ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA

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1 ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION AYANT VALEUR DE CONTRAT BULLETIN D ADHESION N Cet encadré a pour objet d attirer l attention du souscripteur sur certaines dispositions essentielles du contrat. Il est important que le souscripteur lise intégralement le contrat et pose toutes les questions à son conseiller au niveau de la BACI. CONTRAT D ASSURANCE VIE INDIVIDUEL 1- Le contrat garantit : - Des prestations funéraires En cas de décès d un assuré, rapatriement du corps et prise en charge des prestations funéraires. - Des frais funéraires Versement d une indemnité frais funéraires aux bénéficiaires désignés. 2- Les prestations funéraires sont exécutées dans un délai maximum de TRENTE (30) jours après la remise de la totalité des pièces justificatives. 3- Les participations aux bénéfices techniques et financiers ne sont pas attribuées dans le cadre de ce contrat. 4- Le contrat ne comporte pas de valeur de rachat.

2 I. ADHERENT Mme Mlle M. ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA CADRE RESERVE A L INTERMEDIAIRE D ASSURANCE Numéro de compte de l adhérent N de convention ATLANTIQUE ASSURANCE VIE Code agence Nom Prénoms Date de Naissance Lieu de Naissance Situation matrimoniale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pays de résidence: Nationalité: Code postal : Adresse : Tel.: Cellulaire: II CAPITAUX SOUSCRITS 1.OPTIONS CHOISIES Je désire souscrire au contrat Atlantique Assistance Diaspora. Type d abonnement: Abonnement Individuel Abonnement Famille Formule choisie : Formule 1 Formule 2 Formule 3 GARANTIE OPTIONNELLE: ASCENDANTS VIVANT EN COTE D IVOIRE (concerne Pères et mères de l adhérent et ceux de son conjoint) ASCENDANTS DE L ADHERENT ASCENDANTS DU CONJOINT Mme 2. FICHE D IDENTIFICATION FAMILIALE Mlle M. CONJOINT Nom Prénoms Date de Naissance Lieu de Naissance Tel.: Cellulaire ENFANTS ( 3 enfants) ENFANTS SUPPLEMENTAIRES 3. BENEFICAIRES : - En cas de décès d un assuré autre que l adhérent : L adhérent lui-même (Forfait d aide à la famille) - En cas de décès de l adhérent : Le (s) bénéficiaire (s) désigné (s) ci-dessous Bénéficiaires En qualité de Taux de répartition Pays de résidence Adresse Téléphone TIERS ACCOMPAGNATEUR En cas de décès d un assuré: Mon conjoint Autres, préciser svp En qualité de Pays de résidence Adresse Téléphone A défaut A défaut III PRIME Le contrat est d une durée d UN (1) AN renouvelable par tacite reconduction au 31 décembre de chaque année. Montant de la prime : Périodicité de la prime : Annuelle A quelle date voulez-vous payer votre prime? Par conséquent, la date d effet de votre contrat est fixée au NB: La prise d effet des garanties est subordonnée à l encaissement effectif de la prime d assurance. EN FCFA EN EUROS Prime de base Prime Enfant supplémentaire Prime ascendant Prime totale

3 «Je déclare avoir pris connaissance du contenu des garanties indiquées dans les conditions particulières et générales du contrat Atlantique Assistance Diaspora qui correspondent en tout point à mes besoins exprimés. Je certifie l exactitude et la sincérité des informations fournies sur le présent bulletin d adhésion. J autorise dès à présent la BACI à prélever à chaque échéance, le montant de la prime ci-dessus calculée». Fait à, le / / Signature de l adhérent (Précédée de la mention «Lu et approuvé, certifié sincère et exact» apposée à la main) Signature du Conseiller BACI Signature de ATLANTIQUE ASSU- RANCE VIE

4 I OBJET DU CONTRAT Le contrat ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA a pour objet, en cas de décès avant le terme du contrat, de l assuré ou d'un membre de sa famille couvert, la prise en charge des prestations d'assistance et d'assurance vie ci-après et selon la formule souscrite: - rapatriement du corps depuis le pays de résidence en Europe jusqu en Côte d Ivoire; les formalités administratives, la préparation et le transfert du corps de l assuré et un billet d'avion A/R pour un accompagnateur membre de la famille ou autre désigné - le transport de l'aéroport du pays d'origine jusqu'au lieu (funérarium) de conservation ; - la conservation et le traitement du corps ; - le cercueil; - la salle ou l'espace pour la levée de corps ; - le corbillard ; - le transfert du corps au lieu de l'inhumation; - le paiement d'un forfait en numéraire pour assister la famille. Le contrat garantit en option, la couverture des ascendants (Père et mère) de l adhérent et ceux de son conjoint vivant au pays d'origine. II GARANTIES En cas de décès, les garanties et leurs montants figurent dans le tableau suivant en fonction de la qualité de l assuré décédé: Plafonds ( ) Prestations FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 Transport du corps ou des cendres du lieu du décès jusqu à l aéroport international le plus proche, en Côte d Ivoire. (*) Mise à disposition du billet d'avion A/R Transport du corps de l aéroport jusqu au lieu de conservation, en Côte d Ivoire La conservation et le traitement du corps Le cercueil La salle ou l espace pour la levée du corps Le corbillard: Le transfert du corps au lieu de l inhumation FORFAIT AIDE A LA FAMILLE En cas de décès de l adhérent assuré En cas de décès du conjoint En cas de décès d un enfant Option Parents vivant dans le pays d origine : (*) - Frais de toilette rituelle ou de préparation religieuse plafonnés à 150 euros - Frais d embaumement rendus obligatoires par la réglementation plafonnés à 700 euros. NB : - Au-delà des plafonds sus précisés et quel que soit le nombre de prestations mises en œuvre, les coûts seront à la charge exclusive de la famille du défunt - Au-delà de 75 ans, les prestations offertes seront celles de la formule 1 sans le forfait d aide à la famille. La garantie prend effet CENT QUATRE VINGT (180) Jours après le paiement de la première cotisation. Toutefois, le délai de carence de CENT QUATRE VINGT (180) Jours n'est pas applicable en cas de décès des suites d'un accident, pour lequel la garantie est immédiate. Le contrat cesse : Pour tous les assurés - En cas de non-paiement de prime - Au décès de l assuré principal - A la date de son soixante quinzième (75 ème ) anniversaire seulement pour les prestations en numéraire. MEF/DGTCP/DA/N 1464 du En cas de résiliation - En cas de clôture du compte Diaspora de l assuré principal. Pour le conjoint - A la date de son soixante quinzième (75 ème ) anniversaire seulement pour les prestations en numéraire. Pour les enfants - Au terme de leur vingt cinquième (25 ème ) anniversaire Pour les ascendants vivant au pays d origine - A la date de leur soixante quinzième (75 ème ) anniversaire. III DUREE - RENOUVELLEMENT La durée du contrat est d UN (1) an renouvelable par tacite reconduction au 31 décembre de chaque année. Pour les nouvelles souscriptions, les proportions de primes à payer en fonction de la date d adhésion seront les suivantes: Souscriptions du 01 janvier au 31 mars : 100% Souscriptions du 01 avril au 30 juin : 75% Souscriptions du 01 juillet au 30 septembre : 50% Souscriptions du 01 octobre au 31 décembre : 25% IV EXCLUSIONS Tous les risques de décès sont garantis, sauf les exclusions énoncées ciaprès : - le suicide conscient et volontaire de l adhérent avant deux (2) années d assurances ; - décès du fait volontaire des Bénéficiaires d assurance (Code CIMA : article 78 alinéa 1er), sauf pour les prestations liées à l assistance rapatriement, transport et accompagnement du corps ; - la participation de l adhérent à une émeute, une rixe ou un acte criminel ; - l état de guerre. Sauf dans les conditions déterminées par la législation ; - la pratique de sports dangereux et de sauts en parachutes non justifiés. V RENONCIATION RESILIATION L adhérent peut renoncer au contrat dans le délai de 30 jours suivant le paiement de la première cotisation par lettre recommandée avec avis de réception ou tout autre moyen faisant foi de la réception (Code CIMA : article 65 alinéa 1 er ). II lui est alors restitué la cotisation versée, déduction faite des frais et accessoires dans le délai de trente (30) jours à compter de la réception du courrier par la BACI (Code CIMA : article 65 alinéa 2). Passé le délai de renonciation visé ci dessus, il est fait application des dispositions se rapportant à la résiliation. L'adhérent peut en toute liberté mettre fin au contrat en contrepartie de l'annulation de tous les engagements de ATLANTIQUE ASSURANCE VIE. L adhérent reste couvert jusqu au 31 décembre de l année en cours et la résiliation prendra effet le 1er janvier de l année suivante. VI REGLEMENT DES SINISTRES Pour que les garanties soient exécutées, la famille ou toute personne intéressée au contrat devra appeler par téléphone MAI PARIS et réunir les documents ci-après : - Une copie de la pièce d'identité de l assuré décédé ou toute pièce faisant foi - Un certificat de décès - Un certificat de genre de mort - Un Procès-Verbal de police ou de gendarmerie constatant l'accident en cas de décès accidentel - l original du contrat s il s agit du décès de l assuré principal ou une copie du contrat s il s agit du décès d un assuré autre que l assuré principal. Toutes les prestations sont exécutées dans un délai maximum de 30 jours. Accident : Toute atteinte corporelle provenant de l action soudaine d une cause extérieure à l assuré, non intentionnelle de sa part.

5 VII VOTRE PRIME D ASSURANCE La prime est déterminée à la souscription en fonction de l âge de l Assuré principal, de la formule choisie et du type d abonnement. Les primes sont payables annuellement. Elles sont payables par prélèvement bancaire sur le compte du client. Ci-dessous les montants des primes: ABONNEMENT FAMILLE FORMULE 1: VIII PIECES A FOURNIR - Une copie de la pièce d'identité de l assuré décédé ou toute pièce faisant foi ; - Un certificat de décès ; - Un certificat de genre de mort ; - Un Procès-Verbal de police ou de gendarmerie constatant l'accident en cas de décès accidentel ; - Une pièce d'identité du représentant désigné par la famille pour recevoir le remboursement; - Une copie du contrat s il s agit du décès d un assuré autre que l assuré principal ; - L original du contrat s il s agit du décès de l assuré principal. ABONNEMENT FAMILLE FORMULE 2: FORMULE 1/2 ET 3: 76 ans et plus FORMULE 3: ABONNEMENT INDIVIDUEL FORMULE 1/2 ET 3: 76 ans et plus Tarif enfant supplémentaire: FORMULE 1: FORMULE 2 et 3: Option: Ascendants vivant en Côte d'ivoire : Prestations Prime annuelle par parent Indemnité Frais Funéraires par parent 41 IX PRESCRIPTION Comme le stipule l article 28 du CODE CIMA, toute action dérivant de la présente Convention est prescrite par DEUX (2) ANS. La prescription est portée à CINQ (5) ANS lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur. Points de contact En cas de sinistre : Centre d appel MAI Paris En Europe: (Contacts de MAI PARIS) En Côte d Ivoire : (+225) En cas de réclamation : Par courrier à l attention de ATLANTIQUE ASSURANCE VIE Par téléphone : (+225) Par amcistamvie@stamvie.net