BULLETIN D INSCRIPTION /REGISTRATION FORM

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1 BULLETIN D INSCRIPTION /REGISTRATION FORM EQUIPAGE / TEAM PILOTE / PILOT CO-PILOTE / CO-PILOT NOM /NAME PRENOM /FIRST NAME DATE DE NAISSANCE/ BIRTH DATE PROFESSION / OCCUPATION ADRESSE /ADDRESS VILLE / TOWN CODE /ZIPCODE PAYS / COUNTRY TEL / PHONE PORTABLE /MOBILE PHONE NATIONALITÉ /NATIONALITY N PIECE IDENTITÉ / ID CARD NUMBER DÉLIVRÉ A /ISSUED AT DATE DE VALIDITÉ /VALIDITY DATE N PERMIS DE CONDUIRE / DRIVING LICENCE N DÉLIVRÉ LE /DATE A / ISSUED AT TAILLE / SIZE (S/M/L/XL/XXL) GROUPE SANGUIN /BLOOD GROUP PERSONNE à PREVENIR EN CAS D ACCIDENT? PERSON TO CALL IN CASE OF EMERGENCY Nom / Name Tel /Phone Nom / Name Tel / Phone NB : un certificat médical d aptitude à la conduite automobile datant de moins de trois mois sera demandé pour chaque participante lors des contrôles techniques, le 13 juin A medical form, regarding the capability to drive will be asked to each participant on 13 th June 2015

2 VEHICULE / CAR DESCRIPTION : MARQUE / Make... MODELE & TYPE / Model and Type :... ANNEE / Year :... CYLINDREE cm3 / Engine Cubic Capacity :... N IMMATRICULATION / Registration Nr. :... COULEUR / Color :... DIMENSIONS EXTERIEURES / External dimensions : L... l... H... Assurance - Le véhicule est assuré auprès de la Compagnie / Insurance - The vehicle is insured by the following Company :... Contrat de police / by contract N :... Valable jusqu au / valid until :... Pièces à joindre au dossier (copie papier ou scans) Pieces to attach to the registration form (copy or scan) la carte grise du véhicule, - car documentation l attestation d assurance du véhicule engagé car insurance permis de conduire de la pilote (et de la copilote si un échange est prévu en course) driving licence for pilot and co-pilot pièce d identité des deux participantes identity cards or passports of pilot and co-pilot Dossier à retourner à l organisation par ou par courrier File to send by post or to Le Lady Prestige Tour, SaRL SI2G, 4 rue de la Pierre Levée PARIS, FRANCE E.mail :

3 DROITS D INSCRIPTION/ (english version below) : DROITS D INSCRIPTION /ENTRY FEES PRESTATIONS COMPRISES DANS L INSCRIPTION : 5 nuits en chambre double, 2 lits -twin ou queen size- avec petit-déjeuner (du 14 au 19 juin) dans des hôtels de luxe la restauration quotidienne midi et soir, boissons comprises la soirée de gala de remise des prix à Biarritz L entrée au Spa de l Impératrice à Biarritz Le «concierge» attitré pour l équipage, avant et pendant le Tour les apéritifs, bars et les pauses café, le cocktail de départ le 13 juin. le Tripy fourni et installé sur le véhicule le convoyage des bagages entre les hôtels les transferts parcs fermés, restaurants... la mise à disposition d un Véhicule de courtoisie - jusqu au terme de l étape en cours - pour les concurrentes victimes d un ennui mécanique l encadrement général et technico-sportif l assistance technique -par du personnel qualifié- à l arrivée de chaque étape, avec les véhicules d assistance rapide sur l itinéraire la présence d un camion balai transporteur de voitures l assistance médicale sur le parcours et aux villes étapes le gardiennage des parcs de stationnement des voitures un service de nettoyage quotidien de votre véhicule (sur demande) les droits sportifs, licence FFSA, droits de dossier et frais divers d organisation l assurance RC du concurrent à l égard des tiers le road-book détaillé, les plaques de rallye et les numéros de course Jusqu au 01/02/2015 Tarif préférentiel A partir du 02/02/ Tarif normal 8 300

4 OPTIONS SUPPLEMENT POUR 2 CHAMBRES SINGLE PENDANT LE RALLYE (5 NUITS) 2000 OPTIONS «SUITE» (5 NUITS) 3250 TRANSPORT VOITURE Assurance Transport comprise, de Biarritz à Paris Par voiture: 560 VOITURE ASSISTANCE : Merci de nous contacter MONTANT TOTAL ACOMPTE Si vous avez déjà versé un acompte inscrivez-le dans cette case (-) SOLDE A REGLER A RECEPTION de FACTURE - Inscription avant le 1 er février 2015, application du tarif «préférentiel» à 7500 : acompte de 50% du montant total, le solde sur présentation de la facture au plus tard le 1 er mars Inscription après le 1 er février 2015, application du tarif «normal» 8300 : 50% du montant total, le solde sur présentation de la facture au plus tard le 30 avril 2015.

5 English version ENTRY FEES INCLUDED IN ENTRY FEES: 5 nights double room, 2 beds -twin or queen size- breakfast included (from 14 to 19 june) in luxury hotels Catering (breakfast, lunch, dinner) during the 5 days of the rallye Gala dinner on 18 th of June Free Spa (Hotel l Impératrice Biarritz) Personal butler Cocktails, bars and drinks on 13th of June Tripy supplied and installed on the car Luggage transportation between the hotels Transfers between parkings and restaurants if necessary Courtasy vehicle in case of mechanical incident General organization Technical cal assistance Dedicated truck for car transportation in case of failure Medical assistance Guardian service on parkings Daily car wash (on demand) Sports rights, FFSA licence Risk insurance for participants in case of damage to public Road-book, rallye plates and rallyes numbers Until 2014/11/01 Promotional rate From 2014/11/02 to 2015/04/30 Full rate 8300

6 OPTIONS EXTRA COSTS FOR SINGLE ROOMS (5 NIGHTS) C 2000 O O OR EXTRA COSTS FOR «SUITE»(5 NIGHTS) R 3250 D O CAR TRANSPORTATION including insurance, from Biarritz to Paris N By car: 560 N E E CAR ASSISTANCE : Please contact us S B A N C A I R E S TOTAL ADVANCE PAYMENT If you already made an advance payment, please note it BALANCE UPON RECEIVING INVOICE (-) / - before 2014/11/01, promotional rate 7500 : advance payment 50% of total amount, I Remaining to be paid on presentation of the bill before 2015/01/01. n d - entry after 2014/11/02, normal rate 8300 : i 50% of total amount, q Remaining to be paid when invoice is received before 2015/04/30 Merci d indiquer le donneur d ordre lors du virement. Please provide information about the debtor when your request the wire transfer from your bank TITULAIRE DU COMPTE: SaRL SI2G BANQUE : CIC Paris Parmentier CODE BANQUE : CODE GUICHET : CPTE N : CLE RIB : 46 SWIFT CODE : CMCIFRPP IBAN : FR ACCOUNT NAME #: SaRL SI2G BANK : CIC Paris Parmentier BANK CODE : 30066, ACCOUNT # , KEY # 46 SWIFT CODE : CMCIFRPP IBAN : FR ATTENTION : En remplissant ce dossier, vous soumettez votre demande d inscription à l organisation du LADY PRESTIGE TOUR. Le Lady Prestige Tour se réserve le droit de ne pas accepter votre dossier, si le véhicule n est pas conforme aux exigences du rallye, si le numerus closus est atteint, si votre dossier est incomplet ou si l acompte n est pas versé lors de la demande d inscription. ATTENTION : By filing this application, you submit your registration to LADY PRESTIGE TOUR organization. The LADY PRESTIGE TOUR reserves the right to not accept your registration, if the vehicle does not conform to the requirements and specifications of the Tour, if the quota of participants has been reached, if your application is incomplete or if the prepayment has not been set at the time of the registration.

7 Je déclare décharger l'organisation de toute responsabilité découlant de l'usage de ma voiture durant le déroulement du rallye pour tous dommages corporels ou matériels. I, hereby, formally waive the organization s liability that would rise from the use of the vehicle and any wrongdoing, material or physical damages during the Tour. DATE :.. SIGNATURE : (Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»), (Please hand write «read and approved» before your signature) Merci/ thank you

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