Traitements chirurgicaux des maladies fonctionnelles œsogastriques

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1 mise au point Traitements chirurgicaux des maladies fonctionnelles œsogastriques Rev Med Suisse 2015 ; 11 : M. Winiker A. Schoepfer N. Demartines P. Allemann Drs Michael Winiker et Pierre Allemann Pr Nicolas Demartines Service de chirurgie viscérale Dr Alain Schoepfer Service de gastro-entérologie et d hépatologie CHUV, 1011 Lausanne michael.winiker@chuv.ch Surgical treatment of gastroesophageal diseases Gastroesophageal functional diseases comprise several pathologies impending upper gastrointestinal function : reflux disease, hiatal hernias, short esophagus and achalasia. Their presentation may be similar, but their treatment differs on many points. The initial approach consists of lifestyle changes and medical management. However, surgical treatment is sometimes necessary. Strict patient selection ensures good long term results, while limiting the risk of complications. This selection is based on precise functional assessment and management in the context of multidisciplinary discussions. This article aims to discuss current aspects on general management, functional investigations and surgical treatments available. Les pathologies fonctionnelles œsogastriques regroupent plusieurs maladies touchant la fonction digestive haute : la maladie de reflux, les hernies hiatales, l œsophage court et l achalasie. Leur mode de présentation est parfois similaire, mais leur traitement diffère sur de nombreux points. L approche initiale passe souvent par une modification de l hygiène de vie et une prise en charge médicale. Mais une prise en charge chirurgicale est parfois nécessaire. Une sélection très stricte des patients permet de garantir un bon résultat à long terme, tout en limitant le risque de complications. Elle repose sur un bilan fonctionnel précis et une prise en charge dans le cadre de discussions multidisciplinaires. Cette revue fait un point actuel sur la prise en charge générale, les bilans nécessaires et les traitements chirurgicaux disponibles. introduction Les maladies fonctionnelles du tractus digestif haut comprennent un spectre large de maladies, pouvant paraître apparentées dans leur présentation ou dans leur physiopathologie. Elles nécessitent cependant une prise en charge très différente. Ces maladies, dites fonctionnelles, sont souvent handicapan tes pour le patient avec une nette diminution de la qualité de vie. Si la base thérapeutique est le plus souvent médicale, l approche chirurgicale est néanmoins nécessaire dans un certain nombre de situations. Il conviendra de garder à l esprit que le traitement vise une amélioration des symptômes (chirurgie fonctionnelle). Il est donc primordial de préserver au maximum l intégrité des structures anatomiques et de balancer le risque chirurgical, certes faible, avec le bénéfice attendu. Dans cette optique, il est clair qu une prise en charge multidisciplinaire chirurgico-gastroentérologique est fondamentale. Une revue de la prise en charge, des indications opératoires et des résultats principaux concernant les maladies fonctionnelles œso-gastriques est présentée dans cet article. maladie de reflux gastro-œsophagien Définition Le reflux anormal du contenu gastrique dans l œsophage est provoqué par une insuffisance du sphincter œsophagien inférieur (SOI). Il s agit d une pathologie extrêmement fréquente, avec 7% de la population évoquant des symptômes quotidiens et 33% ayant des symptômes une fois par mois. 1 Les principaux facteurs de risque sont l obésité, la présence d une hernie hiatale et certaines conditions ou maladies modifiant la motilité œsophago-gastrique (transplantés pulmonaires, parkinsoniens, maladies neurodégénératives, fibrose kystique). Diagnostic Les symptômes peuvent être typiques, atypiques ou même extra-digestifs, comme mentionné dans le tableau 1. Un certain nombre de patients avec des Revue Médicale Suisse 17 juin _36_38650.indd :18

2 Tableau 1. Symptomes GERD (Gastroesophageal reflux disease)1 Symptômes typiques Régurgitations acides, brûlures d estomac Symptômes atypiques Pression épigastrique, lourdeurs d estomac, épigastralgies, dyspepsie, nausées, ballonnements et éructations Symptômes extra-digestifs Toux chronique, bronchospasme, enrouement, maux de gorge, asthme, laryngite, érosions dentaires l ésions pathologiques visibles à l endoscopie peuvent également être complètement asymptomatiques.1 Le diag nostic est principalement basé sur l anamnèse approfon die, qui peut être affinée par un essai positif de prescription d un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Les symp tômes de reflux pouvant aussi être révélateurs d une pa thologie gastrique plus grave (gastrite, cancer), il conviendra de compléter le bilan, au minimum, par une œsophagogastro-duodénoscopie (OGD), cette dernière mettant en évidence dans 50% des cas des pathologies de la muqueu se du bas œsophage (œsophagite, endobrachyœsophage de Barrett)2 (figure 1) ou la présence d une hernie hiatale.3 Le diagnostic formel d une maladie de reflux repose sur la ph-métrie, effectuée en ambulatoire soit par sonde nasoœsophagienne, soit par capsule œsophagienne. Cet exa men enregistre le ph de 24 h et les éventuels symptômes ressentis par le patient. Un score de corrélation ph-symp tômes peut alors être calculé (score de Demeester), pré dictif d une bonne réponse au traitement chirurgical.4 Fina le ment, le bilan d un patient potentiellement éligible à la chirurgie comprendra également une manométrie œsopha gienne, afin d exclure un trouble de la motilité œsopha gienne, qui contre-indiquerait une fundoplicature. Traitement Le traitement primaire de la maladie de reflux débute par des mesures conservatrices modifiant l hygiène de vie (perte de poids, éviter les repas riches en graisse, dossier du lit positionné à 30, prise des repas à distance du cou cher). Si ces mesures simples ne suffisent pas, on débutera un traitement par IPP ou antagonistes de récepteur hista minique.1 La chirurgie sera pro posée dans les indications suivantes : le refus de médication à long terme, une intolé rance au traitement médicamenteux, une persistance des symptômes malgré un traitement maxi mal, une manifesta tion extradigestive avec échec sous traitement antiacide.1 A noter que la littérature a clairement démontré un avan tage en termes de coût/efficacité pour l approche chirurgi cale à long terme. Ce fait explique le recours à la chirurgie plus libérale dans les pays à forte planification sanitaire étatisée (Scandinavie, Angleterre). La fundoplicature selon Nissen consiste à entourer la jonction gastro-œsophagienne par une valve gastrique à 360. Il s agit du gold standard chirurgical dans la majorité des centres.5 La fundoplicature selon Toupet est une alter native de valve postérieure à 270. Si cette dernière tech nique présente moins de dysphagies postopératoires im médiates, les résultats à long terme sont équivalents entre les deux techniques, autant du point de vue de la dyspha gie que du contrôle du reflux. La fundoplicature peut, le cas échéant, être effectuée conjointement à d autres procédu res, dans le cadre d une réparation de hernie hiatale ou du trai tement de l œsophage court (voir chapitres s y référant). La mortalité de la fundoplicature laparoscopique est très basse, de l ordre de 0,1%.6 Les suites postopératoires immédiates sont souvent accompagnées d une dysphagie précoce (3040% des patients), liée à l inflammation locale et régressant en 4-6 semaines de manière spontanée. Les résultats à moyen et long termes sont bons, avec une satisfaction de 90% des patients à cinq ans et une amélioration de la qua lité de vie jusqu à dix ans après l intervention (sans tout de même atteindre le niveau de qualité de vie de la population générale). En termes de contrôle du reflux, on notera tout de même qu environ 50% des patients devront reprendre une médication d IPP à cinq ans, mais ceci avec un bon con trôle des symptômes (ce qui n était pas forcément le cas avant la chirurgie). Les complications tardives les plus fré quentes sont le gas bloat (l impossibilité d éructer) et les flatulences, rencontrés chez environ 10-15% des patients. La dysphagie tardive et la récidive de reflux sont deux condi tions pour lesquelles une réintervention peut être indiquée. On estime qu entre 5 et 10% des patients devront être ré opérés à dix ans. hernie hiatale Définition Figure 1. Hernie hiatale avec œsophage de Barrett 1352 Un glissement du contenu abdominal dans l orifice hiatal définit une hernie hiatale. La prévalence exacte est incon nue, mais importante, estimée entre 10 et 50% de la popu lation nord-américaine, selon les séries.3 Normalement, la fusion entre le fascia endothoracique et le fascia dia phrag mati que inférieur forme la membrane phréno-œsophagien ne (mem brane de Laimer), qui ferme cet orifice naturel sur tout le pourtour de la jonction gastro-œsophagienne.3 Cette région anatomique est cependant exposée à la pression de la cavité abdominale et donc à risque de faiblesse. L obé sité et l âge sont deux facteurs de risque importants de hernie hiatale.7 Les hernies hiatales sont séparées en deux Revue Médicale Suisse 17 juin _36_38650.indd :18

3 types et quatre sous-types (figure 2) : les hernies axiales ou par glissement (type I, 85% des cas) et les hernies paraœ sophagiennes, subdivisées en hernies par roulement (type II, 10% des patients), hernies mixtes (type III) combinai son des deux types I et II et les types IV, si un autre or gane se retrouve dans la hernie (plus fréquent : côlon, rate, grêle).8 Diagnostic La plupart des patients sont asymptomatiques. Seuls 5-10% présentent des symptômes variés, sous la forme d épigastralgies, de reflux, de régurgitation ou d une dys phagie basse. Les patients présentant une hernie de type II, III ou IV peuvent développer une obstruction mécanique ou un volvulus gastrique.3 La clinique typique du volvulus (épi gastralgie sévère, efforts de vomissement non productifs et impossibilité de mettre une sonde naso-gastrique) est connue sous le nom de triade de Borchardt. Des lésions d ischémie chronique, connues sous le nom d ulcères de Cameron, peuvent également se développer et être à l ori gine d une anémie ferriprive ou d un méléna. Le bilan initial comprendra une OGD.3 Chez les patients candidats à une chirurgie (cf. ci-dessous), il sera complété par une imagerie permettant de typiser la hernie (transit à la gastrographine ou CT thoraco-abdominal) et par une manométrie haute définition (HD), afin d exclure de gros troubles de la moti lité œsophagienne. En cas de reflux gastro-œsophagien, il conviendra également d effectuer une ph-métrie. Traitement La prise en charge dépend du type de hernie et du mode de présentation. Il n y a pas d indication opératoire pour les hernies de type I asymptomatiques. Ce type de hernie est cependant fréquemment associé à une maladie de reflux et son trai tement sera directement lié à la prise en charge de la ma ladie de reflux (mêmes indications opératoires, cf. para graphe s y rapportant). La hernie hiatale sera simplement corrigée au cours de la fundoplicature. Les hernies paraœsophagiennes (type II, III ou IV), même asymptomati ques, peuvent être associées à la survenue de complications Figure 2. Hernie hiatale en inversion otentiellement graves, mais heureusement rares (moins de p 2% par an). Le risque opératoire n étant cependant pas nul (situé entre 1 et 5%, tous patients confondus), une répara tion chirurgicale élective devra être discutée au cas par cas, en fonction de l âge et des comorbidités présentées par le patient. Il est clair qu en cas de présentation aiguë (volvulus, ulcère hémorragique ou nécrose gastrique), l indication sera formelle, malgré un risque très important de compli cations et de mortalité, respectivement 30-50% et 5-10%. Le gold standard du traitement chirurgical est une ap proche laparoscopique, avec résection du sac herniaire, fer meture du hiatus par des points de rapprochement des piliers du diaphragme. La clé de l intervention consiste à rétablir une jonction gastro-œsophagienne intra-abdominale sans tension (voir chapitre sur l œsophage court). L adjonction d une fundoplicature se fait chez les patients présentant du reflux en préopératoire. Le rôle de la gastropexie (fixation de l estomac au diaphragme ou à la paroi abdominale) est débattu, peu étudié dans la littérature et ne diminue clai rement pas le risque de récidive. Pour notre part, nous ré servons cette technique à des patients polymorbides, opé rés dans des situations urgentes. L ajout d un filet pour ren forcer le diaphragme, de quelque nature que ce soit, n a jamais été associé à une quelconque diminution de risque de récidive dans la littérature, mais expose au contraire le patient à des risques de complications supplémentaires graves, tels que dysphagie, migration intragastrique et lé sions œsophagiennes. En l absence de bénéfice clairement prouvé, cette technique ne devrait pas, à nos yeux, consti tuer une approche standard. Quelle que soit la technique, le taux de récidives est malheureusement très élevé (décrit jusqu à 40% à cinq ans), mais la majorité ne sont pas symptomatiques.8 œsophage court L œsophage court est une entité associée à la présence d une hernie hiatale de grande taille et de longue date. Son existence est un sujet controversé, y compris au sein même de la communauté chirurgicale. Sa présence a été rappor tée dans 0-60% des cas présentant une hernie hiatale. Son développement serait acquis à la suite d une maladie de reflux de longue durée. L inflammation chronique périœsophagienne en découlant induirait la formation d une fibrose et d une contraction de la muscularis propria externe, conduisant à un raccourcissement progressif de l œsopha ge.8 Selon certains auteurs, la non-reconnaissance de cette pathologie lors d une cure de hernie hiatale pourrait expli quer une grande majorité de récidives, par traction continue sur le montage antireflux.8 Ce diagnostic peut être suspecté à l OGD, au transit à la gastrographine ou sur un CT-scan thoraco-abdominal. Il ne sera toutefois confirmé de manière formelle qu en intraopératoire. Après dissection de l œsophage distal, on parle d œsophage court si la jonction gastro-œsophagienne ne reste pas en infradiaphragmatique, sans traction.9 Le traitement, outre celui de la hernie hiatale associée, consiste en une plastie d allongement de l œsophage, par une section gastrique au niveau du fundus (gastroplastie selon Collis). Cette intervention est effectuée par laparo Revue Médicale Suisse 17 juin _36_38650.indd :18

4 scopie, à l aide d agrafeuses linéaires angulées.10 Les prin cipaux risques de cette plastie gastrique sont l apparition précoce d une fistule gastrique sur la ligne d agrafes (2-3%) ou le développement tardif d une sténose (5%). Cette techni que très intéressante permet, selon la littérature, de réduire le taux de récidives de hernie hiatale de 40% à 10% des cas. achalasie Définition Il s agit d une maladie rare, avec une incidence de 1 : habitants, touchant de manière égale les femmes et les hommes.11 L achalasie est un trouble de la motilité œsophagienne primaire, qui combine une absence de pé ristaltisme tubulaire et une perturbation de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur (SOI).12 La physiopatho logie exacte est mal connue. Une des hypothèses serait un processus auto-immun sur une base génétique, associé à une lésion virale (herpétique?) déclenchante.13,14 L inflam mation résultante amènerait une perte des neurones inhi biteurs du plexus myentérique.11 Diagnostic La dysphagie est le symptôme le plus fréquemment rap porté, parfois accompagné de régurgitations, de douleurs thoraciques ou d une perte pondérale parfois importante.13,14 L achalasie est une pathologie méconnue et les symptômes sont parfois mis sur le compte d une maladie de reflux.14 L OGD constitue à notre sens le premier outil diagnos tique. Elle permettra d éliminer une cause d achalasie se condaire (obstruction mécanique intrinsèque, œsophagite à éosinophiles ou cancer de la jonction œso-gastrique). Ce dernier diagnostic doit à tout prix être éliminé par des biopsies, surtout en cas de symptomatologie rapidement progressive. Un transit à la gastrographine peut également être effectué, montrant une image dynamique de la déglu Tableau 2. Classification de Pandolfino de l achalasie13 Type I Achalasie classique Pas de contraction spécifique de l œsophage Spasme du sphincter œsophagien inférieur Type II Achalasie avec compression Pression augmentée sur toute la longueur de l œsophage (pressurisation panœsophagienne) Absence de péristaltisme intact, pour L 20% des déglutitions Type III Achalasie spastique Spasmes localisés de l œsophage Absence de péristaltisme intact, vitesse de propagation élevée pour L 20% des déglutitions tition, généralement typique de l achalasie. Une sténose en bec de flûte peut parfois apparaître, posant le diagnostic différentiel avec une sténose cancéreuse (figure 3).13 La manométrie HD est le gold standard du diagnostic de l acha lasie,13 avec une spécificité de plus de 90%. Une relaxation incomplète du SOI pendant la déglutition, avec une pression résiduelle L 10 mmhg, caractérise une achalasie.13 La ma nométrie HD permet de classifier la maladie en trois caté gories distinctes et cliniquement relevantes (classification de Pandolfino) (tableau 2, figure 4).15,16 Le type I est carac térisé par une absence d une pression dans l œsophage distal de plus de 30 mmhg (achalasie classique). Le type II est caractérisé par une pression élevée (L 30 mmhg) dans le bas œsophage lors de la déglutition (pressurisation panœsophagienne) et le type III présente des contractions spastiques de l œsophage distal.13 Traitement Il existe une multitude d approches, dont les succès sont variés, de même que les effets secondaires. Le traitement médicamenteux (nitrates, bloqueurs des canaux calciques) D D D Hypertonie du sphincter inférieur D Absence de péristaltisme de l œsophage tubulaire Figure 4. Manométrie haute résolution Figure 3. Bec de flûte 1354 Image typique d une achalasie dans une manométrie à haute résolution. On observe une hypertonie du muscle sphincter inférieur et une absence de motilité propulsive. Les «D» caractérisent les déglutitions. Revue Médicale Suisse 17 juin _36_38650.indd :18

5 a un succès modeste (13-49% d améliorations des symptômes) et est associé à des effets secondaires importants (hypotension, céphalées et étourdissement). Il ne présente donc que peu d intérêt en pratique. 14 La toxine botulinique A (Botox) est un inhibiteur présynaptique de l acétylcholine et cause une paralysie du SOI. Ce traitement est appliqué par injection directe dans le sphincter sous contrôle endoscopique. 80% des patients montrent une bonne réponse immédiate avec peu d effets secondaires, malheureusement moins de 60% des patients sont en rémission après une année. 13 La dilatation pneumatique (DP) est la méthode non chirurgicale la plus efficace. Un ballon est introduit dans l œsophage distal par voie endoscopique et les fibres musculaires circulaires sont déchirées par gonflage du ballon à une pression donnée. 17 La myotomie selon Heller est le gold standard chirurgical. Elle consiste en une section longitudinale des deux couches musculaires circulaires et longitudinales, s étendant sur une distance de 5-6 cm sur l œsophage et de 3 cm sur le cardia. Cette intervention est généralement effectuée en laparoscopie et sera accompagnée d une fundoplicature antérieure selon Dor, qui permettra de réduire l incidence du reflux postmyotomie de 40% à moins de 5%. 18 Les comparatifs les plus récents de ces deux approches (dilatation versus myotomie) montrent un avantage pour la chirurgie en termes de rémission des symptomes à cinq ans (79% vs 61%) et dix ans (76% vs 47%), au prix d un risque de perforation œsophagienne ou gastrique plus important dans le groupe chirurgical (4,8% vs 2,4%). 19 Il est à noter cependant que les perforations chirurgicales sont généralement réparées immédiatement en peropératoire, sans grande conséquence clini que. Ceci se traduit donc par un risque de perforation nécessitant une réintervention en faveur de la chirurgie (0,6% vs 2,4%). Dans notre pratique, nous privilégierons donc une approche chirurgicale primaire pour tout patient en bonne forme, sans comorbidité majeure et ayant une bonne espérance de vie. Dans le cas contraire, une approche endoscopique sera proposée. Pour terminer, la myotomie perorale endoscopique (POEM) est une technique nouvelle, à mi-chemin entre la chirurgie et l endoscopie. Si les résultats préliminaires sem blent intéressants (82% de succès cliniques à un an), il n existe pour l heure aucune donnée à long terme sur le succès et la sécurité de cette technique, qui reste donc expérimentale. 13 On notera en particulier l apparition d un reflux post-myotomie chez 46% des patients. 20 Quelle que soit l approche, il est très important d insister sur la nécessité d un suivi endoscopique à long terme, en raison d un risque augmenté de cancer œsophagien chez ces patients. 18 conclusions L approche chirurgicale des pathologies fonctionnelles œsogastriques est bien établie depuis des années, et s est peu à peu standardisée, même si quelques aspects sont encore débattus. Dans certaines situations, avec une bonne sélection des patients, cette approche a démontré un rapport coût/efficacité favorable à long terme, comparée à un traitement médicamenteux. Dans toutes les situations, il conviendra de garder à l esprit qu il s agit de chirurgie fonctionnelle, dont le but est de venir en aide à un patient dont la qualité de vie est altérée en raison de symptômes divers. L objectif consistera donc à offrir au patient la méthode présentant les meilleurs résultats à long terme, tout en minimisant la survenue de complications pouvant s avérer potentiellement invalidantes et catastrophiques. La sélection des patients par un bilan préopératoire rigoureux et une technique opératoire irréprochable et rationnelle constituent à nos yeux deux points critiques, permettant de limiter le risque de péjorer une qualité de vie déjà diminuée. Pour terminer cet article, il nous paraît important de rappeler que les pathologies œsogastriques fonctionnelles sont une entité à cheval entre la gastroentérologie et la chirurgie. Une approche multi disciplinaire avec discussion et prise en charge conjointe constitue donc à nos yeux la clé de voûte du succès d une bonne indication. Les auteurs n ont déclaré aucun conflit d intérêts en relation avec cet article. Implications pratiques L approche multidisciplinaire (gastroentérologie, médecine, chirurgie) est fondamentale Le bilan de base comprend au minimum une gastroscopie. Il sera complété d une imagerie et d investigations fonctionnelles (manométrie, ph-impédance-métrie) selon les cas La chirurgie du reflux et de la hernie hiatale offre d excellents résultats fonctionnels à long terme, permettant bien souvent un arrêt du traitement médical, sous réserve d une bonne sélection des patients La prise en charge initiale de l achalasie (endoscopique ou chirurgicale) doit se discuter au cas par cas, en fonction des comorbidités du patient Bibliographie 1 ** Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. 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