PLAN DE THESE INTRODUCTION OBJECTIFS. RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE MATERIEL ET METHODE D'ETUDE

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1 PLAN DE THESE INTRODUCTION OBJECTIFS RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE MATERIEL ET METHODE D'ETUDE : A-Matériel d étude B-Méthode d étude Recueil des données Technique d examen a. Préparation du matériel b.préparation du malade c. Les différentes étapes de l examen RESULTATS A-Caractéristiques épidémiologiques : Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Délai entre le début des symptômes cliniques et l examen endoscopique B-Caractéristiques cliniques : ATCD Symptomatologie clinique: C-Caractéristiques paracliniques : FOGD initiale : TOGD FOGD de contrôle : Dilatation oesophagienne : DISCUSSION : A-Analyse épidémiologique Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe

2 B-Etude clinique: signes directs signe indirects C-Etude paraclinique : Endoscopie diagnostique Endoscopie thérapeutique Autres examens complementaires : TOGD : PH-métrie oesophagienne Scintigraphie Manométrie oesophagienne Impédancemétrie Echographie oesophagienne D Les aspects thérapeutiques : traitement médical traitement chirigical CONCLUSION/RECOMMANDATIONS ET CAT RESUME BIBLIOGRAPHIE

3 ABREVIATIONS RGO SIO RPM SHP RSP BPPR ORL HH MCT RCT FOGD TOGD IPP : reflux gastro-oesophagien : sphincter inférieur de l œsophage : retard psychomoteur. : sténose hypertrophique du pylore. : retard staturo-pondéral. : broncho-pneumopathies récidivantes. : oto-rhino-laryngologie. : hérnie hiatale. : malposition cardio-tubérositaire. : région cardio-tubérositaire. : fibroscopie oeso-gastro-duodénale. : transit oeso-gastro-duodénal. : inhibiteurs de la pompe à protons. 3

4 Liste des tableaux Tableau I : facteurs déterminant l incidence du RGO Tableau II : répartition du RGO selon l âge et le sexe Tableau III : répartition des ATCD selon le sexe Tableau IV : les indications de la FOGD Tableau V : répartition des malades selon les résultats de la FOGD initiale Tableau VI : répartition des complications peptiques selon les stades de l oesophagite Tableau VII : répartition des complications peptiques selon le sexe Tableau VIII : répartition des complications peptiques selon les tranches d âge.. 29 Tableau IX : corrélation entre signes cliniques et résultats de la FOGD Tableau X : répartition des anomalies de la RCT selon la présence ou non des complications peptiques Tabelau XI : corrélation entre l existence d une anomalie de la RCT et la présence d une oesphagite peptique Tableau XII : anomalies radiologiques révélées par le TOGD Tableau XIII : tableau comparatif de sexe ratio selon les auteurs Tableau XIV : fréquence des vomissements dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XV : fréquence des manifestations respiratoires dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XVI : fréquence des hémorragies digestives dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XVII : fréquence de la dysphagie dans les complications peptiques du RGO selon la littérature Tableau XVIII : répartition de l oesophagite peptique selon la clasification de Mougenot dans les différentes études Tableau XIX : avantages et désavantages de TOGD dans le diagnostic du RGO Tableau XX : place des examens complementaires en matière de RGO

5 Liste des figures Figure 1: barrière anti-reflux "montage anatomique" Figure 2: vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA Figure 3: matériel de désinfection de l endoscope et ses accessoires Figure 4: oesophagite peptique grade I Figure 5: oesophagite peptique grade II Figure 6: oesophagite peptique grade III Figure 7: oesophagite peptique grade IV Figure 8: répartition des malades par tranches d'âge Figure 9: répartition des patients selon le sexe Figure 10: hérnie hiatale ( signe de rouleau ) Figure 11: bougies de SAVARY Figure 12: sténose peptique avant dilatation Figure 13: mise en place d un fil de guide Figure 14: sténose peptique après dilatation Figure 15: hérnie hiatale sur TOGD Figure 16: sténose peptique sur TOGD de face Figure 17: sténose peptique sur TOGD de profil Figure 18: étalonnage du matériel du PH-métrie Figure 19: préparation du matériel du PH-métrie Figure 20: la mise en place de la sonde Figure 21: la fixation de la sonde Figure 22: enregistrement des variations du PH oesophagien Figure 23: manométrie oesophagienne au CHU HASSAN II de Fès

6 INTRODUCTION 6

7 Le RGO est défini par la rementée spontanée,anormale et repetée du contenu gastrique ou intestinal dans l œsophage par incontinence du cardia. C est une pathologie très fréquente en pédiatrie,qui peut être facilement reconnue à l interrogatoire. Mais dont les forme trompeuses posent encore un problème de diagnostic avec une symptomatologie atypique dominée par les signes extra-digestifs:respiratoires ou nutritionnels (RSP). Les complications peptiques du RGO ont quasiment disparu dans certains pays. Au MAROC elles demeurent une préoccupation des pédiatres et incitent à une meilleure prise en charge du RGO,dans laquelle l endoscopie digestive haute occupe une place privilégiée avec un triple intérêt: 1.intérêt diagnostique: En visulisant les anomalies de la jonction oeso-cardio-tubérositaire. En affirmant le diagnostic d une oesophagite peptique,qui est défini comme l ensemble des lésions inflammatoires des tuniques oeso-phagiennes,et qui constitue la complication la plus redoutable du RGO du fait de son risque d évolution vers la sténose peptique. 2.intérêt de surveillance : De l évolution des lésions peptiques sous traitement.. 3.intérêt thérapeutique : En réalisant des dilatations endoscopiques, qui restent le traitement de choix dans les sténoses peptiques. La fréquence et la gravité de cette affection nous ont incité à faire une étude rétrospective à propos de 148 cas de RGO compliqués ou non d oesophagite et/ou de sténose peptique,pris en charge au service de pédiatrie du CHU HASSAN II de Fès. Sur une période étalée de 2002 à

8 OBJECTIFS 8

9 Ce travail a pour objectif: 1.Etudier les particularités: Epidémiologiques : o Fréquence o Répartition selon l âge et le sexe. Cliniques. Paracliniques et thérapeutiques de nos malades et les comparer avec les données de la littérature 2.Evaluer la gravité et la fréquence des complications peptiques du RGO notamment: l oesophagite peptique. la sténose peptique. 3.Mettre le point sur l apport: diagnostique et thérapeutique de l endoscopie digestive haute dans la prise en charge du RGO. 4.Décrire les thechniques et les indications des autres examens complementaires, notamment TOGD,PH-métrie,scintigraphie,manométrie 5.Rapporter l expérience du service de pédiatrie et de chirurgie enfant dans la prise en charge des sténoses peptiques en insistant sur la place du traitement endoscopique "dilatation oesophagienne"avant et après le geste chirurgical. 9

10 PHYSIOPATHOLOGIE 10

11 RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE: Le RGO est très fréquent en période néonatale du fait de l immaturité des mécanismes protecteurs du RGO qui forment ce qu on appel la barrière anti-reflux (Figure 1 ). La plupart des facteurs considérés comme pouvant induire des épisodes de RGO sont physiologiquement présents chez le nouveau-né, mais ils ont tendance à disparaître spontanément pendant les premiers 18 mois de la vie. C est pourquoi les épisodes de reflux sont encore plus fréquents chez le prématuré. Facteurs protecteurs Normale Bonne Normale Long Normale Aigu Petit Normale Faible Basse Mécanismes De défense Clairance oesophagienne Résistance mucosale Pression du SIO Œsophage abdominal Position du SIO Angle oesophago-gastrique Volume gastrique Vidange gastrique Sécrétion d acidité gastrique Pression intra_abdominale Facteurs provoquants Retardée Diminuée Diminuée Court (HH) malposition obtus grand retardée importante élevée. Tableau I:facteurs déterminat l incidence du RGO. 11

12 La continence gastro-oesophagienne est la résultante des forces d ouverture et des forces de fermeture de cette région anatomique particulière qui est le cardia. 1.Forces de fermeture: Ces forces agissent au niveau d une zone anatomique bien explorée par la manométrie oesophagienne appelée le sphincter inférieur de l œsophage (SIO).Quatre facteurs agissent à ce niveau:la zone de haute pression générée par le SIO,l existence d un segement oesophagien intra-abdominal,l angle gastrooesophagien de His et l existence d une valve muqueuse. a) Sphincter inférieur de l œsophage: C est la plus importante des quatre forces de fermeture: le SIO génère une pression supérieure à celle qui règne dans l estomac et l œsophage,et quand la pression gastrique augmente,la pression du SIO est activement majorée. Le facteur le plus important dans la maturation de ce sphincter n est pas le poids de naissance ou le terme mais l âge post natal:la pression générée par le SIO semble ainsi augmenter entre le 15 ème jour de la vie et la 4 ème semaine jusqu'à 15 à 35 cm d eau. Une pression comprise entre 5 et 7mm de mercure est nécessaire pour prévenir un RGO significatif:cette pression est atteinte en moyenne vers la 6 ème semaine;c est-à-dire que le nouveau né jusqu'à cet âge peut avoir un RGO physiologique b) L existence d un segement oesophagien intra-abdominal: Ce segment est essentiel à la prévention du RGO,et sa constitution est indispensable aux succés des interventions chirurgicales correctrices. 12

13 Grâce à ce segment, une augmentation de la pression intra-abdominal s exercera simultanément sur l estomac et sur l oesophage, entraînant la fermeture de la lumière oesophagienne. La loi de la place indique par ailleurs, qu étant donné que le diamètre de l œsophage est plus petit que celui de l estomac, la pression nécessaire à sa fermeture est plus faible que celle entraînant une fermeture gastrique. La longueur de ce segment varie en fonction de l âge: de 0.75 à 2cm chez l enfant de moins de 3 mois, de 0.75 à 3 cm à 1 an, de 3.3 à 4cm chez l adulte. c) Angle de his: L existence d un angle aigu à la jonction oeso-gastrique joue un rôle important: lors des tentatives de vomissements, si cet angle est présent une partie plus importante du contenu gastrique est dirigée vers la grosse tubérosité que vers l œsophage. C est toute l importance des ligaments phréno-oesophagiens et gastrophréniques. d) Valves muqueuses: Le repli muqueux gastro-oesophagien joue un rôle d une valve luttante contre le RGO. Cet effet est néamoins, certainement secondaire par rapport au rôle primordial du SIO et l existence d un segment oesophagien intra-abdominal. 2.Forces d ouverture: Deux facteurs contribuent à l ouverture de la région gastro-oesophagienne:les retards à l évacuation gastrique et l augmentation de la pression intra-abdominale. 13

14 a)la Vidange gastrique: Il est bien connu, aujourd'hui que les enfants ayant un RGO ont parfois un retard d évacuation gastrique. La première raison tient là encore à un retard de maturation physiologique: les ondes péristaltiques normales aboutissent à l ouverture pylorique sont absentes avant plusieurs semaines de vie. En cas d hernie hiatale associée, la présence du corps de l estomac au-dessus du diaphragme entraîne des anomalies de ces ondes péristaltiques, cette région étant d importance primordiale dans la propulsion du contenu gastrique. Enfin une augmentation de la pression intra-gastrique aura tendance à racourcir la zone du sphincter inférieur de l œsophage. b) La pression intra-abdominale: La survenue ou la majoration du RGO en cours de grossesse, sont bien connues.il en est de même en pédiatrie dans tous les cas,s accompagnant d une augmentation de la pression intra-abdominale (dysmotricité intestinale,masse abdominale). Figure 1 : Barrière anti-reflux "Montage anatomique " 14

15 MATERIEL ET METHODES A-Matériel d étude...16 B-Méthode d étude Recueil des données Technique d examen...18 a. Préparation du matériel...18 b.préparation du malade c. Les différentes étapes de l examen

16 A/Matériel d étude: C est une étude rétrospective concernant 272 fibroscopies digestives Hautes effectuées durant une période de 7ans, s étalant de 2002 à 2008, chez 148 enfants présantant un RGO suspect d être compliqué d oesophagite peptique et/ou de sténose peptique, colligés à l unité de gastro-entérologie du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. 42 patients parmi les 148 étudiés ont bénéficié de plusieurs examens endoscopiques. Les patients colligés au cours de cette étude sont soit: -Hôspitalisés au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. -Adressés par des médecins pédiatres ou généralistes des autres hôpitaux ou de secteur privé, pour bénéficier d une FOGD à la recherche d une complication de RGO. B-Méthode d'étude: 1.Recueil des données: Les renseignements de cette étude sont recueillis à partir du registre de fibroscopie. Pour l exploitation de ces diffèrents renseignements,une fiche est établie ( voir fiche d exploitation),comportant des éléments d ordre épidémiologiques,cliniques, paracliniques et aussi thérapeutiques. L indication de l endoscopie était posée par le médecin traitant,et l examen endoscopique était effectué par la même équipe d endoscopistes pour tous les patients, par un fibroscope pédiatrique type Olympus GIF XP 20 et vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA160 (Figure2). 16

17 Figure 2:Vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA

18 2.Technique d'examen: a.préparation du matériel: Chaque patient sousmis à une fibroscopie doit être examiné avec un matériel propre et désinfecté (Figure3) afin d éliminer la transmission de l infection par le matériel endoscopique. Cette préparation passe par plusieurs étapes: *Le pré-traitement: Il se fait en salle d endoscopie, immédiatement à la fin du geste, ceci en mettant l endoscope dans un bac contenant une solution détergente. Il vise à éviter que les cannaux internes sèchent et se bouchent. *Le nettoyage: Il constitue la phase la plus importante de la procédure de désinfection. Il consiste à démonter les pistons et les valves de l endoscope et d écouvillonner soigneusement tous les cannaux de l endoscope. Par la suite, le fibroscope est immergé pendant quelques minutes dans une solution détergente. Puis il est transféré dans un nouveau récipient contenant de l eau propre dans le quel il est rincé (rinçage intermédiaire). *La désinfection : Consiste à immérger l endoscope dans un produit désinfectant sans action détergente à base de Glutaraldéhyde à 2 % (CIDEX*) pendant quelques minutes. Le matériel est ensuite rincé dans une cuvette contanant de l eau propre (rinçage terminal). *Le séchage: C est une étape obligatoire afin d éliminer toute trace d humidité qui pourrait favoriser le développement des microorganismes en milieu humide. L extérieur de l endoscope doit être séché avec un champ stérile ou propre, et l intérieur avec de l air médical filtré et détendu. 18

19 Figure 3: Matériel de désinfection de l endoscope et ses accessoires. b.préparation du malade: Elle repose sur: la vacuité du tube digestif, imposant l arrêt de toute alimentation jusqu'au déroulement de l examen. La prémédication à base de sédation souvent par injection de Midazolam (hypnovel), qui était réservée surtout aux malades agités ou nécessitant des examens itératifs, et qui est devenue acutuelement presque systématique pour tous les malades notamment pour le grand enfant. Et la préparation psychologique de l enfant, ce qui permet de conduire la fibroscopie dans des conditions satisfaisantes dans la majorité des cas. 19

20 c.les différentes étapes de l examen: *Mise en place du malade: Le patient est placé en décubitus latéral gauche sur la table d examen endoscopique, à une hauteur confortable pour l opérateur. L instrumentiste se tient debout à la tête du malade qu'il matient de sa main gauche en légère flexion, l autre main lui permettera de placer et maintenir le prtotège dents qui évitera des éventuels accidents de morsure de l appariel, et aussi pour tenir et mobiliser la gaine principale du fibroscope selon les instructions de l endoscopiste. *Mise en main du fibroscope: L'endoscopiste est placé lui aussi à la tête du patient en face de l instrumentiste. Il doit tenir correctement la poignée de commande du fibroscope. Celle ci est placée dans la paume de la main gauche et elle est tenue par le quatrième et le cinquième doigt, ainsi que par la base du pouce. Le deuxième et le troisième doigt restent libres et actionnent les pistons d aspiration et d insufflation. Le pouce assure les manœuvres de béquillage. La main doite permet d enfoncer ou de retirer la gaine principale, et de manipuler les accessoires introduits dans le canal opérateur. *Exploration oeso-gastrique: Pour chaque examen, l exploration de la totalité de l œsophage, de l estomac et de la région antro-pylorique est systématique. Cette exploration passe en deux temps:la vision directe et l exploration de retour. Elle nous permet d apprécier l aspect de la muqueuse oesophagienne, de visualiser une éventuelle oesophagite ou sténose peptique, de préciser son siège, son degré, et son etendue. 20

21 Les résultats sont exprimés en stades de gravité croissante selon la classification de Mougenot (50), pour les différents grades d oesophagite: Stade I:macule érythémateuse plate ou ovalaire sus vestibulaire (Figure 4). Stade II:érosions exudatives confluentes et non circonférentielles (Figure5). Stade III:érosions exudatives confluentes et circonférentielles (Figure 6). Stade IV:ulcère peptique et/ou sténose peptique (Figure7). Figure 4 : Oesophagite grade I Figure 5 : Oesophagite grade II Figure 6: Oesophagite grade III Figure 7: Oesophagite grade IV 21

22 RESULTATS A-Caractéristiques épidémiologiques : Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Délai entre le début des symptômes cliniques et l examen endoscopique...24 B-Caractéristiques cliniques : ATCD Symptomatologie clinique:...25 C-Caractéristiques paracliniques : FOGD initiale : TOGD FOGD de contrôle : Dilatation oesophagienne :

23 A Caractéristiques épidémiologiques: 1.Fréquence: Durant la période étudiée 272 examens endoscopiques (148 FOGD initiales+124 pour contrôle et dilatation) ont été réalisés chez 148 patients à la recherche des complications peptiques du RGO, sur un total de 1103 endoscopies digestives hautes:soit une prévalence de 24.6%. L oesophagite peptique a été notée chez 85 malades soit 57.4%. 2.Répartition selon l'âge: L âge de nos malades varie entre 5 jours et 16 ans avec une moyenne d âge de :3 ans et 5 mois. La répatition par tranche d âge note: -de 0 à 18 mois:71 cas soit 48 % -de 18 mois à 7 ans:53 cas soit 35.8% ->de 7 ans:24 cas soit 16.2% Figure 8 : Répartition des malades par tranches d âges 23

24 3.Répartition selon le sexe: Nous avons noté une prédominance masculine:93 garçons soit 63% et 55 filles soit 37% avec un sexe ratio de1.7. Figure 9 : Répartition des patients selon le sexe Age sexe Garçons Filles Total % 0 à 18 mois mois à 7 ans > de 7 ans Total Tableau II : Répartition du RGO selon l âge et le sexe. 4.Délai entre le début des symptômes clinques et l examen endoscopique: Le délai entre les premiers symptômes et la réalisation de la première FOGD variait de 3 mois à 12 ans avec une moyenne de 24 mois. 24

25 B-CARACTERISTIQUES CLINIQUES: 1.Antécédants: Les antécédants ont été dominés surttout par des ATCD de RPM et d encéphalopathie. ATCD Garçons Filles Total RPM Encéphalopathie Chirurgie pr atrésie de l oesophage Chirurgie pr SHP Rachitisme Goitre + insuffisance rénale Tableau III : Répartition des ATCD selon le sexe. 2.Symptomatologie clinique: *signes digestifs: Les vomissements:sont souvent retrouvés, dans notre étude on a noté 122 cas soit 82.4%. Il s agit souvent de vomissements alimentaires chroniques évoluant depuis la naissance, dans la plupart des cas. Ils sont isolés dans 49 cas soit 33.1 %, et associés à d autres signes cliniques dans 73 cas soit 49.3%. Chez 26 patients parmi les 148 etudiés on n a pas noté de vomissements et le diagnostic de RGO chez eux était suspecté devant d autres signes digestifs ou extra-digestifs. 25

26 Les hémorragies digestives:2ème motif de consultation après les vomissements. Dans notre étude l hémorragie digestive a été notée chez 48 malades soit 32.4 %. Elles sont de type hématémèses dans 31 cas soit 21%, de type méléna isolée dans 3 cas soit 2%, et l association hématémèses méléna a été notée chez 4 cas soit 9.4%. La dysphagie:a été retrouvée chez 30 cas soit 20.3 %, souvent sous forme d une dysphagie aux solide, et rarement sous forme d une aphagie totale. *signes extra digestifs: Signes respiratoires:nous avons retrouvé la symptomatologie respiratoire chez 15 patients soit 10.2%, elle est faite de BPPR chez 13 patients et d asthme de nourisson chez 2 patients. L association des signes respiratoires et ORL a été notée dans 2 cas. Le retentissement sur la croissance: a été noté chez 36 cas soit 24.3%, il se traduit dans 27 cas par une stagnation pondérale ou un RSP et dans 9 cas par une hypotrophie. Ces troubles de croissance sont souvent la complication des vomissements chroniques et des troubles de déglutition. D autres signes ont été notés, soit isolés ou associés aux signes précedants, tels que: o Les epigastralgies dans 8 cas. o La pâleur cutanéo-muqueuse dans 8 cas. o Malaise dans 3 cas. o Trouble de sommeil dans 2 cas. o Pyrosis dans 2 cas. 26

27 C. CARACTERISTIQUES PARACLINIQUES: 1.FOGD Initiale: *Indications: La fibroscopie digestive haute dans ce travail est indiquée d une façon systèmatique devant toute suspicion de RGO compliqué. Son indication a été posée soit: En 1 ère intention:devant des critères cliniques seuls, chez 127 malades soit 85.8%. En 2 ème intention:devant des signes cliniques du RGO qui ont motivé en 1 er temps la réalisation d un TOGD, chez 21 malades soit 14.2 % INDICATIONS NOMBRE % Vomissements Hémorragies digestives Dysphagie Signes réspiratoires Hypotrophie Anémie Signes radiologiques à la TOGD Total Tableau IV:les indications de la FOGD *Résultats: Parmi les 148 examens endoscopiques initials, les complications peptiques du RGO ont été notées chez 85 patients soit 57.4% Et 63 patients avaient un RGO non compliqué soit 42.6%, dont:50 patients avaient un RGO simple soit:33.8 %. 13 patients avaient une FOGD normale, malgré une symptomatologie clinique évocatrice du RGO soit 8.8%. 27

28 Résultats FOGD RGO RGO Total De FOGD Normal Simple Compliqué Nombre % Tableau V :Répartition des malades selon les résultats de la FOGD initiale. L analyse macroscopique de ces différentes lésions, nous a permis de classer ces complications peptiques de RGO en stades de gravité croissante selon la classification de Mougenot. Comme indique le tableau ci-dessous: Stade d'oesophagite Nombre % Stade I Stade II Stade III Stade IV ou sténose TOTAL Tableau VI: Répartition des complications peptiques selon les stades de l oesophagite La répartition de ces complication selon le sexe montrait une prédominance masculine dans 62.4 % de cas Sexe Nombre % Stades d'oesophagite peptique I II III IV Garçons Filles Tableau VII :Répartition des complications peptiques selon le sexe. 65.7% Parmi les 35 sténoses peptiques, 23 sont survenues chez les garçons soit 28

29 La plupart des enfants présentant un RGO sont âgés entre 0 et 18 mois. Les formes graves d oesophagite sont surtout retrouvées dans la tranche d âge 18 mois-7ans (parmi les 53 malades âgés plus de18 mois et moins de 7ans, 38 présentaient des complications peptiques soit 71.6 %). RGO non RGO compliqué TOTAL % des Age compliqué I II III IV complications 0 à 18 mois mois à 7 ans > 7 ans TOTAL Tableau VIII : Répartition des complications peptiques du RGO selon les tranches d âge. 19 sténoses peptiques parmi 35 ont été notées chez les enfants âgés entre 18 mois et 7 ans soit 54.3 %. Indications Nombre Stades d'oesophagite % des I II III IV complications Vomissements Hémorragie digestive Dysphagie Signes réspiratoires Hypotrophie ou RSP Anémie Signes à la TOGD TOTAL Tableau IX : Corrélation entre signes cliniques et résultats de la FOGD. 29

30 L association d une anomalie de la région cardio tubérositaire a été notée chez 107 cas. Dont 48 avaient un RGO non compliqué et 59 avaient un RGO compliqué d oesophagite peptique. Dans la plupart de ces cas on a trouvé plusieurs anomalies associées à la fois (158 anomalies chez 107 patients). Il s agit surtout de l hernie hiatale qui a été notée chez 77 cas(figure 10), béance du cardia chez 68 cas et la MCT chez 13 cas. Anomalies de la RCT associé à un RGO : Hérnie Hiatale Béance Du cardia MCT TOTAL Non compliqué Compliqué TOTAL Tableau X : Répartition des anomalies de la RCT selon la présence ou non des complications peptiques. Figure 10 : Hérnie hiatale ( signe de rouleau ). 30

31 Oesophagite TOTAL I II III IV RGO compliqué + Anomalies de la RCT RGO compliqué sans Anomalies de le RCT TOTAL Tabealu XI : Corrélation entre l existence d une anomalie de la RCT et la présence d une oesophagite peptique. On déduit de ce tableau que la présence d une anomalie de la RCT était prédictive d une complication peptique du RGO, puisque la différence entre les taux des oesophagites peptiques avec anomalie de la RCT (59 cas) et sans anomalie (26 cas) était très significative (33cas ). 2.TOGD: Le TOGD a été réalisé uniquement chez 49 malades parmi les 148 soit une fréquence de 33.1%: Son indication a été posée: o En 1 ère intention chez 21 malades soit 42.8%. o En 2 ème intention chez 28 malades soit 57.7%. Il s est révlé normal chez 14 malades soit 28.5%, et pathologique chez 35 malades soit 71.4% : La sténose peptique d allure isollée a été diagnostiquée chez 9 cas soit 18.4%, une anomalie de la RCT a été retrouvée dans 17 cas soit 34.7%, 5cas avaient un RGO massif seul soit 10.2%, et l oesophagite peptique n a été mise en évidence que dans 4 cas soit 8.2% 31

32 Anomalies radiologiques Nombre de cas % RGO massif Anomlies de la RCT Sténose peptique Oesophagite peptique TOGD normal Tableau XII :Anomalies radiologiques révélées Par letogd. 3.FOGD de contrôle: 42 cas parmi 148 ont bénéficié de FOGD de contrôle soit 28.4% a)indications: Contrôle après un traitement médical dans 14 cas. Contrôle après un traitement chirurgical dans 4 cas. Récidive des signes cliniques dans 6 cas (hémorragie digestive dans 2 cas, dysphagie dans 3 cas, persistance ou récidive des vomissements dans 1 cas). Dans les autres cas la FOGD a été indiquée dans un but thérapeutique (dilatation oesophagienne). b)la fréquence de FOGD: Le nombre de FOGD de contrôle varie d un malade à l autre selon la symptomatologie clinique notamment la persistance ou la réapparition des signes cliniques d alarmes sous traitement. Et aussi selon l aspect endoscopique de la FOGD initiale. Dans notre étude le nombre de FOGD de contrôle varie entre 1 et 6 examens endoscopiques. 32

33 c)résultats: *Aspect endoscopique après traitement médical: Parmi les 85 malades présentant un RGO compliqué d oesophagite 31ont été mis sous traitement médical, à base d IPP+anti émétiques dans la plupart des cas soit 36.5%. Seuls 18 parmi les 31 qui ont bénéficié d une FOGD de contrôle soit 21.2 %: 14 cas pour voir l évolution sous traitement médical. 4 cas pour récidive des signes cliniques d alarme. L évolution était marquée par: La guérison dans 14 cas. La persistance des signes d oesophagite chez 3 cas ( nécessitant une prolongation du traitement). 1 cas a été programmé pour la chirurgie. *Aspect endoscopique après traitement chirurgical: Après la FOGD initiale 6 malades parmi les 35 cas de sténoses ont bénéficié d un traitement chirurgical selon la technique de NISSEN soit 17.1%(un cas après échec du traitement médical initial et 5 cas après dilatations oesophagiennes préopératoires). La FOGD de contrôle a été indiquée chez tous ces malades: Dans 4 cas pour voir l évolution après traitement chirurgical. Dans 2 cas pour réapparition d une dysphagie aux solides. L évolution était marquée par: La guérison chez 2 malades. 4 cas ont été programmés pour séances de dilatations oesophagiennes. 33

34 4.Dilatation oesophagienne: Parmi les 35 cas de sténoses peptiques,24 malades ont bénéficié de dilatations oesophagiennes.c est une dilatation mécanique qui se fait sous contrôle endoscopique après introduction d un fil de guide (Figure 13). Chez les 24 malades la dilatation a été faite par des bougies de SAVARY de calibre variable allant de 5 à 13 (Figure 11). La plupart de ces malades ont été sédatés, souvent par injection d hypnovel, alors que l anésthésie générale ou bucco-pharyngée n a jamais été réalisée dans notre étude. Le nombre de séances est variable d un malade à l autre selon le degré de la sténose avec un maximum de 9 séances chez 2 cas (Figures 12 et 14). L évolution était marqueé par: La guérison chez 7 cas. Amélioration de degré de la sténose chez 7 cas. 5 cas avec des séances itératives. 5 cas programmés pour la chirurgie (3 parmi eux ont bénéficié des séances de dilatations post opératoires). On a noté 2 incidents endoscopiques lors de la dilatation en rapport avec le produit de la sédation, de type œdème aigu intéressant la face et le cou ayant nécéssité une prise en charge immédiate avec arrêt de la dilatation. Aucun cas de pérforation oesophagienne ou d hémorragie accidentelle n a été noté dans notre série. 34