Dossier d inscription à la Maison Relais pour le cycle 2-4 (Blanko)

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1 Dossier d inscription à la Maison Relais pour le cycle 2-4 (Blanko) Concerne Maison Relais : inscription pour l année scolaire Chers parents, Par la présente, nous vous informons que les inscriptions aux Maisons Relais de la Ville de Differdange auront lieu aux dates suivantes: Vendredi, 4 mars 2016 de à heures Samedi, 5 mars 2016 de 9.00 à heures Vendredi, 11 mars 2016 de à heures Samedi, 12 mars 2016 de 9.00 à heures à la Salle de défoulement de l Ecole Fousbann à la Maison Relais, annexe Im Mai à Niederkorn dans la grande salle du Aalt Stadhaus à Differdange-Centre à la Salle des sports de l Ecole Prince Henri à Oberkorn. Vous êtes libre de choisir la date et le lieu qui vous conviennent le mieux. Une inscription dans une Maison Relais de la Ville de Differdange ne peut se faire que si un enfant fréquente l école du ressort scolaire de sa résidence. Les Maisons Relais prennent en charge prioritairement les enfants dont les deux parents travaillent ainsi que les enfants des familles monoparentales. En annexe, veuillez trouver les documents qui doivent obligatoirement être présentés le jour de l inscription, et ce dûment remplis et signés: - la demande d inscription à la Maison Relais de l année scolaire Cycle 2-4 Vous êtes priés de cocher uniquement les cases dont vous avez réellement besoin. Un changement n étant plus possible par la suite pour le mois de septembre. Les plages accordées vous seront facturées d office (exception: copie de la demande de congé et certificat de maladie); - la fiche d inscription aux Foyers Vacances 2016 (Pâques, Pentecôte et Eté); - la fiche de renseignements; - le(s) certificat(s) d emploi demandé(s) (+ plans de travail pour les inscriptions selon plan). Vous devez également remettre une copie des pièces suivantes lors de votre inscription (les demandes incomplètes ne seront pas prises en compte): - copie de la carte d identité de l enfant - copie de la carte de sécurité sociale de l enfant - copie de la carte de vaccination de l enfant - copie de la carte Chèque-service Accueil de l enfant. Veuillez noter qu il n y a pas de possibilité de faire des copies sur place.

2 Le prix de la prise en charge dans une Maison Relais est déterminé par le système Chèque-service Accueil. La demande d inscription dans une Maison Relais n est pas automatiquement une admission. L admission définitive ne peut être accordée aux enfants qu en fonction des places disponibles dans les Maisons Relais. Une réponse à votre demande d inscription vous sera envoyée dans les meilleurs délais. L inscription à la Maison Relais est basée sur le calendrier scolaire de l année et doit donc être renouvelée pour chaque année scolaire suivante pendant les dates et heures qui vous seront communiquées en temps utile. Nous vous prions d agréer, chers parents, l expression de nos sentiments respectueux. Henri Krecké Roberto Traversini Secrétaire communal Bourgmestre

3 La personne responsable mère père tuteur Maison Relais Demande d inscription Année scolaire Cycle 2-4 Nom Prénom Adresse Localité Téléphone inscrit l enfant Nom de l enfant Prénom de l enfant Matricule de l enfant à la Maison Relais Differdange Fousbann Lasauvage Niederkorn Oberkorn Woiwer pendant les périodes scolaires aux plages suivantes : PLAGES D INSCRIPTION LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Plage I 06:30-07:00 Plage II 7:00-8:00 Plage V 12:00-14:00 / / Plage Vl 12:30-12:45 / / / Plage Vll 12:45-13:45 / / / Plage Vlll 13:45-15:45 / / / Plage lx 15:45-17:45 Plage X 17:45-18:45 Vous êtes priés de cocher uniquement les cases dont vous avez réellement besoin. Un changement n étant plus possible par la suite pour le mois de septembre ou irrégulier selon plan (obligation de fournir des plans de travail) Je serai informé(e) par écrit dans les meilleurs délais si ma demande est retenue. Je suis au courant que toutes les plages indiquées me seront facturées. J ai pris connaissance que cette inscription reste valable jusqu à l annulation de ma part. Date et signature 1/2

4 Pièces à fournir obligatoirement : 1. Copie de la carte d identité de l enfant 2. Copie de la carte de sécurité sociale de l enfant 3. Copie de la carte de vaccination de l enfant 4. Copie de la carte «Chèque-service Accueil» de l enfant Le prix de la prise en charge est déterminé par le système «Chèque-service Accueil». Veuillez noter qu il est obligatoire de fournir des copies étant donné qu il n y a pas de possibilité de faire des copies sur place. Annexes à remettre dûment remplies et signées le jour de l inscription : 1. Demande d inscription à la Maison Relais pour l année scolaire (1 ière page de cette feuille) 2. Fiche d inscription aux Foyers Vacances 2016 (Pâques, Pentecôte et Eté) 3. Fiche de renseignements 4. Certificat(s) d emploi (+ plans de travail pour les inscriptions selon plan) Enfant d une famille : monoparentale certificat(s) en annexe dont un ou les 2 parents travaillent dont un parent a un grave problème de santé certificat médical attestant la maladie Les demandes incomplètes ne seront pas prises en compte! Veuillez noter que: les élèves qui sont admis à une autre école que celle de leur résidence n ont pas le droit de fréquenter la Maison Relais ; en cas de déménagement dans une autre commune, les élèves n ont plus le droit de fréquenter la Maison Relais ; après chaque changement de la situation de travail, vous êtes obligés d informer le Département scolaire et de l enfance Structures d accueil dans les meilleurs délais. L inscription est en principe annuelle, basée sur le calendrier scolaire, il est possible d inscrire l enfant selon plan, mais de façon qu il existe une régularité dans l inscription sur un mois. Un premier plan de travail est à fournir le jour des inscriptions. À partir du 25 août 2016 et pour chaque 25 du mois courant, les détails concernant l inscription pour le mois suivant sont à remettre par écrit au responsable de la Maison Relais. Je certifie fournir les documents mentionnés ci-dessus afin de faire ma demande d inscription à la Maison Relais pour la rentrée scolaire 2016/2017. Je suis au courant que les demandes incomplètes ne seront pas prises en compte. Date et signature 2/2

5 Maison Relais Fiche d inscription aux Foyers Vacances 2016 Nom et Prénom de l enfant : Maison Relais : FV Pâques 2016 FV Pentecôte 2016 Mars- Avril Mai LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE Jour férié FV Eté 2016 FV Eté 2016 Juillet Août LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE FV Eté 2016 FV Eté 2016 Août Août LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE Jour férié /2

6 FV Eté 2016 FV Eté 2016 Août- Septembre Septembre LU MA ME JE VE LU MA ME JE VE LU MA ME Personne responsable: mère père tuteur Nom Prénom Adresse Localité Téléphone Enfant: Nom de l enfant Prénom de l enfant Matricule de l enfant à la Maison Relais Differdange Fousbann Niederkorn Oberkorn Woiwer Je serai informé(e) par écrit dans les meilleurs délais si ma demande est retenue. Je suis au courant que toutes les plages indiquées me seront facturées. J ai pris connaissance que cette inscription reste valable jusqu à l annulation de ma part. Je m engage à informer le personnel à l avance de toute absence de mon enfant. Date et signature :!!!Attention!!! Les MR seront fermées les jours fériés suivants : 28/03/2016, 01/05/2016, 05/05/2016, 16/05/2016, 23/06/2016, 15/08/2016 Annulation le FV de Signature Annulation le FV de Signature Annulation le FV de Signature 2/2

7 Fiche de Renseignements Année scolaire Ecole : Classe : Titulaire de la classe : Renseignements concernant l enfant : Nom de l enfant Prénom de l enfant Adresse Localité Matricule Lieu de naissance : Langue(s) parlée(s) par l enfant : Lux. Fran. All. Port. Ital. Autres (à préciser) Religion : Votre enfant porte-t-il encore des couches (pampers)? Oui Non Votre enfant a-t-il des frères et sœurs? (nom + âge) _ Informations sur les parents/tuteurs : Nom et Prénom du père/tuteur : Rue et numéro : Localité : Téléphone du père/tuteur : GSM Travail Lieu de travail du père/tuteur : Matricule : 1/5

8 Nom et Prénom de la mère/tutrice: Rue et numéro : Localité : Téléphone de la mère/tutrice : GSM Travail Lieu de travail de la mère/tutrice : Matricule : Si durant l année scolaire une des données devrait changer (téléphone ou autre), il est important d en informer immédiatement le responsable de la Maison Relais et l enseignant à l école! Droit de garde de l enfant : Père : oui non* Mère : oui non* *Si NON : preuve du jugement à joindre obligatoirement en annexe Personnes ayant le droit de reprendre l enfant, respectivement à contacter en cas d urgence : Veuillez noter que la personne autorisée à accompagner l enfant doit avoir de préférence 18 ans Nom et prénom : Adresse : Lien avec l enfant : Téléphone : Nom et prénom : Adresse : Lien avec l enfant : Téléphone : GSM : Travail : GSM : Travail : Nom et prénom : Adresse : Lien avec l enfant : Téléphone : GSM : Travail : Formalités sur le départ (cochez ce qui convient) Par la présente, je vous informe que mon enfant peut se rendre à la maison et quitter la Maison Relais sans accompagnement. Je déclare en assumer l entière responsabilité dès heures. Par la présente, je vous informe que mon enfant ne peut ni se rendre à la maison, ni quitter la Maison Relais sans accompagnement. Je m engage à amener et à enlever mon enfant dans les horaires prévus. 2/5

9 Participation à des activités extrascolaires : Je soussigné(e), tiens à vous informer que mon enfant participe aux activités extrascolaires suivantes (p.ex. entraînements sportifs, cours de musique, cours de langue, etc.) Organisateur LUNDI de- à MARDI de- à MERCREDI de- à JEUDI de- à VENDREDI de- à Formalités sur le départ (cochez ce qui convient) Par la présente, je vous informe que mon enfant peut se rendre à l entraînement et quitter la Maison Relais sans accompagnement. Je déclare en assumer l entière responsabilité dès heures. Par la présente, je vous informe que mon enfant ne peut se rendre à l entraînement sans accompagnement. Je m engage à amener et à enlever mon enfant dans les horaires prévus. Renseignements médicaux : Les renseignements médicaux sont traités par le personnel des maisons relais de façon strictement confidentielle. Caisse de maladie : Médecin traitant : Téléphone du médecin traitant : L enfant présente-il des problèmes de santé à l heure actuelle? L enfant ne présente pas de problème de santé particulier. L enfant présente le(s) problème(s) suivant(s) : Est-ce-que l enfant doit prendre un médicament? Non Si oui, le(s)quel(s) Est-ce que l enfant a déjà subi une de ces maladies ou présenté un de ces symptômes? Troubles cardiaques Tuberculose Troubles rénaux Pneumonie Troubles de l estomac Diphtérie Diabète Epilepsie Asthme Convulsion Autres, précisez : 3/5

10 L enfant a-t-il des allergies à certains aliments? Non Si oui, à quoi? Type de réaction : Aliments interdits : Aliments permis : L enfant a-t-il des allergies à certains médicaments (pénicilline, etc.)? Si oui, à quoi? Type de réaction : L enfant a-t-il d autres allergies (animaux, pollen)? Si oui, à quoi? Type de réaction : La participation à certaines activités sportives lui est elle formellement interdite par son médecin traitant? (ajouter un certificat médical) Je certifie que l enfant est en bonne santé et que toutes ses vaccinations sont à jour (tétanos en particulier)! Important! Pour éviter tout incident veuillez remettre un certificat médical au personnel éducatif de la Maison Relais, en cas d allergies ou d intolérances À cocher : Je certifie que les déclarations faites en réponse au présent formulaire sont, à ma connaissance, vraies, complètes et exactes et je prends note que l équipe éducative des maisons relais de la Ville de Differdange peut communiquer ces informations à un médecin ou un professionnel de la santé en cas d urgence ; Je donne mon accord pour que l enfant soit pris en photo lors des manifestations des maisons relais de la Ville de Differdange, ainsi qu à la publication de ces photographies dans la presse ou dans tout autre but non-commercial lié directement aux manifestations, et note que la publication ne donne pas droit à une rémunération. Remarques générales : Par la présente je certifie avoir pris connaissance des dispositions et du fonctionnement des maisons relais de la Ville de Differdange. Lu et approuvé, le Signature de la personne responsable : 4/5

11 Annulation de l inscription : L enfant ne fréquente plus la MAISON RELAIS à partir du : / / Signature de la personne responsable : L annulation de l inscription doit impérativement être faite avec votre signature! Sans celle-ci, les plages inscrites continueront à être facturées normalement! Réservé à l Administration Date de la demande de l annulation : / / Plages facturées jusqu au : / / Signature de l agent en charge : 5/5

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13 Certificat d emploi Je soussigné(e) Monsieur/Madame... certifie que Monsieur/Madame... demeurant à.... est embauché(e) dans la société..... en qualité de.. depuis le... o dans le cadre d un contrat à durée indéterminée o dans le cadre d un contrat à durée déterminée et ce jusqu au... Sa tâche horaire hebdomadaire est actuellement de...heures/semaine. Les horaires de travail sont : Lundi de...h à..h ; de.....h à...h Mardi de...h à..h ; de....h à...h Mercredi de...h à..h ; de....h à...h Jeudi o Les horaires de travail sont selon plan. de...h à..h ; de....h à...h Vendredi de...h à..h ; de....h à...h Signature et cachet de l employeur Réservé aux parents! À joindre au dossier pour la demande d inscription à la Maison Relais pour l année Nom des enfants : matricule.. matricule.. matricule.. matricule..

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15 Certificat d emploi Je soussigné(e) Monsieur/Madame... certifie que Monsieur/Madame... demeurant à.... est embauché(e) dans la société..... en qualité de.. depuis le... o dans le cadre d un contrat à durée indéterminée o dans le cadre d un contrat à durée déterminée et ce jusqu au... Sa tâche horaire hebdomadaire est actuellement de...heures/semaine. Les horaires de travail sont : Lundi de...h à..h ; de.....h à...h Mardi de...h à..h ; de....h à...h Mercredi de...h à..h ; de....h à...h Jeudi o Les horaires de travail sont selon plan. de...h à..h ; de....h à...h Vendredi de...h à..h ; de....h à...h Signature et cachet de l employeur Réservé aux parents! À joindre au dossier pour la demande d inscription à la Maison Relais pour l année Nom des enfants : matricule.. matricule.. matricule.. matricule..

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17 PORTE OUVERTE Vous ne connaissez pas encore nos Maisons Relais? Vous planifiez inscrire votre enfant pour la première fois dans la Maison Relais afférente à l école de son ressort scolaire pour l année scolaire ? Afin de vous permettre de découvrir cette Maison Relais, une porte-ouverte sera organisée dans toutes les Maisons Relais de la Ville de Differdange en date du: samedi, le 20 février 2016 de à heures (sans rendez-vous / aucune inscription ne sera faite ce jour) TAG DER OFFENEN TÜR Sie kennen unsere Maisons Relais noch nicht? Sie wollen Ihr Kind das erste Mal in die für seinen Wohnort zuständige Maison Relais einschreiben für das Schuljahr ? Damit Sie diese Maison Relais kennenlernen können organisieren wir einen Tag der offenen Tür in sämtlichen Maisons Relais der Stadt Differdingen am Samstag, den 20. Februar 2016 von bis Uhr (ohne Termin / an diesem Tag werden keine Einschreibungen vorgenommen)