Prise en charge des AVC au sein de l UNV de référence. Dr Caroline Arquizan Responsable de l UNV

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Gérard Hubert Chevalier
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1 Prise en charge des AVC au sein de l UNV de référence Dr Caroline Arquizan Responsable de l UNV

2 Fonctionnement UNV CHU q UNV Située dans le service de Neurologie USI NV: 12 lits (dont 4 lits au RDC, proche des urgences et du plateau d imagerie) UNV: 15 lits q Réunion sur un même site d une équipe multidisciplinaire Urgences Tête et Cou Service spécialisé de Neurologie vasculaire Plateau d imagerie diagnostique et interventionnel Service de Neurochirurgie Service de Réanimation Plateau de rééducation fonctionnelle

3 Fonctionnement UNV CHU q Permanence des soins Permanence 24 h/ 24 7j/7 d un neurologue Jour: neurologue de l UNV Soir et WE: équipe de garde Imagerie 24h/24 7j/7 IRM et ARM en première intention pour les phases aiguës Scanner et angioscanner en urgence dans les autres cas, souvent complétés par une IRM Artérigraphie dans des cas sélectionnés Expertise neuro-radiologique 24h24 (IDG; astreinte senior nuit et WE) avec possibilité de procédure endovasculaire

4 Fonctionnement UNV CHU q Avant avril 2008 Hospitalisations directes dans l UNV (accord téléphonique) q Depuis avril 2008 Arrivée de tous les AVC aux Urgences «tête et cou» Avis systématique neurovasculaire (seniorisé) Tous les AVC récents (<6 heures) vus et pris en charge immédiatement par l équipe de neurologie vasculaire d astreinte/ de garde

5 Procédure Fibrinolyse IV (rtpa)

6 Fibrinolyse IV par rtpa Seul traitement de recanalisation validé et recommandé à la phase aiguë de l IC pour les IC < 4.5h Bénéfice absolu majeur < 3 h : 1 handicap évité / 7 patients traités 1 décès évité / 6 patients traités Efficacité d autant plus importante que traitement précoce Applicable à une minorité de patients (5-10%) Risque hémorragique (6%) 6

7 Fibrinolyse IV. En pratique q Rôle du médecin q Rôle de l IDE, de l aide soignant q Rôle du Neuroadiologue

8 ÉVALUATION Neurologique Neurologue vasculaire prévenu dès l alerte fibrinolyse Appel immédiatement dès l arrivée à l UTEC Définir l heure du début des symptômes +++ Diagnostic de l AVC et évaluation de sa gravité : NIHSS++ Recherche contre indications

9 Formation à l échelle NIHSS q SCORE: de 0 à items q Analyse quantitative du déficit neurologique, de sa sévérité q Valeur prédictive du handicap q Utilisée dans les essais de phase aiguë pour la sélection et la surveillance des patients q Score à l origine de l AMM de la thrombolyse q La passation doit être reproductible Nécessité d une formation

10 Echelle NIHSS

11 Echelle NIHSS

12 Arrivée du patient: rôle de l IDE Prélèvement sanguin immédiat Urgence labo Constantes Groupe, Rh, RAI, NFS, TP, TCA, iono sg, glycémie +/- BHCG PA aux 2 bras fc, t, Sat O2 Glycémie capillaire Voie(s) veineuse(s) (robinet 3 voies) : Serum j 500cc Prévenir famille Demander poids au patient et à la famille

13 Confirmer le diagnostic d infarctus cerebral Imagerie cérébrale +++

14 AVC Un seul terme pour des entités très différentes Infarctus cérébraux 80 % Hémorragies intraparenchymateuses 20% Hémorragies méningées

15 Imagerie cérébrale à la phase aiguë q Eliminer ce qui n est pas un AVC Environ 20% d erreur diagnostique face à une suspicion initiale d AVC q Distinguer Infarctus cérébral Hémorragie cérébrale 15

16 Infarctus récent à l IRM en urgence Durée 12 mn Diffusion Ischémie récente Sensibilité +++ dans les premières heures de l ischémie (15 mn) FLAIR -En général normal les premières heures -AVC anciens ARM Recherche occlusion artérielle

17 En pratique IRM disponible en Urgence IRM en URGENCE Suspicion d AVC IRM non accessible CI IRM TDM et angiotdm en URGENCE M

18 Contre indications 2013 rtpa IV Délai > 4 h30 circulation ant > 6 h circulation post Déficit du réveil avec FLAIR négatif Age >= 80 ans physiologique Déficit non pertinent Déficit sévère cliniquement ET à l Imagerie HTA admission (185/110) non abaissée par les TTT IV Augmentation du risque hémorragique Anticoagulants INR> 7 NOAC Chirurgie récente. Autres CI du rtpa Thrombectomie seule discutée 18

19 Heure de début incertaine Environ 25% des AVC sont des «accidents du réveil» et donc exclus des essais sur la fibrinolyse Métaanalyse: 55% AIC entre 6 h et midi Pic de survenue des AVC Eliott Stroke 98 19

20 Un «AIT» récent peut être un IC aigu en voie de constitution «AIT» durant 30 mn 2 heures avant Prise en charge UNV Considérer comme une phase aiguë, AVC récent Candidat potentiel à la fibrinolyse+++

21 Score NIHSS IDE Délais. Entre l admission et le traitement Délai recommandé (ARS) «porte aiguille» «door to needle» < 60 mn Imagerie 21

22 Procédure IDE : fibrinolyse (1) UTILISER UNE VOIE VEINEUSE DE BONNE QUALITE ACTILYSE (rt PA) 0.9 mg/kg (abaques en fonction du poids) Dose max 90mg BOLUS 1 minute 10% DOSE SAP 1 heure 90% DOSE + INEXIUM 40 mg IV +/- LOXEN IV SAP si PA > 185/110 (débuter à 1 mg/h) +/- PERFALGAN 1g en 1 heure, à renouveler jusqu à 4 g/j si T > 37.5 (2 relevés à 30 mn d intervalle) ou si douleurs (2) +/- INSULINE RAPIDE SC en fonction du protocole Insuline (3) SURVEILLANCE PENDANT LA PERFUSION D ACTILYSE PA toutes les 15 minutes (<185/110 pendant le traitement et 24 h après) perméabilité des voies veineuses points de ponction (saignement, hématomes)

23 Procédure IDE : post fibrinolyse SURVEILLANCE CLINIQUE +++ (1) CONSTANTES - PA, pouls Toutes les 15 minutes pendant 1 heure Toutes les 30 minutes pendant 4 heures Puis toutes les heures - T Toutes les 4 heures - Glycémies capillaires Toutes les 4 heures (2) EVALUATION NEUROLOGIQUE Vigilance Déficit neurologique (3) COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Points de ponction (pansements compressifs), plaies externes, zones de compression, de contention Saignements externes : gencives, nez, urines, vomissements, selles Saignements internes : douleur abdominale, céphalées CRISES D EPILEPSIE

24 Procédure Thrombectomie Service de Neuroradiologie Service de Neurologie

25 Rationnel. Thrombectomie Fibrinolyse IV: seul traitement de recanalisation validé et recommandé Recanalisation: facteur prédictif majeur d un bon pronostic clinique chez les patients ayant une occlusion aiguë Taux de recanalisation limité en cas d occlusion des artères de gros calibre avec rtpa IV Etudes observationnelles Augmentation du taux de recanalisation Suggère bénéfice sur évolution clinique Risque acceptable Essais randomisés négatifs (comparaison IV vs IV + voie endovasculaire) Autres essais en cours THRACE

26 Procédure combinée rtpa IV/thrombectomie (1) Fibrinolyse IV? Selon procédure (2) Thrombectomie? Sélection supplémentaire Age: très strict après 80 ans Délai < 6h (circu ant) < 12 h (circu post) Sévérité infarctus+++ Existence d un mismatch Données de l occlusion 26

27 Sélection du bon candidat sur l IRM Intérêt de différents paramètres q Mismatch diff -perf q Collatérales le spaghetti facteur prédictif indépendant de bon pronostic q Mismatch radio-clinique+++ Sévérité clinique Petit infarctus

28 Occlusion M1 IC < 4.30 h Déficit pertinent IC 4.30h- 6h Tandem ou T Fibrinolyse IV 0.9 mg/kg ASPECT > 5 Thrombectomie discutée NIH > 7 NIH <= 7 Thrombectomie Rescue si NIH > 7 dans délai 28

29 Occlusion A basilaire q IC < 6 h q IC 6 h-24 h q Déficit pertinent Fibrinolyse IV 0.9 mg/kg Absence de lésion extensive du TC Thrombectomie discutée NIH > 7 NIH <= 7 Thrombectomie Rescue si NIH > 7 dans délai 29

30 Activité fibrinolyse IV

31 Activité recanalisation EV Combiné rtpa IV

32 Médecin Infirmier(e) Aide-soignant(e) Orthophoniste Diététicienne Ergothérapeute Kinésithérapeute Psychologue Assistante sociale Après la phase aiguë Équipe pluridisciplinaire

33 q Kinésithérapeutes q Ergothérapeute q Médecin de rééducation q Orthophonistes Langage Déglutition Prise en charge par les autres professionnnels

34 Cause Infarctus cérébral 25% 20% 20% 5% 30%

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