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1 Pointe-de-l Église (Nouvelle-Écosse) B0W 1M0 CANADA Télécopieur/facsimile : (902) Courriel/ [email protected] Site web/website : DEMANDE D ADMISSION (ÉTUDIANTS INTERNATIONAUX) APPLICATION FOR ADMISSION (INTERNATIONAL STUDENTS) Remplir ce formulaire de façon lisible en lettres majuscules. Please complete this form legibly in capital letters. Sexe/Sex : M F Nom(s) de famille/surname(s) Prénom(s)/Given Name(s) Boîte postale, rue, numéro civique/box Number, Street Civic Number Ville ou village/city or Town Province ou état/province or State Code postal/postal Code Pays/Country Date de naissance (j/m/a)/date of birth (d/m/y) Numéro de téléphone/telephone number Adresse(s) courriel(s)/ address(es) Langue maternelle/mother tongue : Français/French Anglais/English autre/other Langue(s) parlée(s)/language(s) spoken : Français/French Anglais/English autre/other Citoyenneté (pays)/citizenship (country) : Numéro du visa étudiant/student visa number date limite/expiry date Numéro de passeport/passport number date limite/expiry date Numéro de carte d identité/identity card number NB : Si vous n êtes pas en mesure de nous faire parvenir une photocopie de ces pièces d identité (visa étudiant et/ou passeport) avec cette demande d admission, vous aurez à le(s) soumettre(nt) dès leur obtention, ou au plus tard, à votre arrivée au campus./if you do not have these pieces of identification when you submit your application, you will be required to submit a copy when issued to you or upon arriving at our campus.) PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE/EMERGENCY CONTACT S.V.P., INDIQUER UN NOM ET UN NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE. PRÉCISER VOTRE RELATION AVEC CETTE PERSONNE./PLEASE INDICATE A NAME AND A TELEPHONE NUMBER FOR A PERSON TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY AS WELL AS YOUR RELATIONSHIP TO THIS PERSON. Nom de la personne à contacter en cas d urgence/name of emergency contact Numéro de téléphone/telephone number Votre relation avec cette personne/your relationship to this person page 1 de 5

2 ÉTUDES ANTÉRIEURES/PREVIOUS STUDIES École secondaire/lycée/high School de/from à/to Province ou état et pays/province or state and country Niveau obtenu/last grade completed Diplôme ou équivalent obtenu/diploma or equivalent awarded oui/yes non/no prévue/anticipated (date) Collège/College de/from à/to Province ou état et pays/province or state and country Titre complet du programme d études : Diplôme ou équivalent obtenu/diploma or equivalent awarded oui/yes non/no prévue/anticipated (date) Université/University de/from à/to province ou état et pays/province or state and country_ Titre complet du programme d études : Diplôme ou équivalent obtenu/diploma or equivalent awarded oui/yes non/no prévue/anticipated (date) LES RELEVÉS DE NOTES DOIVENT PARVENIR DIRECTEMENT DE L ÉTABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT. OMETTRE DE SOUMETTRE TOUTE INFORMATION AU SUJET DE VOS ÉTUDES ANTÉRIEURES CONSTITUE DE LA FRAUDE ET LES CAS SERONT RAPPORTÉS À L ASSOCIATION DES UNIVERSITÉS ET COLLÈGES DU CANADA./TRANSCRIPTS MUST BE SENT DIRECTLY FROM THE EDUCATIONAL INSTITUTION. FAILURE TO SUBMIT ALL INFORMATION REGARDING PREVIOUS STUDIES CONSTITUTES FRAUD AND WILL BE REPORTED TO THE ASSOCIATION OF UNIVERSITIES AND COLLEGES OF CANADA. NB: SI LES RELEVÉS DE NOTES OFFICIELS SOUMIS NE SONT PAS EN FRANÇAIS OU EN ANGLAIS, L ÉTUDIANT(E) DOIT FOURNIR UNE TRADUCTION CERTIFIÉE EN FRANÇAIS./SUBMITTED TRANSCRIPTS THAT ARE NOT IN FRENCH OR IN ENGLISH WILL REQUIRE A CERTIFIED TRANSLATION VERSION IN FRENCH. ADMISSION DEMANDÉE/ADMISSION REQUESTED Trimestre d automne : septembre - décembre/september to December Trimestre d hiver : janvier avril/january to April PROGRAMME/PROGRAM : Le cas échéant, préciser la majeure/mineure/ les disciplines/volets d enseignement. /If applicable, indicate major/minor/disciplines/teachables: S.v.p. vous référer à notre site web pour la liste de nos programmes disponibles./please refer to our website for the list of programs offered. ou LOGEMENT EN RÉSIDENCE, CAMPUS POINTE-DE-L ÉGLISE/RESIDENCE REQUEST, CHURCH POINT CAMPUS Je désire loger en résidence au campus de Pointe-de-l Église. / I wish to request a room in residence at the Church Point campus. Je ne veux PAS loger en résidence. / I do NOT want to reside in residence. COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE L? HOW DID YOU HEAR ABOUT? salon étudiant/student Fair pays/country date agence ou agent de recrutement/recruiting agent or agency Nom/Name : ancien(ne) étudiant(e) de l Université Sainte-Anne/Former student of Université Sainte-Anne ami(e)s/friend(s) autre/other : page 2 de 5

3 SIGNATURE Je reconnais que les renseignements contenus dans ce formulaire seront employés pour les besoins d admission ainsi que pour communiquer avec moi au sujet des programmes et des services offerts par l Université Sainte-Anne. Je reconnais aussi qu une fois admis(e), ces renseignements feront partie de mon dossier et seront utilisés dans le cadre du fonctionnement quotidien de l institution, ainsi qu avec Statistiques Canada*./I understand that the information contained on this form will be used to study my application for admission and also to communicate with me regarding programs and services offered by Université Sainte-Anne. I also understand that once I am admitted, this information will be retained in my file and will be used in the daily operation of the institution and shared with Statistics Canada**. * En vertu de la Loi fédérale sur la protection des renseignements personnels, les particuliers peuvent demander l accès à leurs propres renseignements qui sont détenus dans des banques d information fédérales, notamment celles de Statistiques Canada. Les étudiants qui ne désirent pas que les renseignements les concernant soient utilisés peuvent demander à Statistiques Canada de retirer de la base de données leurs renseignements signalétiques et leurs coordonnées. Pour en savoir plus sur l utilisation de ces renseignements, consultez le site web de Statistiques Canada à l adresse ou en écrivant à l adresse suivante : Section de l éducation postsecondaire, Centre de la statistique de l éducation, 17 e étage, Immeuble R.H. Coats, Pré Tunney, Ottawa, Ontario, K1A 0T6./**According to the Privacy Legislation regarding personal information, individuals can request access to the information contained in federal information databases, particularly those of Statistics Canada. Students who do not authorize Statistics Canada to use their information, can request to be removed from specific databases. For more information the website is or you can write to: Postsecondary Education Department, Education Statistics Centre, 17 th Floor, R. H. Coats Building, Tunny Field, Ottawa, Ontario K1A 0T6. Je certifie l authenticité des renseignements fournis./i hereby certify the authenticity of the information provided. date Signature de l étudiant(e)/student signature 20 Courrier(s) électronique/ address(es) Un montant de 255 $ CAN doit accompagner votre demande. Ce montant correspond au suivant : - frais d étude de dossier non remboursables de 50 $; - avance non remboursable de 90 $ qui est appliquée envers les frais de scolarité; - si logement en résidence, avance de 115 $ appliquée envers les frais de résidence, dont 105 $ sont remboursables si vous annulez, par écrit, votre réservation de résidence avant le 15 août pour le trimestre d automne ou le 15 décembre pour le trimestre d hiver. - si pas de logement en résidence, avance de 115 $ appliquée envers les frais de scolarité, dont 115 $ sont remboursables si vous annulez votre admission, par écrit, avant le 30 septembre pour le trimestre d automne ou le 31 janvier pour le trimestre d hiver. En cas de refus d admission de la part de l Université Sainte-Anne, un remboursement de 205 $ CAN sera effectué. You must include an amount of CAD$255 with your application, which includes the following: - a $50 non-refundable processing fee; - a $90 non-refundable tuition fee advance; - if you requested a room in residence, a $115 residence deposit, of which $105 is refundable if you cancel, in writing, your residence reservation by August 15 th for the Fall term or by December 15 th for the Winter term. - if you did not request a room in residence, a $115 tuition fee advance, of which $115 is refundable if you cancel, in writing, your admission by September 30 th for the Fall term or by January 31 th for the Winter term. If your application for admission is refused, CAD$205 will be refunded. Je désire payer les frais de 255 $ CAN par : I wish to pay the CAD$255 fee by the following method: virement bancaire/bank transfer Ou, de préférence et afin d éviter les commissions bancaires et les délais de traitement d une quinzaine de jours/ or, preferably, and in order to avoid bank commission fees and delays of 15 days or more Visa date d expiration/expiration date Mastercard date d expiration/expiration date Si vous utilisez VISA ou Mastercard, s il vous plaît inclure le nom et le numéro de téléphone du détenteur de la carte/ If using VISA or Mastercard, please include card holders name and telephone number Nom/Name No. Téléphone/Telephone Number : page 3 de 5

4 DIRECTIVES FINANCIÈRES/FINANCIAL INSTRUCTIONS Pour toutes questions reliées à votre compte financier, veuillez contacter la préposée aux finances, Mme Arlene Comeau /All questions regarding your financial account must be directed to our finance officer, Ms Arlene Comeau Les paiements se font par virement bancaire, ou de préférence, par Visa ou Mastercard afin d éviter les commissions bancaires et les délais de traitement d une quinzaine de jours. /Payments are made by bank transfers, or, preferably, and in order to avoid bank commission fees and delays of 15 days or more, by Visa or Mastercard. Un virement bancaire doit être effectué à : Bank transfers must be made at : LA BANQUE ROYALE DU CANADA RBC Royal Bank of Canada À l attention de l Université Sainte-Anne Attention Université Sainte-Anne POINTE-DE-L ÉGLISE POINTE-DE-L ÉGLISE Nouvelle-Écosse Nova Scotia CANADA B0W 1M0 CANADA B0W 1M0 Informations nécessaires pour effectuer un virement bancaire/important information for bank transfer processing: COMPTE/ BANQUE/ TRANSIT RÉFÉRENCES/REFERENCES ACCOUNT BANK ABA SWIFT ROYCCAT2 L N ACCEPTE PAS D ENVOIS DE FONDS VIA DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES TELLES QUE WESTERN UNION./ DOES NOT ACCEPT FUNDS VIA FINANCIAL INSTITUTIONS SUCH AS WESTERN UNION. SI VOUS AUREZ MOINS QUE 18 ANS AU DÉBUT DE VOS ÉTUDES À L./ IF YOU WILL BE LESS THAN 18 YEARS OF AGE WHEN YOU BEGIN YOUR STUDIES AT. Information requise par l Université Sainte-Anne / Information required by Université Sainte-Anne : * Nous avons besoin du nom, de l adresse complète et du téléphone de la personne désignée comme votre gardien/tuteur avant que nous puissions vous admettre à notre université. Cette personne doit habiter le Canada. / ** We require the name, complete address and telephone number of your guardian before an acceptance letter can be issued. This person must reside in Canada. Nom de la personne désignée comme gardien (en lettres moulées)/ Name of designated guardian (in capital letters) Numéro de téléphone du gardien/guardian telephone number Adresse postale/complete mailing address Nom du parent ou du tuteur (en lettres moulées)/ Name of parent or guardian (in capital letters) Signature du parent ou du tuteur/parent or guardian signature Date page 4 de 5

5 DIRECTIVES GÉNÉRALES GENERAL INSTRUCTIONS REMPLIR CE FORMULAIRE DE FAÇON LISIBLE EN LETTRES MAJUSCULES. COMPLETE FORM LEGIBLY IN CAPITAL LETTERS. AVANT DE L ENVOYER, ASSUREZ-VOUS QUE VOUS AVEZ : rempli et signé la demande d admission inclus le montant de 255 $ CAN pour les frais, ou une photocopie du virement bancaire pris les dispositions nécessaires pour faire parvenir les relevés officiels ou toute copie certifiée conforme de votre dossier du secondaire (collégial et universitaire s il y a lieu) inclus une photocopie de votre extrait de naissance (preuve d âge) inclus une photocopie de votre passeport, votre carte d identité ou de votre carte de citoyenneté (preuve de citoyenneté). Si vous n êtes pas en mesure de nous soumettre une copie d un de ces documents avec cette demande d admission, vous aurez à le faire dès l obtention, ou au plus tard, à votre arrivée au campus. BEFORE RETURNING THIS FORM, PLEASE MAKE SURE THAT YOU HAVE: completed and signed the application form included the CAD$255 fee or, if applicable, a photocopy of the bank transfer ensured that all official transcripts of marks will be sent by the secondary school and/or college and/or university included a copy of your birth certificate (proof of age) included a copy of your passport, your identity card, or your citizenship card (proof of citizenship). If you do not have one of these pieces of identification when you submit your application, you will be required to submit a copy when issued to you or upon arriving at our campus. included your curriculum vitae inclus une copie de votre curriculum vitae ENVOYER VOS DOCUMENTS À : BUREAU D ADMISSION POINTE-DE-L ÉGLISE, NOUVELLE-ÉCOSSE B0W 1M0 CANADA TÉLÉCOPIEUR : SEND DOCUMENTS TO: ADMISSIONS OFFICE POINTE-DE-L ÉGLISE, NOVA SCOTIA B0W 1M0 CANADA FACSIMILE: Courriel : [email protected] [email protected] Site web : Website: TOUS LES DOCUMENTS REÇUS DEVIENNENT LA PROPRIÉTÉ DE L ET NE SERONT PAS RETOURNÉS ALL DOCUMENTS BECOME THE PROPERTY OF AND WILL NOT BE RETURNED page 5 de 5