UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2009 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DOCTEUR EN MEDECINE. Discipline : Dermatologie

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2009 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Dermatologie Présentée et soutenue publiquement le 23 septembre 2009 A Créteil Par Mme Caroline RAM-WOLFF Née le 8 juin 1981 à Paris DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE DES ERYTHRODERMIES : ETUDE ANATOMO-CLINIQUE DE 47 CAS AVEC ANALYSE DE L EXPRESSION DE CD30, ß-CATENINE ET JUNB PRESIDENT DE THESE : MME LE PROFESSEUR MARTINE BAGOT LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : M LE DOCTEUR NICOLAS ORTONNE - 1 -

2 Remerciements Je tiens à remercier le Professeur Martine Bagot d avoir accepté de présider ce jury de thèse. Je remercie vivement le docteur Nicolas Ortonne pour ses conseils, sa patience et sa disponibilité dans la direction de cette étude. Merci au professeur Elie-Serge Zafrani et au professeur Béatrice Vergier d avoir accepté de juger ce travail. Merci à Nadine Martin pour son aide technique dans la réalisation des immunomarquages. Enfin, merci à tous ceux qui m ont apporté un soutien amical pendant la préparation de cette thèse

3 Table des matières Remerciements... 2 Table des matières... 3 Abréviations... 4 Introduction Aspects généraux Difficulté à établir un diagnostic différentiel entre érythrodermie lymphomateuse et érythrodermie inflammatoire bénigne Objectifs de l étude... 9 Matériel et méthodes Patients et biopsies Histopathologie et immunohistochimie : technique et paramètres analysés Analyse statistique Résultats Données générales Comparaison entre érythrodermies lymphomateuses et érythrodermies inflammatoires bénignes a. Résultats de l analyse morphologique b. Résultats de l analyse immunohistochimique Ratio CD8/CD Résultats obtenus pour l antigène CD Résultats obtenus pour la β-caténine Résultats obtenus pour JunB Etude des sous-groupes d érythrodermies inflammatoires bénignes a. Psoriasis b. Eczéma c. Toxidermies Comparaison entre le diagnostic histopathologique seul et le diagnostic final retenu après confrontation anatomo-clinique Discussion Contexte de l étude Discussion des résultats de l analyse morphologique Valeur de l analyse histopathologique pour le diagnostic des érythrodermies : confrontation aux données antérieures Discussion des résultats immunohistochimiques Conclusion Annexes Figure 1. Aspect clinique d une érythrodermie Figure 2. Aspects morphologiques observés sur des biopsies représentatives d érythrodermies Figure 3. Résultats immunohistochimiques representatifs pour l étude de l expression de CD30, JunB et β-caténine Figure 4. Immunomarquage par JunB et β-caténine d une lignée de cellules de Sézary Tableau 1. Caractéristiques histologiques des érythrodermies Tableau 2. Résultats immunohistochimiques : tableau récapitulatif Bibliographie Résumé

4 Abréviations AEC : aminoethylcarbazole CD : cluster de différenciation CTCL : lymphome cutané à cellules T DAB : diaminobenzidine HES : hématoxyline-éosine-safran RT-PCR : reverse transcription-polymerase chain reaction VIH : Virus de l immunodéficience humaine - 4 -

5 Introduction - 5 -

6 1. Aspects généraux Le diagnostic clinique d érythrodermie est traditionnellement retenu devant toute éruption érythémateuse plus ou moins squameuse touchant au moins 90% de la surface corporelle (Figure 1). Il s agit d une affection potentiellement menaçante pour le pronostic vital, pouvant se compliquer de perturbation de la thermorégulation, déséquilibre hydroélectrolytique, infections et notamment sepsis ; l érythrodermie justifie d une prise en charge adaptée en milieu hospitalier. L érythrodermie reste une pathologie rare. Son incidence est estimée dans la plupart des études, souvent rétrospectives, à environ 1 à 2 / patients en Europe et aux Etats- Unis mais peut atteindre 35/ dans d autres pays comme l Inde (1). Les hommes semblent plus fréquemment touchés avec un sex-ratio de 2 :1 à 4 :1. L âge moyen de survenue est de 55 ans, mais une érythrodermie peut se développer à tout âge de la vie (14). Il est classique de distinguer cinq catégories étiologiques d érythrodermies (1, 38, 6, 17, 12) : - les érythrodermies résultant de dermatoses préexistantes: psoriasis, dermatite atopique, pityriasis rubra pilaire, dermite de contact, pseudo-lymphomes actiniques, ichtyose bulleuse, pemphigus foliacé, xérose sénile - les hémopathies à localisation cutanée, principalement syndrome de Sézary et mycosis fongoïde ; mais également les autres hémopathies : leucémies, la maladie de Hodgkin, lymphadénopathie angio-immunoblastique, myélodysplasies - les érythrodermies d origine médicamenteuse. - les érythrodermies de causes diverses : paranéoplasique, gale, dermatomyosite, sarcoïdose, lichen plan, lupus érythémateux, maladie de Hailey-Hailey, maladie du greffon contre l hôte, primo-infection VIH, choc toxinique staphylococcique ou streptococcique - enfin, les érythrodermies idiopathiques pour lesquelles aucune cause sous-jacente n est retrouvée. Par ordre de fréquence, les érythrodermies résultant de l exacerbation de dermatoses sousjacentes représentent la cause principale d érythrodermies (25-75% des cas) ; il s agit - 6 -

7 principalement de l eczéma et du psoriasis. Viennent ensuite les érythrodermies idiopathiques (9 à 32%) puis les toxidermies (5 à 42%), les hémopathies représentées majoritairement par le syndrome de Sézary et le mycosis fongoïde (0 à 21%), et enfin les érythrodermies de causes diverses (1 à 10%). Il est souvent difficile en pratique d établir le diagnostic étiologique d une érythrodermie, les aspects cliniques et histopathologiques étant très peu spécifiques. L enjeu thérapeutique et pronostique prépondérant en pratique de routine consiste à différencier une érythrodermie de cause bénigne, inflammatoire, d une érythrodermie due à un lymphome sous jacent, en particulier le syndrome de Sézary qui est un lymphome agressif nécessitant une prise en charge spécifique précoce (34, 46). Récemment, le concept de lymphome T érythrodermique a été redéfini dans la classification TNMB spécifique du mycosis fongoïde et des lymphomes T érythrodermiques (25). L érythrodermie correspond au stade T4 de la classification et les manifestations hématologiques permettent de distinguer trois sortes de lymphomes T cutanés érythrodermiques : la forme B0 comporte moins de 5% de cellules atypiques dans le sang, qu il y ait ou pas un clone T dominant en PCR, la forme B1 comporte entre 5% de cellules atypiques et moins de 1000/mm 3 qu il y ait ou non un clone T dominant, et la forme B2 comporte un clone T dominant détecté dans le sang associé à, soit plus de 1000 cellules de Sézary/mm 3, soit une perte d expression d un antigène de surface lymphocytaire (CD7 ou CD26) ou une élévation du rapport CD4/CD8 dans le sang supérieur à 10. Ainsi le mycosis fongoïde érythrodermique se classe dans le groupe B0, le syndrome de pré-sézary décrit par Winkelmann (7) dans le groupe B1, et le lymphome de Sézary dans le groupe B2. 2. Difficulté à établir un diagnostic différentiel entre érythrodermie lymphomateuse et érythrodermie inflammatoire bénigne. On considère classiquement que l aspect histopathologique des érythrodermies n est pas spécifique. Cependant il existe très peu de séries dans la littérature détaillant les caractéristiques morphologiques histopathologiques des érythrodermies. La mise en évidence d une population T monoclonale dans le sang circulant peut être d une grande utilité pour le diagnostic de lymphome T cutané (CTCL), (8, 10, 11, 47, 48) mais n est pas complètement spécifique (9). De nouveaux marqueurs moléculaires du syndrome de Sézary ont été décrits - 7 -

8 cette dernière décennie. Parmi eux, certains ont été identifiés par analyse par cytométrie en flux de cellules T CD4+ circulantes comme la perte de l expression de CD26, CD7 et CD49d (13, 35, 5, 32). D autres ont été identifiés en biologie moléculaire sur des cellules T issues du sang circulant ou des échantillons de peau comme Twist, EphA4 et T-plastin (42, 40). Parmi tous ces marqueurs, CD158k/KIR3DL2 semble particulièrement et hautement spécifique des cellules T CD4+ malignes, permettant par sa détection de poser le diagnostic de syndrome de Sézary dans le sang circulant par technique de cytométrie en flux, et dans la peau par RT-PCR (2, 29, 27). D autre part, parmi les marqueurs du syndrome de Sézary, seuls la ß-caténine et JunB ont été publiés sur la base d analyses par examen immunohistochimique de biopsies incluses en paraffine (4, 19). La ß-caténine est une protéine cytoplasmique ubiquitaire qui joue un rôle structurel dans le mécanisme d adhésion intercellulaire homotypique. C est également un acteur prépondérant de la voie de signalisation Wnt, impliquée dans le développement embryonnaire et la tumorigénèse (31, 23, 3, 28). Une étude récente a montré que la ß-caténine était exprimée dans les lymphomes T cutanés de haut grade de malignité (4). Dans cette étude, l analyse immunohistochimique de biopsies cutanées retrouve l expression de ß-caténine dans une majorité de cas de syndromes de Sézary (70%) et dans certains mycosis fongoïdes. JunB appartient à la famille des protéines Jun, qui participent à la formation du facteur de transcription AP-1. Elles contribuent ainsi aux mécanismes de prolifération cellulaire et d apoptose et donc d oncogénèse (37). Des études récentes ont montré que JunB était exprimé dans les lymphomes T CD30 cutanés et systémiques, incluant la papulose lymphomatoïde et le lymphome T cutané primitif anaplasique à grandes cellules CD30+ (33). Par ailleurs, en immunohistochimie, l expression de JunB a été mise en évidence dans 21 syndromes de Sézary sur un total de 23 (91%) et dans 5 mycosis fongoïdes sur 10 (50%) (19). Ces données suggèrent que l expression de JunB pourrait aider au diagnostic différentiel histopathologique entre érythrodermie lymphomateuse ou érythrodermie inflammatoire bénigne. L antigène CD30 est un récepteur de la superfamillle du TNF. A l état physiologique, il est essentiellement exprimé par les lymphocyte T et B activés. En situation pathologique, on le retrouve exprimé par les lymphocytes activés en particulier au cours de maladies infectieuses. De nombreux lymphomes expriment ce marqueur, notamment les lymphomes de Hodgkin, les lymphomes T anaplasiques systémiques, le lymphome B des séreuses, certaines - 8 -

9 lymphoproliférations associées à l EBV. Dans le sous-groupe des lymphomes cutanés, il s agit des lymphoproliférations T cutanées CD30+ (papulose lymphomatoïde et lymphome anaplasique cutané CD30+) et de certains mycosis fongoïdes transformés (46). A notre connaissance, l expression de CD30 dans le syndrome de Sézary n a jamais été rapportée. 3. Objectifs de l étude L objectif principal de notre travail était d établir par une analyse rétrospective si, sur des biopsies cutanées incluses en paraffine, certains paramètres morphologiques histopathologiques, ainsi que l expression des marqueurs immunohistochimiques JunB, ß- caténine et CD30, et le ratio CD8/CD3 épidermique permettaient de différencier une érythrodermie inflammatoire bénigne d une érythrodermie d origine lymphomateuse. Dans un deuxième temps, nous avons recherché si certains paramètres histopathologiques morphologiques (en se basant sur les critères histologiques habituellement utilisés) permettaient, au sein du groupe des érythrodermies inflammatoires bénignes, d établir un diagnostic étiologique spécifique. Enfin, nous avons comparé les diagnostics obtenus par l analyse morphologique seule avec ceux obtenus par la confrontation anatomo-clinique (diagnostic final)

10 Matériel et méthodes

11 1. Patients et biopsies 47 biopsies provenant de 45 patients adultes érythrodermiques cliniquement, suivis dans le service de dermatologie de l hôpital Henri Mondor de Créteil (France) entre septembre 1996 et novembre 2007, ont été rétrospectivement analysées. La série était constituée de 28 hommes et 17 femmes dont l âge moyen était de 70 ans (36 à 96 ans). Le diagnostic étiologique final retenu pour chaque patient a été posé en confrontant l aspect clinique, l histopathologie (aspect morphologique et immunohistochimique) et les résultats biologiques incluant, selon les recommandations en vigueur (25, 34, 45) le résultat de la clonalité T (26) et la recherche de l expression du transcrit de CD158k/KIR3DL2, montré comme étant un marqueur du syndrome de Sézary dans le sang circulant (29) et dans la peau (27). Ainsi, 18 lymphomes T cutanés (dont 14 syndromes de Sézary, 3 mycosis fongoïdes érythrodermiques et 1 lymphome cutané secondaire) ont été inclus dans cette étude. Vingt-sept patients présentaient une érythrodermie inflammatoire bénigne : 5 toxidermies, 9 psoriasis, 5 eczémas et 10 érythrodermies d autres causes (incluant 1 pytiriasis rubra pilaire, 1 syndrome myélodysplasique, 1 dermatomyosite, 1 dermite irritative et 6 érythrodermies idiopathiques). 2. Histopathologie et immunohistochimie : technique et paramètres analysés Des coupes de 3 µm d épaisseur fixées au formol issues de biopsies incluses en paraffine et colorées par hématoxyline-éosine-safran (HES) ont été étudiées. Elles provenaient des archives du service d anatomie et cytologie pathologiques de l hôpital Henri-Mondor, Créteil, France. L analyse immunohistochimique a été réalisée en utilisant des anticorps monoclonaux anti-cd3, anti-cd8, anti-cd30 (Dako, SA) et anti-junb (C-11, Santa-Cruz biotechnology, dilution 1:50). Grâce à l appareil d immunomarquage Nexes (Ventana, Tucson AZ), nous avons réalisé un marquage par une méthode standard avidine-biotineperoxydase puis une révélation par la diaminobenzidine (DAB). L immunomarquage anti- -caténine (CAT5H10, Zymed laboratories, dilution 1:100) a été réalisé manuellement

12 Brièvement, une étape de déparaffinage des lames a été effectuée dans du xylène pendant 30 minutes puis une réhydratation dans de l éthanol. Un prétraitement a ensuite été effectué dans du citrate chauffé à 98 C afin de réaliser un «démasquage» des épitopes antigéniques. Puis une étape d inhibition des peroxydases endogènes a été effectuée avec du peroxyde d hydrogène à 3%. Les lames ont ensuite été incubées pendant 10 minutes avec du sérum de cheval bloquant afin de supprimer les bruits de fond (blocage protéique, Vector laboratories, Vectastain universal, ABC KIT). Après une série de lavages, les lames ont été incubées avec l anticorps primaire monoclonal de souris, à température ambiante, en chambre humide pendant 2 heures, puis avec l anticorps secondaire biotinylé universel. Enfin, le complexe avidine-biotine couplé à la peroxydase est ajouté. Enfin, une révélation par l aminoethylcarbazole (AEC) est réalisée, suivie d une contre-coloration dans l hématoxyline. L immunomarquage des kératinocytes a été utilisé comme témoin interne positif, d une part pour ß-caténine qui donne un marquage membranaire (4) et d autre part pour JunB avec un marquage nucléaire (19). Nous avons considéré le marquage lymphocytaire JunB positif lorsque le marquage était au moins aussi fort que dans les kératinocytes suprabasals de la biopsie. Par ailleurs, pour contrôles positifs, nous avons effectué un immunomarquage JunB dans une série de lymphomes CD30+, issus des archives du service d anatomie et cytologie pathologiques de l hôpital Henri-Mondor, Créteil, France. En accord avec les résultats obtenus par Rassidakis et al, nous nous attendions à ce que ceux-ci soient positifs pour l immunomarquage JunB (33). Dans chaque cas, une relecture des lames (morphologie et immunohistochimie) a été effectuée non indépendamment par deux dermatopathologistes (Nicolas Ortonne et moimême) sans aucune donnée clinique étiologique. Un diagnostic étiologique basé sur la simple analyse morphologique a été rendu. Dans chaque cas, un ensemble de critères ont été recherchés spécifiquement, déterminés en accord avec de précédentes études centrées sur la description histopathologique des CTCL ou des érythrodermies. La présence ou l absence de chacun de ces critères morphologiques a été notifiée (22, 41, 49, 14, 18). Les paramètres morphologiques analysés ont été les suivants : 1- L aspect de la couche cornée : normale, orthokératosique ou parakératosique 2- L aspect de la couche granuleuse : normale ou épaissie

13 3- La présence d anomalies épidermiques : hyperplasie psoriasiforme (définie comme un allongement des crêtes épidermiques de taille égale), hyperplasie épidermique irrégulière, épiderme atrophique, amincissement du toit des papilles dermiques, spongiose (avec différents niveaux d atteinte : espaces intercellulaires visibles, prévésicules ou vésicules), nombre de kératinocytes nécrotiques par millimètre, nombre de mitoses par millimètre. 4- L aspect de la jonction dermo-épidermique : normale, dermite d interface focale, dermite d interface continue, présence de mélanophages. 5- Les caractéristiques de l exocytose : présence ou absence d exocytose lymphocytaire, de polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles. En cas d exocytose lymphocytaire, la quantité et la qualité de celle-ci ont été analysés : épidermotropisme de lymphocytes isolés, lymphocytes localisés sur la membrane basale, épidermotropisme pagétoïde, ou microabcès de Pautrier. En cas d exocytose de polynucléaires neutrophiles, nous avons précisé s il s agissait de cellules isolées ou de pustules cornées ou sous-cornées. 6- Les lymphocytes atypiques : lymphocytes avec noyau augmenté de volume, pouvant correspondre à des cellules activées, lymphocytes avec gros noyaux à circonvolutions (aspect de cellules de Sézary) ou grands lymphocytes avec noyaux irréguliers hyperchromatiques ou nucléolés. 7- L infiltrat dermique : sa localisation (superficiel, superficiel et profond, profond, ou hypodermique), son architecture (en bande, périvasculaire ou diffus), sa densité (minime, c est à dire des cellules éparpillées, modérément dense ou dense c est à dire des amas de cellules cohésives) et sa composition (lymphocytes, polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles). 8- Les modifications dermiques : vascularite, fibrose du derme papillaire, œdème du derme papillaire, télangiectasies, angiogénèse (reflétée par l augmentation du nombre de capillaires dans le derme papillaire). Les paramètres immunohistochimiques étudiés ont été les suivants : - le ratio CD8/CD3 épidermique a été évalué dans chaque cas. Une analyse semiquantitative a été effectuée, dans laquelle nous avons classé ces ratios en trois groupes : le groupe 1 (0-10%), 2 (>10%-50%) et 3 (>50%-100%)

14 - la présence de lymphocytes positifs pour les immunomarquages CD30, ß-caténine et JunB a également été notifiée. Dans chaque cas, la densité de l immunomarquage a été précisée (faible si inférieure à 10%, intermédiaire entre 10 et 50% et forte si supérieure à 50%). 3. Analyse statistique Notre analyse statistique a utilisé les tests de Chi-2 et U de Mann-Whitney, à l aide du logiciel Statview (Abacus Concept). Pour chaque comparaison de paramètre, les différences observées ont été considérées significatives pour une valeur de p inférieure à Chacun des paramètres morphologique et immunohistochimique a fait l objet d une analyse comparative entre les groupes des érythrodermies lymphomateuses et des érythrodermies inflammatoires bénignes (objectif principal). Concernant les entités particulières au sein des érythrodermies inflammatoires (psoriasis, eczéma et toxidermies), l analyse statistique a porté sur les critères morphologiques habituellement considérés comme utiles pour le diagnostic (objectif secondaire)

15 Résultats

16 1. Données générales Le tableau 1 et la figure 2 récapitulent les résultats obtenus par l analyse morphologique. Plusieurs critères histologiques morphologiques ont été fréquemment retrouvés dans les érythrodermies (c est à dire dans plus de 50% des cas), indépendamment du diagnostic étiologique final. Il s agissait de la présence d un infiltrat dermique lymphocytaire superficiel (retrouvé dans 47 cas sur 47, soit 100% des cas), de la présence de télangiectasies (32 cas sur 47, soit 68% des cas) et d une angiogénèse (25 cas sur 47, soit 53% des cas). L anomalie épidermique la plus fréquemment retrouvée dans les érythrodermies toutes causes confondues était la parakératose (24 cas sur 47 soit 51% des cas). L infiltrat dermique lymphocytaire, présent dans tous les cas, n était jamais dermique profond ni hypodermique, ne contenait jamais de polynucléaires éosinophiles et avait fréquemment une disposition en bande (53% des cas) ou périvasculaire (47% des cas). 2. Comparaison entre érythrodermies lymphomateuses et érythrodermies inflammatoires bénignes a. Résultats de l analyse morphologique La présence de microabcès de Pautrier (44% des cas de lymphomes T cutanés, p=0.004), de lymphocytes atypiques (66%, p=0.014) et la présence d un infiltrat lymphocytaire dermique dense (28%, p=0.011) et modérément dense (67%, p=0.036) étaient significativement associés au diagnostic de lymphome T cutané (Tableau 1). De façon plus spécifique, les microabcès de Pautrier (Figure 2C), la présence de lymphocytes atypiques avec circonvolutions nucléaires ressemblant à des cellules de Sézary (Figure 2E) et la présence d un infiltrat dermique lymphocytaire dense n ont été retrouvés que dans des lymphomes T cutanés. De même, dans un seul cas de lymphome T cutané, on retrouvait des lymphocytes alignés le long de la membrane basale, alors que ce paramètre n était jamais retrouvé dans les biopsies d érythrodermies inflammatoires bénignes. La présence d une fibrose du derme papillaire et l épidermotropisme de lymphocytes

17 classiquement observés dans les lymphomes T cutanés n étaient pas associés au diagnostic d érythrodermie lymphomateuse. Dans certains cas l aspect morphologique de lymphomes T cutanés pouvait être totalement aspécifique : infiltrat périvasculaire lymphocytaire aspécifique, absence de lymphocyte atypique, modifications épidermiques aspécifiques (Figure 2A). Enfin nous avons observé quelques cas de lymphomes avec exocytose de polynucléaires neutrophiles (3 cas sur 18, soit 17% des cas). Parmi l ensemble des critères morphologiques analysés, seuls la présence d un épidermotropisme de lymphocytes isolés (p=0.006), un infiltrat dermique lymphocytaire de faible densité (p<0.0001) et la présence de télangiectasies (p=0.015) étaient significativement associés au diagnostic d érythrodermie inflammatoire bénigne (Tableau 1). b. Résultats de l analyse immunohistochimique Les résultats de l analyse immunohistochimique sont rapportés dans le tableau 2 et la figure 3. La densité des immunomarquages avec CD30, β-caténine et JunB était inférieure à 10% dans tous les cas. 1. Ratio CD8/CD3 Un ratio épidermique CD8/CD3 inférieur à 10% était plus fréquemment observé dans les lymphomes T cutanés de façon significative (56% versus 21% dans les érythrodermies inflammatoires, soit p=0.032). Un ratio CD8/CD3 épidermique entre 10 et 50% était plus fréquemment observé dans les érythrodermies inflammatoires bénignes mais de façon non significative (59% versus 22%, p=0.086). Un ratio CD8/CD3 supérieur à 50% n était pas significatif. 2. Résultats obtenus pour l antigène CD30 L expression de CD30 n était pas discriminante pour le diagnostic d érythrodermie lymphomateuse ou d érythrodermie inflammatoire bénigne mais était significativement plus fréquente dans les lymphomes (p=0.009). En effet, des lymphocytes positifs pour

18 l immunomarquage CD30 étaient observés dans une partie des lymphomes T cutanés (14 sur 18, soit 78% des cas), (Figure 3A), comme dans une partie des érythrodermies inflammatoires bénignes (11 cas sur 29, soit 38%), (Figure 3B). De façon intéressante, les lymphocytes CD30+ observés dans les lymphomes T cutanés avaient souvent une morphologie atypique, suggérant que les cellules malignes de Sézary pourraient exprimer cet antigène CD30 (Figure 3A). 3. Résultats obtenus pour la β-caténine L expression lymphocytaire de la β-caténine était rare et non discriminante entre les lymphomes T cutanés (5 cas sur 18, soit 28% des cas) et les érythrodermies inflammatoires bénignes (9 cas sur 29, soit 31% des cas), avec p>0.99. En réalisant un double immunomarquage avec CD3 (marquage rouge par AEC), nous avons confirmé que les cellules positives pour la β-caténine (marquage brun par DAB) dans l infiltrat dermique étaient bien des lymphocytes T (Figure 3E). Dans la majorité des érythrodermies, l immunomarquage par β-caténine restait donc négatif (Figure 3F). De façon intéressante, un seul cas retrouvait un marquage lymphocytaire pour la β-caténine en amas et il s agissait d un cas de lymphome T cutané. 4. Résultats obtenus pour JunB L expression de JunB était spécifique du diagnostic de lymphome T cutané mais avec une très faible sensibilité dans notre série (p=0.049). Sur les 18 lymphomes T cutanés analysés, 3 ont montré une expression nucléaire de JunB par certains lymphocytes atypiques (soit 17% des lymphomes T cutanés érythrodermiques). De façon surprenante, l expression de JunB était hétérogène parmi les lymphocytes atypiques d une même biopsie et parfois même au sein d un même microabcès de Pautrier (Figure 3C). L expression de JunB n était donc jamais observée dans les érythrodermies inflammatoires bénignes (Figure 3D)

19 3. Etude des sous-groupes d érythrodermies inflammatoires bénignes a. Psoriasis Le psoriasis est classiquement caractérisé par une hyperplasie épidermique psoriasiforme, une exocytose de polynucléaires neutrophiles, éventuellement sous la forme de micro-abcès, un œdème du derme papillaire et un amincissement du toit des papilles dermiques. L amincissement du toit des papilles dermiques était inconstamment retrouvé mais n était observé que dans des érythrodermies psoriasiques (2 cas sur 9, soit 22% des cas, avec p=0.0384). L exocytose de polynucléaires neutrophiles était significativement associée avec le diagnostic de psoriasis (78% contre 18% des autre érythrodermies, soit p=0.006), que ce soit sous forme de cellules isolées ou de pustules sous-cornées (67% versus 13% des autres érythrodermies, soit p=0.003) (Figure 2D). Un œdème du derme papillaire était significativement associé au diagnostic de psoriasis (p=0.044). L hyperplasie psoriasiforme, classiquement observée pour le diagnostic histopathologique de psoriasis était fréquemment retrouvée mais n était pas significativement associée au diagnostic d érythrodermie psoriasique dans notre étude (p=0.219). De même, le nombre de mitoses dans l épiderme n était pas significativement augmenté par rapport aux autres sous-groupes d érythrodermies (respectivement 1.80 mitoses par millimètre contre 1.14, soit p=0.059). b. Eczéma L eczéma est classiquement caractérisé par une spongiose, une exocytose lymphocytaire, une parakératose, une hyperplasie épidermique irrégulière et un œdème papillaire. La présence d une spongiose marquée et confluente (sous forme de prévésicules épidermiques) était significativement associée avec le diagnostic d eczéma érythrodermique (60% versus 5% des autres érythrodermies, soit p=0.002) (Figure 2F). Nous n avons pas observé de cas avec de vraies vésicules dans notre étude. La parakératose, l œdème du derme papillaire, l hyperplasie épidermique irrégulière et l épidermotropisme de lymphocytes isolés étaient fréquemment observés dans les eczémas érythrodermiques mais ne lui étaient pas significativement associés (respectivement

20 p=0.365, p=0.714, p>0.9, p=0,888). La présence d un épidermotropisme pagétoïde était pathognomonique du diagnostic d érythrodermie eczémateuse (2 cas sur 5, soit 40% des cas). c. Toxidermies De façon inattendue, le nombre de kératinocytes nécrotiques n était pas significativement augmenté dans les toxidermies érythrodermiques par rapport aux érythrodermies d autres causes (0.07 corps apoptotiques par millimètre dans les toxidermies contre 0.26 dans les autres causes, soit p=0.71) (tableau 1). L aspect morphologique des toxidermies érythrodermiques était toujours aspécifique (Figure 2B); on n observait pas significativement plus de dermatose d interface (p>0.99) ni de nécrose kératinocytaire (p=0.719), qui sont classiquement en faveur du diagnostic en dehors du contexte d érythrodermie. Une hyperplasie épidermique irrégulière était plus fréquemment observée que dans les érythrodermies d autres causes mais de façon non significative (4 cas sur 5 soit 80% des cas, soit p=0.094). 4. Comparaison entre le diagnostic histopathologique seul et le diagnostic final retenu après confrontation anatomo-clinique La concordance entre le diagnostic retenu par l examen histopathologique seul et celui posé après confrontation anatomo-bio-clinique était de 31%. Dans 27% des cas, l aspect histopathologique seul était considéré totalement aspécifique. Enfin, dans les cas restant, le diagnostic était suspecté mais non affirmé (20 cas sur 47, soit 42% des cas). Deux patients avec une érythrodermie inflammatoire bénigne avaient une image histologique faisant évoquer un lymphome T cutané du fait d un épidermotropisme suspect. De plus des images de dermatoses chroniques, en particulier de toxidermies, étaient assez souvent retrouvées dans les syndromes de Sézary (4 cas sur 18, soit 22% des cas)

21 Discussion

22 1. Contexte de l étude Un des challenges principaux pour un dermatopathologiste lors de la lecture de cas d érythrodermies est de faire la distinction entre une érythrodermie de cause maligne (principalement représentée par le lymphome T cutané ; syndrome de Sézary et mycosis fongoïde érythrodermique) et une érythrodermie inflammatoire bénigne (psoriasis, eczéma, toxidermie ). La démarche thérapeutique qui en découlera peut en effet retentir sur le pronostic vital. Des études précédentes ont déjà soulevé le problème des difficultés rencontrées pour faire le diagnostic étiologique d une érythrodermie sur biopsie incluse en paraffine (49, 43, 41, 18). Dans les dix précédentes années, de nouveaux marqueurs phénotypiques et moléculaires des cellules malignes de Sézary ont été publiés, incluant la perte d expression de CD26 et CD7, ainsi que l expression de Twist, EphA4, T-plastin et CD158k/KIR3DL2. Ce dernier permet un diagnostic étiologique dans des biopsies cutanées par RT-PCR quantitative (2, 29, 27). Cependant, CD158k/KIR3DL2 est un marqueur difficile à utiliser comme outil diagnostique en pratique de routine car il se détecte au mieux par technique de RT-PCR, nécessitant l analyse d un fragment de peau congelée (27). Cet obstacle technique amène à se poser la question de mettre en évidence des marqueurs utilisables en immunohistochimie sur fragments de peau incluse en paraffine. Parmi les nouveaux marqueurs de cellules de Sézary, seuls la β-caténine et JunB ont été publiés sur la base d analyses en immunohistochimie sur des biopsies de peau incluses en paraffine (4, 19). A l heure actuelle cependant il n y a pas eu d étude complémentaire ayant évalué la spécificité et la sensibilité de ces marqueurs en situation d érythrodermie. Une étude de Sigurdsson et al (39) mérite citation dans ce contexte : il s agit d une étude immunohistochimique réalisée sur coupes de peau congelées d une série d érythrodermies. Le rapport IL4/IFN-γ dans l infiltrat dermique était significativement plus élevé dans les érythrodermies lymphomateuses (profil cytokinique Th2) et le rapport IFN-γ/IL4 était significativement plus élevé dans les érythrodermies inflammatoires bénignes (profil cytokinique Th1). Ce résultat s intègre dans un concept plus large, dans lequel on considère que les lymphomes T cutanés épidermotropes de mycosis fongoïdes et du syndrome de Sézary, sont associés à une prolifération de lymphocytes T auxiliaires transformés de phénotype Th