indications contraires figurant au résumé de la garantie, ne donnent pas lieu à remboursement : > les frais de soins : engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci ; la date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes du régime de base obligatoire, déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, engagés hors de France ; si la caisse du régime de base obligatoire à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par la MAPA sur la base de remboursement utilisé par le régime de base obligatoire et selon les garanties prévues au contrat, non remboursés par les régimes de base obligatoire, ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, au titre de la législation sur les pensions militaires, au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, au titre de la garantie parodontologie, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. > les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L du Code de la Sécurité sociale, > la majoration de participation prévue aux articles L et L du Code la Sécurité sociale, > les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. * montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite. Notice d'information TNS 27

28 Limites de la garantie Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de la MAPA seront effectués après avis des praticiens-conseils de la MAPA. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par la mutuelle se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. À l exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de la MAPA. La garantie maternité n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l assuré de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. La MAPA peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive de la MAPA. La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de Sécurité sociale. 28 Notice d'information TNS

29 NOTA En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à la MAPA une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. Notice d'information TNS 29

30 "La garantie complémentaire de ma santé" 30 Notice d'information

31 adhésion Adhésion à distance Adhésion suite au démarchage de l adhérent Notice d'information 31

32 adhésion adhésion À distance Définition Le contrat est commercialisé à distance lorsqu il est conclu sans qu il y ait la présence physique et simultanée des parties. éléments communiqués à l adhérent En temps utile, avant la conclusion à distance d un contrat, l adhérent reçoit les informations suivantes : 1/ La dénomination de l entreprise d assurance contractante, l adresse de son siège social, lorsque l entreprise d assurance est inscrite au registre du commerce et des sociétés, son numéro d immatriculation, les coordonnées de l autorité chargée de son contrôle ainsi que, le cas échéant, l adresse de la succursale qui propose la couverture ; 2/ Le montant total de la prime ou cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette prime ou cotisation permettant à l adhérent de vérifier celle-ci ; 3/ La durée minimale du contrat ainsi que les garanties et exclusions prévues par celui-ci ; 4/ La durée pendant laquelle les informations fournies sont valables, les modalités de conclusion du contrat et de paiement de la prime ou cotisation ainsi que l indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l utilisation d une technique de commercialisation à distance ; 5/ L existence ou l absence d un droit à renonciation et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l adresse à laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée. L adhérent doit également être informé du montant de prime ou de cotisation que l assureur peut lui réclamer en contrepartie de la prise d effet de la garantie, à sa demande expresse, avant l expiration du délai de renonciation ; 6/ La loi sur laquelle l assureur se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le consommateur ainsi que la loi applicable au contrat et la langue que l assureur s engage à utiliser, avec l accord de l adhérent, pendant la durée du contrat ; 7/ Les modalités d examen des réclamations que le souscripteur peut formuler au sujet du contrat y compris, le cas échéant, l existence d une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d intenter une action en justice ainsi que, le cas échéant, l existence de fonds de garantie ou d autres mécanismes d indemnisation. 32 Notice d'information TNS

33 Les informations sur les obligations contractuelles communiquées en phase précontractuelle doivent être conformes à la loi applicable au contrat. Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée. En cas de communication par téléphonie vocale, le nom de l assureur ainsi que le caractère commercial de l appel sont indiqués sans équivoque au début de toute conversation avec le souscripteur. La personne en contact avec le souscripteur doit en outre préciser son identité et son lien avec l assureur. Droit à renonciation Dans le cadre des obligations liées à la commercialisation à distance, il est ouvert à l adhérent sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus courant : > à compter de la date de signature du bulletin d adhésion ; > ou à partir du jour où l adhérent reçoit les conditions d adhésion et le présent document (si cette date est postérieure). Le délai expire le dernier jour à 24 heures, il n est pas prorogé s il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé. Lorsque l adhérent exerce son droit de renonciation, il est tenu au paiement de la cotisation correspondant à la période durant laquelle le risque a couru, à l exclusion de toute pénalité. Cette renonciation de l adhésion entraîne : > la restitution par l adhérent à l organisme assureur de toute somme reçue de celle-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru), dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l adhérent communique à l organisme assureur sa volonté de se rétracter ; > le remboursement par l organisme assureur à l adhérent de toutes les cotisations qu elle a perçues de celui-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru) dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l organisme assureur reçoit notification de l adhérent de sa volonté de se rétracter. Passé ce délai, la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. Notice d'information TNS 33

34 Adhésion suite au démarchage de l adhérent Est visée : Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle. Droit à renonciation L adhérent a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Au titre du présent contrat, le jour de la conclusion du contrat correspond à la date de signature du bulletin d adhésion par l adhérent. L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu ci-dessus entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, l adhérent ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, l adhérent ne peut être tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation. AG2R Prévoyance est tenue de rembourser au souscripteur le solde au plus tard dans les trente jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal. Toutefois, l intégralité de la prime reste due à AG2R Prévoyance si l adhérent exerce son droit de renonciation alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation. 34 Notice d'information TNS

35 modèle de renonciation La demande de renonciation en cas de démarchage ou de vente à distance doit être adressée à votre centre de gestion (coordonnées en page 3) : Modèle de renonciation à envoyer en lettre recommandée avec AR Nom : Prénom : Adresse : Objet : renonciation Messieurs, J'ai souscrit une adhésion pour le produit TNS frais de santé DIAGNOSTIC TECHNIQUE DU BÂTI auprès de votre organisme le / /, sous le numéro Le contrat a été souscrit à distance ou suite à démarchage à domicile (rayer la mention inutile). Après réflexion et comme quatorze jours ne se sont pas écoulés depuis la signature du bulletin d'adhésion (ou depuis que j'ai reçu les conditions d'adhésion si cette date est postèrieure), je déclare renoncer à mon adhésion. Date et signature Notice d'information TNS 35

36 tns notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti T Conception : Crédits images : Fotolia / istock Document non contractuel. AG2R PRÉVOYANCE, membre du Groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune Paris - membre du GIE AG2R MAPA, Société d'assurance Mutuelle à Cotisations Variables. Entreprise régie par le code des Assurances et soumise à l'autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), 61 rue Taitbout Paris.