Colloque HPE 1/10/14 Dr Elise Crochemore, Endocrinologue, diabétologue HPE

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1 Colloque HPE 1/10/14 Dr Elise Crochemore, Endocrinologue, diabétologue HPE

2 Le glucose présent dans le sang provient: des aliments contenant des glucides ingérés au moment des repas du foie: Le foie produit du sucre à partir des glucides qu il a stocké au moment du repas et à partir d autres nutriments comme les lipides ou les protéines.

3 La glycémie à jeun est avant tout le reflet de la production du sucre par le foie, après le repas elle reflète surtout la quantité de glucides contenus dans le repas. En dehors des repas la glycémie est de 0.8g/l à 1g/l. Après un repas la montée de la glycémie reste faible < 1.50 g/l et en 2 à 3 h elle revient à sa valeur normale.

4 La glycémie est sous contrôle de l insuline. L insuline est fabriquée par le pancréas, par les cellules beta des ilots de langerhans. L insuline est la seule hormone hypoglycémiante.

5 L insuline permet de faire entrer le glucose dans toutes les cellules de l organisme. Elle est donc libérée en permanence dans le sang mais en quantité variable selon les besoins. La sécrétion d insuline est plus importante au moment du repas et sa sécrétion est plus faible entre les repas mais ne s arrête jamais! L insuline est vitale

6 Acido-cétose Lorsque l organisme manque d insuline il ne peut pas faire entrer le glucose dans les cellules, l organisme n a donc plus de «carburant». Le corps va alors utiliser les acides gras en réserve dans le tissu adipeux ce qui produit des corps cétoniques. Quand ils sont en grande quantité dans le sang ils passent dans les urines: cétonurie. La présence de corps cétoniques en grande quantité dans le sang représente un danger pour l organismes car ils acidifient le sang (acidose): c est l acido-cétose.

7 Les signes cliniques de l acido-cétose

8 Que faire en cas d hypoglycémie? ne pas attendre: le malaise ne passera pas tout seul cesser toute activité faire une glycémie prendre 15 g de sucre (=3 pierres de sucre=1 verre de jus d orange=1pate de fruit=25ml de sirop=1cuillère de confiture) Un diabétique doit toujours avoir du sucre sur lui Si la personne est inconsciente injection d une ampoule de glucagen SC ou IM, lorsque le patient reprend connaissance, lui donner du sucre puis du pain Chaque patient doit avoir chez lui dans son frigo un kit glucagen Si patient est inconscient et qu une voie d abord est possible (patient hospitalisé): on préfèrera l injection IV de 2 ampoules de G30% et pose d un serum glucosé G10%.

9 Le schéma basal / bolus

10 Insuline pour vivre: Lantus (agissent 24h ou un peu moins ) ou 1ou 2 levemir (action 12 24h) ou 2 NPH (12h) A injecter tous les jours même si on est à jeun Adapter la dose sur la glycémie du matin pour la lantus, la levemir du soir et la NPH le soir et à adapter sur la glycémie à jeun du soir pour la NPH et la levemir du matin

11 Insuline pour manger et pour soigner: Insuline ultra rapide (novorapid, humalog, apidra) Pic d action en 15 minutes, durée d action 3 à 4heures À injecter juste avant le repas À injecter uniquement si on mange Pas de repas sans insuline! insuline pour soigner: si la glycémie est haute avant le repas mettre un peu plus d insuline pour faire baisser la glycémie.

12 Objectifs glycémiques: Objectifs à définir selon les patients: Si bon état général: avant repas 0.80g/l à 1.20g/l et 2h après repas entre 1.20g/l et 1.80g/l Si mauvais état général objectifs souvent fixés sur la glycémie à jeun : entre 1g et 1g50 ou 1 à 2g Pendant grossesse :avant repas <0.95g/l et 2h après le début du repas <1.20g/l

13 Juliette, 22 ans, étudiante réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi 1.03? mercr jeudi Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h

14 Juliette, 22 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi ? mercr jeudi Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h

15 Juliette, 22 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi ? mercr jeudi Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h

16 Juliette, 22 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi mercr 0.85? jeudi Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h Le mercredi matin: 2 croissants

17 Juliette, 22 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi mercr ? jeudi Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h Le mercredi matin: 2 croissants

20 Juliette, 22 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi mercr ? jeudi 1.15 Le lundi: cours à la fac toute la journée. Le mardi matin: cours à la fac, après tennis à 15h Le mercredi matin: 2 croissants

21 Paul, 18 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi * mardi 1.80? mercr jeudi Lycéen, en cours lundi, mardi, mercredi matin et jeudi Mercredi badminton à 18h30

22 Paul, 18 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi * mardi ? mercr jeudi Lycéen, en cours lundi, mardi, mercredi matin et jeudi Mercredi badminton à 18h30

25 Paul, 18 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi * mardi mercr ? jeudi Lycéen, en cours lundi, mardi, mercredi matin et jeudi Mercredi badminton à 18h30

28 Paul, 18 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi * mardi mercr jeudi 1.20 Lycéen, en cours lundi, mardi, mercredi matin et jeudi Mercredi badminton à 18h30

29 Alice, 30 ans, secrétaire réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi 0.65? mercr jeudi

30 Alice, 30 ans, secrétaire réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi ? mercr jeudi

31 Alice, 30 ans, secrétaire réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi mercr 0.95 jeudi Alice peut elle rester à jeun 1 journée? Oui? Doit elle faire de l insuline? Oui? Que doit elle s injecter? Réponse: elle doit faire sa lantus à sa dose habituelle donc 16 unités le soir («insuline pour vivre») elle ne doit pas faire de rapide («insuline pour manger»).

32 Julien, 25 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi 3.01 mercr jeudi Quelle est la première chose à faire? Contrôler l acétone++++

33 Julien, 25 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi 3.01 mercr jeudi BU: GLUC++++ CET- CAT? Aller marcher et faire 2 ou 3 unités en plus de rapide en plus du bolus habituel

34 Julien, 25 ans réveil insuline matinée insuline Après soir insuline coucher lente lundi mardi 3.01 mercr jeudi BU: GLUC ++++ et CET++ CAT? Repos et faire 4 unités de plus par + d acétone (10+8) Contrôler régulièrement la disparition de l acétone, si douleur abdo, vomissements ou persistance de l acétone consulter aux urgences

35 Autre traitement possible: la pompe à insuline

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37 Les traitements diabétique oraux Les biguanides: glucophage, metformine, stagid diminuent l insulino-résistance donc pas de risque d hypoglycémie effets indésirables: diarrhées et douleurs abdominales (prise pendant les repas et augmentation progressive des doses) contre indication: insuffisance rénale, hépatique et respiratoire C est un médicament de 1 ère intention, en l absence de contre indication tous les diabétiques de type 2 devraient être traités par metformine

38 Les sulfamides hypoglycémiants : daonil, diamicron, amarel augmentent la sécrétion d insuline donc risque d hypoglycémie (surtout en fin d après ) contre indication: insuffisance rénale et hépatique ne pas donner si ne mange pas Glinides: novonorm avant chaque repas augmentent la sécrétion d insuline donc risque d hypoglycémie pas de contre indication si insuffisance rénale ne pas donner si ne mange pas

39 Inhibiteur de la DPP4: januvia, xelevia, galvus de plus en plus utilisés ne donne pas d hypoglycémie de plus en plus utilisés en injection SC ne donne pas d hypoglycémie Incrétines: victoza ou byetta Inhibiteurs de l alpha glucosidase: glucor diminuent l absorption intestinale des glucides peu utilisés douleurs abdominales Ne donnent pas d hypoglycémie

40 Patrice, 55 ans, sous metformine fois par jour: a-t-il un risque d hypoglycémie? Non Arnaud, 50 ans, sous metformine et inhibiteur de la DPP4: a-t-il un risque d hypoglycémie? Non Anne Laure, 60ans, sous sulfamide (amarel 3mg le matin): a-t-elle un risque d hypoglycémie? Oui, quelle est l heure où elle sera le plus à risque d hypoglycémie? En fin d après Donc on peut être sous comprimé et être à risque d hypoglycémie donc un diabétique sous sulfamide doit toujours avoir son lecteur et du sucre sur lui+++

41 Henri 60 ans traité par metformine 1000 matin et soir Amarel 6mg le matin Lantus 30 unités le soir réveil matinée Après soir coucher lente lundi mardi mercr jeudi Quel traitement est responsable de cette hypoglycémie? Amarel Quelle dose d insuline faites vous? Lantus 30 unités

42 Henri 60 ans traité par metformine 1000 matin et soir Amarel 6mg le matin Lantus 30 unités le soir réveil matinée Après soir coucher lente lundi mardi 0.58 mercr jeudi Quel traitement est responsable de cette hypoglycémie? lantus Quelle dose d insuline faites vous? Lantus 28 unités

43 Véronique 50 ans sous victoza 1.2mg SC le matin et metformine 1000 *2/jour Que lui conseillez vous concernant ses dextros? Doit elle faire un dextro systématiquement avant son injection de victoza? Est elle à risque de faire des hypoglycémies? -elle sera remboursée 4 dextros par semaine -pas de nécessité de faire dextro juste avant l injection -dextros à horaires variable -pas de risque d hypoglycémie Le médecin ajoute du diamicron 60 le matin, quels conseils donnez vous? -Risque d hypoglycémie surtout en fin de journée -Dextros à horaires variables en surveillant particulièrement la fin d après -na pas prendre le diamicron si on ne mange pas

44 Merci de votre attention. Sites internet: -AJD -association française des diabétiques -recommandations HAS janvier 2013: «stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du DT2» - -