MÉMOIRE SUR L ÉVALUATION DU RÉGIME GÉNÉRAL D ASSURANCE MÉDICAMENTS. présenté. à la Commission des affaires sociales

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1 MÉMOIRE SUR L ÉVALUATION DU RÉGIME GÉNÉRAL D ASSURANCE MÉDICAMENTS présenté à la Commission des affaires sociales par la Confédération des syndicats nationaux Québec, février 2000

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3 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 5 1. REGARDS SUR LE RÉGIME ACTUEL 7 Description sommaire du régime 8 Appréciation 9 a) Les prestataires de l assurance-emploi et les personnes à faible revenu inscrits au Régime général 9 b) Les salarié-es à bas revenus et à statut précaire des régimes d assurance collective : plusieurs ordres de problèmes 11 c) La situation des retraité-es de moins de 65 ans 13 d) L étanchéité des régimes LA CROISSANCE DES COÛTS 14 Facteurs explicatifs VERS UN RÉGIME PUBLIC D ASSURANCE MÉDICAMENTS POUR UNE POLITIQUE DU MÉDICAMENT 18 a) Le contrôle des coûts 18 b) Intervenir auprès du gouvernement fédéral 19 c) Le prix de référence 19 d) Pour une utilisation rationnelle des médicaments 20 e) Nouvelles règles d inscription 21 f) Comité consultatif du médicament DES CORRECTIFS IMMÉDIATS À L ACTUEL RÉGIME D ASSURANCE MÉDICAMENTS 22 a) Instauration d un système de crédit d impôt remboursable 22 b) L équité entre la prime et la contribution exigée dans le régime général et les régimes collectifs 24 c) La participation des retraité-es de moins de 65 ans à un régime collectif 25 d) Contrer le déficit au régime général 25 e) La mutualisation des risques 26 CONCLUSION 27 Annexe 1 33

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5 INTRODUCTION Au cours du XX e siècle, les médicaments ont conquis leur place aux premiers rangs des technologies médicales. Peu de maladies ne trouvent aujourd hui réponse dans la pharmacopée moderne. L accès aux médicaments est ainsi devenu indissociable de l accès aux soins de santé. C est pourquoi la CSN accorde une grande importance à la consultation qui s amorce sur le régime d assurance médicaments mis en place par le gouvernement du Québec en Nous croyons que ce nouveau régime a permis une avancée réelle dans l accessibilité aux médicaments pour les individus qui antérieurement ne possédaient aucune protection. Il s agit d environ 1,5 millions de personnes qui ne bénéficiaient ni d un régime collectif d assurance ni de la couverture offerte par la Régie d assurance-maladie du Québec aux prestataires de la sécurité du revenu et aux personnes âgées de 65 ans et plus. Toutefois, comme des études l ont démontré, la mise en place de ce régime a comporté des éléments pervers, particulièrement en ce qui concerne la contribution exigée des personnes à faible revenu. Contrairement à ce que suggèrent certains scénarios envisagés, nous sommes d avis qu un effort important doit être accompli afin de rendre cette contribution plus progressive et de minimiser ce qui est exigé pour les personnes à faible revenu, que celles-ci soient présentement adhérentes au régime général ou à un régime collectif. Après avoir passé en revue divers problèmes que pose le régime actuel, y compris la croissance des coûts, le présent mémoire prend position en faveur de la mise en place d un régime public et universel d assurance médicaments. La CSN déplore le fait que ce scénario ait été très peu développé dans le document que le ministère soumet à la consultation (Les pistes de révision du régime général de l assurance médicaments). Pourtant, une étude interne du MSSS réalisée en 1995 avait démontré la faisabilité d un régime entièrement public. Nous croyons à la CSN que c est cette direction qui doit être privilégiée à moyen terme. Dans cette perspective, nous proposons la création d un groupe de travail qui étudierait différentes modalités de financement d un régime public ainsi que diverses mesures visant à en minimiser les impacts sur le secteur québécois des assurances. Nous suggérons que le rapport de ce groupe de travail soit soumis à la consultation publique dans deux ans. En fait, nous jugeons que certaines conditions doivent être réalisées avant de passer à la mise en place d un régime public d assurance médicaments. Une de ces conditions est l adoption d une Politique du médicament. Nous nous réjouissons que des aspects de cette question aient retenu l attention dans le document de consultation du ministère. De toute évidence, il est urgent d agir dans ce domaine

6 afin que puisse s exercer un contrôle sur la croissance des coûts et afin de soutenir une utilisation judicieuse des médicaments. C est ce que développe la quatrième partie de ce mémoire. La dernière partie porte sur des correctifs immédiats que nous voulons voir apporter au régime actuel. Il s agit en particulier de l instauration d un crédit d impôt s adressant aux personnes à faible revenu qui contribuent soit au régime général soit à un régime collectif. D autres correctifs sont aussi avancés toujours dans cette optique de renforcer l équité entre ce qui est exigé dans le régime général et dans les régimes collectifs. Dans cette dernière partie, nous aborderons également la manière que nous privilégions pour contrer le déficit constaté au régime général. En conclusion, nous résumerons les recommandations contenues dans le présent mémoire. 6

7 1. REGARDS SUR LE RÉGIME ACTUEL La majorité des pays qui ont institué un régime d assurance maladie y ont d emblée inclus les médicaments, considérant ceux-ci comme un élément essentiel à la gamme des traitements médicaux. C est ainsi que, dans tous les pays d Europe, le remboursement ou la prise en charge des médicaments prescrits font partie de la protection sociale. Le Canada et les États-Unis n ont pas rendu universel l accès aux médicaments au moment où ils ont mis en place les régimes d assurance maladie. Récemment, le Forum National de la santé relançait le débat en proposant au gouvernement fédéral et aux gouvernements provinciaux d étendre la couverture du régime public aux médicaments prescrits, en aménageant une période de transition 1. Au Québec, malgré les recommandations des rapports Hall (1964) et Castonguay- Neveu (1967), il faudra attendre jusqu en 1997 pour que l ensemble de la population québécoise ait une protection à l égard des médicaments prescrits. La Loi 33 instaurant le Régime québécois d assurance médicaments a remplacé une kyrielle de programmes, dont le programme de médicaments gratuits pour les assistés sociaux, le programme médicaments pour les personnes de 65 ans et plus, la Circulaire Malades sur pied, le programme pour combattre les MTS et autres maladies infectieuses, etc. En 1994, le Rapport Demers avait d ailleurs jugé que l approche à la pièce avait atteint ses limites et proposé la mise sur pied d un régime universel d assurance médicaments. En 1995, le Rapport Gagnon 2 concluait pour sa part, à la faisabilité d un régime public et en esquissait les principaux paramètres (contributions des individus, modalités de financement, contrôle des coûts, aspects légaux, etc.). Assez curieusement, ce scénario n a pas été retenu par le comité Castonguay et, conséquemment, n a pas fait partie des débats de la Commission parlementaire chargée d étudier le projet de Loi 33. Il aura d ailleurs fallu que la Commission d accès à l information intervienne pour que ce rapport devienne disponible au tout début de janvier dernier. 1 2 Pour le Forum, il faut que les gouvernements se dotent de mécanismes efficaces de contrôle des coûts et de la consommation pour que cette extension n=impose pas une charge financière trop lourde. Le Rapport Gagnon intitulé Mise en place d=un régime universel de base d=assurance médicaments au Québec, analyse de faisabilité est daté de mai Il est le fruit d=un groupe de travail ministériel présidé par Reynald Gagnon qui occupait alors la fonction de sous-ministre adjoint à la Direction des programmes au MSSS. Ce rapport avait été commandé par la ministre Lucienne Robillard dans la foulée de la parution du Rapport Demers, pour étudier la faisabilité d=un régime universel d=assurance médicaments. 7

8 Description sommaire du régime Le nouveau régime d assurance médicaments s applique à toute personne résidant au Québec et inscrite à la RAMQ. Il accorde une protection de base à l égard des médicaments, des services pharmaceutiques et de certaines fournitures liées au virage ambulatoire. Il s agit d un régime contributif qui prévoit le paiement d une prime, l établissement d une franchise et d une coassurance. Le régime établit un plafond annuel de 750 $ par personne adulte (excluant le coût de la prime) au-delà duquel la gratuité des médicaments est assurée. Des mécanismes d exonération totale ou partielle s appliquent au paiement de la prime, au pourcentage de coassurance et au plafond mensuel. Ils concernent les prestataires de l assistanceemploi, les prestataires de la sécurité de vieillesse bénéficiant du supplément de revenu garanti et, de manière générale, les personnes et familles à très faible revenu inscrites au régime général. L adhésion au régime général est obligatoire mais les garanties du régime sont assumées de deux façons : par la RAMQ 3 ou par un contrat collectif d assurances (ou un régime d avantages sociaux non assurés - RASNA) pour toute personne qui y est admissible directement ou indirectement (par une protection familiale). Il s agit donc d un régime mixte qui ne cherche pas à remplacer les régimes privés mais tente plutôt de combler les principales lacunes : iniquités de traitements face à la maladie en fonction de l âge, du statut ou de la nature de la maladie, coassurance sans plafond, sélection des clientèles, preuves d assurabilité, exclusion, incitation à recourir à l aide sociale aux seules fins de bénéficier de la gratuité des médicaments. Il faut aussi se rappeler qu au même moment Québec entamait sa lutte au déficit en priorisant notamment la diminution des dépenses publiques dans les services de santé et les services sociaux. Dans cette foulée, on mettra fin à la gratuité quasicomplète dont bénéficiaient les personnes âgées et les prestataires de la sécurité du revenu. Le rapport du Comité d experts sur l assurance médicaments présidé par Claude Castonguay l établit d ailleurs clairement : Notre rapport vise à concilier des objectifs de politique sociale avec la dure réalité économique actuelle, dans un contexte basé sur le partenariat entre les secteurs public et privé Les adhérentes et adhérents au régime administré par la RAMQ sont les prestataires d assistanceemploi, les personnes de 65 ans et plus, les personnes de 60 à 64 ans avec carnet de réclamation, les personnes de moins de 65 ans non admissibles à un contrat collectif ainsi que leurs enfants de moins de 18 ans et les étudiantes et étudiants à temps complet sans conjointe ou conjoint de 18 à 25 ans. Comité d experts sur l assurance médicaments, L assurance médicaments, Des voies de solution, 1996, page 4 8

9 Rappelons aussi qu en 1997, on estimait qu environ 15 % de la population ne bénéficiait d aucune couverture pour ses médicaments et devait en assumer la totalité des coûts. La vitesse avec laquelle le Québec allait s engager dans le virage ambulatoire rendait l instauration d un régime d assurance médicaments d autant plus pertinente que les médicaments, gratuits en établissement, cessent de l être pour les malades à domicile. Appréciation Le système mis en place a des vertus certaines car il offre à l ensemble de la population du Québec une couverture de base pour les médicaments prescrits. Pour la majorité de la population - compte tenu du niveau de contributions exigées - il s agit d un régime qui protège des «gros risques». Rappelons que parmi les personnes qui adhèrent au régime général, quelques groupes bénéficient de la gratuité complète des médicaments : les enfants et les étudiantes et étudiants ainsi que les bénéficiaires de l assistance-emploi jugés inaptes au travail. Mais les failles sont aussi nombreuses. Elles concernent tant les assuré-es du régime général que ceux des régimes collectifs d assurance. Nous estimons que le document ministériel Évaluation du régime général d assurance médicaments 5 dresse un bilan assez complet des problèmes rencontrés. Nous nous limiterons donc à ce qui nous paraît le plus problématique. a) Les prestataires de l assistance-emploi et les personnes à faible revenu inscrits au Régime général Dans un premier temps, nous estimons que les contributions exigées des personnes à faible revenu sont encore élevées, et ce, malgré les correctifs apportés en cours de route (mensualisation des contributions et retour à la gratuité complète pour les assistés sociaux inaptes au travail). Le régime québécois met à contribution les individus dont le revenu annuel se situe dans une fourchette allant de $ à $ (s appliquant à une personne seule, données révisées selon le formulaire d impôt sur le revenu de 1999). Les personnes dont le revenu excède $ se voient donc appliquer les pleins montants exigibles tant pour le paiement de la prime que pour le calcul de la franchise et du plafond mensuel. Rappelons que ces montants sont largement en deçà des seuils de faible revenu définis par Statistique Canada qui, pour 1998, situe plutôt ceux-ci à $ 5 MSSS, Évaluation du régime général d=assurance médicaments, 15 décembre 1999, pp

10 (personne seule) et à $ (deux adultes, deux enfants). L annexe 1 fait état des grilles respectives de Statistique Canada et de celle utilisée par Québec pour son Régime général d assurance médicaments. En ce qui concerne les prestataires de l assistance-emploi, le Québec est certainement l une des provinces les moins généreuses. En proposant d exiger une contribution des prestataires de la sécurité du revenu et des personnes âgées recevant un supplément de revenu garanti, le Rapport Castonguay avait aussi suggéré de hausser leurs prestations, ce qui ne fut pas fait. Au contraire, les données laissent voir qu entre 1996 et 1998, le niveau réel des prestations d une personne seule apte au travail a diminué de 4,4 % (dollars constants) 6. Il faudra d ailleurs attendre la sortie choc du Rapport Tamblyn l an dernier, les dénonciations répétées du Protecteur du citoyen et de l Ordre des pharmaciens pour remédier partiellement à la situation. Le Rapport Tamblyn est venu établir que le nouveau régime d assurance médicaments avait eu des effets pervers sur la santé des plus démunis en les incitant à réduire leur consommation de médicaments essentiels (et non essentiels). Cette baisse de consommation a, à son tour, entraîné une série «d événements indésirables» tels, une augmentation du nombre de visites médicales, une augmentation du nombre de visites aux urgences ainsi qu une augmentation des admissions en centre hospitalier et en CHSLD. Les correctifs mis en place ne touchent qu une partie de cette clientèle, laissant non résolu le dilemme des autres pour qui les contributions exigées représentent un frein à l accessibilité. La réalité c est que les dépenses en médicaments (prime, franchise, coassurance) exercent une ponction trop importante sur les revenus des personnes âgées recevant du supplément de revenu garanti et des prestataires de l assistance-emploi et les force à choisir entre leurs médicaments et leurs autres besoins essentiels. Si certains optent pour étirer leur prescription ou se passer de certains médicaments, d autres choisiront plutôt de rogner sur leur panier d alimentation ou de limiter leurs déplacements. En tout état de cause, cette situation est inadmissible et la brutalité des hausses proposées dans le document ministériel, Pistes de révision du régime général d assurance médicaments, viendra augmenter la pression qui s exerce déjà sur les personnes à faible revenu. 6 Selon les données fournies dans le Rapport du Conseil national du bien-être social ( ) 10

11 b) Les salarié-es à bas revenus et à statut précaire des régimes d assurance collective : plusieurs ordres de problèmes Du côté des personnes couvertes par les régimes collectifs d assurance, l obligation absolue d adhérer à la protection d assurance médicaments (et de souscrire à un plan familial si on a des dépendantes ou dépendants) impose une charge financière démesurée aux bas salarié-es ainsi qu aux personnes à temps partiel ou occasionnelles. D une part, la protection en assurance médicaments est souvent jumelée à d autres protections de sorte que les travailleuses et travailleurs sont aussi tenus d y souscrire. D autre part, avant même de parler de franchise et de coassurance, le niveau des primes est en soi prohibitif et inéquitable. Les coûts élevés de la protection en assurance médicaments dans les régimes collectifs peuvent s illustrer de la manière suivante : # La Fédération de la santé et des services sociaux (FSSS-CSN) Depuis le 1 er janvier 2000, le coût du régime de base du contrat liant la FSSS à la SSQ-Vie a été augmenté de 15 %. Pour un régime familial, la nouvelle prime s établit désormais à 28,77 $ par période de 14 jours (la portion assumée par l employeur est de 2,30 $) dans le cas des personnes travaillant à 70 % du temps et plus. Pour les personnes travaillant à moins de 70 % du temps, la prime est plutôt de 29,92 $ par période de 14 jours, l employeur n assumant alors que 1,15 $ par période. La portion médicament représente 90,8 % de cette somme. Notons qu en sus de la prime, 20 % du coût des médicaments sont à la charge des assuré-es, ce qui représente une dépense moyenne supplémentaire de 107 $ par année. Un calcul simple nous permet de dire que la dépense annuelle d une personne travaillant 70 % et moins du temps est de 706,35 $ par année en prime (pour la portion médicament seulement) auquel il faut ajouter 107 $ en contribution à titre de coassurance, pour un total de 813,35 $. C est presque deux fois ce qui est payé dans le régime général. Selon les dernières statistiques disponibles 7, la rémunération moyenne des employé-es du réseau de la santé et des services sociaux est de $. Toutefois, le salaire annuel moyen des salarié-es à temps partiel est de $ tandis que celui des occasionnel-les est de $. En proportion du salaire, la prime familiale d un TPO est de 3,8 %. Rappelons que près de la moitié des salarié-es du réseau de la santé et des services sociaux n ont pas de poste régulier temps complet. 7 MSSS, Statistiques sur le personnel de la santé et des services sociaux, , p

12 # Les chargé-es de cours de l Université de Montréal (FNEEQ- CSN) Les chargé-es de cours de l Université de Montréal ont en moyenne trois à cinq charges d enseignement par année pour une rémunération variant de $ à $. À l automne 1999, ils ont vu leur prime d assurance médicaments augmenter de 58%, celle-ci passant à 729 $ par année pour un plan familial et 364 $ pour un plan individuel. L université refusant de prélever la prime à la source, la compagnie d assurance a mis fin au contrat. Depuis le 1 er janvier 2000, les chargé-es de cours n ont plus de régime collectif d assurance médicaments et ont aussi perdu, par conséquence, leur assuranceinvalidité. Ces exemples démontrent les coûts supérieurs exigés par les assureurs privés et les difficultés d arrimage entre le régime général et les régimes collectifs. Plusieurs raisons contribuent à rendre le niveau des primes particulièrement élevé. Certaines relèvent de la nature même de l assurance privée. D autres, en revanche, sont attribuables aux choix gouvernementaux. - En assurance collective, le niveau des primes reflète l expérience du groupe et n est pas établi en fonction du revenu comme dans le régime général; il n y a pas de prime maximale prévue et pas de subvention aux bas salarié-es; de plus les enfants et les étudiantes et étudiants ne bénéficient pas de la gratuité des médicaments. - Québec taxe doublement les régimes collectifs d assurance-maladie : une première taxe de 2,35 % dite, taxe sur le capital, est intégrée aux primes et une seconde taxe de 9 % s ajoute à la prime d assurance maladie; ces taxes augmentent le niveau des primes chargées aux individus alors que le régime général en est exempté. - Les régimes collectifs d assurance remboursent les médicaments selon les lois du marché et ne peuvent bénéficier du prix négocié inscrit à la Liste des médicaments établie par le Conseil consultatif de pharmacologie (CCP). - Il est généralement admis que les frais d administration sont plus élevés dans les régimes collectifs qu à la RAMQ (variant de 8 % dans les très gros régimes dont la gestion est rigoureuse à 20 % dans certains autres). 12

13 c) La situation des retraité-es de moins de 65 ans La situation des retraité-es de moins de 65 ans pose également problème. Alors que les retraité-es de plus de 65 ans ont le choix d adhérer au régime collectif de leur ancien employeur ou d adhérer au régime de la RAMQ, les retraité-es de moins de 65 ans sont pour leur part tenus d adhérer à leur régime collectif, si celui-ci leur est accessible. Avant 1995, ce type de régime collectif couvrant entre autres la chambre d hôpital, les médicaments, les soins paramédicaux et autres fournitures était souvent offert mais sur une base facultative. La Loi d assurance médicaments vient obliger les salarié-es prenant leur retraite à participer à un tel régime, s il existe, alors que la prime du régime général est souvent de beaucoup inférieure à la prime de ces régimes (même si on ne reflète que le volet médicament de cette prime). Le niveau de prime est élevé compte tenu qu il traduit l expérience du groupe et que, très souvent, les retraité-es font l objet d un régime distinct. L obligation de souscrire à une protection familiale, si on a des dépendantes ou dépendants, vient amplifier le problème. Beaucoup de retraité-es se sentent lésés dans ce système. Certains groupes annulent leur régime d assurance collective, laissant leurs membres aux prises avec le marché des assurances privées individuelles pour assurer les volets complémentaires d assurance-maladie. D autres maintiennent leur régime mais subissent le mécontentement des membres qui aimeraient assurer les médicaments auprès du régime général et conserver leur protection complémentaire dans le régime collectif, comme les retraité-es de 65 ans et plus. La réalité c est que le niveau des primes en assurance collective est trop élevé pour bon nombre de retraité-es qui doivent déjà composer avec de faibles revenus de retraite. d) L étanchéité des régimes Enfin, pour les personnes qui occupent successivement plus d un emploi ou qui alternent des périodes d emploi et de chômage, la situation peut rapidement devenir pénible puisque le calcul de leur plafond annuel de contribution repart à zéro à chaque changement d assureur ou de régime. Dans les faits ces personnes peuvent être appelées à payer plus de 750 $ par année. 13

14 2. LA CROISSANCE DES COÛTS Depuis le début des années 80, la croissance du coût des produits pharmaceutiques est une des grandes causes de pression à la hausse sur les dépenses totales de santé. C est d ailleurs le poste de dépenses qui augmente le plus rapidement. Entre 1975 et 1997, les dépenses pharmaceutiques (médicaments prescrits et médicaments en vente libre) au Canada ont grimpé de 1,1 à 11, 3 milliards de dollars. Aujourd hui, les dépenses liées aux médicaments constituent la deuxième catégorie de dépenses du domaine de la santé, dépassant même les dépenses liées aux services médicaux qui se classent au troisième rang. L importance croissante du coût des médicaments s illustre aussi dans le fait que les dépenses en médicaments qui représentaient 8 % des dépenses totales de santé en 1980, représentent aujourd hui près de 15 % de l ensemble de ces dépenses 8. Au seul chapitre des dépenses en médicaments du régime général, les données font état d une augmentation annuelle moyenne de 15 % au cours des deux premières années du régime 9. Le bilan présenté par le MSSS laisse entrevoir des augmentations de même ordre pour l année qui s achève et pour celles à venir. En fait, le Fonds d assurance médicaments se dirige vers un déficit accumulé de 111 M$ en tandis que les dépenses assumées par le Fonds consolidé pour les prestataires de l assistance emploi et les personnes âgées atteindraient 1,1 milliards de dollars. Facteurs explicatifs L ensemble des études 10 qui ont tenté d expliquer la croissance exponentielle des dépenses de médicaments identifient plus d un facteur. Résumons-les : - Augmentation du nombre de personnes couvertes et vieillissement de la population. - Augmentation du nombre d ordonnances par personne; il faut savoir que 60 % des consultations au cabinet du médecin se terminent par l obtention d une ordonnance; cela traduit des modifications à la fois dans les habitudes Selon les données de l=institut canadien d=information sur la santé, rapportées par CEPMB, Onzième rapport annuel 1999, p. 22. Les coûts du programme médicaments et services pharmaceutiques étaient de 821 M$ en Ils sont tombés à 739 M$ en au moment de l=entrée en vigueur du Régime d=assurance médicaments. Par la suite, ils ont augmenté sans arrêt pour se situer à 876 M$ en et 1 MM$ en (Source : RAMQ, Rapport annuel , p. 53). En 1996, le rapport Castonguay avait fort bien documenté cette question. 14

15 d ordonnance et dans les possibilités de traitements par voie médicamenteuse. - Augmentation du coût moyen par ordonnance; nous touchons ici l augmentation du prix des médicaments (le coût de la molécule) mais surtout l effet de l entrée des nouvelles molécules sur le marché. En 1998, plus de médicaments étaient offerts sur le marché canadien dont sous ordonnance. Le marché des médicaments brevetés, qui se concentre massivement dans la vente sous ordonnance, représente 6 % du nombre total de produits médicamenteux dont la commercialisation est autorisée au Canada. Toutefois, les ventes de produits brevetés représentent plus de 55 % des ventes totales de médicaments 11. Depuis 1990, les nouveaux médicaments arrivent sur le marché canadien au rythme d une centaine par année. Ils appartiennent à cinq sous-groupes: des médicaments coûteux s adressant à peu de personnes; des médicaments peu coûteux mais à large diffusion, utilisés à des fins thérapeutiques ou préventives; des médicaments qui se substituent à d autres médicaments (transferts thérapeutiques) ou d autres traitements (évitant les chirurgies); des médicaments permettant de traiter des maladies jusqu ici incurables. Bien sûr, tous ne constituent pas des découvertes majeures, certains ne sont en fait qu une extension de produits déjà existants (nouveaux dosages, nouvelles formes, nouveaux usages) alors que d autres n apportent qu une faible amélioration. En fait, sur cette centaine de nouveaux produits, quelques-uns seulement constituent de réelles innovations VERS UN RÉGIME PUBLIC D ASSURANCE MÉDICAMENTS Compte tenu de la place des médicaments dans la gamme des soins de santé et de leur importance croissante dans les dépenses totales de santé, il faut en venir à l intégration complète des médicaments à la couverture publique. Il y a à la fois nécessité de renforcer le caractère public du système et de mettre fin à l éclatement dans la gestion du médicament. Nous favorisons donc l instauration d un seul régime public universel d assurance médicaments, garantissant l accès aux médicaments prescrits. Cette hypothèse est d ailleurs envisagée dans un des scénarios soumis par le MSSS. On en apprend cependant fort peu de choses sinon qu il coûterait 2,9 milliards de dollars, que les contributions des usagers en franchise et coassurance seraient de ème rapport annuel du CEPMB, p.16 D après le Rapport Castonguay Voies de solution, pp

16 600 M$, ce qui conduirait à envisager des primes moyennes de 423 $ par adulte. Le peu d efforts consacrés à étayer cette proposition, à en voir les impacts, les avantages et écueils illustre bien qu il s agit pour le MSSS d une hypothèse extrême, à la limite de l utopie et qui ne devrait pas retenir l attention très longtemps. On se contente de conclure laconiquement : «un tel régime pourrait représenter une plus grande recherche de solidarité liée au partage des risques en matière d assurance médicaments; toute la population étant assurée par un même assureur». Il est en effet bien connu que la multiplication des agents payeurs réduit les possibilités d intervention gouvernementale et contribue à la hausse générale des coûts. Dans le système actuel, les clientèles les plus vulnérables (situation financière et état de santé) sont laissées au secteur public tandis que les assureurs se partagent les autres. La création d un Régime universel d assurance médicaments à payeur unique élargirait le bassin des adhérentes et adhérents et répartirait la facture médicaments sur l ensemble de la population. Il s agit là d une formule de mutualisation des plus acceptables. Le pouvoir de négociation et d intervention gouvernementales s en trouverait augmenté. La RAMQ qui gère depuis trois ans maintenant l actuel régime d assurance médicaments à faible coût administratif, 13 est en bonne posture pour s acquitter de cette tâche. Il s agit d une condition essentielle pour mieux contrôler le rythme d évolution des dépenses totales de santé, préserver l équité d accès aux services et maintenir un haut degré de solidarité sociale. L évolution des systèmes de santé conduit d ailleurs à parler de plus en plus en terme de continuum de soins et services dont les maillons s enchaînent les uns aux autres: visite au médecin ou à l urgence, hospitalisation, retour à la maison, prescription. En parallèle, les coûts de l assurance-hospitalisation, de l assurancemaladie et de l assurance médicaments sont aussi reliés et interdépendants. Du point de vue des objectifs généraux en matière de santé, un régime public universel représente la meilleure option pour la population; il vise l équité en assurant une protection semblable pour toutes les citoyennes et citoyens, indépendamment de la capacité de payer, de l âge, de l occupation ou du statut d emploi. Du point de vue de l efficacité et de l efficience, un régime universel à payeur unique facilite le contrôle des coûts et peut plus facilement mettre en oeuvre des moyens pour optimiser l utilisation des médicaments. 13 Pour l ensemble de ses activités, les frais d administration de la RAMQ sont de 93 millions sur un budget de 3,7 milliards de dollars soit 2,5 %. Source RAMQ, Rapport annuel , p

17 Nous visons donc la création à moyen terme d un seul régime d assurance médicaments, public, universel, dont les niveaux de contribution seraient établis en fonction du revenu et pourraient être intégrés à l impôt général ou soumis à une contribution spécifique. La mise sur pied d un tel régime suppose toutefois un certain nombre de travaux, d études et de réflexion qui ne peuvent être conclus à court terme. En ce sens, nous proposons la création d un groupe de travail dont le rapport sera soumis à la consultation publique dans deux ans. Ce groupe de travail est composé de représentantes et représentants des organismes publics (MSSS et RAMQ), de personnes représentatives des divers secteurs de la société civile (dont les organisations syndicales) auxquels pourront s adjoindre à titre d experts-conseils des personnes en provenance de divers horizons professionnels (actuaires, économistes, pharmaciennes ou pharmaciens, médecins, etc.). Le mandat du groupe porte sur les éléments suivants : - Définir divers scénarios possibles quant aux modalités et aux règles de financement du régime : taxe sur la masse salariale, impôt sur le revenu, cotisation spéciale, etc. - Proposer des ajustements aux seuils de faibles revenus donnant ouverture à la gratuité complète ou partielle des médicaments (dans l éventualité où le régime serait contributif). - Évaluer les impacts de l instauration d un tel régime sur l industrie de l assurance collective, sur les autres protections offertes par les régimes collectifs et proposer les mesures appropriées assurant une transition harmonieuse. - Faire l inventaire des dispositions légales pertinentes et des ajustements qui doivent y être apportés. - Proposer des mécanismes de transparence de l information et de reddition de comptes de telle sorte que la population sache l importance des sommes consacrées à l assurance médicaments et l utilisation qui en est faite. - Proposer des moyens pour assurer une participation de représentantes et représentants de la population à l administration du régime public. 17

18 4. POUR UNE POLITIQUE DU MÉDICAMENT L adoption d une Politique du médicament était prévue dans la Loi 33 mais n est toujours pas en place. En fait, une telle politique aurait dû précéder l entrée en vigueur de la loi, ce qui aurait sans doute permis d éviter, à tout le moins de minimiser, un certain nombre de problèmes liés à la croissance des coûts et à l usage accru des médicaments. Une Politique du médicament comprend un large éventail de mesures, dont : - Des mesures de contrôle des coûts. - Des mesures pour favoriser un meilleur usage des médicaments (revue d utilisation, profil de la pratique médicale, formation et information des prescripteurs et mesures pour contrer une mauvaise utilisation des médicaments par les personnes (surconsommation, sous consommation ou inobservance thérapeutique). - Des mesures pour favoriser la transparence des informations et la démocratisation des décisions des organismes ministériels (Conseil d évaluation des technologies, Conseil consultatif de pharmacologie et Conseil d examen des prix des médicaments brevetés). - Des mesures pour favoriser une imputabilité accrue de l industrie pharmaceutique. a) Le contrôle des coûts Le document ministériel propose d éliminer la protection additionnelle que le Québec accorde présentement aux médicaments brevetés (la règle du 15 ans) et d appliquer le prix le plus bas dès qu une ou plusieurs versions génériques apparaissent sur le marché. Le gouvernement propose ainsi de rompre avec un élément de sa politique industrielle qui n était pas sans conséquence sur les dépenses assumées dans le secteur de la santé. Nous ne pouvons qu applaudir à cette recommandation. Le traitement privilégié accordé à l industrie pharmaceutique a coûté cher au Québec. Depuis 1985, le Québec est la province qui a connu la plus forte hausse dans ses dépenses de médicaments par habitant, soit 8,5 % par année, contre une moyenne canadienne de 7,3 %. Un des arguments utilisés pour justifier ce traitement de faveur qui était accordé aux grandes sociétés pharmaceutiques détentrices de brevet est celui de la concentration des activités de ces sociétés au Québec, particulièrement de leurs activités de recherche. Au cours des récentes années, on a plutôt 18

19 observé un déplacement de ces activités vers l Ontario. Dans l ensemble canadien, en 1998, l Ontario a produit 43,95 % des recherches du domaine pharmaceutique, tandis que le Québec en réalisait 42,56 %. L Ontario compte également davantage d emplois dans l industrie pharmaceutique soit tandis que le Québec en totalise (chiffres de 1994). L Ontario a pu obtenir ces résultats sans adopter de mesures protectionnistes particulières en faveur de l industrie pharmaceutique. b) Intervenir auprès du gouvernement fédéral Le contrôle des coûts des médicaments implique aussi des interventions auprès du gouvernement fédéral pour qu il amende la Loi C-91 sur les brevets pharmaceutiques et réexamine les délais d exclusivité de vingt ans consentis aux produits d origine. Un délai de quinze ans serait nettement plus acceptable. De plus, le mandat du Conseil canadien du prix des médicaments brevetés (CEPMB) devrait être élargi afin d englober l examen des prix pratiqués par l ensemble de l industrie du médicament au Canada : autant les médicaments d origine que les médicaments génériques et les médicaments vendus aux établissements de santé. c) Le prix de référence Une autre mesure envisagée par le ministère est l établissement d un prix de référence. Le prix de référence suppose le regroupement des médicaments dans une même classe thérapeutique ; le remboursement se fait en fonction d un prix maximum ou en fonction du prix du médicament qui offre le meilleur rapport coût/efficacité dans cette classe. Nous ne nous opposons pas à une telle mesure mais nous croyons que celle-ci doit être utilisée avec prudence. Il faudra s inspirer de l expérience tentée ailleurs, en particulier en Colombie Britannique. Comme l écrivent les docteurs Perrault et Tamblyn : Même si la méthode des prix de référence apparaît comme une solution rapide à la montée en flèche des dépenses pharmaceutiques, sa portée est probablement trop étroite pour qu elle réduise l utilisation de médicaments d ordonnance à long terme (...). De plus, la méthode du prix de référence ne s attaque pas au problème de l utilisation, ni à celui de la pertinence des prescriptions de médecins (...) Tamblyn et Perrault, Encourager l utilisation rationnelle des médicaments d ordonnance chez les personnes âgées, étude complémentaire commandée par le Forum National sur la santé, Édition Multimondes,

20 d) Pour une utilisation appropriée des médicaments La médecine étant davantage un art qu une science, et comme elle est rarement une science exacte, il n est pas étonnant que la thérapie médicamenteuse soit trop souvent inappropriée. Les études démontrent qu il en est ainsi dans 23 % à 29 % des cas. Selon le Forum national de la santé, la prescription inappropriée de médicaments est le résultat de facteurs complexes mettant en cause les patientes ou les patients, les médecins et les fabricantes ou les fabricants de produits pharmaceutiques. - L industrie pharmaceutique consacre d énormes ressources à des campagnes de marketing dont le succès fait augmenter la consommation inappropriée de médicaments. - Les médecins régissent l accès aux médicaments d ordonnance au sein du système de soins de santé. En tant que prescripteurs, ils sont particulièrement visés par une utilisation inadéquate des médicaments. De plus, la rémunération à l acte incite les médecins à prescrire davantage de médicaments. En effet, le revenu du médecin est directement lié au nombre de patientes ou de patients qu il reçoit dans son cabinet et le taux de prescriptions inappropriées augmente avec le nombre de patientes ou de patients reçus comme l a démontré l étude de l équipe Davidson au Nouveau-Brunswick. Les médecins sont influencés par le marketing des compagnies pharmaceutiques et la méconnaissance des coûts des médicaments est répandue. Il n est donc pas étonnant que le prix du produit ne pèse pas lourd dans leur choix de médicament. Une étude a démontré que, dans certains groupes de médicaments, jusqu à 79 % des ordonnances visent des médicaments plus coûteux que d autres produits tout aussi efficaces (Perrault et Tamblyn, 1998). - Chez les patientes ou les patients, le problème le plus répandu est la mauvaise observance des prescriptions. La majorité des hospitalisations des personnes âgées imputables à la consommation de médicaments sont attribuables à une infidélité au traitement. (Perrault et Tamblyn, 1998). Compte tenu de ces problèmes, il faut rapidement mettre en place des mesures pour discipliner l industrie pharmaceutique en réglementant sévèrement la publicité et les dépenses de marketing engagées tant auprès 20