FORMULAIRE DE DECLARATION AU TITRE DES INSTALLATIONS CLASSEES POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT (I.C.P.E.)

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1 Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations Service protection et santé animales et installations classées pour la protection de l environnement PREFET DE LA SAVOIE FORMULAIRE DE DECLARATION AU TITRE DES INSTALLATIONS CLASSEES POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT (I.C.P.E.) Code de l environnement Livre V du titre 1 er,. Article R Ces textes sont consultables sur les sites : RAPPEL Les installations qui présentent des dangers ou des inconvénients pour l environnement font l objet d une réglementation particulière. La liste des activités et aménagements présentant des risques pour l environnement est fixée par la nomenclature des installations classées (cf. annexe). Il appartient à l exploitant de situer ses installations par rapport à la nomenclature des installations classées pour déterminer si celles-ci doivent être soumises à une procédure d autorisation (A), d enregistrement (E), de déclaration associé à un contrôle périodique (DC), de déclaration (D) 1 ou si elles ne sont pas classables. Le présent dossier concerne les installations soumises à déclaration (D) et déclaration associé à un contrôle périodique (DC) et vise à s assurer de la bonne identification par l exploitant de leurs inconvénients et des moyens mis en œuvre pour les réduire. Le présent dossier doit être : Dûment renseigné Daté et signé Accompagné de ses pièces jointes Adressé en 3 exemplaires à l adresse suivante : Préfecture de la Savoie D.D.C.S.P.P. Service protection et santé animales et installations classées pour la protection de l environnement B.P chemin des moulins CHAMBERY CEDEX 1 Une installation peut être classée au titre de plusieurs rubriques. Si, au titre d une rubrique, l activité est soumise à autorisation mais relève d une déclaration au titre d une ou de plusieurs autres, la procédure d autorisation l emportera et s appliquera y compris aux rubriques soumises à déclaration. 1

2 Pièces à joindre obligatoirement : Plan de situation du cadastre dans un rayon de 100 mètres (le rayon de 100 devra être indiqué et matérialisé sur le plan) Plan d ensemble à l échelle de 1/200 minimum, accompagné des légendes permettant de se rendre compte des dispositions matérielles de l installation et indiquant l affectation, jusqu à 35 mètres au moins de celleci (la zone de 35 m devra clairement être indiquée sur le plan), des constructions et terrains avoisinants ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau et égouts et précisant les éventuelles distances de sécurité réglementaires liées à certaines activités. Note importante : La déclaration doit être présentée par «l exploitant» de l installation, qu il soit ou non propriétaire des éléments matériels ou du fond de commerce que cette installation constitue. L exploitant doit respecter, en ce qui concerne la création et le fonctionnement de son installation, les prescriptions des arrêtés type correspondant aux rubriques de la nomenclature sous lesquelles son installation a été classée. Exemple : une installation de distribution d essence (stations services) soumise à Déclaration au titre de la rubrique 1435 doit se conformer à l arrêté du 15 avril 2010 relatif aux prescriptions générales applicables aux installations classées soumises à déclaration sous la rubrique Ces arrêtés type peuvent être obtenus à la Préfecture de la Savoie - DDCSPP - Service protection et santé animales et installations classées pour la protection de l environnement, tel : ou au L exploitant doit d ores et déjà préciser, dans le présent dossier, les principales mesures prises en vue de respecter les dispositions des arrêtés type qui lui sont applicables, notamment en ce qui concerne : les conditions d utilisation, d épuration et d évacuation des eaux résiduaires et des émanations de toutes natures ainsi que d élimination des déchets et résidus (cf. page 4 de ce dossier). Les dispositions prévues en cas de sinistre (cf. page 5 de ce dossier). La déclaration présentée au titre de la législation sur les installations classées ne dispense pas le déclarant (l exploitant) de se conformer aux autres lois et règlements en vigueur, notamment en matière d urbanisme et de permis de construire. Il lui appartient de vérifier au préalable, la conformité de l activité projetée avec les documents d urbanismes en vigueur dans la commune concernée (Plan Local d Urbanisme). 2

3 Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de la Savoie Service protection et santé animales et installations classées pour la protection de l environnement PREFET DE LA SAVOIE FORMULAIRE DE DECLARATION AU TITRE DES INSTALLATIONS CLASSEES POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT (I.C.P.E.) S IL S AGIT D UNE PERSONNE MORALE : Dénomination ou raison sociale : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Forme juridique : Adresse du siège social : Téléphone/fax : Nom, prénom et qualité du signataire de la déclaration : Préciser si vous êtes profession agricole, artisan, commerçant, industriel, établissement public, particulier, autre (préciser ) OU S IL S AGIT D UNE PERSONNE PHYSIQUE : Nom, Prénoms : Adresse du domicile : Téléphone/Fax : N siret : N siren : N INSEE : N d inscription à la chambre de métiers : N d inscription à la chambre de commerce : 3

4 SITUATION DE L INSTALLATION ADRESSE : (adresse exacte de l installation : commune, rue, lieu-dit ) NATURE : Création Régularisation d une installation existante mais qui n a pas encore été déclarée Modification d une installation déjà déclarée Extension d une installation déjà déclarée L INSTALLATION BENEFICIE T-ELLE DEJA : d une autorisation Installations classées (préciser) : d un récépissé de déclaration (préciser) : ACTIVITE PRINCIPALE DE L ETABLISSEMENT : Nombre de personnes employées dans l établissement : Existe-t-il à moins de 100 mètres des installations et de leurs ouvrages annexes : - des zones destinées à l habitation? (Dans le cadre d'un document d'urbanisme opposable) OUI NON Si oui, distance :.... m - des habitations ou bâtiments de tiers? OUI NON Si oui, distance :.... m - des sources, puits, fontaines? OUI NON Si oui, distance :... m - un ou des cours d eau? OUI NON Si oui, distance :... m - un camping (sauf camping à la ferme)? OUI NON Si oui, distance :... m - un terrain de sport? OUI NON Si oui, distance :... m - un établissement recevant du public? OUI NON Si oui, distance :... m Existe-t-il des zones de baignade ou plage à moins de 200 m.? OUI NON Si oui, distance :... m Existe-t-il des piscicultures à moins de 500m? OUI NON Si oui, distance :... m Mode d'alimentation en eau potable : Adduction publique Adduction privée source puits NOTA : Si la réponse à l'une de ces questions est positive, vous devrez préciser cet élément sur le plan de masse ou de situation de votre bâtiment, en indiquant la distance minimale. 4

5 TABLEAU RECAPITULATIF DES ACTIVITES CLASSEES exemple Les activités, substances utilisées qui font l objet du classement exprimées dans le même ordre de grandeur, de surface, de volume que la nomenclature Numéros et sous numéros de nomenclature concernés D ou DC 2 ou NC 1 Atelier de réparation et d entretien de véhicules à moteur d une b D surface de 2500 m 2 Repère sur le plan au 1/200 DESCRIPTION DES ACTIVITES CLASSEES : Présentation détaillée des activités qui font l objet du classement : (Nature et volume des activités, procédés de fabrication, machines et/ou matières utilisées) 2 Déclaration soumis au contrôle périodique prévu à l article L du code de l environnement 1 Non classable eu égard à la réglementation sur les installations classées pour la protection de l environnement. 5

6 Exemples de rubriques de la nomenclature : Rubrique Stockage et emploi Oxygène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en tonne : Rubrique Gaz combustibles liquéfiés (butane, propane) : * Quantité en tonnes : * Mode de stockage : (réservoir, bouteilles) Rubrique Stockage et emploi d Hydrogène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en Kg : Rubrique Stockage et emploi d acétylène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en Kg : Rubrique 1430/ Liquides inflammables : * Stockage en m 3 par catégorie de produits : Nature Quantité Mode de stockage : Récipient Réservoirs enfouis Réservoirs enterrés doubles Enveloppe ou fosse maçonnée Essence 95 Essence 98 Gasoil Pétrole Fuel Huiles Rubrique 1435 Stations services : Nature Quantité : volume Mode de stockage : annuel en m 3 Récipient Réservoirs enfouis Réservoirs enterrés doubles Enveloppe ou fosse maçonnée Essence 95 Essence 98 Gasoil Pétrole Fuel Huiles * volume annuel en m3 par catégorie de carburants Date de l installation ou du réservoir Date de l installation ou du réservoir Rubrique Entrepôts couverts : * Volume total de l'entrepôt en m 3 : *Volume en m3et poids total en tonnes des matières, produits ou substances combustibles, toxiques ou explosibles : Rubrique Dépôts de bois, papiers, cartons ou matériaux combustibles analogues : * Distance des tiers : *Volume stocké en m 3 : Rubrique Laverie - blanchisserie : 6

7 * Capacité totale de lavage de linge en kg/jour de linge sec : Rubrique Pressing : * Capacité nominale totale des machines présentes dans l installation en Kg : Rubrique Ateliers de travail du bois : * Puissance électrique installée pour alimenter les machines, à indiquer en watts : (s'il y a modification lors d'une extension, indiquer la puissance totale avant et après extension) : fournir la liste détaillée des machines sur feuille annexe en indiquant la puissance maximum de chacune d elle Rubrique Traitement du bois : * Capacité des bacs de traitement en litres: * Nature des produits utilisés : Rubrique Opérations de broyage, concassage, criblage de pierre, cailloux, minerais et autres produits minéraux naturels ou artificiels : * Puissance de l'ensemble des machines nécessaires au fonctionnement de l'installation en kw : * Puissance de chaque machine en kw : Rubrique Emploi de matériel vibrant : * Puissance installée du matériel vibrant en kw : Rubrique Travail mécanique des métaux et alliages : LAMINAGE - ETIRAGE - TREFILAGE - MATRICAGE et tous procédés de FORMAGE - ou par DECOLLETAGE - FRAISAGE - CONTOURNAGE - MEULAGE - PERCAGE - SCIAGE - et tous procédés de mécanique analogues : DECOUPAGE - EMBOUTISSAGE - TOURNAGE * Puissance installée de l'ensemble des machines fixes concernant le fonctionnement de l'installation (en Watts) * Puissance maximum de chaque machine (en Watts) : (fournir la liste détaillée sur feuille annexe) Rubrique Nettoyage, dégraissage, décapage de surfaces (métaux et matières plastiques) : par des procédés utilisant des liquides organohalogénés ou des solvants organiques. (indiquer s il s agit de machines fermées ou non) * Volume des cuves de traitement de mise en œuvre : * Nature : (préciser s'il y a mise en œuvre de Cadmium) : Rubrique Revêtement métallique ou traitement de surfaces (métaux et matières plastiques) : par voie électrolytique ou chimique à l exclusion du nettoyage, dégraissage, décapage de surfaces visés par la rubrique 2564 * Volume des cuves de traitement de mise en œuvre : * Nature : (préciser s'il y a mise en œuvre de Cadmium) Traitement en phase gazeuse ou autre traitement sans mise en œuvre de Cadmium Rubrique Transformation de polymères (matières plastiques, caoutchoucs, élastomères, résines et adhésifs synthétiques) : * Procédé de transformation : * Quantité de matière susceptible d être traité en tonnes/jour : Rubrique Stockage de polymères (matières plastiques, caoutchoucs, élastomères, résines et adhésifs 7

8 synthétiques) : * Volume en m 3 susceptible d être présent dans l installation : Rubrique Stockage de pneumatiques et produits dont 50% au moins de la masse totale unitaire est composée de polymères : * Volume en m 3 produits à l état alvéolaire ou expansé : * Volume en m 3 pour les autres produits et les pneumatiques : Rubrique Installation de combustion : * Nature du combustible : * Puissance de l'installation (en MW) : Rubrique Installation de compression ou de réfrigération : * Nature du gaz comprimé : * Puissance absorbée par l'installation (en Watts) : Rubrique Atelier de réparation et d'entretien de véhicules et engins à moteur y compris les activités de carrosserie et de tôlerie) : * Surface d'atelier : * Nature des vernis ou peintures (Pt éclair) : * Quantité en stock : * Mode d'application : * Quantité de produit (peinture + solvant) utilisée journellement en Kg : * Procédé de séchage : Rubrique Ateliers en charge d'accumulateurs : * Puissance maximale de courant continu utilisable en kw : Rubrique Application des vernis et peintures (menuiseries, etc...) : * Nature des vernis ou peintures (Pt éclair) : * Quantité en stock : * Mode d'application : * Quantité de produit (peinture + solvant) utilisée journellement en Kg: * Procédé de séchage : Autres rubriques : 8

9 IMPACTS SUR L ENVIRONNEMENT (à remplir notamment au regard des arrêtés type applicables à l installation selon les rubriques de la nomenclature concernées) PRELEVEMENTS, REJETS ET IMPACTS SUR LES EAUX 1 Nature, origine et quantité des eaux prélevées (forage, etc.) : 2 Nature et quantité des eaux résiduaires : 3 Mode de traitement, conditions d épuration et d évacuation des eaux résiduaires : DECHETS ET RESIDUS D EXPLOITATION 1 Nature et quantité des différentes catégories : 2 Conditions de stockage : 3 Conditions d élimination : (quantités, nom et adresse de l entreprise à qui sont confiés les déchets) 9

10 BRUIT, VIBRATIONS DANS L ENVIRONNEMENT, VIS A VIS DU VOISINAGE 1 Inventaire des sources de bruit : 2 Niveau sonore prévisible : 3 Moyens de limitation : REJETS ET IMPACTS DANS L AIR 1 Origine des émanations : 2 Nature : 3 Impact olfactif : 4 Moyens d atténuation : 5 Conditions d évacuation : 10

11 ETUDE D INCIDENCES NATURA 2000 Les activités faisant l objet de la présente déclaration sont elles reprises dans l annexe 1 de l arrêté préfectoral en date du 23 décembre 2010 (voir annexe 1 du formulaire) 1? OUI NON L installation est-elle située dans un site Natura 2000? OUI NON Si oui une étude d incidence doit être jointe. L installation est-elle située à proximité d un site Natura 2000? OUI NON Si oui, l installation est-elle située à une distance inférieure à celle figurant dans l annexe 1 de l arrêté préfectoral du 23 décembre 2010 pour la rubrique concernée? OUI NON Si oui une étude d incidence doit être jointe. NB : la composition d une étude des incidences Natura 2000 est présentée en annexe du présent document 1 Conformément à l article L514-4 du code de l environnement, l arrêté préfectoral du 23 décembre 2010 fixe la deuxième liste des documents, projets, manifestations et intervention soumises à évaluation des incidences Natura

12 CARACTERISTIQUES DE L ETABLISSEMENT NOTICE DE SECURITE ET DE SECOURS (en cas d incendie et d explosion) Type de l établissement : Capacité d accueil (public admis et personnel) : Accessibilité à partir de la voie publique : Nombre de façades en bordure de voies publiques : Stabilité au feu des éléments porteurs ou auto-porteurs : Degré coupe-feu des différents cloisonnements : Planchers : Cloisons : Portes : Escaliers : Moyens de chauffage caractéristiques puissance : Installations électriques : Ascenseur monte charge : Installations de gaz : (Conduits compteurs appareils) RISQUES ENCOURUS Description des risques d incendie, d explosion et de pollutions accidentelles : Stockage de produits dangereux : Facteurs aggravants : 12

13 MOYENS DE SECOURS Dispositif d alarme : Liaisons téléphoniques : Affichage des consignes de sécurité et plans d évacuation : Robinets d incendie armés : Extinction automatique : Détection (fumée gaz chaleur) : Poteaux d incendie normalisé et Ø des conduits : Consultation préalable des services d incendie : Renseignements complémentaires : Précisez les conditions d accès et les zones de mises en œuvre des véhicules de secours : Définissez les débits et réserves en eau ainsi que les ressources en eau nécessaires pour combattre un sinistre (points d eau naturels ou artificiels) : 13

14 DISPOSITIONS PREVUES EN CAS DE SINISTRE (Hors incendie et explosion) Nature du sinistre (pollution accidentelle ) Dispositions prévues (y compris en matière de prévention) Fait à, le Signature du déclarant, (nom et qualité, cachet de l entreprise le cas échéant) 14

15 Rappel : n oubliez pas de joindre à votre demande : Le plan de situation du cadastre dans un rayon de 100 mètres (le rayon de 100 devra être indiqué et matérialisé sur le plan) Le plan d ensemble à l échelle de 1/200 minimum, accompagné des légendes permettant de se rendre compte des dispositions matérielles de l installation et indiquant l affectation, jusqu à 35 mètres au moins de celle-ci (la zone de 35 m devra clairement être indiquée sur le plan), des constructions et terrains avoisinants ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau et égouts et précisant les éventuelles distances de sécurité réglementaires liées à certaines activités. L étude d incidence Natura 2000 si nécessaire 15

16 Composition d une étude des incidences Natura 2000 Article R du code de l environnement Le dossier d'évaluation des incidences Natura 2000 est établi, s'il s'agit d'un document de planification, par la personne publique responsable de son élaboration, s'il s'agit d'un programme, d'un projet ou d'une intervention, par le maître d'ouvrage ou le pétitionnaire, enfin, s'il s'agit d'une manifestation, par l'organisateur. Cette évaluation est proportionnée à l'importance du document ou de l'opération et aux enjeux de conservation des habitats et des espèces en présence. I.-Le dossier comprend dans tous les cas : 1 Une présentation simplifiée du document de planification, ou une description du programme, du projet, de la manifestation ou de l'intervention, accompagnée d'une carte permettant de localiser l'espace terrestre ou marin sur lequel il peut avoir des effets et les sites Natura 2000 susceptibles d'être concernés par ces effets ; lorsque des travaux, ouvrages ou aménagements sont à réaliser dans le périmètre d'un site Natura 2000, un plan de situation détaillé est fourni ; 2 Un exposé sommaire des raisons pour lesquelles le document de planification, le programme, le projet, la manifestation ou l'intervention est ou non susceptible d'avoir une incidence sur un ou plusieurs sites Natura 2000 ; dans l'affirmative, cet exposé précise la liste des sites Natura 2000 susceptibles d'être affectés, compte tenu de la nature et de l'importance du document de planification, ou du programme, projet, manifestation ou intervention, de sa localisation dans un site Natura 2000 ou de la distance qui le sépare du ou des sites Natura 2000, de la topographie, de l'hydrographie, du fonctionnement des écosystèmes, des caractéristiques du ou des sites Natura 2000 et de leurs objectifs de conservation. II.-Dans l'hypothèse où un ou plusieurs sites Natura 2000 sont susceptibles d'être affectés, le dossier comprend également une analyse des effets temporaires ou permanents, directs ou indirects, que le document de planification, le programme ou le projet, la manifestation ou l'intervention peut avoir, individuellement ou en raison de ses effets cumulés avec d'autres documents de planification, ou d'autres programmes, projets, manifestations ou interventions dont est responsable l'autorité chargée d'approuver le document de planification, le maître d'ouvrage, le pétitionnaire ou l'organisateur, sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites. III.-S'il résulte de l'analyse mentionnée au II que le document de planification, ou le programme, projet, manifestation ou intervention peut avoir des effets significatifs dommageables, pendant ou après sa réalisation ou pendant la durée de la validité du document de planification, sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier comprend un exposé des mesures qui seront prises pour supprimer ou réduire ces effets dommageables. IV.-Lorsque, malgré les mesures prévues au III, des effets significatifs dommageables subsistent sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier d'évaluation expose, en outre : 1 La description des solutions alternatives envisageables, les raisons pour lesquelles il n'existe pas d'autre solution que celle retenue et les éléments qui permettent de justifier l'approbation du document de planification, ou la réalisation du programme, du projet, de la manifestation ou de l'intervention, dans les conditions prévues aux VII et VIII de l'article L ; 2 La description des mesures envisagées pour compenser les effets dommageables que les mesures prévues au III ci-dessus ne peuvent supprimer. Les mesures compensatoires permettent une compensation efficace et proportionnée au regard de l'atteinte portée aux objectifs de conservation du ou des sites Natura 2000 concernés et du maintien de la cohérence globale du réseau Natura Ces mesures compensatoires sont mises en place selon un calendrier permettant d'assurer une continuité dans les capacités du réseau Natura 2000 à assurer la conservation des habitats naturels et des espèces. Lorsque ces mesures compensatoires sont fractionnées dans le temps et dans l'espace, elles résultent d'une approche d'ensemble, permettant d'assurer cette continuité ; 3 L'estimation des dépenses correspondantes et les modalités de prise en charge des mesures compensatoires, qui sont assumées, pour les documents de planification, par l'autorité chargée de leur approbation, pour les programmes, projets et interventions, par le maître d'ouvrage ou le pétitionnaire bénéficiaire, pour les manifestations, par l'organisateur bénéficiaire. 16