Sigmoïdite diverticulaire Prise en charge chirurgicale en Ph. Zerbib

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1 Sigmoïdite diverticulaire Prise en charge chirurgicale en 2012 Ph. Zerbib

2 L histoire naturelle? N = 317 traités médicalement pour 1 ère poussée 2 ème poussée : 25% 3 ème poussée : 4% 4 ème poussée : 1,6% Suivi pendant 16 ans Parks TG. BMJ 1969; iv: Parks TG. BMJ 1969; iv: Parks TG. Br J Surg 1970; 57: Traitement chirurgical en évolution Depuis 2000 Attitude conservatrice +++ 1ère poussée souvent la plus grave

3 Recommandations d experts 20 spécialistes nationaux, 70 lecteurs Recommandations HAS 2006 Mise à jour en 2007 Gastroenterol Clin Biol 2007;31:3S5-3S10 Littérature récente Klarenbeek BR, Ann Surg Royds J, Colorectal Dis Pasternak l. Int J Colorectal Dis Binda GA, Br J Surg. 2012

4 Diagnostic Clinique : oriente Δ Faux diagnostic clinique (do FIG, F ) 34 à 67% Imagerie : affirme Δ TDM abdomino-pelvienne : Référence heures suivants suspicion clinique / 24 heures suivant l hospitalisation Diagnostic positif Diverticule Infiltration méso-sigmoïde Épaississement pariétal Diagnostic différentiel Stratégie thérapeutique Complication? (abcès, fistule ) Wexner SD, et al. Dis Colon Rectum 1986;29: Disparition rapide si non compliquée

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6 Abcès diverticulaire

7 Perforation diverticulaire

8 Diagnostic Coloscopie Pas en urgence À distance de la poussée aigue Exploration de tout le cadre colique Élimine un cancer si doute

9 Sigmoïdite compliquée Classification de Hinchey Classification de Hinchey modifiée (1999)

10 Urgence Péritonite diverticulaire Hinchey III ou IV (péritonite purulente ou stercorrhale) Laparotomie en urgence + Hartmann Alternatives Sigmoïdectomie et ACR + stomie de protection (fonction de l état local et général) Abbas S. Int J Colorectal Dis 2007;22:351-7 Colostomie iliaque G Souvent définitive Moignon rectal (Lavage - Drainage coelioscopique et sigmoïdectomie à froid) Puis surveillance ou sigmoïdectomie à froid O Sullivan GC. Am J Surg 1996; 171: Faranda C. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(3):135-8 Myers E. British Journal of Surgery 2008;95: Karoui M. Dis Colon Rectum :

11 Péritonite, Hinchey III (- IV) Instable Stable Hartmann Échec Coelioscopie Lavage - Drainage Échec Évolution favorable Symptomatique Asymptomatique Sigmoïdectomie coelio Surveillance Myers E,. et al. Br J Surg 2008;95:97-101

12 Colectomie prophylactique des récidives Population à risque complications et récidive? Patient jeune +++ Récidives 30-50% si : < 50 ans Immunodéprimé (diabétique, corticothérapie ) (Obèse, Homme : discuté) Indication large de colectomie prophylactique dès la 1 ère poussée chez sujet jeune Chirurgie > Surveillance Mortalité Récidive Chautems RC., et al. Dis Colon Rectum 2002;45:962-7 Guzzo J., et al. Dis Colon Rectum 2004;47: Anaya DA., et al. Arch Surg 2005;140:681-5 Broderick-Villa G., et al. Arch Surg 2005;140:576-81

13 Colectomie prophylactique des récidives Population à risque complications et récidive? Hinchey I ou II??? Discuté pour les formes abcédées Principes : Drainage percutané des abcès > 5 cm Chirurgie à froid après traitement médical si possible À distance de l épisode aigu Laparoscopie possible Sigmoïdectomie et ACR Récidive plus grave? stomie Première poussée la plus grave!! 96% des résections en urgence sans prodrome Moindre efficacité des traitements médicaux? Chapman JR,. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurences predict less favorable outcomes?. Ann Surg Jun;243(6):

14 Colectomie prophylactique des récidives Indications actuelles Recommandations ère poussée avec si <50 ans, immunodéprimé signes de gravité TDM, quelque soit l âge??? Discutée Si 2 poussées, sans signe de gravité TDM > 50 ans Bénéfice réel discuté Pas systématique Poussée documentée (TDM) Patient hospitalisé Si (Klarenbeek BR, Ann Surg 2010;251:670-74) : Symptomatique Fistule Sténose

15 Colectomie prophylactique des récidives (colectomie sigmoïdienne «à froid») Principes Délai de 2 mois avec la poussée aigue Précédée d une coloscopie totale Sous coelioscopie Moindre morbidité Meilleure QoL Emporte la charnière recto-sigmoïdienne Pas d extension en amont du sigmoïde (même si diverticules) Sigmoïdectomie avec ACR non protégée Royds J, Laparoscopic Surgery for Complicated Diverticular Disease: a single centre experience. Colorectal Dis. Dec 2011 Pasternak l, Gastrointestinal quality of life after laparoscopic-assisted sigmoidectomy for diverticular disease. Int J Colorectal Dis. Dec 2011

16 Récidives après chirurgie? Binda GA, Br J Surg 2012 Expérience de la Mayo Clinic N = 501 Récidive clinique 10,4% Ré-intervention 3% Benn PL. Am J Surg 1986 Autres séries Récidive clinique 1 à 10% Ré-intervention 0 à 3% Janes S. Br J Surg 2005 Farmakis N. Br J Surg 1994

17 Hémorragie diverticulaire Quoi de neuf? Rien de neuf 80% cessent spontanément < 35% transfusés Récidive 15% si premier épisode 50% si deuxième épisode Localisation de l hémorragie Coloscopie TDM injectée +++

18 Indications de traitement «actif» Instabilité hémodynamique ou dépendance des transfusions 4 à 6 culots / 24h > 1 Collapsus Endoscopique / Radiologique Chirurgical +++ Hémorragie diverticulaire Quoi de neuf? Rien de neuf Colectomie segmentaire Si localisation de l hémorragie Colectomie sub-totale

19 Synthèse TDM rapide si suspicion clinique Coloscopie indispensable dans le bilan Avancées chirurgicales / alternative au Hartmann Anastomose colo-rectale en milieu septique Drainage coelio péritonite purulente Indication de colectomie prophylactique En baisse patient jeune +++; Formes graves (abcès, fistules, perforations) > 50 ans : Formes récidivantes, symptomatiques