Préservation de la fertilité en cas de traitement stérilisant

Transcription

1 Recommandations pour la pratique clinique Prise en charge du couple infertile Préservation de la fertilité en cas de traitement stérilisant Sophie Bringer-Deutsch Joelle Belaisch-Allart, Annick Delvigne

2 Différentes options de préservation de la fertilité chez la femme et l hommel Chez la femme Congélation embryonnaire- FIV d urgence Congélation d ovocytes matures Cryopréservation Tissu ovarien Transposition ovarienne Traitement hormonal suppresseur Maturation in vitro Chez l homme Cryopréservation de sperme Cryopreservation Tissu testiculaire Traitement hormonal suppresseur MIV des spermatogonies

3 Préservation de la fertilité chez la femme FIV d urgence d avec congélation embryonnaire technique de préservation du couple maitrisée efficacité prouvée e : 12.2% accouchements/ TEC (ABM 2010) Possibilité dans n importe n quel centres d AMPd Inconvénients: nients: femme pubère, en couple projet parental stimulation ovarienne (exposition à des taux supra physiologiques d estrogd estrogènes) délai avant prise en charge oncologique (2 à 5 semaines)

4 Préservation de la fertilité chez la femme Congélation d ovocytes d matures alternative efficace à la congélation embryonnaire Avantages: Congélation de gamète Préservation fertilité de la femme Inconvénients nients: femme pubère stimulation ovarienne un délai d avant prise en charge oncologique difficulté congélation ovocytes Congélation lente ou vitrification (non autorisée e en France) Intérêt de la vitrification +++

5 Préservation de la fertilité chez la femme Congélation d ovocytes d matures Technique prometteuse mais rarement faisable +++ 1ere grossesse après s congélation lente (Chen,1986) 900 enfants nés s après s congélation ovocytes matures dans le monde seulement 3 enfants nés s après s congélation ovocytes dans le cadre de la préservation de la fertilité 1ere naissance en juin 2007 / maladie de Hodgkin (Yang 2007) Indications: Choix patiente Nouvelles molécules : risque inconnu Traitement moyennement gonadotoxique Association à d autres techniques

6 Cryopreservation de tissu ovarien autorisée e /loi de Bioéthique (2004) mais utilisation reste au stade de la recherche 1ere naissance après s greffe orthotopique (grossesse spontanée) (Donnez 2004) 15 naissances dans le monde dont 2 en France (après s greffe orthotopique) 23 centres en France alternative possible : pour préserver fertilité filles pré-pub pubères ou jeunes femmes sans partenaire si prise en charge oncologique immédiate et FIV d urgence d non réalisabler Applications: Greffe orthotopique Greffe hétérotopique Folliculogénèse in vitro(expérimental) difficulté maturation follicules primaires Indications les + fréquentes: Alkylants forte dose Radiothérapie corporelle totale ovariectomie

7 Cryopreservation de tissu ovarien Avantages: Femme pré-pub pubère et pubère (max 35 ans) aucune stimulation ovarienne pas de partenaire Rapidité de prise en charge Inconvénients: nients: Prélèvement chirurgical risque potentiel de ré-introduction de cellules malignes dans l organisme Peu de résultats r en terme de grossesse Pathologies rencontrées es (Donnez 2004) Cancers pelviens gynécologiques stade précoce: col/ vagin/ vulve/ ovaire stade 1a/ border line Cancer sein Hémopathies malignes/ bénignesb Ovariectomie uni ou bilatérale ( T bénignes b de l ovaire/ l endométriose sévère) s Maladies auto-immunes nécessitant n CT

8 Préservation de la fertilité chez la femme Transposition ovarienne (ovariopexie( ovariopexie) technique chirurgicale visant à déplacer les ovaires à distance de la zone d irradiation (voie coelioscopique privilégi giée) Intérêt si femme < 40 ans et si risque de métastases m sur ovaires transposés faible voire nul taux de préservation ovarienne variable selon les études (16 à 90%) Indications les + fréquentes quentes: : Hodgkin/ cancer col vagin / sarcomes pelviens avant radiothérapie rapie Traitement hormonal suppresseur blocage par analogues GnRH ou contraception orale :mise au repos des ovaires réduisant l action l gonadotoxique des traitements anticancéreux efficacité non prouvée études multicentriques, randomisées prospectives en cours

9 Préservation de la fertilité chez la femme Maturation in vitro Recueil d ovocytes immatures suivi d une MIV puis congélation des ovocytes ou embryons Alternative envisagée pour femmes sans partenaire ou si CI stimulation ovarienne Difficulté congélation ovocytes immatures isolés ++ Congélation des ovocytes immatures prélevés sur cortex ovarien Alternative non envisageable en routine

10 Préservation de la fertilité chez l homme Autoconservation de sperme Meilleure technique validée, recommandée à tous les hommes en âge de procréer avant tout traitement potentiellement stérilisant (NP1) Technique facile, peu couteuse, efficace et sans danger Autoconservation de sperme après s méthodes m de recueil particulière re (prélèvement chirurgical, stimulation pénienne p vibratoire, électrostimulation rectale) technique lourde ayant prouvé son efficacité en dehors du contexte carcinologique

11 Préservation de la fertilité chez l homme Traitement hormonal suppresseur au cours chimiothérapie Efficacité non prouvée e chez l homme l ( (Thomson 2002) MIV des spermatogonies et ICSI évite risque ré-introduction cellules malignes technique actuellement expérimentale (Tournaye 2007) Cryopreservation de tissu testiculaire et spermatogonies Transplantation autologue des cellules en intra-testiculaire testiculaire alternative envisageable pour préserver fertilité homme pré-pub pubère autorisée e par la loi de bioéthique 2004 mais reste au stade de la recherche efficacité prouvée e seulement chez la souris ( (Frederick, 2004)

12 CAT dès le début d une prise en charge oncologique Informer chaque patient(e) atteint de cancer des possibilités de préservation de la fertilité avant tout traitement potentiellement stérilisant (Accord professionnel) Adresser chaque patient(e) à un centre référent (Accord professionnel) Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire (oncologue, onco-pédiatre, chirurgien, médecin et spécialiste d AMP, psychologue) Identifier le risque gonadotoxique de chaque traitement Informer patient(e)/partenaire/ parents Evaluation des différentes possibilités de préservation de la fertilité chez l homme et la femme en fonction: de l âge, du type de cancer et de son stade, traitement anticancéreux utilisé, du temps disponible avant début du traitement, existence partenaire ou non, risque métastases ovariennes

13 Stratégies de préservation de la fertilité féminine avant traitement potentiellement stérilisant Femme pubère Possibilité de report de la chimiothérapie et/ou stimulation ovarienne Non CI Stimulation ovarienne Recueil ovocytes matures Recueil ovocytes immatures et MIV (expérimental) Impossibilité report de la chimiothérapie et/ou Stimulation ovarienne CI Femme pré-pubère En couple, projet parental Célibataire Cryopréservation T. ovarien Congélation embryonnaire Congélation d ovocytes matures Greffe ortho ou hétérotopique Folliculogénèse in vitro (expérimental)

14 Conclusion 2 seules techniques validées pour préserver la fertilité : cryopréservation embryonnaire au sein du couple (NP1) Autoconservation de sperme pour l homme l (NP1) L autoconservation de sperme recommandée à tous les hommes en âge de procréer ( même les adolescents) avant tout traitement potentiellement stérilisant (grade A) La FIV d urgence d avec congélation embryonnaire recommandée e en prenant compte de l âge l de la patiente, existence projet parental (AP) Récents progrès s en congélation ovocytaire modifier nos pratiques chez les patientes en l absence l de projet parental ou de couple. Cryopréservation de tissu ovarien technique proposée e aux candidates même si ses modalités s d utilisation d restent au stade de la recherche.