Prise en charge des accidents d exposition au sang et sexuels chez l adulte

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1 Prise en charge des accidents d exposition au sang et sexuels chez l adulte

2 Epidémiologie AES chez les professionnels de santé Diminution du nombre d AES dans les établissements de santé français (surveillance Raisin/GERES) 6,7 AES pour 100 lits en 2010 (estimation de AES déclarés aux MT des établissements de santé) 43% des AES auraient été évités par l application des précautions standard Fréquence de prescription du TPE 71 à 76% des expositions sexuelles traitées (données Nadis Fort-de-France, Strasbourg et Toulouse) Professionnels de santé: 47 à 55% au début des années 2000, 6% à Nancy en 2010 Recours AES dans les services d urgence Expérience Bichat-Claude Bernard Réduction du délai d attente et du délai de prise des ARV Parmi les AES sexuels, la part des rapports hétérosexuels augmente (un peu moins de 2/3 des consultations)

3 Inhibiteurs nucléosidiques: Abacavir non recommandé Traitement Post-Exposition VIH Association de choix: ténofovir/emtricitabine, Alternative: zidovudine/lamivudine (atteinte rénale pré-existante) Inhibiteurs non nucléosidiques de 1 ère génération non recommandés Place de la rilpivirine? Inhibiteurs de protéase: privilégier: Lopinavir/r bénéficie de la plus grande expérience, mais troubles digestifs Atazanavir/r: fréquence des hyperbilirubinémies Darunavir/r: non évalué dans cette indication Inhibiteur de l intégrase: gravir) rance IP)

4 Expositions au sang et aux liquides biologiques Statut VIH de la personne source Risque et nature de l exposition positif inconnu Important : - piqûre profonde, aiguille creuse et intra-vasculaire (artérielle ou veineuse) Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 minutes Minime : - piqûres avec seringues abandonnées - crachats, morsures ou griffures - autres cas CV détectable CV indétectable 1 Groupe à prévalence élevée** TPE recommandé TPE recommandé TPE recommandé TPE recommandé TPE non Recommandé* TPE recommandé TPE non recommandé* * Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable. 1 CV indétectable : < 50 copies/ml Groupe à prévalence faible TPE non recommandé TPE non recommandé

5 Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement) *** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas au décours d une fellation, chez la personne qui a pratiqué la fellation, en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement). Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source Risque et nature de l exposition positif inconnu CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé Fellation*** TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé

6 Vaccination Traitement Post-Exposition VHB Débutée au mieux dans les 72H suivant l exposition, éventuellement jusqu à J7 1 première injection IM deltoïde de 20 μg, complétée par 2 injections à M1 et M6 Immunoglobulines spécifiques Dans les 72H suivant l exposition 1 injection IM de 500 UI en IM, surveillance immédiate nécessaire Efficacité Ig + vaccin > vaccin seul

7 Indications de la sérovaccination VHB Statut VHB personne source Personne exposée Exposition au sang Positif Groupe à prévalence élevée* Inconnu Groupe à prévalence faible Non vaccinés Immunoglobulines (Ig) + vaccin vaccin Vaccinés non répondeurs Exposition sexuelle Ig rien Non immunisés Ig + vaccin vaccin * Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VHB > 2%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement)

8 VHC Autres traitements post-exposition Traitement préventif non recommandé (aucune étude disponible) Contraception Éviter tout risque de grossesse dans ce contexte Vérifier interactions ARV contraceptifs oraux Contraception mécanique reste la plus sûre Exposition sexuelle en l absence de moyen efficace de contraception: Contraception d urgence, dans les 72H, basé sur levonorgestrol dose standard (l effet inducteur des IP ne s effectuant qu au bout de quelques jours) Autres IST (gonocoque, chlamydia, syphilis) Antibioprophylaxie non recommandée (efficacité et innocuité insuffisamment établies)

9 Exposition au sang Exposition sexuelle traitée non traitée traitée non traitée J0 J15 - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologies VIH et VHC - Anticorps anti-hbs si vacciné et titre Ac inconnu HBs si non vacciné ou non répondeur ALAT, créatinine NFS si zidovudine - Sérologie VHC + ALAT - Anticorps anti-hbs si vacciné et titre Ac inconnu HBs si non vacciné ou non répondeur - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur ALAT, créatinine NFS si zidovudine - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** HBs si non vacciné ou non répondeur, - ALAT J30 - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source S6 - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - Sérologie syphilis - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source M2 Sérologie VIH - Sérologie syphilis M3 - ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source HBs si non vacciné ou non répondeur - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source HBs si non vacciné ou non répondeur M4 - ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source HBs si non vacciné ou non répondeur - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source HBs si non vacciné ou non répondeur * inutile chez un non répondeur ** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

10 AES lors d un séjour en pays de forte endémie Constats: Risque d AES lors d un séjour dans 1 pays à prévalence VIH élevée (stage d étudiant, mission humanitaire, ) Sous-déclaration des AES dans ce contexte Manque de préparation avant ces séjours Recommandations: Information avant le départ, + vérification immunité anti- VHB Éventuelle mise à disposition de kits d ARV Suivi au retour Exemple: guide de procédures élaboré par Médecins Sans Frontières