PLAN DE THESE INTRODUCTION OBJECTIFS. RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE MATERIEL ET METHODE D'ETUDE

Transcription

1 PLAN DE THESE INTRODUCTION OBJECTIFS RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE MATERIEL ET METHODE D'ETUDE : A-Matériel d étude B-Méthode d étude Recueil des données Technique d examen a. Préparation du matériel b.préparation du malade c. Les différentes étapes de l examen RESULTATS A-Caractéristiques épidémiologiques : Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Délai entre le début des symptômes cliniques et l examen endoscopique B-Caractéristiques cliniques : ATCD Symptomatologie clinique: C-Caractéristiques paracliniques : FOGD initiale : TOGD FOGD de contrôle : Dilatation oesophagienne : DISCUSSION : A-Analyse épidémiologique Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe

2 B-Etude clinique: signes directs signe indirects C-Etude paraclinique : Endoscopie diagnostique Endoscopie thérapeutique Autres examens complementaires : TOGD : PH-métrie oesophagienne Scintigraphie Manométrie oesophagienne Impédancemétrie Echographie oesophagienne D Les aspects thérapeutiques : traitement médical traitement chirigical CONCLUSION/RECOMMANDATIONS ET CAT RESUME BIBLIOGRAPHIE

3 ABREVIATIONS RGO SIO RPM SHP RSP BPPR ORL HH MCT RCT FOGD TOGD IPP : reflux gastro-oesophagien : sphincter inférieur de l œsophage : retard psychomoteur. : sténose hypertrophique du pylore. : retard staturo-pondéral. : broncho-pneumopathies récidivantes. : oto-rhino-laryngologie. : hérnie hiatale. : malposition cardio-tubérositaire. : région cardio-tubérositaire. : fibroscopie oeso-gastro-duodénale. : transit oeso-gastro-duodénal. : inhibiteurs de la pompe à protons. 3

4 Liste des tableaux Tableau I : facteurs déterminant l incidence du RGO Tableau II : répartition du RGO selon l âge et le sexe Tableau III : répartition des ATCD selon le sexe Tableau IV : les indications de la FOGD Tableau V : répartition des malades selon les résultats de la FOGD initiale Tableau VI : répartition des complications peptiques selon les stades de l oesophagite Tableau VII : répartition des complications peptiques selon le sexe Tableau VIII : répartition des complications peptiques selon les tranches d âge.. 29 Tableau IX : corrélation entre signes cliniques et résultats de la FOGD Tableau X : répartition des anomalies de la RCT selon la présence ou non des complications peptiques Tabelau XI : corrélation entre l existence d une anomalie de la RCT et la présence d une oesphagite peptique Tableau XII : anomalies radiologiques révélées par le TOGD Tableau XIII : tableau comparatif de sexe ratio selon les auteurs Tableau XIV : fréquence des vomissements dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XV : fréquence des manifestations respiratoires dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XVI : fréquence des hémorragies digestives dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littérature Tableau XVII : fréquence de la dysphagie dans les complications peptiques du RGO selon la littérature Tableau XVIII : répartition de l oesophagite peptique selon la clasification de Mougenot dans les différentes études Tableau XIX : avantages et désavantages de TOGD dans le diagnostic du RGO Tableau XX : place des examens complementaires en matière de RGO

5 Liste des figures Figure 1: barrière anti-reflux "montage anatomique" Figure 2: vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA Figure 3: matériel de désinfection de l endoscope et ses accessoires Figure 4: oesophagite peptique grade I Figure 5: oesophagite peptique grade II Figure 6: oesophagite peptique grade III Figure 7: oesophagite peptique grade IV Figure 8: répartition des malades par tranches d'âge Figure 9: répartition des patients selon le sexe Figure 10: hérnie hiatale ( signe de rouleau ) Figure 11: bougies de SAVARY Figure 12: sténose peptique avant dilatation Figure 13: mise en place d un fil de guide Figure 14: sténose peptique après dilatation Figure 15: hérnie hiatale sur TOGD Figure 16: sténose peptique sur TOGD de face Figure 17: sténose peptique sur TOGD de profil Figure 18: étalonnage du matériel du PH-métrie Figure 19: préparation du matériel du PH-métrie Figure 20: la mise en place de la sonde Figure 21: la fixation de la sonde Figure 22: enregistrement des variations du PH oesophagien Figure 23: manométrie oesophagienne au CHU HASSAN II de Fès

6 INTRODUCTION 6

7 Le RGO est défini par la rementée spontanée,anormale et repetée du contenu gastrique ou intestinal dans l œsophage par incontinence du cardia. C est une pathologie très fréquente en pédiatrie,qui peut être facilement reconnue à l interrogatoire. Mais dont les forme trompeuses posent encore un problème de diagnostic avec une symptomatologie atypique dominée par les signes extra-digestifs:respiratoires ou nutritionnels (RSP). Les complications peptiques du RGO ont quasiment disparu dans certains pays. Au MAROC elles demeurent une préoccupation des pédiatres et incitent à une meilleure prise en charge du RGO,dans laquelle l endoscopie digestive haute occupe une place privilégiée avec un triple intérêt: 1.intérêt diagnostique: En visulisant les anomalies de la jonction oeso-cardio-tubérositaire. En affirmant le diagnostic d une oesophagite peptique,qui est défini comme l ensemble des lésions inflammatoires des tuniques oeso-phagiennes,et qui constitue la complication la plus redoutable du RGO du fait de son risque d évolution vers la sténose peptique. 2.intérêt de surveillance : De l évolution des lésions peptiques sous traitement.. 3.intérêt thérapeutique : En réalisant des dilatations endoscopiques, qui restent le traitement de choix dans les sténoses peptiques. La fréquence et la gravité de cette affection nous ont incité à faire une étude rétrospective à propos de 148 cas de RGO compliqués ou non d oesophagite et/ou de sténose peptique,pris en charge au service de pédiatrie du CHU HASSAN II de Fès. Sur une période étalée de 2002 à

8 OBJECTIFS 8

9 Ce travail a pour objectif: 1.Etudier les particularités: Epidémiologiques : o Fréquence o Répartition selon l âge et le sexe. Cliniques. Paracliniques et thérapeutiques de nos malades et les comparer avec les données de la littérature 2.Evaluer la gravité et la fréquence des complications peptiques du RGO notamment: l oesophagite peptique. la sténose peptique. 3.Mettre le point sur l apport: diagnostique et thérapeutique de l endoscopie digestive haute dans la prise en charge du RGO. 4.Décrire les thechniques et les indications des autres examens complementaires, notamment TOGD,PH-métrie,scintigraphie,manométrie 5.Rapporter l expérience du service de pédiatrie et de chirurgie enfant dans la prise en charge des sténoses peptiques en insistant sur la place du traitement endoscopique "dilatation oesophagienne"avant et après le geste chirurgical. 9

10 PHYSIOPATHOLOGIE 10

11 RAPPEL DE PHYSIOPATHOLOGIE: Le RGO est très fréquent en période néonatale du fait de l immaturité des mécanismes protecteurs du RGO qui forment ce qu on appel la barrière anti-reflux (Figure 1 ). La plupart des facteurs considérés comme pouvant induire des épisodes de RGO sont physiologiquement présents chez le nouveau-né, mais ils ont tendance à disparaître spontanément pendant les premiers 18 mois de la vie. C est pourquoi les épisodes de reflux sont encore plus fréquents chez le prématuré. Facteurs protecteurs Normale Bonne Normale Long Normale Aigu Petit Normale Faible Basse Mécanismes De défense Clairance oesophagienne Résistance mucosale Pression du SIO Œsophage abdominal Position du SIO Angle oesophago-gastrique Volume gastrique Vidange gastrique Sécrétion d acidité gastrique Pression intra_abdominale Facteurs provoquants Retardée Diminuée Diminuée Court (HH) malposition obtus grand retardée importante élevée. Tableau I:facteurs déterminat l incidence du RGO. 11

12 La continence gastro-oesophagienne est la résultante des forces d ouverture et des forces de fermeture de cette région anatomique particulière qui est le cardia. 1.Forces de fermeture: Ces forces agissent au niveau d une zone anatomique bien explorée par la manométrie oesophagienne appelée le sphincter inférieur de l œsophage (SIO).Quatre facteurs agissent à ce niveau:la zone de haute pression générée par le SIO,l existence d un segement oesophagien intra-abdominal,l angle gastrooesophagien de His et l existence d une valve muqueuse. a) Sphincter inférieur de l œsophage: C est la plus importante des quatre forces de fermeture: le SIO génère une pression supérieure à celle qui règne dans l estomac et l œsophage,et quand la pression gastrique augmente,la pression du SIO est activement majorée. Le facteur le plus important dans la maturation de ce sphincter n est pas le poids de naissance ou le terme mais l âge post natal:la pression générée par le SIO semble ainsi augmenter entre le 15 ème jour de la vie et la 4 ème semaine jusqu'à 15 à 35 cm d eau. Une pression comprise entre 5 et 7mm de mercure est nécessaire pour prévenir un RGO significatif:cette pression est atteinte en moyenne vers la 6 ème semaine;c est-à-dire que le nouveau né jusqu'à cet âge peut avoir un RGO physiologique b) L existence d un segement oesophagien intra-abdominal: Ce segment est essentiel à la prévention du RGO,et sa constitution est indispensable aux succés des interventions chirurgicales correctrices. 12

13 Grâce à ce segment, une augmentation de la pression intra-abdominal s exercera simultanément sur l estomac et sur l oesophage, entraînant la fermeture de la lumière oesophagienne. La loi de la place indique par ailleurs, qu étant donné que le diamètre de l œsophage est plus petit que celui de l estomac, la pression nécessaire à sa fermeture est plus faible que celle entraînant une fermeture gastrique. La longueur de ce segment varie en fonction de l âge: de 0.75 à 2cm chez l enfant de moins de 3 mois, de 0.75 à 3 cm à 1 an, de 3.3 à 4cm chez l adulte. c) Angle de his: L existence d un angle aigu à la jonction oeso-gastrique joue un rôle important: lors des tentatives de vomissements, si cet angle est présent une partie plus importante du contenu gastrique est dirigée vers la grosse tubérosité que vers l œsophage. C est toute l importance des ligaments phréno-oesophagiens et gastrophréniques. d) Valves muqueuses: Le repli muqueux gastro-oesophagien joue un rôle d une valve luttante contre le RGO. Cet effet est néamoins, certainement secondaire par rapport au rôle primordial du SIO et l existence d un segment oesophagien intra-abdominal. 2.Forces d ouverture: Deux facteurs contribuent à l ouverture de la région gastro-oesophagienne:les retards à l évacuation gastrique et l augmentation de la pression intra-abdominale. 13

14 a)la Vidange gastrique: Il est bien connu, aujourd'hui que les enfants ayant un RGO ont parfois un retard d évacuation gastrique. La première raison tient là encore à un retard de maturation physiologique: les ondes péristaltiques normales aboutissent à l ouverture pylorique sont absentes avant plusieurs semaines de vie. En cas d hernie hiatale associée, la présence du corps de l estomac au-dessus du diaphragme entraîne des anomalies de ces ondes péristaltiques, cette région étant d importance primordiale dans la propulsion du contenu gastrique. Enfin une augmentation de la pression intra-gastrique aura tendance à racourcir la zone du sphincter inférieur de l œsophage. b) La pression intra-abdominale: La survenue ou la majoration du RGO en cours de grossesse, sont bien connues.il en est de même en pédiatrie dans tous les cas,s accompagnant d une augmentation de la pression intra-abdominale (dysmotricité intestinale,masse abdominale). Figure 1 : Barrière anti-reflux "Montage anatomique " 14

15 MATERIEL ET METHODES A-Matériel d étude...16 B-Méthode d étude Recueil des données Technique d examen...18 a. Préparation du matériel...18 b.préparation du malade c. Les différentes étapes de l examen

16 A/Matériel d étude: C est une étude rétrospective concernant 272 fibroscopies digestives Hautes effectuées durant une période de 7ans, s étalant de 2002 à 2008, chez 148 enfants présantant un RGO suspect d être compliqué d oesophagite peptique et/ou de sténose peptique, colligés à l unité de gastro-entérologie du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. 42 patients parmi les 148 étudiés ont bénéficié de plusieurs examens endoscopiques. Les patients colligés au cours de cette étude sont soit: -Hôspitalisés au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. -Adressés par des médecins pédiatres ou généralistes des autres hôpitaux ou de secteur privé, pour bénéficier d une FOGD à la recherche d une complication de RGO. B-Méthode d'étude: 1.Recueil des données: Les renseignements de cette étude sont recueillis à partir du registre de fibroscopie. Pour l exploitation de ces diffèrents renseignements,une fiche est établie ( voir fiche d exploitation),comportant des éléments d ordre épidémiologiques,cliniques, paracliniques et aussi thérapeutiques. L indication de l endoscopie était posée par le médecin traitant,et l examen endoscopique était effectué par la même équipe d endoscopistes pour tous les patients, par un fibroscope pédiatrique type Olympus GIF XP 20 et vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA160 (Figure2). 16

17 Figure 2:Vidéo endoscope Olympus EVIS EXERA

18 2.Technique d'examen: a.préparation du matériel: Chaque patient sousmis à une fibroscopie doit être examiné avec un matériel propre et désinfecté (Figure3) afin d éliminer la transmission de l infection par le matériel endoscopique. Cette préparation passe par plusieurs étapes: *Le pré-traitement: Il se fait en salle d endoscopie, immédiatement à la fin du geste, ceci en mettant l endoscope dans un bac contenant une solution détergente. Il vise à éviter que les cannaux internes sèchent et se bouchent. *Le nettoyage: Il constitue la phase la plus importante de la procédure de désinfection. Il consiste à démonter les pistons et les valves de l endoscope et d écouvillonner soigneusement tous les cannaux de l endoscope. Par la suite, le fibroscope est immergé pendant quelques minutes dans une solution détergente. Puis il est transféré dans un nouveau récipient contenant de l eau propre dans le quel il est rincé (rinçage intermédiaire). *La désinfection : Consiste à immérger l endoscope dans un produit désinfectant sans action détergente à base de Glutaraldéhyde à 2 % (CIDEX*) pendant quelques minutes. Le matériel est ensuite rincé dans une cuvette contanant de l eau propre (rinçage terminal). *Le séchage: C est une étape obligatoire afin d éliminer toute trace d humidité qui pourrait favoriser le développement des microorganismes en milieu humide. L extérieur de l endoscope doit être séché avec un champ stérile ou propre, et l intérieur avec de l air médical filtré et détendu. 18

19 Figure 3: Matériel de désinfection de l endoscope et ses accessoires. b.préparation du malade: Elle repose sur: la vacuité du tube digestif, imposant l arrêt de toute alimentation jusqu'au déroulement de l examen. La prémédication à base de sédation souvent par injection de Midazolam (hypnovel), qui était réservée surtout aux malades agités ou nécessitant des examens itératifs, et qui est devenue acutuelement presque systématique pour tous les malades notamment pour le grand enfant. Et la préparation psychologique de l enfant, ce qui permet de conduire la fibroscopie dans des conditions satisfaisantes dans la majorité des cas. 19

20 c.les différentes étapes de l examen: *Mise en place du malade: Le patient est placé en décubitus latéral gauche sur la table d examen endoscopique, à une hauteur confortable pour l opérateur. L instrumentiste se tient debout à la tête du malade qu'il matient de sa main gauche en légère flexion, l autre main lui permettera de placer et maintenir le prtotège dents qui évitera des éventuels accidents de morsure de l appariel, et aussi pour tenir et mobiliser la gaine principale du fibroscope selon les instructions de l endoscopiste. *Mise en main du fibroscope: L'endoscopiste est placé lui aussi à la tête du patient en face de l instrumentiste. Il doit tenir correctement la poignée de commande du fibroscope. Celle ci est placée dans la paume de la main gauche et elle est tenue par le quatrième et le cinquième doigt, ainsi que par la base du pouce. Le deuxième et le troisième doigt restent libres et actionnent les pistons d aspiration et d insufflation. Le pouce assure les manœuvres de béquillage. La main doite permet d enfoncer ou de retirer la gaine principale, et de manipuler les accessoires introduits dans le canal opérateur. *Exploration oeso-gastrique: Pour chaque examen, l exploration de la totalité de l œsophage, de l estomac et de la région antro-pylorique est systématique. Cette exploration passe en deux temps:la vision directe et l exploration de retour. Elle nous permet d apprécier l aspect de la muqueuse oesophagienne, de visualiser une éventuelle oesophagite ou sténose peptique, de préciser son siège, son degré, et son etendue. 20

21 Les résultats sont exprimés en stades de gravité croissante selon la classification de Mougenot (50), pour les différents grades d oesophagite: Stade I:macule érythémateuse plate ou ovalaire sus vestibulaire (Figure 4). Stade II:érosions exudatives confluentes et non circonférentielles (Figure5). Stade III:érosions exudatives confluentes et circonférentielles (Figure 6). Stade IV:ulcère peptique et/ou sténose peptique (Figure7). Figure 4 : Oesophagite grade I Figure 5 : Oesophagite grade II Figure 6: Oesophagite grade III Figure 7: Oesophagite grade IV 21

22 RESULTATS A-Caractéristiques épidémiologiques : Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Délai entre le début des symptômes cliniques et l examen endoscopique...24 B-Caractéristiques cliniques : ATCD Symptomatologie clinique:...25 C-Caractéristiques paracliniques : FOGD initiale : TOGD FOGD de contrôle : Dilatation oesophagienne :

23 A Caractéristiques épidémiologiques: 1.Fréquence: Durant la période étudiée 272 examens endoscopiques (148 FOGD initiales+124 pour contrôle et dilatation) ont été réalisés chez 148 patients à la recherche des complications peptiques du RGO, sur un total de 1103 endoscopies digestives hautes:soit une prévalence de 24.6%. L oesophagite peptique a été notée chez 85 malades soit 57.4%. 2.Répartition selon l'âge: L âge de nos malades varie entre 5 jours et 16 ans avec une moyenne d âge de :3 ans et 5 mois. La répatition par tranche d âge note: -de 0 à 18 mois:71 cas soit 48 % -de 18 mois à 7 ans:53 cas soit 35.8% ->de 7 ans:24 cas soit 16.2% Figure 8 : Répartition des malades par tranches d âges 23

24 3.Répartition selon le sexe: Nous avons noté une prédominance masculine:93 garçons soit 63% et 55 filles soit 37% avec un sexe ratio de1.7. Figure 9 : Répartition des patients selon le sexe Age sexe Garçons Filles Total % 0 à 18 mois mois à 7 ans > de 7 ans Total Tableau II : Répartition du RGO selon l âge et le sexe. 4.Délai entre le début des symptômes clinques et l examen endoscopique: Le délai entre les premiers symptômes et la réalisation de la première FOGD variait de 3 mois à 12 ans avec une moyenne de 24 mois. 24

25 B-CARACTERISTIQUES CLINIQUES: 1.Antécédants: Les antécédants ont été dominés surttout par des ATCD de RPM et d encéphalopathie. ATCD Garçons Filles Total RPM Encéphalopathie Chirurgie pr atrésie de l oesophage Chirurgie pr SHP Rachitisme Goitre + insuffisance rénale Tableau III : Répartition des ATCD selon le sexe. 2.Symptomatologie clinique: *signes digestifs: Les vomissements:sont souvent retrouvés, dans notre étude on a noté 122 cas soit 82.4%. Il s agit souvent de vomissements alimentaires chroniques évoluant depuis la naissance, dans la plupart des cas. Ils sont isolés dans 49 cas soit 33.1 %, et associés à d autres signes cliniques dans 73 cas soit 49.3%. Chez 26 patients parmi les 148 etudiés on n a pas noté de vomissements et le diagnostic de RGO chez eux était suspecté devant d autres signes digestifs ou extra-digestifs. 25

26 Les hémorragies digestives:2ème motif de consultation après les vomissements. Dans notre étude l hémorragie digestive a été notée chez 48 malades soit 32.4 %. Elles sont de type hématémèses dans 31 cas soit 21%, de type méléna isolée dans 3 cas soit 2%, et l association hématémèses méléna a été notée chez 4 cas soit 9.4%. La dysphagie:a été retrouvée chez 30 cas soit 20.3 %, souvent sous forme d une dysphagie aux solide, et rarement sous forme d une aphagie totale. *signes extra digestifs: Signes respiratoires:nous avons retrouvé la symptomatologie respiratoire chez 15 patients soit 10.2%, elle est faite de BPPR chez 13 patients et d asthme de nourisson chez 2 patients. L association des signes respiratoires et ORL a été notée dans 2 cas. Le retentissement sur la croissance: a été noté chez 36 cas soit 24.3%, il se traduit dans 27 cas par une stagnation pondérale ou un RSP et dans 9 cas par une hypotrophie. Ces troubles de croissance sont souvent la complication des vomissements chroniques et des troubles de déglutition. D autres signes ont été notés, soit isolés ou associés aux signes précedants, tels que: o Les epigastralgies dans 8 cas. o La pâleur cutanéo-muqueuse dans 8 cas. o Malaise dans 3 cas. o Trouble de sommeil dans 2 cas. o Pyrosis dans 2 cas. 26

27 C. CARACTERISTIQUES PARACLINIQUES: 1.FOGD Initiale: *Indications: La fibroscopie digestive haute dans ce travail est indiquée d une façon systèmatique devant toute suspicion de RGO compliqué. Son indication a été posée soit: En 1 ère intention:devant des critères cliniques seuls, chez 127 malades soit 85.8%. En 2 ème intention:devant des signes cliniques du RGO qui ont motivé en 1 er temps la réalisation d un TOGD, chez 21 malades soit 14.2 % INDICATIONS NOMBRE % Vomissements Hémorragies digestives Dysphagie Signes réspiratoires Hypotrophie Anémie Signes radiologiques à la TOGD Total Tableau IV:les indications de la FOGD *Résultats: Parmi les 148 examens endoscopiques initials, les complications peptiques du RGO ont été notées chez 85 patients soit 57.4% Et 63 patients avaient un RGO non compliqué soit 42.6%, dont:50 patients avaient un RGO simple soit:33.8 %. 13 patients avaient une FOGD normale, malgré une symptomatologie clinique évocatrice du RGO soit 8.8%. 27

28 Résultats FOGD RGO RGO Total De FOGD Normal Simple Compliqué Nombre % Tableau V :Répartition des malades selon les résultats de la FOGD initiale. L analyse macroscopique de ces différentes lésions, nous a permis de classer ces complications peptiques de RGO en stades de gravité croissante selon la classification de Mougenot. Comme indique le tableau ci-dessous: Stade d'oesophagite Nombre % Stade I Stade II Stade III Stade IV ou sténose TOTAL Tableau VI: Répartition des complications peptiques selon les stades de l oesophagite La répartition de ces complication selon le sexe montrait une prédominance masculine dans 62.4 % de cas Sexe Nombre % Stades d'oesophagite peptique I II III IV Garçons Filles Tableau VII :Répartition des complications peptiques selon le sexe. 65.7% Parmi les 35 sténoses peptiques, 23 sont survenues chez les garçons soit 28

29 La plupart des enfants présentant un RGO sont âgés entre 0 et 18 mois. Les formes graves d oesophagite sont surtout retrouvées dans la tranche d âge 18 mois-7ans (parmi les 53 malades âgés plus de18 mois et moins de 7ans, 38 présentaient des complications peptiques soit 71.6 %). RGO non RGO compliqué TOTAL % des Age compliqué I II III IV complications 0 à 18 mois mois à 7 ans > 7 ans TOTAL Tableau VIII : Répartition des complications peptiques du RGO selon les tranches d âge. 19 sténoses peptiques parmi 35 ont été notées chez les enfants âgés entre 18 mois et 7 ans soit 54.3 %. Indications Nombre Stades d'oesophagite % des I II III IV complications Vomissements Hémorragie digestive Dysphagie Signes réspiratoires Hypotrophie ou RSP Anémie Signes à la TOGD TOTAL Tableau IX : Corrélation entre signes cliniques et résultats de la FOGD. 29

30 L association d une anomalie de la région cardio tubérositaire a été notée chez 107 cas. Dont 48 avaient un RGO non compliqué et 59 avaient un RGO compliqué d oesophagite peptique. Dans la plupart de ces cas on a trouvé plusieurs anomalies associées à la fois (158 anomalies chez 107 patients). Il s agit surtout de l hernie hiatale qui a été notée chez 77 cas(figure 10), béance du cardia chez 68 cas et la MCT chez 13 cas. Anomalies de la RCT associé à un RGO : Hérnie Hiatale Béance Du cardia MCT TOTAL Non compliqué Compliqué TOTAL Tableau X : Répartition des anomalies de la RCT selon la présence ou non des complications peptiques. Figure 10 : Hérnie hiatale ( signe de rouleau ). 30

31 Oesophagite TOTAL I II III IV RGO compliqué + Anomalies de la RCT RGO compliqué sans Anomalies de le RCT TOTAL Tabealu XI : Corrélation entre l existence d une anomalie de la RCT et la présence d une oesophagite peptique. On déduit de ce tableau que la présence d une anomalie de la RCT était prédictive d une complication peptique du RGO, puisque la différence entre les taux des oesophagites peptiques avec anomalie de la RCT (59 cas) et sans anomalie (26 cas) était très significative (33cas ). 2.TOGD: Le TOGD a été réalisé uniquement chez 49 malades parmi les 148 soit une fréquence de 33.1%: Son indication a été posée: o En 1 ère intention chez 21 malades soit 42.8%. o En 2 ème intention chez 28 malades soit 57.7%. Il s est révlé normal chez 14 malades soit 28.5%, et pathologique chez 35 malades soit 71.4% : La sténose peptique d allure isollée a été diagnostiquée chez 9 cas soit 18.4%, une anomalie de la RCT a été retrouvée dans 17 cas soit 34.7%, 5cas avaient un RGO massif seul soit 10.2%, et l oesophagite peptique n a été mise en évidence que dans 4 cas soit 8.2% 31

32 Anomalies radiologiques Nombre de cas % RGO massif Anomlies de la RCT Sténose peptique Oesophagite peptique TOGD normal Tableau XII :Anomalies radiologiques révélées Par letogd. 3.FOGD de contrôle: 42 cas parmi 148 ont bénéficié de FOGD de contrôle soit 28.4% a)indications: Contrôle après un traitement médical dans 14 cas. Contrôle après un traitement chirurgical dans 4 cas. Récidive des signes cliniques dans 6 cas (hémorragie digestive dans 2 cas, dysphagie dans 3 cas, persistance ou récidive des vomissements dans 1 cas). Dans les autres cas la FOGD a été indiquée dans un but thérapeutique (dilatation oesophagienne). b)la fréquence de FOGD: Le nombre de FOGD de contrôle varie d un malade à l autre selon la symptomatologie clinique notamment la persistance ou la réapparition des signes cliniques d alarmes sous traitement. Et aussi selon l aspect endoscopique de la FOGD initiale. Dans notre étude le nombre de FOGD de contrôle varie entre 1 et 6 examens endoscopiques. 32

33 c)résultats: *Aspect endoscopique après traitement médical: Parmi les 85 malades présentant un RGO compliqué d oesophagite 31ont été mis sous traitement médical, à base d IPP+anti émétiques dans la plupart des cas soit 36.5%. Seuls 18 parmi les 31 qui ont bénéficié d une FOGD de contrôle soit 21.2 %: 14 cas pour voir l évolution sous traitement médical. 4 cas pour récidive des signes cliniques d alarme. L évolution était marquée par: La guérison dans 14 cas. La persistance des signes d oesophagite chez 3 cas ( nécessitant une prolongation du traitement). 1 cas a été programmé pour la chirurgie. *Aspect endoscopique après traitement chirurgical: Après la FOGD initiale 6 malades parmi les 35 cas de sténoses ont bénéficié d un traitement chirurgical selon la technique de NISSEN soit 17.1%(un cas après échec du traitement médical initial et 5 cas après dilatations oesophagiennes préopératoires). La FOGD de contrôle a été indiquée chez tous ces malades: Dans 4 cas pour voir l évolution après traitement chirurgical. Dans 2 cas pour réapparition d une dysphagie aux solides. L évolution était marquée par: La guérison chez 2 malades. 4 cas ont été programmés pour séances de dilatations oesophagiennes. 33

34 4.Dilatation oesophagienne: Parmi les 35 cas de sténoses peptiques,24 malades ont bénéficié de dilatations oesophagiennes.c est une dilatation mécanique qui se fait sous contrôle endoscopique après introduction d un fil de guide (Figure 13). Chez les 24 malades la dilatation a été faite par des bougies de SAVARY de calibre variable allant de 5 à 13 (Figure 11). La plupart de ces malades ont été sédatés, souvent par injection d hypnovel, alors que l anésthésie générale ou bucco-pharyngée n a jamais été réalisée dans notre étude. Le nombre de séances est variable d un malade à l autre selon le degré de la sténose avec un maximum de 9 séances chez 2 cas (Figures 12 et 14). L évolution était marqueé par: La guérison chez 7 cas. Amélioration de degré de la sténose chez 7 cas. 5 cas avec des séances itératives. 5 cas programmés pour la chirurgie (3 parmi eux ont bénéficié des séances de dilatations post opératoires). On a noté 2 incidents endoscopiques lors de la dilatation en rapport avec le produit de la sédation, de type œdème aigu intéressant la face et le cou ayant nécéssité une prise en charge immédiate avec arrêt de la dilatation. Aucun cas de pérforation oesophagienne ou d hémorragie accidentelle n a été noté dans notre série. 34

35 Figure 11 : Bougies des SAVARY. Figure 12 : Sténose peptique avant dilatation Figuere 13 Mise en place d un fil de guide Figure14: sténose peptique après dilatation. 35

36 DISCUSSIONS A-Analyse épidémiologique Fréquence Répartition selon l âge Répartition selon le sexe...39 B-Etude clinique: signes directs signe indirects C-Etude paraclinique : Endoscopie diagnostique Endoscopie thérapeutique Autres examens complementaires : TOGD : PH-métrie oesophagienne Scintigraphie Manométrie oesophagienne Impédancemétrie Echographie oesophagienne D Les aspects thérapeutiques : traitement médical traitement chirigical

37 A/ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE: 1.Fréquence: La fréquence du RGO est difficile à apprécier dans la population pédiatrique (1,2). Néamoins c est une pathologie plus fréquente chez l enfant que chez l adulte. Ainsi, KHAIATI en Algérie (2), rapporte que lorsque le RGO est recherché de façon systématique chez l enfant, il est retrouvé dans 64 % des cas, par contre cette fréquence est estimée à 10 % dans la population adulte (3). Toutefois, nous avons constaté une variation de cette fréquence selon les différentes études, et ceci du fait que la stratégie diagnostique du RGO différe d un auteur à l autre: Dans la série de HIDA.M (4), sur un collectif de 911 endoscopies digestives hautes réalisées, chez des enfants pendant l année 1996, 313 examens ont été réalisés à la recherche des complications peptiques de RGO soit une prévalence de 34%. Dans l étude de CHEKABAB (5), cette prévalence est estimée à 21% sur un total de 272 endoscopies digestives hautes. D après SAVARAY (6), parmi 856 examens endoscopiques réalisés entre 1963 et 1984 cette prévalence n est estimée qu à 11%. Dans notre étude, on estime cette prévalence à 24.6% des cas et ceci par rapport à 1103 endoscopies digestives hautes réalisées au service du pédiatrie durant la période ce qui rejoint les résultats de CHEKABAB (5). L estimation exacte de la fréquence des complications du RGO est aussi difficile à préciser, notamment celle de l oesophagite peptique (4, 7). Elle ne peut être estimée à sa juste valeur, dès l instant que les enfants porteurs de RGO n ont pas tous bénéficié d un examen endoscopique (7). 37

38 Dans notre série, 57.4% des enfants connus porteurs de RGO ou présentant une sympotmatologie évocatrice sont compliqués d oesophagite peptique, le même taux que celui retrouvé dans la série de HIDA.M (1) 5 4 %. Ce taux est augmenté par rapport à ce qui est rapporté par les autres auteurs:20 à 30% dans l étude de AMRAOUI (8) et 30% dans la série de VALLETEAU.J (9). Ceci pourrait s expliquer par la méconnaissance ou la mauvaise compliance au traitement médical anti-reflux, ou par le retard de la prise en charge au stade de RGO simple. 2.Répartition selon l'âge: Le RGO ainsi que ses complications peptiques pouvent se voir à tous les âges, de la naissance jusqu'aux âges les plus avancés de la vie (6). Des manifestations cliniques peuvent parfois débuter dès la 1 ère semaine de la vie, voire dès les premières tentatives d alimentation (10). Même si le RGO est souvent considéré comme physiologique pendant la période néonatale (1, 11, 12). L oesophagite peptique peut même être de survenue anténatale (13). Et pour tous les auteurs cette oesophagite est plus fréquente chez le nourrisson de moins de 2 ans. Dans notre série la tranche d âge la plus touchée par les complications peptiques de RGO est entre 18 mois et 7 ans avec une fréquence de 71.6%, ce qui rejoint les résultats de la littérature qui estime cette fréquence à 73.6% dans la série de AMRAOUI(8), à 75% dans l étude CHEKABAB(5) et à 80.4% dans celle de BABA.M (14), pour les enfants de la même tranche d âge. 38

39 L âge moyen de survenue de l oesophagite est de 3ans et 5mois dans notre série, cet âge est avancé par rapport à ce qui est rapporté dans la littérature: 1 an dans la série de VALLETEAU.J (9), et 13 mois dans celle de CHAOUOCHI (7). Ces résultats dans notre série pourraient s expliquer par un retard au diagnostic, qui est du essentiellement à un retard à la consultation. Ainsi dans notre série on a attesté que le délai entre les signes cliniques d appel et la 1 ère FOGD réalisée est de 24 mois en moyenne. 3.Répartition selon le sexe: Cette répartition est diversement appréciée par les auteurs, la prédominance masculine fait l unanimité de toute les séries. Ainsi le sexe ratio est variable de 1.2 à 3.75 selon la littérature, ce qui concorde avec les résultats de notre série qui estime ce sexe ratio à 1.7 (Tableau XIII). Si chez l adulte on peut expliquer cette prédominance masculine par le facteur favorisant des habitudes toxiques (Alcool et tabac) (11), chez l enfant aucune explication n a été signalée par les auteurs. Auteurs CHEKABAB(5) CHAOUCHI (7) AMRAOUI (8 ) HIDA.M ( 4 ) Notre Série Sexe ratio Tableau XIII : Tableau comparatif de sexe ratio selon les auteurs. 39

40 B/ ETUDE CLINIQUE: Le diagnostic clinique de l oesophagite peptique, quelle soit simple ou sténosante, demeure toujours incertain (7,15,16,16' ) en raison du manque de la spécificité des symptômes et leur caractère parfois déroutant, particulièrement chez le nouveau-né et le nourrisson (16'). Ainsi la fibroscopie digestive haute, parfois associée à des prélévements biopsiques dans certaines formes débutantes, reste le seul examen permettant la confirmations d une oesophagite peptique (1,12,16,17). La sténose peptique est une complication rare mais sévère du RGO qui survient dans l évolution d une oesophagite méconnue ou non traitée ou dont le traitement médical a été inefficace (11). Elle peut être révéllée cliniquement par une dysphagie intense, une diminution de poids et rarement par des hématémèses. Ce diagnostic clinique doit faire pratiquer une fibroscopie et parfois même une opacification de l œsophage pour affirmer l existence de cette sténose (11). 1.signes indirects en rapport avec le RGO: 1.1.vomissements et régurgitations: C est le maître symptôme révélateur d un RGO chez l enfant et le motif de consultation le plus fréquent de nos malades 82.4%. Ils sont souvent de type alimentaire, exceptionnellement teintés de bile (15, 17). Ils sont de survenue précoce, parfois à prédominance nocturne et favorisés par les changements de position (18,19). Ils se manifestent dans la plupart des cas dès la naissance et parfois après quelques mois. 40

41 Il peut s agir des simples régurgitations, qui surviennent sans effort et sans participation diaphragmatique(11). Ou des vomissements qui sont souvent ressentis comme douleureux(20), et qui impliquent une participation diaphragmatique(11). Cependant la différence entre régurgitations et vomissements est parfois difficile à établir chez l enfant(18). Les vomissements peuvent être isolés, et par conséquent seraient les seuls signes révélateurs d une oesophagite peptique(13), comme ils peuvent être associés à d autres signes digestifs ou extra-digestifs. Quand ils sont isolés(49 cas), l oesophagite peptique est retrouvée dans 42.8% des cas dans notre série, et dans 35.5% des cas dans la série de HIDA.M(4).Et quand ils sont associés à un retard staturo-pondérale ou à une anémie la fréquence de l oesophagite est respectivement de 76.9% et de 71.4% des cas dans notre série et de 67% et 54% des cas dans la série de HIDA.M (4). AUTEURS LAZRAKH(21) AMRAOUI(8) HIDA.M(4) BABA.M (14) Notre Série Nombre de cas % Tableau XIV :Fréquence des vomissements dans les complications peptiques de RGO chez l enfant selon la littérature. 1.2.Manifestations respiratoires : Si les manifestations cliniques du reflux chez le nourrisson sont le plus souvent à prédominance digestive(22), chez l enfant plus grand les manifestations 41

42 extra-digestives notamment respiratoires peuvent être en 1 er plan après l âge de 2 ans (22, 23). Ainsi la recherche d un RGO fait parti du bilan étiologique de toute pathologie respiratoire chronique ou récidivante chez l enfant (24, 25). Ces manifestations respiratoires revêtent plusieurs tableaux cliniques: bronchite, bronchiolite, ou pneumopathie segmentaire ou non (11, 26), voire même de véritable crise d asthme ( 26, 27). Sur le plan clinique: la répétition anormale de ces signes respiratoires ainsi que leur caractère non saisonnièr, et leur prédominance nocturne sont hautement significatifs, et doivent même en l absence des manifestations digestives, conduire à la recherche d un RGO (28). Sur le plan radiologique:la prédominance de l atteinte dans le territoire pulmonaire droit et en particulier au niveau du lobe moyen(11, 28 ), ainsi que le caractère récidivant de cette atteinte au même endroit, sont des éléments très suggestifs du reflux gastro-oesophagien (28). Cependant, malgré les progrés réalisés dans l exploration du RGO, la relation cause effet entre RGO et pathologie respiratoire chez l enfant est encore difficile à mettre en évidence (26). L incidence des signes respiratoires liés au RGO, varie grandement d une série à une autre. Elle est influencée par le biais de recrutement de chaque étude et aussi par la stratégie diagnostique utilisée pour confirmer le RGO (11). 42

43 Dans notre série, ces manifestations sont obsérvées dans seulement10.2 %, elles sont faites essentiellment de BPPR. En revanche ces signes respiratoires sont rarement associés à une complication peptique, dans notre série (3 cas ) soit 20 %, il s agit surout d oesophagite stade I ou II, aucun cas de sténose peptique n a été noté. Cette assotiation signes respiratoires et oesophagite peptique est diffèrement estimée dans les études (tableau XV ) AUTEURS AMRAOUI (8) BABA.M( 14) FILTY( 29) CHEKABAB(5) HIDA.M (4) Notre série % Tableau XV : Fréquence des manifestations respiratoires dans les complications peptiques du RGO chez l enfant selon la littéraure. 1.3 Manifestations O.R.L: Le RGO peut être impliqué dans de nombreuses pathologies ORL de l enfant (22), il se traduit par plusieurs tableaux cliniques: la dyspnée laryngée aigue et récidivante, les laryngites à répétition, le stridor, les sinusites, les otites aigues et récidivantes et également les brûlures et les picotements de la gorge (30, 31). Cette relation entre RGO et pathologies ORL chez l enfant est prouvée par plusieurs auteurs, mais aucun signe clinique n apparaît plus significativement associé au RGO (22). L évaluation du RGO par la PH métrie des 24h, reste la méthode diagnostique de référence en présence de ces manifestations ORL (22). 43

44 L association des signes respiratoires et ORL est rarement retrouvée dans notre série (2 cas), et ceci du fait de la méconnaissance des aspects extra-digestifs du RGO. 1.4.Troubles de croissance: Le retentissement du RGO sur la croissance peut se manifeste d abord par une stagnation pondérale, puis staturale si l affection est négligée ou si la prise en charge nutritionnelle de l enfant est déffectueuse (13, 32). Ces troubles de croissance sont souvent les conséquences des vomissements fréquents, des troubles de la déglutition et des difficultés d alimentation liées à la douleur(11). La fréquence et la sévérité de ces conséquences nutritionnelles sont influencées essentiellement par la rapidité diagnostique et aussi par l efficacité du traitement instauré(18). La prévalence du RSP est variable selon les données de la littérature, entre 48.3% dans la série de CHAOUCHI(10) et 63.4% dans celle de BABA.M(14). Dans notre série les troubles de croissance sont retrouvés dans seulement 24.3% de l ensemble des enfants atteints de RGO, alors qu ils sont révélateurs d une complication peptique dans 76.9% des cas. Il est nécessaire de signaler que ce retentissement staturo-pondéral n est pas toujours facile à apprécier dans les études, car le suivi ne se fait pas toujours par le même médecin, et les données anthropométriques ne sont pas systématiquement reprises sur le registre de fibroscopie. 44

45 1.5.Autres signes cliniques: Le RGO peut être responsable de certaines manifestations cliniques inhabituelles, inquiètantes, et parfois dramatiques, particulièrement chez le nouveau-né et le petit nourrisson(33): C est le cas des accès de cyanose qui peuvent être isolés ou associés à des accès de suffocations aux moments des tétées(28). Des malaises à prédiminance nocturne avec des cris incessants, des épisodes d apnée et une attitude de torticolis (syndrome de SANDIFER ) peuvent être notés (15,24,34). A l extrême une mort subite peut survenir (28,35). Dans notre série les malaises sont rarement rapportés (3 cas ). 2.Signes directs: 2.1.Hémorragies digestives: Les hémorragies digestives extériorisées constituent un signe très impréssionnant pour les parents. Elles s expriment essentiellement par des hématémèses de faible abondance: simpls filets de sang rouge, plus souvent une coloration brûne des vomissements(25,28, 33), ou par des mélénas. Ailleurs elles peuvent se traduire par une anémie hypochrome microcytaire chez le nourrisson (9, 16, 19). Les hématémèses massives nécessitant une transfusion sont exceptionnelles(28, 30, 36). Ces hémorragies correspondent le plus souvent à une oesophagite peptique, encore que l existence d une gastrite associée soit souvent rapportée chez le nouveau né (1,11), d où la nécessité de pratiquer une fibroscopie digestive haute pendant les premières 24 heures (23), car l évolution est souvent favorable sous anti-sécrétoires ou sous inhibiteurs de la pompe à protons, et l oesophagite peut guérir en quelques jours. 45

46 Ces hémorragies peuvent survenir au cours des premières heures de la vie faisant discuter le diagnostic de la maladie hémorragique du nouveau né. Mais la pratique d un bilan d hémostase permet de redresser le diagnostic (7,16). Elles peuvent même survenir en période anténatale, ainsi l endoscopie digestive haute doit être pratiquée rapidement après la naissance(33). Dans notre série les hémorragies digestives sont obsérvées dans 32.4 % de l ensemble des enfants porteurs un RGO compliqué ou non, alors qu elles sont révélatrices d une complication peptique dans 78.5% des cas: elles sont retrouvées chez 10 enfants atteints de sténose peptique et chez 12 enfants atteints d oesophagite, ce qui rejoint les résultats retrouvés dans la série de HIDA.M( 4) qui estime cette fréquence à 72.5% (Tableau XVI). AUTEURS CHAOUCHI ( 7 ) AMRAOUI (8 ) HIDA.M ( 4 ) Notre Série Hémorragies Digestives (%) Tableau XVI : Fréquence des hémorragies digestives dans les complications peptiques du RGO selon la littérature. 46

47 2.2.Dysphagie: C est un symptôme difficile à mettre en evidence chez le tout petit enfant (11, 16,18, 28), car sa présence peut être camoufflée par une alimentation liquide à cet âge (41), l enfant plus grand en revanche pourra décrire nettement des douleurs rétrostérnales suivant la déglutition (11). Si la dysphagie traduit généralement l instalation d une sténose peptique chez l adulte (6), chez l enfant elle n est pas toujours synonyme de lésions oesophagiennes sévères. En effet CATTO-SMITH et COLL (37) ont récement démontré que la dysphagie du grand enfant est le plus souvent en rapport avec une dysmotricité oesophagienne induite par une oesophagite même microscopique. Dans notre série la dysphagie est le 1 er signe évocateur d une complication peptique dans 93.3% des cas, dont 7 atteints de sténose peptique et 7 atteints d oesophagite simple. Elle varie entre 12% et 90% des cas dans les autres séries (4,8). AUTEURS AMRAOUI (8) HIDA M( 4) Notre série Dysphagie ( % ) 12% 90 % 93.3 Tableau XVII : Fréquence de la dysphagie dans les complications peptiques du RGO selon la littérature. 47

48 C/ETUDE PARACLINIQUE: 1.Endoscopie diagnostique: L endoscopie digestive est la technique de choix pour la recherche et le suivi des complications peptiques du RGO (12), c est la seule méthode qui permet de visualiser la muqueuse oesophagienne d une façon directe (18). Dans certains cas, la pratique des biopsies, pour étude histologique même devant une muqueuse macroscopiquement normale, améliore la sensibilité de cet examen (11). Dans notre série aucun examen histologique dans le but diagnostique de l oesophagite peptique n a été réalisé. L endoscopie digestive haute diagnostique est un examen rapide mais qui peut être désagréable, parfois douleureux, ce qui peut impressionner l enfant (12), d où l intérêt d une sédation voire une anésthésie bucco-pharyngée ou générale notamment chez le grand enfant (12, 38), Dans notre série : une prémédication à base de sédation par injection d hypnovel était utilisée presque de façon systématique surtout pour les malades agités ou nécessitant des examens itératifs en revanche l anésthésie buccopharyngée ou générale n a jamais été utilisée. La réalisation d une endoscopie digestive chez l enfant nécessite la disponibilité d une structure adaptée aux spécificitées pédiatriques tant pour le matériel que pour l expérience de l endoscopiste ( 12). 48

49 1.1.Indications: L indication de la fibroscopie digestive haute est controversée selon les auteurs: Certains auteurs comme HLIOUI.S (39) et MANACH.Y (40): rapportent que tout malade porteur de reflux doit bénéficiér d un examen endoscopique systématique (29), en effet dans certaines études effectuées chez des nourrissons porteurs d un RGO, la pratique systématique de l endoscopie digestive a permis de poser le diagnostic de l oesophagite à un stade précoce et donc de diminuer le risque d évolution vers les complications peptiques sévères notamment la sténose (12, 41). Cependant, pour BACULAR.D (42), cet examen ne doit pas être indiqué de façon systématique (29), ainsi la seule indication de la fibroscopie digestive dans le cadre du RGO du nourrisson et de l enfant est posée devant la suspicion d une oesophagite peptique (12,43,44). En pratique, l existence de cette oesophagite peptique chez le nouveau né ou le nourrisson se traduit le plus souvent par des cris stridents, des pleurs et une agitation au cours des repas et en période nocturne, refus de tétées, troubles de croissance, un état de pâleur qui doit faire évoquer une anémie,des vomissements sévères. En revanche la présence des hématémèses ou mélénas n est pas toujours spécifique. Chez l enfant plus âgé, les sensations de brûlûres rétrostérnales et les épisodes dysphagiques sont les symptômes les plus évocateurs (12, 44). Nous rejoignons dans notre étude tous les auteurs ayant indiqué la FOGD de façon systématique chez tout les enfants porteurs d un RGO suspect d être compliqué, ainsi l indication a été posée chez : des patients présentant des signes cliniques évocateurs dans 127 cas soit 85.8%. des patients présentant un RGO confirmé par un TOGD dans 21 cas soit 14.2 %. 49

50 Cette indication systématique semble être justifiée devant l absence de stricte correlation entre signes cliniques ou radiologiques et les aspects endoscopiques (6,45). Il est indispensable de rappeler que l indication d une endoscopie digestive haute doit être posée par l endoscopiste lui-même et ceci après une analyse soigneuse des symptômes ( 12 ). 1.2.Buts: Les 2 principaux intérêts de l endoscopie digestive diagnostique sont: a.la recherche d une anomalie anatomique favorisant le RGO: La FOGD permet de suspecter une MCT, ou une HH qui doivent être confirmées par le TOGD, elle apprécie également la mécanique cardiale, la vidange gastrique, et la perméabilité pylorique (30, 46). Dans notre série l endoscopie a mis en evidence: 77 cas d hernie hiatal, 68 cas de béance du cardia, et 13 cas de MCT. b.l'étude des conséquences du RGO: L endoscopie digestive constitue l examen clé dans l analyse des complications peptiques du RGO. C est le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic d une oesophagite peptique, de préciser ses caractéristiques (15, 47, 48), et de suivre son évolution. Ainsi il est préférable que toutes les endoscopies réalisées chez un enfant poteur d un RGO suspect d être compliqué d oesophagite, soient pratiquées par le même endoscopiste pédiatre (49). 50

51 *Stades de l oesophagite: l analyse macroscopique des lésions permet de classer les oesophagites en stades de gravité croissante, mais cette analyse, vu son caractère subjectif, peut être insuffisante pour affirmer le diagnostic d une oesophagite débutante qui est histologique (16, 47). Les classifications des oesophagites sont très nombreuses, les plus utilisées sont: la classification selon SAVARY-MILLER. La classification selon MOUGENOT (50),que nous adoptons. Cette classification permet de discuter une conduite thérapeutique et d établir un pronostic ( 6, 16, 51 ). Stades d oesophagites AUTEURS CHAOUCHI ( 7) HLIOUI.S ( 39 ) HIDA.M( 4 ) NotreSérie STADE I STADE II STADE III STADE IV Tableau XVIII : Répartition de l oesophagite peptique selon les grades dans les différentes études. En analysant les résultats de notre série et ceux de la littérature (4, 7, 39), nous notons que la majorité des oesophagites peptiques sont des oesophagites sévères stade IV avec une fréquence variable entre 29,6% (4) et 53.2% (7). 51

52 Ceci pourrait s expliquer par la mauvaise corrélation entre oesophagite congestive macroscopique et oesophagite confirmée histologiquement d une part et par le retard à la consultation d autre part. *Siège des lésions: Les lésions d oesophagite peptique, siègent le plus souvent au niveau du tiers distal de l œsophage (36), le tiers moyen est rarement atteint, alors que l atteinte du tiers supérieur est exceptionnelle. Dans notre série le tiers inférieur est constamment le siège des lésions d oesophagite dans 72 % des cas, 68 % des cas dans la série de CHEKABAB (5). 1.3.Les limites de l endoscopie diagnostique: L endoscopie digestive ne permet pas de quantifier l importance du reflux, et en cas de sténose non franchissable par l endoscope, elle ne permet pas de faire la distinction entre sténose peptique, caustique, ou congénitale (11). 2. Endoscopie thérapeutique: Outre son intérêt diagnostique dans le RGO et ses complications l endoscopie digestive haute, reste le moyen thérapeutique de choix dans la dilatation des sétnoses peptiques avant que le traitement chirurgical ne soit indiqué (43, 52). Il s agit d une dilatation mécanique qui se fait sous contrôle endoscopique. 52

53 2.1.Les moyens de la dilatation endoscopique: Deux principales techniques d endoscopie interventionnelle sont actuellement utilisées pour la réalisation des dilatations oesophagiennes, parfois itératives (43,52) a.dilatation par bougies: C est la technique la plus ancienne, et la plus utilisée dans le traitement endoscopique des sténoses peptiques chez l enfant. Ainsi dans notre série, la dilatation était faite par des bougies chez tous les enfants qui ont bénéficié d un traitement endoscopique. Il s agit des bougies de SAVARY de calibre variable allant de 5 à 13. b.dilatation par balonnet: C est une technique plus récente, moins traumatisante, et plus efficace, mais moins utilisée dans le traitement endoscopique des sténoses peptiques chez l enfant. Ainsi dans notre étude aucun cas de dilatation par balonnet n a été noté. 2.2.Indications: L endoscopie digestive haute est un examen indispensable chez tous les enfants présentant un RGO suspect d être compliqué d oesophagite, et ses indications sont larges (43, 50, 52): Au départ, elle est le seul examen capable d apprécier avec exactitude l existence d une poussée d oesophagite contre-indiquant momentanément les dilatations. A la fin des séances de dilatation et avant l intervention chirurgicale, seule l endoscopie digestive qui peut donner une idée précise sur le nouveau calibre oesophagien et sur la récupération ou non de la sténose peptique, car le retrécissement radiologique au TOGD est souvent majoré par le spasme et le reflux. Au cours du bilan préopératoire, l endoscopie est toujours souhaitable 53

54 2.3.fréquence et évolution: Le nombre et la fréquence des dilatations dépendent du type de la sténose, de son caractère serré ou non, du délai et de l efficacité de la dilatation précédente (43). Dans notre série,24 malades ont bénéficié de dilatation endoscopique parmi les 35 qui avaient une sténose peptique. Le nombre des séances est variables d un malade à l autre avec un maximum de 9 séances chez 2 cas. L évolution était marquée par la guérison dans 7 cas, par l amélioration du degré de la sténose dans 7 cas, 5 cas ont necessité des séances itératives, et 5 cas ont été programmés pour la chirurgie. 2.4.complications de la dilatation: La pérforation oesophagienne est la complication la plus grave d où l intérêt d un contrôle radiologique et d une surviellance clinique après chaque séance de dilatation (43, 52, 53). Le syndrome hémorragique par lésion de la muqueuse oesophagienne est fréquent mais généralement d évolution favorable (43, 53). Une bactériemie est aussi fréquement notée et justifie une antibioprophylaxie chez les patients à risque d endocardite (43, 54). Dans notre série nous avons noté 2 incidents endoscopiques au décours des séances de dilatation en rapport avec la sédation : de type œdème aigu de la face et du cou ayant nécessité une prise en charge immédiate avec arrêt de la dilatation. Alors que aucun cas de pérforation oesophagienne ou d hémorragie accidentelle n a été noté. 54

55 3.Autres examens complémentaires: 3.1.TOGD: Le TOGD reste en absence de la PH-métrie,l examen le plus sensible pour confirmer le diagnostic du RGO (55), et pour apprécier son caractère spontané ou provoqué (11). C est un examen très disponible, il a été réalisé dans 33.1% des cas dans notre série, 47.8% dans la série de FILTY.KH (29), et dans 73.1% dans celle de BABA.M (14). Donc le TOGD semble compléter la fibroscopie digestive dans l exploration du RGO chez l enfant. Il s est révélé normal dans 28.5% des cas dans notre série, 32.2 % dans la série de CHAOUCHI (7). Son intérêt réside sur le fait qu il permette une étude anatomique de la région cardio-tubérositaire, et qu il puisse mettre en evidence une eventuelle anomalie parfois accessible au traitement chirurgical: hernie hiatale (sous forme d une bulle intra-thoracique) (Figure 15), une malposition cardio tubérositaire, une anomalie morphologique de l angle de his (11, 26, 55). C est le cas de notre étude où le TOGD a permis de mettre en évidence 17 cas d anomalies anatomiques de la RCT soit 34.7%, ce qui est bas par rapport à ce qui est retrouvé dans les autres études 70% des cas dans la série de CHAOUCHI (7), et 71.4% des cas dans celle de BABA.M (14). 55

56 Figure 15: Hérnie hiatale sur TOGD 56

57 Le TOGD demeure l examen le plus important qui peut montrer au niveau de l œsophage les conséquences du RGO, surtout la sténose peptique (11,18). Il permet une très bonne étude de cette sténose, en particulier dans les formes sévères non franchissables, et c est alors le seul examen qui apprécie l étendue et la topographie exacte de la sténose (Figures 16 et 17): Longue ou courte, haute ou basse, centrée ou excentrée, complète ou incomplète(11). Ainsi dans notre série le TOGD a permis d objectiver une sétonse peptique dans 18.4% des cas, ce qui concorde avec les résultats des autres études qui estiment cette fréquence à 21.7% dans la série de BABA.M(14) et à 30% des cas dans celle de LAZRAKH (21). Figure 16 : sténose peptique sur Figure 17: sténose peptique sur TOGD de face. TOGD de profil. 57

58 le TOGD peut méconnaitre l oesophagite peptique dans sa forme superficielle. Ailleurs il peut montrer une simple irrégularrité des countours et un amincissement de la paroi oesophagienne. C est le cas pour notre étude où le TOGD n a pu diagnostiqué l oesophagite peptique que dans 8.2% des cas alors qu il a méconnu toutes les oesophagites débutantes. Ce qui concorde avec les résultats de la littérature: aucun cas d oesophagite n a été objetivé au TOGD dans la série de CHEKABAB (5), 6.6% dans celle de BABA.M (14). Le TOGD présente encore un intrérêt majeur dans l analyse de la Vidange gastrique et le cadre duodénal, en recherchant un obstacle fonctionnel et/ou anatomique associé: dyskinésie antrale, sténose du pylore, malrotation intestinale (11,26,55). Si le TOGD appraît peu sensible pour quantifier un RGO et affirmer son caractère pathologique (11,18), il trouve toute son indication dans les formes atypiques de RGO et dans certaines formes rebelles au traitement médical (55). Et il reste l examen indispensable au bilan de cette affection en particulier avant toute cure chirurgicale (11,26,55). TOGD Avantages Désavantages Pas de standardisation Thechnique disponibilité Conditions non physiologiques Irradiation relativement importante Diagnostic Faux positifs Anomalies fonctionnelles Faux négatifs Anomalies anatomiques Limité à la période post prandiale Complications identifiables Sténose Peu sensible pour l oesophagite Traitement Séléction pour la Pas d évaluation du traitement chirurgie Médical. Tableau XIX: Avantages des désavantages de TOGD dans le diagnostic du RGO (18). 58

59 3.2 PH-métrie oesophagienne: La PH-métrie est un élément plus fiable pour le diagnostic positif et pour la quantification d un RGO (11, 16',56). C est un examen sensible (93 96%), et spécifique (94%), mais n est pas très disponible. Le principe de cet examen est de: mesurer les variations du PH dans le bas œsophage 2 à 3cm au-dessus du cardia (11,26). Elle consiste à mesurer le PH gastrique en début de l examen suivie de la remontée de la sonde dans l œsophage avec ascension parallèle du PH et ceci sous contrôle radiologique (11). La réalisation de cet examen passe par plusieurs étapes: 1. La saisie des renseignements du malade sur ordinateur. 2. L'étalonnage de la sonde et du boitier dans une solution de PH 4 et 7 (Figure 18) 3. La préparation du matériel ( Figure 19). 4. La pose de la sonde par voie nasale (Figure 20). 5. La fixation de la sonde ( Figure 21). 6. L'enregistrement des variations du PH oesophagien ( Figure 22 ). 7. L'intérprétation de la courbe. 59

60 Figure 18 : Etalonnage du matériel Figure 19: Préparation du matériel Figure 20 : Mise en place de la sonde. Figure 21: Fixation de la sonde. Figure 22: Enregistrement des variations du PH oesophagien. 60

61 Il existe 2 types de PH-métrie selon la durée d enregistrement: La PH métrie de moyenne durée (3 6h), couplée ou non à un repas d epreuve permettant l étude du RGO en période post prandiale. Elle reprèsente l examen de dépistage le plus couramment utilisé (11). La PH-métrie de longue durée (18 24h): c est l examen de référence qui permet une évaluation précise du reflux acide et une analyse de la concordance entre les épisodes de reflux et les symptômes signalés par le malade pendant l enregistrement (1,56), elle permet une intérprétation qualitative en étudiant les conditions de survenue du RGO lors de la vie normale de l enfant pendant le deroulement de l examen: changement de position, influence de l alimentation, sommeil, eveil (11,18,26). Dans tous les cas de multiples paramètres sont étudiés: le nombre des épisodes de reflux, leur amplitude, leur durée moyenne, la clairance oesophagienne, le nombre des épisodes de reflux durant plus de 5min, la durée du reflux le plus long, et le critère qui est habituellement retenu pour affirmer le caractère pathologique du RGO est le pourcentage du temps pendant lequel le PH oesophagien reste inférieur à 4, ce pourcentage est pathologique lorsqu'il est supérieur à 5 (18,26). La PH-métrie n a que peu d indication et son intérêt réside surtout en cas de suspicion d un RGO pathologique chez un enfant qui présente des signes cliniques atypiques non digestifs: des signes ORL, respiratoires, malaise du nourrisson, pleurs inexpliquées (11,55,57). Elle permet parfois d établir un lien de cause effet entre le RGO et la pathologie respiratoire (26). 61

62 Son indication est aussi posée devant une oesophagite peptique confirmée par la fibroscopie dans le but de mettre en évidence le RGO qui est à l origine de cette oesophagite, s il est méconnu (15,56,58) d autant plus si cette oesophagite est débutante (26). En revanche il n est pas nécessaire de contrôler par une PH-métrie oesophagienne un RGO qui répond bien au traitement médical ou qui guérit spontanéement. A côté de ces avantages et ces intérêts qu on vient de citer ci-dessus la PH métrie est comme tous autres examens paracliniques a ses propres désavantages et limites qui se manifestent dans: La nécessité d une étude prolongée pour éliminer les faux positifs et les faux négatifs (11), imposant parfois l hôspitalisation du malade surtout le petit enfant. le fait qu elle mesure le PH dans l œsophage mais elle n évalue pas le reflux lui-même (18). Le fait qu elle ne permette pas de mettre en evidence les reflux alcalins(26). Explorations Endoscopie PH métrie TOGD Spécificité 95% 94 % 80 % Sensibilité 95% 93-96% 40-50% Disponibilité Toujours Très peu Largement utilisé Tableau XX : Place des examens complémentraies en matière de RGO 62

63 3.3.Scintigraphie: Elle permet de diagnostiquer certaines formes graves de RGO. En comparaison avec la PH métrie, à la scintigraphie les épisodes de RGO sont visualisés et enregistrés indépendamment du PH (18). L objectif de la scintigraphie dans le reflux gastro-oesophagien est triple (11,18,26) : Visualiser le reflux et quantifier: le nombre, le volume, et la durée des épisodes de reflux pendant la durée de l enregistrement. Etudier la corrélation entre le RGO et la vitesse de la vidange gastrique. Détecter une contamination bronchique, ainsi la scintigraphie pourrait être recommandée en cas de suspicion d aspiration pulmonaire, car elle peut démontrer la fausse route, mais un examen négatif ne permet pas d exclure cette possibilité. peptique. En revanche la scintigraphie ne permet pas de diagnostiquer l oesophagite Cet examen est peu utilisé actuelement (15,18,47). 63

64 3.4.Manométrie oesophagienne: Elle n a aucun intérêt dans le diagnostic de l oesophagite peptique, par contre elle permet de nous renseigner sur les désordres moteurs de la paroi oesophagienne conséquents de cette oesophagite ( 15). La technique de l examen repose sur la mesure simultannée de pression en divers points de l œsophage, trois zones sont généralement explorées: le sphincter supérieur, le corps oesophagien, et le sphincter inférieur (11,18). Elle mesure surtout les variations de pression dans des circonstances physiologiques et pathologiques ( Figure 23 ). Outre son rôle diagnostique la manométrie permet aussi de contrôler l efficacité d un traitement (15). Figure 23 : manométrie oesophagienne au CHU HASSAN II de Fès. 64

65 3.5.Impédancemétrie: L impédancemétrie oesophagienne permet de préciser la nature physique des reflux :gazeux, liquides, ou mixtes. Ainsi couplée à la PH-métrie oesophagienne, cette méthode de mesure permet de détecter les reflux liquides acides et non acides(15, 59). Son intérêt essentiel est de rechercher les relations tomporelles entre tous les types de reflux détectés par l enregistrement couplé PH-impédance, et les symptômes signalés par le malade, en particulier chez les malades conservant des symptômes malgré un traitement anti-sécrétoire bien conduit(59). Elle est indiquée surtout chez les enfants où la majorité des reflux ne sont pas détectables par la Ph-métrie, et dans les symptomatologies atypiques en particulier extra-digestives ( 15, 59). Cependant cet examen pose encore un problème pratique en particulier celui de la lecture des enregistrements, notamment chez les malades ayant des lésions oesophagiennes (59). 3.6.Echographie oesophagienne: Cette étude ultrasonore, permet la mesure de la longeur de l œsophage abdominal, l évaluation de son épaisseur, l étude anatomique de la région oesocardiale, mais également l étude de la dynamique oesophagienne (15, 33). Mais elle demande des opérateurs entraînés. 65

66 D/LES ASPECTS THERAPEUTIQUES: Le traitement de l oesophagite peptique passe avant tous, par celui du RGO, il est souvent médical, parfois médico chirurgical. 1.Traitement médical: Il a pour objectif de diminuer la fréquence du reflux et le temps de contact de celui-ci avec la muqueuse oesophagienne, de protéger cette muqueuse et de supprimer des éventuels éléments agressifs exogènes alimentaires et médicamenteux (28, 51). Le traitement médical du RGO chez l enfant repose sur des mesures hygiènodiététiques, un traitement postural et un traitement médicamenteux (11,18). 1.1.Mesures hygiéno-diététiques: Le fractionnement et l epaississement des repas, par diminution de la surdistension abdominale et par son action neutralisante, contribue de manière très effective au traitement du RGO (28, 60). La prescription du lait anti-reflux, est efficace dans la diminution du nombre de régurgitations. Cependant ses effets sur les paramètres PH-métrique ou sur les autres examens de RGO, sont inconstants et imprévisibles (18). Il semble également qu il y'a intérêt de prescrire un régime pauvre en graisse afin de favoriser la vidange gastrique (18), de supprimer le chocolat, la menthe, les habits sérrés, d éviter le tabagisme passif, et de proscrire certains médicaments tels que les xanthiniques et les inhibiteurs calciques, car ils diminuent la tonicité du SIO (28, 60), et d éviter aussi la prescription de l acide acetyl salicylique, vu son effet nocif sur la muqueuse oesophagienne (6). 66

67 1.2.Traitement postural: Il est fréquement préconisé, et plusieurs positions sont indiquées: la position semi-assise, le procubitus horizontal, et le procubitus à 30º, ce dérnier est le plus souvent indiqué (11,18,61). Une simple surélévation de la tête du lit à 15º serait aussi efficace que le procubitus à 30º particulièrement chez l enfant et le grand nourrisson ( 61). 1.3.Traitement médicamenteux: *Les pansements digestifs: Ces produits ont un intérêt certain, lorsqu'il existe une oesophagite, ils ont une bonne action sur les phénomènes douleureux et ils réduisent l agressivité du liquide gastrique sur la muqueuse oesophagienne (62) en neutralisant la composante acide de ce liquide. Mais ils sont dénués de tout impact sur le RGO luimême (63). Ils regroupent les antiacides et les alginates. Dans notre série un alginate de sodium ou un antiacide est souvent indiqué au début de traitement. *Les prokinétiques : Ils ont une action principalement motrice (63), ils agissent sur le tonus du SIO et sur le péristaltisme oesophagien (64, 65). Le métoclopramide, la dompéridone et le cisapride font partie de cette famille de médicaments ( 63 ). Le métoclopramide est le prokinétique le plus largement utilisé dans notre série, parfois en association avec les IPP. 67

68 *Les inhibiteurs des récepteurs H2: Ils ont largement contribué au traitement de l oesophagite peptique, particulièrement chez l adulte (66,67,68). Leur effet inhibiteur sur la sécrétion gastrique acide qui est un facteur déterminant dans la survenue de l oesophagite, serait à l origine de ce choix. Chez l enfant leur prescription est encore restreinte et reservée aux oesophagites graves ou aux oesophagites qui répondent mal au traitement classique (28,62). C est le cas de 10 malades de notre série (5 oesophagites stade III, 4 stade II, 1 sténose peptique). Cette restriction peut être expliquée soit par les effets indisérables surtout hématologiques et neurologiques (28), soit par leur coût relativement élevé (62). Certaines molécules, comme la Ranitidine et la Famotidine seraient plus efficaces avec un minimum d effets indésirables (60,69,70). Aucun effet secondaire n a pu être noté chez les 10 cas qui ont bénéficié de ce traitement dans notre étude. *Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): Ces médicaments (Oméprazole, Lansoprazole, Pantoprazole), ont une activité antisécrétoire spécifique (71): ce sont des inhibiteurs puissants de la voie finale de la sécrétion d acide gastrique (71, 72). Ils présentent une excellente tolérance avec des effets secondaires minimes et peu fréquents ( 73). En raison de leur efficacité et leur excellente tolèrance les IPP ont pris une place croissante dans le traitement des oesophagites en pédiatrie (71). Ils sont indiqués dans le traitement des oesophagites peptiques graves rebelles au anti H2. 68

69 Ainsi dans notre série parmi les 85 malades présentant un RGO compliqué d oesophagite 31 ont été mis sous traitement médical, et les IPP étaient le traitement de choix dans la plupart de ces cas, et ceci du fait que la majorité des malades avaient une oesophagite sévère résistante aux anti H2. Sous IPP l évolution était marquée par la guérison dans 14 cas, la persistance des singes endoscopiques d oesophagite ayant nécessité une prolongation du traitement médical dans 3 cas, 1 cas a été programmé pour la chirurgie, et pour le reste la FOGD de contrôle n a pas été faite. 2.Traitement chirurgical: Le but de l intervention chirurgicale est de rétablir une anatomie de la région oeso-gastrique susceptible de prevenir le reflux sans entraver la déglutition normale (11). Ce traitement est généralement indiqué au-delà d un an: vu la lourdeur du geste avant cet âge (28) d une part. Et parce que cette indication n est posée qu après l échec d un traitement médical instauré en 1 ère intention d autre part (11,5). Cependant certaines situations amènent à opérer rapidement: ce sont les cas de certaines formes majeures d hernie hiatale(28), les formes d emblées sténosantes (11), si terrain particulier: encéphalopathie ou malformations congénitales associées (18,74), ou si le RGO met la vie du patient en danger,c est le cas des malaises graves et répétés (11,18). 69

70 L intervention anti reflux de type NISSEN est la technique de référence et la plus généralement utilisée, en raison de son efficacité, de la durabilité de ses résultats, et de son petit nombre de récidive (7,11,75 ). En cas de sténose cette intervention est souvent précédée par des séances de dilatations oesophagiennes par bougies. Ainsi dans notre série le traitement chirurgical anti-reflux a été indiqué chez 6 malades parmi les 35 cas de sténoses peptiques: dans 5 cas l intervention était précédée par des séances de dilatations oesophagiennes et dans un cas l indication a été posée après échec d un traitement médical initial. Le traitement chirurgical peut être émaillé de certaines complications graves mais rares (49,76). Il peut s agir: D une dysphagie post-opératoire qui est le plus souvent transitoire imposant une alimentation fractionnée et mixée pendant les premières semaines post-opératoires. Parfois il sera nécessaire de recourir à quelques séances de dilatation oesophagienne ( 11,74 ). D un dumping syndrome post-opératoire qui est probablement lié à la dissection des pneumo-gastriques, et là aussi le traitement repose sur le fractionnement alimentaire (11). D autres complications peuvent survenir telles qu une éviscèration, une occlusion sur bride, ou une complication infectieuse (14). Dans notre série l évolution était marquée par: La guérison clinique et endoscopique dans 2 cas. 4 cas ont été programmés pour séances de dilatations oesophagiennes, l indication a été posée: chez 2 cas pour la réapparition d une dysphagie aux solides en post-opératoire, et chez les 2 autres cas pour pérsistance des signes endoscopiques. 70

71 CONCLUSION 71

72 A partir de cette étude rétrospective, qui a comme objectif de dégager la place de l endoscopie diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge du reflux gastro oesophagien compliqué, il ressort les remarques suivantes: Le RGO chez l enfant n est pas un diagnostic mais plutôt un symptôme qui nécessite de nombreuses investigations nécessaires pour aboutir à un traitement efficace. Dans notre contexte le RGO reste encore, une affection grave chez l enfant. Vu sa fréquence chez l enfant, le diagnostic du RGO doit être évoqué non pas seulement devant une symptomatologie digestive typique mais également devant des manifestations atypiques: respiratoires, ORL, et neurologiques paroxystiques, et doit amener à pratiquer une FOGD. Le bilan lésionnel initial doit être très précis à la recherche des complications oesophagiennes (oesophagite, sténose), et complet dans les formes atypiques à la recherche des facteurs adjuvants. Les complications peptiques du RGO sont très fréquentes (57.4% d oeosphagite peptique, 41.2% avec sténose peptique). L oesophagite peptique constitue la complication la plus fréquente et la plus redoutable, par son risque d évolution vers la sténose peptique et par ses conséquences surtout nutritionnelles ( troubles de croissance, anémie). La FOGD est moins fiable que la PH-métrie et le TOGD dans le diagnostic du reflux, par contre elle occupe une place privilégiée dans le diagnostic des complications peptiques notamment l oesophagite. Le TOGD est très sensible dans le diagnostic des MCT, et des sténoses oesophagiennes. 72

73 En pratique face à un RGO, le pédiatre est confronté à 4 situations cliniques: 1. l enfant présente une symptomatologie évocatrice d oesophagite: (douleurs abdominales, syndrome hémorragique, hypotrophie sévère ) une fibroscopie doit être pratiquée. 2. L enfant présente des manifestations atypiques ou extra-digestives faisant suspecter un RGO. une PH-métrie est necessaire. 3. L enfant présente un RGO résistant au traitement médical initial ou associé à une hypotrophie importante. un TOGD et une manométrie sont indiqués. 4. L enfant présente des régurgitations ou même des vomissements sans autres signes d appel, alors qu'il grossit normalement. aucune investigation n est necessaire, la prise en charge dans ce cas serait surtout hygièno-diététique avec une simple surveillance médicale par le pédiatre traitant. Le traitement médical doit être instauré dès que le diagnostic de RGO soit posé et son efficacité doit être contrôlée par un nouveau bilan dans le cas où il existe initialement une complication oesophagienne. Les indications chirurgicales sont résérvées aux échecs du traitement médical, aux formes d emblée sténosantes, et certains cas de malaises graves, ce traitement repose sur la fundoplicature selon la technique de NISSEN. 73

74 La dilatation endoscopique prend une place primordiale dans le traitement des sténoses, en combinaison avec un traitement médical et/ou chirurgical. Mais elle doit être utilisée avec beaucoup de prudence afin d éviter les accidents gravissimes. Un contrôle endoscopique est souvent indispensable, quelque soit le stade d oesophagite, ceci est d autant plus valable qu une bonne obsérvance thérapeutiques n est pas toujours de mise dans notre contexte et qu il existe certaines oesophagites rebelles aux traitements usuels. 74

75 RESUMER 75

76 RESUME Le reflux gastro-oesophagien est une affection très courante en milieu pédiatrique, et sa gravité réside dans le risque des complications peptiques qui peuvent être lourdes de conséquences. L oesophagite peptique qui est défini comme l ensemble des lésions inflammatoires des tuniques oesophagiennes, constitue la complication la plus fréquente et la plus redoutable, du fait de son risque d évolution vers la sténose peptique. Cette fréquence et cette gravité nous ont poussé à revoir de façon rétrospective 148 cas de RGO suspects d être compliqués d une oesopahgite et/ou d une sténose peptique, colligés à l unité de gastro-entérologie pédiatrique, à l hôpital HASSAN II de Fès entre 2002 et L objectif était d évaluer la gravité et la prévalence des complications peptiques du RGO et de mettre le point sur l apport diagnostique et thérapeutique de l endoscopie digestive haute dans la prise en charge de ces complications. Parmi les 148 cas de RGO étudiés, les complications peptiques ont été retrouvées chez 85 malades, soit une prévalence de57.4%. Les nourrissons constituent la tranche d âge la plus fréquement atteinte de RGO dans 48% des cas. Les formes compliquées d oesophagites peptiques sont surtout retrouvées dans la tranche d âge entre 18mois et 7ans dans 71.6% des cas, avec une prédominance masculine (sexe ratio de 1.7). 76

77 Le tableau clinique a comporté essentielement les vomissements ou les régurgitations dans 82.4 % des cas, les hémorragies digestives dans 32.4 % des cas, le RSP dans 24.3% des cas, la dysphagie dans 20.3% des cas, et la symptomatologie respiratoire dans 10.2% des cas. Dans ce travail les explorations paracliniques sont dominées par la fibroscopie digestive haute, qui est indiquée de façon systématique devant toute suspicion de RGO compliqué. C est l examen clé dans le diagnostic de l oesophagite peptique.elle a permis de relever: 17 cas soit 20% d oesophagite peptique stade I, 21 cas soit 24.7% d oesophagite stade I, 12 cas soit 14.1% d oesophagite stade III, et 35 cas soit 41.2% d oesophagite stade IV (sténose peptique).la fibroscopie garde un grand intérêt dans la surveillance des lésions peptiques mises sous traitement médical. Outre son intérêt diagnostique dans les complications peptiques du RGO, l endoscopie digestive haute reste le moyen thérapeutique de choix dans la dilatation des sténoses peptiques. En conclusion, il faut noter que la fréquence des complications peptiques du RGO, dans notre étude (57.4%) reste élevée, pourtant la symptomatologie des complications est évocatrice, ceci s explique par le retard au diagnostic, ce qui nécessite des efforts de sensibilisation à la fois auprès du public et des pédiatres. 77

78 SUMMARY The gastro esophageal reflux is a very common affection in pediary. And its gravity lives in the risk of the peptic complications which can be heavy of consequences. The peptic esophagitis which is defines as all the inflammatory hurts of tunics esophagiennes, constitute the most frequent and the most redoutable complication, because of its risk of evolution towards the peptic stenosis. This frequency and this gravity urged to us to see again in a retrospective way, 148 cases of gastro esophageal reflux suspect to be complicated with an esophagitis and/or with a peptic stenosis. Collected at the departement of pediatric gastro enterology in hospital HASSAN II of FES from 2002 to The objective was to estimate the gravity and prevalencia of the peptic complicaions of the gastro esophageal reflux. And to put the point on the diagnostic and therapeutic contribution of the high digestive endoscopy in the care of these complications. On 148 cases of studied of gastro esophageal reflux, the peptic complications were found at 85 patient's, that is 57.4% prevalencia. The nurslings constitutes the age bracket the most frequently reached by gastro esophageal reflux in 48% of the cases. The forms complicated with peptic 78

79 esophagitis are especially found in the slice of age between 18 months and 7 years in 71.6% of the cases,with a male ascendancy (sex ratio of 1.7) The clinical symptomatology containd essentially, the vomitings or regugitations in 82.4% of the cases, the digestive hemorrhage in 32.4% of the cases, the staturoponderal retardation in 24.3% of the cases, the dysphagia in 20.3% of the cases, and the respiratory symptomatology in 10.2% of the cases. In this work the paraclinic explorations are dominated by the high digestive fibrescopy, which is indicated in a systematic way in front of any suspicion of complicated gastro esophageal reflux. It is the main key in the peptic esophagitis diagnosis. It allowed to fin : 17 cases let 20% of esophagitis peptic stage I, 21 cases let 24.7% of esophagitis stage II, 12 cases let 14.1%of esophagitis stage III, and 35 cases let 41.2% of esophagitis stage IV (peptic stenosis). The fibrescopy keeps a big interest to control the peptic hurts put under medical treatment. Besides its diagnostic interest in the peptic complications of the gastro esophageal reflux, the high digestive endoscopy remains the therapeutic means of choice in the dilation of the peptic stenosis. In conclusion, it's necessary to note that the frequency of the peptic complications of the gastro esophageal reflux, in our study (57.4%) remains high, nevertheless the symptomatology of the complications is suggestive, this explains by the delay to the diagnosis. What requires efforts of raising sensitization at once with the public and the paediatricians. 79

80 80 صخلم نإ رزجلا يدعملا يي یرملا وھ ضرم دج ظوحلم دنع لفطلا و ىلجتت ةروطخ اذھ ضرملا يف ةیناكمإ ةباصلا ا تافعاضمب تاذ جي اتن ةمیخو. ربتعتت تاباھتللا ا ةیي یرملا ةیمضھلا و يتلا يھ ةرابع نع تاباھتلإ صخت ضعب وأ لك تاقبط ءيرملا تافعاضملا رثكلا ا اددرت و رثكلا ا ةروطخ كلذو ببسب ةیناكمإ اھروطت ىلإ ةلحرم تاقیضتلا.ةیي یرملا دقل انعفد ددرت و ةروطخ اذھ ضرملا مایقلل ةساردب ةیداعیتسإ تصخ 148 ةلاح رزج يدعم ي یرم ي دنع لافطأ ھبتشإ يف ةیناكمإ مھتباصإ تافعاضمب اذھ ضرملا اوصحف ةدحوب ثحبم زاھجلا يمضھلا ةصاخلا بطب لافطلا ا ىفشتسمب نسحلا يناثلا سافب ام 2002 نیب 2008 و. ناكو فدھلا نم :كلذ مییقت ددرت و ةروطخ تافعاضم ضرم يدعملارزجلا ي یرملا ي دنع لفطلا و زیكرتلا ىلع رود ریظنتلا يمضھلا ينطابلا يولعلا يف صیخشت و جلاع هذھ تافعاضملا. يف انتسارد هذھ : نم نیب 148 ةلاح رزج يدعم يي یرم 85 مھ لافطأ نوناعی نم تافعاضم اذھ ضرملا ةصاخ اھنم تاباھتللا ا ةیي یرملا ةبسنلاردقتو ةیوي ملا هذھل تافعاضملا ب % 57.4: لثمی عضرلا ةي فلا لا ا رثك اضرعت ةباصلا ل اذھب ءادلا امك حوارتت رامعأ ةیبلغأ لافطلا ا نیذلا نوناعی نم تاباھتللا ا ةیي یرملا نیبام 18 و 7 ماوعأ يف %71.6 نم تلااحلا عم ددرت سنجل ب روكذلا 1.7:

81 81 نإ لودجلا يریرسلا لمش ةصاخ تا یقتلا و يھ ةلجسم ةبسنب %82.4 نم تلااحلا فیزنلا يمضھلا ةبسنب %32.4 نم تلااحلا رخا تلا يف ةماقلا و نزولا ةبسنب %24.3 نم تلااحلا رسع علبلا ةبسنب %20.3 نم تلااحلا و ضارعلا ا ةیسفنتلا ةبسنب %10.2 نم تلااحلا. نإ تاءاصقتسلا ا ھبش ةیریرسلا بلغی اھیلع ریظنتلا يمضھلا ينطابلا يولعلا وھف اصحفربتعی ایساسأ يف عیمج تلااحلا ةروطتملا نم ضرملا ذإ بعلی رود صحفلا حاتفملا يف صیخشت تاباھتللا ا ةیي یرملا دقف نكم نم :طابنتسإ 17 ةلاح يأ 20 % نم باھتللا ا ي یرملا ي Iةلحرم 21 ةلاح يأ %24.7 نم ةلحرملا II 12 ةلاح يأ %14.1 نم ةلحرملا III و 35 ةلاح يأ %41.2 نم ةلحرملا IV تاقیضتلا).(ةیي یرملا ریظنتللو ينطابلا اضیأ ارود اماھ يف ةبقارم روطت تاباھتللا ا ةیي یرملا ةعضاخلا.جلاعلل ةفاضلا ابو ىلإ ھتیمھأ يف صیخشت تافعاضم رض م يدعملارزجلا يي یرملا ىقبی عیسوتلا يراظنملا جلاعلا يرایتخلا ا يف ةلاح دوجو تاقیضت ةیي یرم. ةصلاخكو انجتنتسإ نم للاخ هذھ ةساردلا ةیداعیتسلا ا نأ ددرت تافعاضم ضرم رزجلا يدعملا يي یرملا لازام (%57.4)اعفترم ءيشلا يذلا نكمی هریسفت رخا تلاب يف صیخشت مغرلاب ضرملا نم نأ ضارعأ هذھ تافعاضملا تحبصأ.ةفورعم امم يعدتسی لذب تادوھجم ةیسیسحت ىربك اءاوس نم لجأ عمتجملا وأ نم لجأ ءابطأ لافطلا ا.

82 L' apport de l'endoscopie dans les complications Peptiques du RGO chez l'enfant. Fiche d'exploitation I/ IDENTITE: - nom : - age : - NE : - prénom : - sexe : II/ LE BIAIS D' ADMISSION : - malade hospitalisé au service de pediatrie - malade référé : - CS - structure hospitalière - medecin privé III/ LES ATCD : -vomissements chroniques : si oui - tps : - traités : -diagnostic de RGO est fait : Si oui : - ttt hygiéno-dietétique : - ttt médical : Si oui : - observance: bonne mauvaise - durée : - ttt étiologique : - hernie hiatale : -cardiopathie congénitale: - prématurité : -prise médicamentuese : - souffrance NN : -autres : - encéphalopathie : -aucun : -retard des acquisitions PM: 82

83 IV/ LA CLINIQUE : 1. signes fonctionels: * sg digestifs : - vomissements : - hémorragie digestive : *hématemèse *méléna - dysphagie : *sg extra_digestifs: - respiratoires: - ORL : - autres : 2. EX physique : * Ex.général: - poids : < - taille : - etat général : bon assez bon mauvais *Ex.ABD : a *Ex.PP : *Ex.CV : *Ex.ORL : *sd malformatif: * autre : 83

84 V/ PARACLINIQUE : 1. endoscopie : Si oui: - indication : -résultat: RGO simple: béance du cardia. hernie hiatale. oesophagite: siège : 1/3 sup 1/3 moy 1/3 inf stade : I II III IV sténose : Siège: 1/3 sup 1/3 moy 1/3 inf Etendue: Degré: franchissable sérrée infranchissable autre. - biopsie : Si oui : résultat anapath : 2.PH.métrie : Si oui : - indication : - résultat : 3.mannométrie : Si oui : -indication : -résultat : 4.TOGD : Si oui : -indication: -résultat : 5.autres: 84

85 VI/TRAITEMENT: 1.ttt hygièno-diètétique : 2.ttt médical : * anti-emetique *durée: * prokinetique *obsérvance : * anti H2 bonne mauvaise * IPP *résultat : Satisfaisant 3.dilatation endoscopique: avant Nissen après Nissen OUI /NON OUI/NON Si oui: * indication: * moyen : bougie de savary : n : ;N : ;N : ballonet * nbr de séance : * résultat : satisfaisant : non echec *complications : 4.la chirurgie : Si oui : * indication : * observance : bonne mauvaise *complication post-op : 85

86 VII/EVOLUTION: *guérison *récidive *persistance *sequelles VIII/ SURVEILLANCE ENDOSCOPIQUE: *indication: *nombre d endoscopie de contrôle : *résultat: IX/ RECUL : 86

87 BIBLIOGRAPHIE 87

88 1.MOLKHO.P : Reflus gastro-oesophagien chez l'enfant. EMC, pédiatrie, 2005;2, p: KHIATI.M: Les complications broncho-pulmonaires du RGO chez l'enfant. EMC ( paris ), pédiatrie, 1984;2, p: 4063-D80. 3.RAYMOUND COLLIN : RGO et hernie hiatale Rev.prat,(paris ), 1990, 40,25, p: HIDA.M, ETTAIR.S, ERREIMI.N, MOUANE.N, HAJARABI.S, BOUCHTA.F: Apport de l'endoscopie dans les complications peptiques du RGO chez l'enfant A propos de 313 examens endoscopiques. Maghreb medical 1998 (331) CHEKABAB.H: l'apport de l'endoscopie dans les complications peptiques de reflux gastrooesophagien chez l'enfant (à propos de 58 examens endiscopiques ). Mémoir pour l'obtention de diplôme de spécialité en pédiatrie,fes, SAVARY.M, OLLYO.JB : L'oesophagite par reflux et ses complications : ulcère, sténose, endobrachyœsophage. EMC (paris), ORL, 1986, A CHAOUCHI.B, BENSALAH.S, HLILIOU.S ET COLL : Les complications peptiques du RGO chez l'enfant : à propos de 62 cas. Pédiat,1988;43, p: AMRAOUI : Oesophagite peptique. Thèse de médecine, Rabat, 1986,nº50. 88

89 9.VALLETEAU.J, CALLET.JP : Oesophagite peptique : étude à propos de 34 cas. Journées parisiennes de pédiatrie, 1978, p : HELARDOT.P,BIENAYME.J: Le RGO du nourrisson, point de vue du chirurgien. La revue de pédiatrie,1981,17, 11, p: AIGRAIN.Y, BOIGE.N, LEVARD.G : Reflux gastro-oesophagien chez l'enfant. EMC, paris, pédiatrie, 1989;2, 4014 L¹º,8p. 12.OLIVES.J.P : Indications de l'endoscopie digestive au cours du reflux gastro-oesophagien de l'enfant. Archives de pédiatrie,2004;11, p : RAFFI.A, SCHIRRER.H, BOCQUET.A : Manifestations cliniques du RGO chez le nouveau né et le jeune nourisson. La médecine infantile,1983;6, p: BABA.M : Oesophagites peptiques de l'enfant aspect cliniques endoscopiques thérapeutiques et evolutifs. Thèse de médecine, casa, 1993, nº FARROT.O, THIOLET.C, MENNECIER.D, NIZOU.C : Explorations fonctionnelles dans le RGO. EMC, 2004 ;1, p: DENNIS.D, BLACK, RODGER.C HAGGIT, SUSAN.R, ORENCHEIN: Esophagitis in infants. Gastroenterology, 1990 ;98, p:

90 16'.BANDON.J-J. Reflux gastro-oesophagien du nourrisson: mythes et réalités. Archives de pédiatrie, 2009;2, p: SEKERA EVA, GUILLAUME CADIOT, CHANTAL POITE VIN et al : Sécretion gastrique de pepsine dans le reflux gastro-oesophagien compliqué ou non d'oesophagite peptique. Gastro.enterol.Clin.Biol, 1992;16, p: VANDENPLAS.Y : Le RGO in NAVARRO.J, SCHMITZ.J. Gastro-enterologie pédiatrique, Flammarion, 2000, p: TOUNIAN.P, CHARRITAT.J.L: Les oesophagites peptiques du jeune enfant :analyse rétrospective de 448 endoscopies digestives hautes. Ann.pédiatr, paris, 1997;44,nº:6, p: VANDENPLAS.Y, ASHKENAZI.A, BELLI.D et al : Reflux esophagitis in infants and children. J.pédiat.gastroentérol.nutri,1994;18,p: LAZRAKH : Oesophagite peptique chez l'enfant. Thèse de médecine,rabat, 1999, nº VAN DEN ABBEELE : Relation entre pathologie ORL et reflux gastro-oesophagien : Archives de pédiatrie, 2006;13, p : ARMENGAUD.D, LAGARDERE.B: RGO de l'enfant. Revue de pédiatrie, 1984 ;34;29,p:

91 24.MORALI.A: Quelles sont les particularités de RGO chez l'enfant? L'objectif médical, 1996,nº:28,p: DUPOINT.C,WAGNET.J.C : Reflux gastro-oesophagien et manifestations respiratoires chez l'enfant. Revue française d'allergologie et immunologie clinique,2005;45,p: BACULARD.A : Reflux gastro-oesophagien et affections respiratoires chez l'enfant. EMC, pédiatrie, 2004;1, p : WILLIAM.R, TREEM.MD, PATRICIA.M : Gastro-esophageal reflux in the older child : Présentation,reponse to treatment and long-terme folow-up. Clinical pediatrics,1991;30,7,p: BACH.H: Reflux gastro-oesophagien du nourrisson. La revue de pédiatrie,1981;17,11,p: FILTY.KH : Intérêt de la fibroscopie digestive haute dans le RGO chez l'enfant ( à propos de 307 cas ). Thèse de médecine,casa, 1993, nº ABKARI.A, SBIHI.M and coll : Prise en charge de l'oesophagite peptique chez l'enfant,étude de 46 cas. Ann.pédiatrie (paris ), 1998;45 nº6, p: D.M.BURTON, S.PRANSKY and R.M.KATZ et al : Manifestations of gastro-esophageal reflux. Ann.otol.rhino.laryngol,1992,nº101,p:

92 32.CARLOS H.LIFSCHITZ: Gastro oesophageal reflux ( Colin D.Rudolph ). Pediatric upper gastro intestinal endoscopy (George Gershman, Marvin E.Ament ). Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical pratic. P: et p: SCHIRRER.J, BOUCQUET.A, NOIR.A : Le RGO chez l'enfant : stratégie de prise en charge. Médecine infantile,1993,nº:4,p: DABADIE.A,ROUSSEY.M,TREGUDER.C et COLL. Torticolis de l'enfant ne pas oublier le syndrome de SANDIFER. Ann.pédiatr,1990,37,1,p: COULON.S,MENGET.A,GOULON.G: Mort subite et inexpliquée du nourrisson. Méd infantile,nº6, BOUKTHI.S, FETNI.I : Oesophagite peptique du nouveau né à propos de 19 cas. Revue maghrébine de pédiatrie, 1997,vol VII, nº6,p: CATTO-SMITH.AG, MACHIDA.H, BUTZNER.J.D ET ALL : The role of gastro-oesophageal reflux in pediatric dysphagia. J.pédiatr.gastroenteril.nutr.1991;19, p: MOUGENOT.JF, CEZARD.JP, Faure.c: Endoscopie digestive pédiatrique : quelle sédation? Arch.pédiatr, 2001;8, p: HLIOUI.S, CHAOUCHI.B, ZAOUCHE.A: Les complications peptiques du RGO chez l'enfant. à propos de 46 observations. Méd.chir.dig, 1984,13;1,p:

93 40.MANACH.Y, BOBIN.J : Le point de vue de L'ORL sur le RGO chez l'enfant. La revue de péd, 1981,17,11, p: OLIVES.JP : Traitement médical du reflux gastro-oesophagien. Méd.ther.pédiatr, 2002;3,p: BACULARD.A, MAUFROY.C, GRIMFELD.A : Étude critique du rôle du RGO dans les broncho-penumopathies de l'enfant De plus de 3 ans.à propos de 500 observations. Ann.péd,1981 ;28 ;6, P: MICHAUD.L : L'endoscopie digestive interventionnelle chez l'enfant. Archives de pédiatrie, 2006;13, p : ANDEM : Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastrooesophagien du nourrisson et de l'enfant. ANDEM: recommandations et références médicales, 1995, p: CARTERET.E, ZEITOUN.P : Evolution clinique et endoscopique des oesophagites par reflux. Ann.gastro-entérol-hépatol, 1985 ; 21, 4, p: ABOUFADEL.A, HERMIER.M, LACHAUX.A, LEGALL.C : Place de l'endoscopie dans le reflux gastro-oesophagien. Revue internationale de pédiatrie, 1995, nº260, p: DUCHE.M : Rôle des examens complementaires dans le RGO. EMC, paris, péd, 1993;4, 014-L, 20,5p. 93

94 48.HASSALL.E, MBCH.B, FR CPC, FACG : Décision diagnosing and managing chronic gastroesophageal reflux disease in children. J.pediatrics, 2005, 146, S3-S SCHIRRER.J, BOCQUET.A, RAFFI.A : Technique de l'endoscopie digetive haute chez le nouveau-né et sa place dans l'exploration du RGO. Méd.infantile, 1983 ; 6, p: MOUGENOT.JF, DUPOINT.CH, LIGOURY.CI : Advances in apper gastro intestinal endoscopy in management of digestive and liver disorders in infants and children. In buts J.B and Sokal.E.M. Editors.Elsevier Science Publication Amsterdam 1993, p : HOSTEIN.J, RIARD.PH : Traitement médical actuel de l'oesophagite peptique. La revue du praticien, 1990, nº HUET.F, MOUGENOT.J.F, SALEH.T, VANNEROM.Y: Les dilatations oesophagiennes en pédiatrie ; étude de 33 patients. Archives de pédiatrie, 1995 ;2, p : TULMAN.AB, BOYCE.HW : Complications of oesophageal dilatation and guidelines for their prevention. Gastrointest endosco, 1981; 27, p: GOLLADAY.ES, TEPAS.JJ, PICKARD.LR,SEIBERT.JJ, BROWN.RW,HALLER.JA : Bacteremia after oesophageal dilatation: a clinical and experimental study. Ann,thorac surg, 1980, 30, p:

95 55.VIOLA.S, TOUNIAN.P : Reflux gastro-oesphagien de l enfant : quand proposer des explorations non Endoscopiques? Archives de pédiatrie, 2004;11, p : BOCQUET.A, SCHIRRER.J : La PH -métrie chez le nourrisson et l'enfant. La médecine infantile, 1993, nº4, p: SAINT-MAURICE.D, MICHAUD.L, GUIMBER.D, THUMERELLE.C DESCHILDRE.A,TURCK.D, GOTTRAND.F : PH-métrie oesophagienne et manifestations repiratoires récidivantes del enfant. Archives de pédiatrie, 2002;9, p : HARDING.SM, GUZZO.MR, RICHTER.JE : Hour oesophageal PH testing in asthmatics : respiratory symptom correlation with Oesophageal acid events.chest 1999; p: S.BRULEY DES VARANNES. Exploration fonctionnelle du RGO. Gastroentérol Clin Biol,2006;30, p: VOUILLAMOZ.D, SCHNEGG.JF, DUROUX.PH et al : Acquisitions thérapeutiques, 1991, gastroentérologie, affections peptiques. Méd et hyg, 1992 ; 50, p: CUCCHIARA.MB.S, STAIANO.MD.A, DILORENZO.C.MM et coll : Esophageal motor abnormalities in children with gastroesophageal reflux and peptic esophagitis. The journal of pediatrics, 1986, 108, LELUYER.B, FIEFFE.S, DUCASTELLE.P, LEROUX.T : Intérêt de la smectile dans le traitement des oesophagites du nourrisson. Ann.pédaitr,1987, p:

96 63.DUPOINT.C, BENHAMOU.P.H : Y a t-il encore une indication pour les prokinétiques dans le reflux gastrooesophagien de l enfant? Archives de pédiatrie, 2004;1, p: CUCCHIARA.S, STAIANO.A, CAPOZZI.C et coll : Cisapride for gastroesophageal reflux and peptic oesophagitis. Arch.of diseases in childhood, 1987 ; 62, p: DUPOINT.CH, MOLKHOU.P, PETRONIC.N : Traitement par motulium du RGO associé à des manifestations respiratoires. Ann.pédiatr, 1989 ; 36, 2, p: JORGENSEN.E, ELSBORG.L : Sucralfate verus cimetidine in reflux oesophagitis the effect on eosophageal PH and motility. Scand.J.Gastro enterol, 1991;26, P: VALLOT.T : Les anti H2 dix ans après. Le concours médical, 1987, p: VERMEIJDEN.J.R, TYTGAT.GNT, et al : Combinaison thérapy of sucralfate and ranitidine compared with sucralfate monotherapy in patients with peptic reflux oesophagitis. Scand.J.Gstroenterol, 1992 ; 27, P: ODERDA.GIUSEPPINA, DELL OLIO.MD, FORNI et all : Treatment of chilhood peptic esophagitis with famotidine or alginate acid. Ital.J of gastroenterol, 1990 ; 22, p:

97 70.SHOTA MIYAKE.MD, MICHIKO.Y and HIROKO.I : Effect of a new.h2 bloker, famotidine, in reflux esophagitis among severly handicapped children. Clinical therapeutics, 1987, vol 9, FAURE.C : Peut on prescrire des inhibiteurs de la pomope à protons en dehors de l'oesophagite peptique? Archives de pédiatrie, 2004;9, p: FAURE.C, PELATANO.C, and LANGUEPIN.J : Inhibiteus de la pompe à protons en pédiatrie. Arch. péd, 1999 ; 6, p: LITALIEN.C, THEORET.Y, FAURE.C : Pharmacokinetics of proton pump inhibitors in children. J.clin.phar PLATTNER.V, MIRALLIE.E, MARC-DAVID.L, DEWINT.A, PODEVIN.G, HELOURY.Y : Traitement laparoscopique du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant. Hépato-gasto, 2000;7 nº:2, p : WHEATTEL.Y, MICHAEL.Y, ARNOLD.G, GORAN, WESLEY JOHN.R et al : Redo fundoplication in infants and children with recurrent gastroesophageal reflux. J.of pédiatr.surg.1991;27, 7, p: NIHOUL FEKETE, CORTAT JACOB.S, JEHANNIN.B et PELLERIN.D : Résultats de l intervention de reposition NISSEN- pyloroplastie et indications chirurgicales dans le traitement du reflux gastro-oesophagien et la hernie hiatale du nourrisson et de l enfant. Chirurgie, 1983, 109, p: