INTERNSHIP Application Form Fiche d Inscription Stage en Entreprise

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1 INTERNSHIP Application Form Fiche d Inscription Stage en Entreprise Please complete all sections of this form in ENGLISH & BLOCK CAPITAL LETTERS. Should you require any help completing this form, please do not hesitate to contact us. We would be glad to assist. Merci de compléter cette fiche d inscription en ANGLAIS & LETTRE CAPITALE Si vous avez besoin d aide pour la compléter n hésitez pas à nous contacter. Reference No. CMPA- - Miss Ms Mlle Mme First Name/Prénom:a Mr YOUR IDENTITY / VOTRE IDENTITE Address/Adresse: Surname/Noma: Date of Birth/Date de Naissance: a Age : Tel (home/fixe): a Skype ID (obligatoire): Tel (mobile): a Nationality/Nationalité: YOUR INTERNSHIP / VOTRE STAGE EN ENTREPRISE Internship START date /Date de DEBUT de stage Internship END date /Date de FIN de stage School Name / Nom de votre établissement Diploma prepared? Diplôme préparé? Description of the required placement / Description du stage souhaité Please specify which departments you would like to work in/indiquez les services/secteurs dans lesquels vous voulez travailler Which area(s) do you have experience in? Dans quels domaines avez-vous de l expérience? Would you like to book an accommodation with us? Désirez-vous réserver un logement avec nous? Yes/Oui No/Non If no, please indicate the address so we can find a company within easy commuting distance / Si non, merci de nous indiquer l adresse afin que nous puissions vous trouver une entreprise située à une distance raisonnable en transport en commun de votre logement. Page 1 of 5

2 YOUR STAY IN LONDON/ VOTRE SEJOUR A LONDRES When are you considering travelling to England? Quand comptez-vous venir au Royaume-Uni? Arrival Date Departure Date Date d arrivée Date de Départ How? Comment? Eurostar Plane Avion Which airport? Quel Aéroport? Coach Bus Your arrival details? Vos informations d arrivée? What type of accommodation are you looking for? Quel type de logement souhaitez-vous? Pls see page 5 for prices Host Family Famille d accueil Accommodation START date Date de d ENTREE dans le logement Accommodation END date Date de SORTIE du logement Shared Accommodation Colocation Type of meal plan are you are looking for? / Quelle formule repas désirez-vous? Self-catering Repas à votre charge Full Board Pension complete Half-board Demi-pension Bed & Breakfast Lit & Petit Dejeuner What is your budget (in GBP)? Quel est votre budget (en Livres Sterling)? Do you have any special requirements? If so, please describe them below (allergies, food dietary, etc.) Avez-vous d autres requêtes? Si oui, lesquelles? (allergies, régime alimentaire, etc.) Would you like to share your room with a friend? Désirez-vous partager votre chambre avec un(e) ami(e)? Yes/Oui No/Non Name of friend/ Nom de l ami(e)? IN CASE OF EMERGENCY / EN CAS D URGENCE Person to contact in case of emergency / Personne à contacter en cas d urgence. Title/Titre (Select/Sélectionnez) Miss/ Mrs/M Mlle me Surname/Nom de Famille : a First Name/Prénom : a a Mr Adresse : Postcode/Code Postal : Landline/Tél Fixe : Mobile/Tél Portable : a Page 2 of 5

3 MEDICAL CONDITIONS / CONDITIONS MEDICALES Do you have any dietary requirements or food allergies? Avez-vous un régime alimentaire spécial ou des allergies?... Please write details below, along with any other illness you suffer from/ Indiquez toute maladie dont vous souffrez... Please indicate if you suffer from any of the followings/indiquez si vous souffrez de Diabetes Epilepsy Eczema Diabètes Epilepsie Eczéma Asthma Asthme Do you currently take medication? Prenez-vous actuellement des médicaments? Yes No Please give details and frequency/si oui, lesquels?... YOUR ENGLISH COURSE / VOTRE COURS D ANGLAIS Prices here : Are your planning to attend English courses? Planifiez-vous de prendre des cours d anglais? Yes/Oui No/Non I don t know/je ne sais pas English Courses START date /Date de DEBUT des Cours d anglais English Courses END date /Date de FIN des Cours d anglais In your opinion, what is your English level? A votre avis, quel est votre niveau d anglais? Pre- Beginner/ Elementary Débutant Elémentaire Intermédiaire Pré-intermédiaire Higher Intermédiaire plus Advanced Avancé Type of course required? Type de cours désiré? General Eng. Business Eng. Anglais général Anglais professionnel 1-to-1 tuition Cours particuliers Other Do you have any certificate(s)? Avez-vous des diplômes? Yes/Oui No/Non Which one?lequel How many hours per week?combien d heures par semaine? 9h 12h 15h 21h What time?horaires des cours 9h 12h 15h 18h 21h Number of weeks? Nombre de semaines? 1 week 2 weeks 3 weeks 4 weeks More Please specify: Page 3 of 5

4 CHOSEN PACK / FORMULE DÉSIRÉE The programme includes full Internship Package + English Course + Accommodation + Coaching Pack complet Stage en Entreprise + Cours d Anglais + Logement + Accompagnement It would be ideal if you could come the week-end before you start your work placement. L idéal serait d arriver le week-end précédant le début de votre stage. Before your arrival we will send you your Accommodation s full address together with a map. Nous vous indiquerons l adresse complète de votre logement et vous joindrons une carte avant votre arrivée. It is very important for us to know where and at what time you will be arriving, to enable us to arrange for someone both to welcome and accompany you to your accommodation. Il est très important pour nous de savoir où et à quelle heure vous devez arriver, pour nous assurer que quelqu un puisse vous accueillir et vous conduire à votre logement. DOCUMENTS TO ATTACH TO YOUR APPLICATION / DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE CANDIDATURE - CV in English (Word format) / CV rédigé en Anglais (format Word) - A Covering Letter in English / Une lettre de motivation en Anglais - A copy of your passport or ID Card / Une copie de votre carte d identité ou passeport - A recent ID photo / Une photo d identité récente - A copy of any English diploma if you want to attend English courses Toute copie de diplôme de langue. YOUR SIGNATURE / VOTRE SIGNATURE I confirm that, as far as I know, all the information on this application form is true and correct. I understand that you may ask for more information at any stage of the application process or when the project is running. Je confirme que toutes les informations fournies dans cette fiche de candidature sont correctes et établies de bonne foi. J accepte de fournir à Aula inglés, au moment du processus d application ou durant la période du stage en entreprise, tout renseignement demandé. I understand that this document is a legal contract and that I have been advised to seek legal advice if we do not understand its terms. By signing the document, I acknowledge that I have read and understand the provisions of this covenant and accept and agree to abide by the terms as set forth. J accepte que ce document me lie à un contrat légal. En signant ce document je confirme avoir lu et approuvé les termes et conditions et accepte de m y soumettre. Name/Nom: Signature: Date: Page 4 of 5

5 Which budget to plan for your stay in London? Intitulé / Expenses Price per week Total For the 1 st month Price in ( 1=1.28 ) Accommodation (rent for a single room)* Deposit (one off payment to be made before you arrive. This amount will be 300 returned to you at the end of your stay, if no damage has occurred and if the signed agreement is respected) Transport (bus pass) 77,60 96,38 Transport (travelcard for tube zone 1-3) 136, Food Shopping TOTAL with bus pass TOTAL with travel card ,10 It is possible, with some host families, for the student to share with a friend. If two students are sharing the rent will be divided in two. Zone 4. Intitulé Price per week Total per month Price in ( 1=1.28 ) Accommodation (rent for 2 students sharing a double/twin room)* Deposit (one off payment to be made before you arrive. This amount will be returned to you at the end of your stay, if no damage has occurred and if the signed agreement is respected) Transport (bus pass) 77,60 96,38 Transport (travelcard for tube zone 1-3) 136, Food Shopping TOTAL with bus pass TOTAL with travel card TOTAL per person with bus pass TOTAL per person with travel card Page 5 of 5