Antibiothérapie des infections courantes: aidez-nous à sauver les antibiotiques

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1 Antibiothérapie des infections courantes: aidez-nous à sauver les antibiotiques Quoi de Neuf au HNFC 7 Juin 2016 Vincent GENDRIN, service des Maladies Infectieuses

2 Antibio-résistance: un péril grave Texte (standard corps 24) 2

3 Evolution récente dramatique

4 Un péril pour le monde entier

5 Un problème thérapeutique France: 20 % 5

6 La résistance est liée à la conso 6

7 Un lien Causal entre antibio et résistance 7

8 La France consomme trop d antibiotiques 8

9 La France consomme trop d antibiotiques 9

10 Au total Les résistances bactériennes sont en augmentation inquiétante (BGN +++) Cette augmentation est en rapport avec une consommation importante d ATB Certain pays consomment beaucoup moins d antibio que nous, sans surmortalité (Pays-Bas, pays Scandinaves) Essayons de diminuer notre conso, pour essayer de diminuer les résistances 10

11 Le «juste-usage» prescrire seulement ce qu il faut, seulement quand il le faut Un état d esprit: l angoisse de la sélection! Ai-je bien fait de lui prescrire de l AUGMENTIN? Faut-il vraiment que je prenne un antibiotique aussi large? 11

12 Prescrire seulement quand il le faut Pr Carlet: pas d antibio dans les infections virales => baisse de 50% de la consommation d antibio chez l homme Facile à dire, pas facile à faire (sauf rhino, gastro, et encore )! Exemples typiques: syndrome grippal +++ : Colonisation urinaire Colonisation de plaie 12

13 Syndrome grippal Patient fébrile + toux + AEG : grippe? PNP? Difficile de ne pas prescrire d antibio Les TROD peuvent aider (disponibilité?) La procalcitonine aussi (VPN bonne si <0,5) Proposition pratique (patient <65 ans, sans comorbidité): Pas d antibio si pas de radio (sauf éventuellement si crépitants nets) Patient âgé, radio non dispo: AMOXICILLINE 13

14 «Pseudo-infections» urinaires ECBU: excellent moyen d avoir besoin d antibio! Pas d ECBU si pas de symptôme (et pas de ttt non plus!) Même si urines sales (sonde urinaire) ou nauséabondes Pas d ECBU de contrôle après ttt Bactériurie asymptomatique fréquente

15 «Pseudo-infections» de plaies Écouvillon de plaie: excellent moyen d avoir besoin d antibio Une plaie ne guérit pas mieux sous ATB Pas de prélèvement ni de ttt, si pas de signe net d infection (érythème > 5 cm ) Même quand ça coule, ou quand ça pue! Différence entre résultats du prélèvement et germes réellement impliqués

16 Prescrire seulement ce qu il faut Certains antibio sont particulièrement «sélectionnants» Fluoro-quinolones Céphalosporines: surtout céphalosporines orales surtout 3 génération et plus Ceftriaxone plus délétère que cefotaxime Amoxicilline + acide clavulanique 16

17 Donc, pour mémoire OROKEN: c est pas la peine! ORELOX: c est de l intox! CEFIXIME / CEFPODOXIME: ça me déprime à chaque utilisation de C3G, de Quinolone ou d Augmentin => sélection de résistance dans le microbiote digestif

18 Quelques repères: En Urologie Cystite simple (de la femme!) : fosfomycine-trométamol Cystite à risque de complication: selon ECBU ou nitrofurantoine Pas de quinolone, pas de céphalosporines orales (3 intention, après le SELEXID) Cystites à répétition: idem cystite simple Noroxine?: plus d indication (recos 2015) 18

19 Quelques repères: en ORL Otite moyenne aigüe purulente: amox Exception: otite + conjonctivite: Augmentin Sinusite aigue maxillaire «vraie»: amox Sauf sinusite d origine dentaire: Augmentin Sauf sinusites frontales, : Augmentin voire FQ Angine bactérienne (10% angines) : amox Seulement si TDR + (utilisez-le, par pitié!) Donc infection ORL = amoxen 1 intention (et non pas Augmentin ou Orelox!) 19

20 Quelques repères: en dermato Érysipèle typique: amox (ou PYOSTACINE), mais pas AUGMENTIN Furoncle, folliculite, impétigo, autres infections cutanées bénignes: antiseptique, voire BRISTOPEN (ou PYOSTACINE): mais pas AUGMENTIN Exceptions: pied diabétique notamment: AUGMENTIN possible (avis spécialisé si possible) 20

21 Quelques repères: en pneumo Bronchite aigue : pas d antibio (pas de radio = pas d antibio) patient fragile, radio impossible, doute dc: amoxicilline (pas AUGMENTIN, sauf inhalation) Exacerbation de BPCO stade 1/2: pas d antibiotique Stade 3 (= dyspnée d effort constante): Amox, seulement si purulence des crachats St 4 (dyspnée au moindre effort ou repos): AUGMENTIN (ou levofloxacine ou ceftriaxone) 21

22 Quelques repères: en pneumo Pneumopathie aigue communautaire <65 ans, sans comorbidité: amoxicillineou macrolide, ou PYOSTACINE Et pas AUGMENTIN, ni C3G orale Exception: surinfection d une vraie grippe > 65 ans, ou comorbidité: AUGMENTIN Ou ceftriaxone/cefotaxime ou levofloxacine Sauf si argument pour pneumocoque: amox Pas de place pour C3G orales dans les PNP 22

23 Qq repères: infections d origine dentaire Pas d antibiothérapie pour les caries et pulpopathies Amoxicilline(ou rovamycine) dans la majorité des infections d origine dentaire AUGMENTIN et BIRODOGYL seulement en 2 intention (échec ) ou si sinusite maxillaire dentaire associée Si parodontite nécrosante, ou agressive : FLAGYL + amoxicilline 23

24 Quand sortir la grosse artillerie? 24

25 Indication des quinolones En 1 ère intention, en attendant l ECBU: Pyélonéphrite aigues simples Infection urinaires masculines Selon documentation microbiologique: Infection ostéo-articulaires Infection du pied diabétique 2 ou 3 intention (allergie, échec): infection ORL et respi: levofloxacine Infection digestives, gynéco et urinaires 25

26 Indication des C3G orales OROKEN = CEFIXIME Ne pas utiliser si possible Ttt de recours, en relais dans la pyélo, après apyrexie, selon antibiogramme (y compris femme enceinte) Ttt de recours dans la cystite à risque de complication (y compris femme enceinte) En alternative dans les infections urinaires de l enfant (probabiliste ou après documentation) Pas d indication en dehors de l urinaire 26

27 Indication des C3G orales ORELOX = Cefpodoxime: 2 intention dans l otite, l angine (TDR +), la sinusite maxillaire Seulement si allergie «vraie» aux pénicillines, sans allergie croisée aux céphalosporines Idem pour cefuroxime et cefotiam (adultes) Exacerbation de BPCO En alternative, BPCO st 3, si purulence franche Non recommandé dans les PNP, ni inf cutanées, dentaires, urinaire, digestives 27

28 Merci! De votre attention 28