Pour ou contre les piscines! Guy Dutau 8 ème Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et d Allergologie Paris 16 & 17 novembre 2012

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1 Pour ou contre les piscines! Guy Dutau 8 ème Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et d Allergologie Paris 16 & 17 novembre 2012

2 Pour ou contre les piscines! Swimming pool, respiratory health, and childhood asthma : Should we change our beliefs? Yan ZS et al. Pediatr Pulmonol 2009; 44(1): 131-7

3 Une épidémie d asthme et d allergies a débuté autour des années 1970 dans les pays occidentaux 1 enfant sur 4 est allergique Causes de l épidémie? Facteurs génétiques Modifications importantes du mode de vie Modifications de l environnement Théorie hygiéniste de l allergie (diminution de l exposition aux agents microbiens) Strachan DP. Hay fever, hygiene, and house hold size. BMJ 1989; 299(7610-: Brooks C et al. The hygiene hypothesis in allergy and asthma : an update. Curr Opin Allegy Clin Immunol 2012 Epub oct 25 RHypothèse chimique (hypothèse du chlore)

4 Les piscines exposent à des risques infectieux majeurs 1 baigneur = à de microorganismes IL FAUT DÉSINFECTER

5 Les produits de désinfection autorisés en piscine Chlore Brome Ozone PHMB (polymère d hexaméthylène biguanide)

6 La désinfection par les produits chlorés est majoritaire Principaux produits libérant du chlore gazeux La loi française prévoit les désinfectants chlorés uniquement pour les piscines publiques Gaz dichlore (Cl 2 ) Hypochlorite de sodium (NaOCl) Hypochlorite de calcium Ca(ClO) 2 Tous ces produits ont 2 inconvénients : Biocides non sélectifs qui irritent la peau et les muqueuses des nageurs Réactions entre le chlore et les matières organiques apportées par les nageurs (urines, sueur, salive, sécrétions rhinopharyngées, lipides de la peau et du cuir chevelu, cosmétiques, mucus, résidus fécaux) Mono, Di et Trichloramines

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8 L exposition aux chloramines (NCl 3 ) est une maladie professionnelle Tableau des maladies professionnelles n 66 Rhinites et asthme professionnels Sujets exposés (piscines) : maitres nageurs sauveteurs, agents de maintenance et d entretien, agents d accueil A court terme : irritation oculaire, nasale, laryngée, trachéobronchique A long terme : Bronchite chronique Rhinite Asthme HRB Réactions IgE-dépendantes : chloramine (haptène) + protéine = allergène

9 Exposition à la chloramine T et pathologie professionnelle : un très grand nombre de publications Wass U et al. Respiratory symptoms and bronchial responsiveness in lifeguards exposed to nitrogen trichloride in indoor swimming pools. Occup Environ Med 1998; 55: Thickett KM et al. Occupational asthma caused by chloramines in indorr swimming-pool air. Eur Respir J 2002; 19: Pommier de Santi P et al. Rhinosinusite à la chloramine chez un maître-nageur. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004; 44: Jacobs JH et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers. Eur Respir J 2007; 29: Fantuzzi G et al. Prevalence of ocular, respiratory and cutaneous symptoms in indoor swimming pool workers and exposure to disinfection by-products (DBPs). Int J Environ Res Public Health 2010; 7: Regnard J et al. Le sport fabrique-t-il des asthmatiques? Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001; 41: Pedersen L et al. Airway responsiveness and inflammation in adolescent elite swimmers. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:

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11 Schématiquement

12 La prévalence de l asthme est la plus plus élevée chez les nageurs de compétition 2 fois plus que que les autres sportifs de haut niveau 4 fois plus (au moins) que la population générale Raisons (et biais): La natation est souvent conseillée aux asthmatiques L asthme et les allergies (allégués) ont été des motifs de prescription de corticoïdes (dopage?) Stress mécanique imposé aux voies aériennes par l hyperventilation Effets irritants du chlore Bernard A et al. Outdoor swimming pools and the risk of asthma and allergies during adolescence. Eur Respir J 2008; 32(4):

13 Helenius IL et al. Asthma and increased bronchial responsiveness in elite athletes : atopy and sport events as rik factors. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Étude : 49 sprinters ou sportifs de puissance (16 31 ans) 71 coureurs de fond (16 39 ans) 42 nageurs ((14 25 ans) 45 témoins (21 37 ans) Asthme actuel : Sportifs : 22/162 (14 %) Témoins : 1/45 (2 %)

14 Helenius IL et al. Asthma and increased bronchial responsiveness in elite athletes : atopy and sport events as rik factors

15 Bernard A et al. Lung hyperpeability and asthma prevalence in schoolchildren : unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med 2003; 60: Etude de 3 protéines sériques validées comme des marqueurs de l hyperperméabilité bronchique : Protéine SP-A Protéine SP-B Protéine CC16 (de 16 kda associée aux cellules de Clara) Etude «chronique» chez 226 enfants Symptômes respiratoires / fréquentation des piscines / protéines SP-A, SP- B, CC16 Etude «aiguë» d exposition à la trichloramine 16 enfants 13 adultes

16 Bernard A et al. Lung hyper permeability and asthma prevalence in schoolchildren : Occup Environ Med 2003; 60: «Étude chronique» sur 226 enfants de 10 ± 0,9 ans (8-12 ans) Corrélation significative entre temps passé à la piscine et taux sérique des protéines SP- A et SP-B (en heures/semaine/an)

17 Bernard A et al. Lung hype rpermeability and asthma prevalence in schoolchildren : Occup Environ Med 2003; 60: «Exposition aiguë» à 0,490 mg/m 3 de NCl 3 de volontaires nageurs réguliers Augmentation de CC16, SP-A, et SP-B/CC16

18 Il existe une corrélation significative entre la prévalence de l asthme et le nombre de piscines couvertes désinfectées par des produits chlorés Nickmilder M, Bernard A. Occup Environ Med 2007; 64(1): 37-46

19 Cette corrélation déjà significative chez les enfants de 6-7 ans l est davantage chez les adolescents de ans Nickmilder M, Bernard A. Occup Environ Med 2007; 64(1): 37-46

20 De nombreuses études montrent que les produits chlorés de désinfection des piscines peuvent modifier l histoire naturelle de l atopie Le risque d asthme est également augmenté en piscine extérieure 1 Les sujets surtout concernés sont les enfants atopiques (IgE>30 kui/l) 2,3 Le risque d asthme augmente en moyenne de 0,5 % à 1 % par heure passée en piscine chlorée Ce risque double pour 100 à 200 heures de fréquentation cumulée 3 Il est multiplié par 10 pour une fréquence cumulée >1000 heures Attention aux jeunes enfants (apprentissage de la nage en petit bassin fortement pollué) 3 1. Occup Environ Med 2003;60(6): Environ Health Perspect 2006;114(10): Pediatrics 2009; 124(4):

21 Études négatives Font-Ribera L et al. Swimming pool attendance and risk of asthma and allergenic symptoms in children. Eur Respir J 2009; 34(6): Concerne des enfants suivis à et 81 mois Voisin C et al. Infant swimming in chlorinated pools ans the risk of bronchiolitis, asthma and allergy. Eur Respir J 2010; 36(1): Concerne des enfants âgés en moyenne de 5 ans L effet délétère de la désinfection chlorée des piscines ne se manifeste qu après une exposition cumulée d au moins 100 à 200 heures, seuil qui chez la plupart des enfants n est pas atteint avant l âge de ans Bernard A. La Lettre du Pneumologue 2012; XV(3): 70-3.

22 Bernard A. La Lettre du Pneumologue 2012; XV(3): 70-3.

23 Nickmilder M, Bernard A. Association between testicular hormones at adolescence and attendance at chlorinated swimming pools during childhood. Int J Androl 2011; 34:

24 Inhibine B (OIB) Inhibine B (DSL) Testostérone Fréquentation cumulée des piscines chlorées : (A)durant toute la vie, (B) avant 10 ans, (C) avant 6 ans Baisse progressive avec la fréquentation cumulée des piscines chlorées

25 Conclusions Les désinfectants chlorés des piscines fermées et même ouvertes sont responsables de symptômes respiratoires (toux, wheezing, asthme, HRB, rhinites allergiques) Ces symptômes se développent d autant plus facilement que l exposition à ces produits est précoce et prolongée (>200 heures ou plus) à l origine d une hyper perméabilité bronchique et des micro lésions épithéliales Ils apparaissent entre 7 et 10 ans L atopie et sa sévérité sont des facteurs de risque Les sportifs d élite sont très exposés par l intensité de l entrainement et de l inhalation de produits toxiques L inscription d un nourrisson (<2 ans) à un programme de bébé nageur doit être mûrement réfléchie Il faut donc promouvoir des désinfectants moins agressifs pour la santé que les désinfectants chlorés (ozone)

26 Bernard A et al. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren : Occup Environ Med 2003; 60: Fréquentation des piscines couvertes de 215 écoles de Bruxelles : asthme 5,5% à 30,5% (p<0,05 à 0,01)

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28 Symptômes d atopie et nombre de piscines couvertes en Europe

29 Symptômes d atopie et nombre de piscines couvertes Nickmilder M, Bernard A. Occup Environ Med 2007; 64(1): Europe de l Ouest: 1 piscine p habitants Europe de l Est : 1 piscine p habitants