RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE

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1 RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE Titulaire du régime : UNIVERSITÉ LAVAL N de police : A

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3 TABLE DES MATIÈRES Page DISPOSITIONS PARTICULIÈRES 1 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES 2 DÉFINITIONS 2 GÉNÉRALITÉS 4 ASSURANCE 5 PRESTATIONS 8 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE (catégorie 100) 12 ASSURANCE-MÉDICAMENTS 12 MÉDICAMENTS ET AUTRES FRAIS DE SANTÉ 15 SOINS DENTAIRES 27 SECTION 3 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ DE BASE DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE (catégorie 110) 33 ASSURANCE-MÉDICAMENTS 33 MÉDICAMENTS ET AUTRES FRAIS DE SANTÉ 36 SECTION 4 - RÉGIMES D'ASSURANCE SANTÉ DE BASE ET ÉLARGI DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE (catégories 100 et 110) 45 ASSISTANCE MÉDICALE ET FRAIS D'URGENCE HORS DE LA PROVINCE DE RÉSIDENCE 45 ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE 55 (Dernière mise à jour : 1 er janvier 2011) Imprimé le \liv\97006a.doc

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5 DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Dans le régime d'assurance collective, le masculin inclut le féminin, sauf si le contexte s'y oppose. Les participants sont identifiés au moyen des catégories ci-dessous : Catégories 100 Participants au régime d'assurance santé élargi 110 Participants au régime d'assurance santé de base CHANGEMENT DE RÉGIME Un participant qui quitte le Régime d'assurance santé de base (catégorie 110) pour le Régime d'assurance santé élargi (catégorie 100) doit conserver le Régime d'assurance santé élargi pendant 3 ans avant de pouvoir modifier son Régime à nouveau. Un participant qui quitte le Régime d'assurance santé élargi (catégorie 100) pour le Régime d'assurance santé de base (catégorie 110) doit conserver le Régime d'assurance santé de base pendant 1 an avant de pouvoir modifier son Régime à nouveau. DATE D'ADMISSIBILITÉ Un employé devient admissible à la date de prise d'effet du régime d'assurance collective, s'il était assuré en vertu de la police le jour précédant cette date. page 1

6 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES DÉFINITIONS Blessure accidentelle : Une lésion corporelle qui est subie pendant que l'assurance est en vigueur, qui résulte directement et exclusivement d'une cause externe, soudaine, violente et involontaire et qui nécessite les soins d'un médecin dans les trente (30) jours de sa survenance. Employé : Toute personne ayant le droit de participer au régime d'assurance collective en vertu de la Convention entre l'université Laval et l'association du personnel administratif professionnel de l'université Laval, ou en vertu du Règlement de l'université Laval régissant les conditions d'emploi des cadres, ou en vertu du Règlement de l'université Laval régissant les conditions d'emploi des directrices et directeurs de service ou en vertu du Règlement de l'université Laval régissant les conditions d'emploi du recteur, des vicerecteurs, des vice-recteurs adjoints, du secrétaire général, du vérificateur interne et de l'ombudsman. Ce terme désigne également les employés permanents des syndicats ou associations d'employés auprès desquels sont syndiqués ou regroupés les autres employés définis au présent paragraphe. Employeur : L'Université Laval. Invalidité : Un état ou condition résultant d'un accident ou d'une maladie et nécessitant des soins médicaux. Jour : Un jour de calendrier, sauf stipulation contraire dans le régime d'assurance collective. Maladie : Détérioration de la santé qui nécessite des soins médicaux réguliers, continus et curatifs, effectivement donnés par un médecin et considérés comme satisfaisants par l'assureur, et dont le défaut entraînera une détérioration de l'état de santé de la personne. Médecin : Une personne légalement licenciée et autorisée à pratiquer la médecine. page 2

7 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) Participant : Tout employé qui est assuré en vertu du régime d'assurance collective. Personnes à charge : Le conjoint du participant ou les enfants du participant ou de son conjoint. Lorsque l'assurance couvre les personnes à charge, les termes «conjoint» et «enfant» sont définis ainsi : a) Conjoint Une seule personne peut être considérée comme le conjoint du participant, soit : i) la personne légalement mariée ou unie civilement à un participant (pourvu que ledit participant n'ait pas de conjoint de fait), ou ii) la personne désignée par ledit participant, qu'il présente publiquement comme son conjoint et avec qui il cohabite en permanence depuis au moins un an. b) Enfant Tout enfant célibataire du participant ou de son conjoint, et qui remplit au moins une des conditions suivantes : i) Être âgé de moins de vingt et un (21) ans; ii) Être âgé de moins de vingt-six (26) ans et fréquenter à plein temps une institution d'enseignement reconnue à titre d'étudiant dûment inscrit; iii) Être devenu invalide de façon totale et permanente alors qu'il était considéré comme une personne à charge en vertu de i) ou ii) ci-dessus. Personne assurée : Le participant et les personnes à sa charge assurées en vertu du régime d'assurance collective. La personne assurée doit, en tout temps, être couverte en vertu d'un régime gouvernemental d'assurance maladie et résider au Canada de façon permanente (au moins cent quatre-vingt deux [182] jours par année), pour être admissible en vertu du régime d'assurance collective et pour conserver ses droits à l'assurance, à moins qu'il y ait eu entente préalable avec l'assureur, ou à moins de stipulation contraire au régime d'assurance collective. page 3

8 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) Spécialiste : Un médecin exerçant une spécialité de la médecine et légalement licencié par l'organisme provincial responsable. GÉNÉRALITÉS MODIFICATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE Les prestations prévues au régime d'assurance collective sont établies en complémentarité des prestations prévues aux régimes gouvernementaux. Toute modification apportée à l'un ou l'autre des régimes gouvernementaux après la date de prise d'effet du régime d'assurance collective ne pourra en aucun cas modifier les prestations prévues aux présentes, à moins d'une entente approuvée par les signataires autorisés du titulaire et de l'assureur. FOURNITURES OU SERVICES MÉDICAUX COUVERTS PAR UN RÉGIME OU UN PROGRAMME GOUVERNEMENTAL La police collective ne couvre aucune dépense liée, directement ou indirectement, à quelque fourniture ou service médical qui aurait été couvert par un régime ou un programme provincial, si la personne assurée n'avait pas choisi de recevoir sur une base privée les fournitures ou les services médicaux d'un praticien qualifié ou d'un établissement, d'une clinique ou d'un hôpital soit privé, soit public, à moins que ces fournitures ou services ne soient explicitement couverts par la police collective. RENONCIATION Si l'assureur n'a pas exigé l'observation d'une condition quelconque du régime d'assurance collective, cela ne l'engage pas à agir de la même façon en cas de défaut d'exécuter ou d'observer la même condition à l'avenir. De plus, le fait que l'assureur ait approuvé une action quelconque du titulaire ou d'un participant lorsque cette approbation était requise n'a pas pour effet de dispenser le titulaire ou le participant de l'obligation d'obtenir l'approbation de l'assureur pour toute action semblable ultérieure. page 4

9 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) ATTESTATION INDIVIDUELLE L'assureur établit une attestation individuelle de participation que le titulaire doit remettre à chaque participant. MONNAIE LÉGALE Les sommes dues en vertu du régime d'assurance collective sont payables en monnaie légale du Canada et selon le taux de change en vigueur au moment de l'événement donnant droit à des prestations. ASSURANCE ADMISSIBILITÉ Employé Un employé devient admissible : a) dès la prise d'effet du régime d'assurance collective, s'il est alors à l'emploi de l'employeur, ou b) dans tous les autres cas, à la date de son premier jour de service à titre d'employé. Personnes à charge Une personne à charge devient admissible à l'assurance à la dernière des dates suivantes : a) La date à laquelle l'employé dont elle est à charge est admissible à l'assurance; b) La date à laquelle elle répond pour la première fois à la définition d'une personne à charge du régime d'assurance collective; page 5

10 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) c) Le lendemain de sa sortie de l'hôpital, si elle est hospitalisée à la date à laquelle elle serait normalement admissible, sauf dans le cas d'un nouveau-né. DEMANDE DE PARTICIPATION Tout employé admissible à l'assurance doit remplir un formulaire d'adhésion dans les trente et un (31) jours de son entrée en fonction. PRISE D'EFFET DE L'ASSURANCE L'assurance d'un employé et, s'il y a lieu, celle de ses personnes à charge prennent effet à l'une des dates suivantes : a) La date d'admissibilité, si la demande de participation est reçue par l'employeur dans les trente et un (31) jours suivant cette date; b) Dans les autres cas, la date de réception de la demande de participation par l'employeur. FIN DE L'ASSURANCE Participant L'assurance du participant se termine d'office à la première des dates suivantes : a) La date de résiliation de la garantie ou du régime d'assurance collective; b) La date à laquelle le participant prend sa retraite; c) La date du décès du participant; d) La date à laquelle le participant cesse d'être un employé selon la définition du régime d'assurance collective sauf dans les cas suivants : i) Si la cessation d'emploi est attribuable à la mise à pied temporaire d'un participant, d'une classe ou d'une catégorie d'employés, l'assurance est maintenue intégralement pour tous page 6

11 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) ii) iii) iv) les participants, à condition que les primes continuent d'être versées. Si la cessation d'emploi est due à la suspension ou au congédiement d'un participant par le titulaire, l'assurance du participant est maintenue en vigueur jusqu'à ce qu'une décision finale et exécutoire soit prise par le titulaire, à condition que les primes continuent d'être payées. Si le participant n'est plus effectivement au travail en raison d'un congé pris conformément à une loi provinciale ou fédérale, l'assurance est maintenue intégralement pour la période maximale prévue à cette loi, à condition que les primes continuent d'être versées. Si le participant n'est plus effectivement au travail pour toute autre cause que celles qui sont mentionnées ci-dessus, le titulaire peut, dans les trente et un (31) jours de la cessation d'emploi, demander de prolonger l'assurance. Personnes à charge L'assurance d'une personne à charge se termine à la première des dates suivantes : a) La date à laquelle le participant dont elle est à charge cesse d'être assuré en vertu du régime d'assurance collective; b) La date à laquelle la personne à charge ne répond plus à la définition de personnes à charge du régime d'assurance collective. Les dispositions ci-dessus sont également applicables en cas de résiliation partielle de l'assurance par suite de la résiliation d'une ou de plusieurs garanties. page 7

12 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) PRESTATIONS DEMANDE DE RÈGLEMENT ET DÉLAI Toute demande de règlement d'assurance-médicaments, de Médicaments et autres frais de santé et de Soins dentaires doit être transmise à l'assureur dans les douze (12) mois suivant immédiatement la date de survenance du sinistre donnant droit à des prestations, au moyen des formulaires fournis par l'assureur et, s'il y a lieu, avec les preuves écrites satisfaisantes. De plus, l'assureur met à la disposition des participants les services suivants : Pour les garanties Assurance-médicaments et Médicaments et autres frais de santé : Carte de médicaments ESI : cette carte, lorsque présentée au pharmacien, permet à ce dernier d'effectuer la transmission électronique de la réclamation chez l'assureur. Pour la garantie Soins dentaires : Transmission électronique : le participant n'a qu'à fournir le nom de l'assureur, le numéro de police et son numéro de certificat pour permettre au dentiste d'effectuer la transmission électronique de la réclamation chez l'assureur. Que ce soit pour les garanties Assurance-médicaments, Médicaments et autres frais de santé ou Soins dentaires, la personne assurée doit acquitter la totalité des frais encourus et le remboursement de ces frais, sous réserve des conditions énoncées dans le régime d'assurance collective, lui parviendra de l'assureur. DROIT DE RECOUVREMENT Si la personne assurée peut réclamer à un tiers des indemnités suite à une maladie ou une blessure accidentelle donnant droit à des prestations payables en vertu des garanties du régime d'assurance collective, l'assureur a le droit de recouvrer auprès de toute personne, incluant la personne assurée, de tout assureur ou de tout autre organisme les indemnités que la personne assurée aurait reçues ou auxquelles elle aurait eu droit, sous réserve toutefois du page 8

13 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) maximum des indemnités payables en vertu des garanties du régime d'assurance collective. L'assureur peut exiger du participant qu'il signe la Promesse de remboursement et qu'il remplisse le Questionnaire complémentaire. Si le participant ne fait pas parvenir à l'assureur les documents dûment remplis dans les trente (30) jours de la demande, les prestations payables en vertu du régime d'assurance collective ne lui seront versées que lorsqu'il aura satisfait aux exigences prescrites. COORDINATION DES PRESTATIONS Le présent article s'applique à toute garantie couvrant des frais pour soins, services ou fournitures. L'expression «garantie» désigne toute garantie qui prévoit des prestations pour soins, services ou fournitures en vertu : i) de tout régime d'assurance collective, individuelle, familiale, d'assurance voyage, d'assurance des débiteurs et des épargnants, ii) de tout régime public prévoyant des prestations pour des soins similaires, et iii) de tout régime d'avantages sociaux non assuré. a) Lorsqu'une personne assurée est admissible à recevoir simultanément des prestations en vertu des garanties du régime d'assurance collective, la prestation payable pour telle personne assurée suit l'ordre de priorité ci-après : i) Les prestations d'une garantie ne contenant pas de clause de coordination des prestations sont payables avant celles qui seraient autrement payables en vertu des garanties du régime d'assurance collective; ii) Les prestations de toute garantie contenant une clause de coordination des prestations sont payables, en suivant l'ordre de priorité ci-après, par la garantie en vertu de laquelle la personne assurée se qualifie pour recevoir des prestations : page 9

14 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) en tant qu'employé; la priorité sera accordée au régime auquel le participant est assuré à titre d'employé en service à plein temps; d'employé en service à temps partiel. en tant que conjoint; en tant qu'enfant à charge; la priorité sera accordée comme suit : le régime du parent qui célèbre son anniversaire le premier dans l'année; le régime du parent dont la première lettre du prénom vient en premier dans l'alphabet, si les parents ont tous deux la même date d'anniversaire. en tant qu'enfant à charge de parents séparés ou divorcés; la priorité sera accordée comme suit : le régime du parent ayant la garde de l'enfant; le régime du conjoint du parent ayant la garde de l'enfant; le régime du parent qui n'a pas la garde de l'enfant; le régime du conjoint du parent qui n'a pas la garde de l'enfant. b) Selon les conditions du présent article, le montant des prestations payables en vertu des garanties du régime d'assurance collective ne peut excéder le montant qui aurait été payable en l'absence de cet article. Lorsque, en vertu du présent article, les prestations des garanties du régime d'assurance collective sont payables après celles d'une autre garantie, les prestations payables par la présente garantie sont égales au moindre : i) du total des prestations qui auraient été payables en l'absence du présent article; ii) du total des frais couverts en vertu du régime d'assurance collective, moins les prestations payables par toute autre garantie. page 10

15 SECTION 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES (suite) Les prestations payables en vertu de toute garantie incluent les prestations auxquelles le participant aurait eu droit s'il avait dûment soumis une demande de règlement. page 11

16 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE (catégorie 100) ASSURANCE-MÉDICAMENTS Médicaments admissibles selon la liste de la Régie de l'assurance-maladie du Québec Contribution maximale par adulte et par année civile : Celle prévue en vertu de la Loi sur l'assurance-médicaments. La contribution maximale du participant comprend également les sommes que celui-ci paie à titre de franchise et de coassurance pour ses enfants à charge. Ces sommes peuvent cependant être incluses dans la contribution maximale du conjoint, si des preuves du paiement de ces sommes par le conjoint sont fournies à l assureur. Franchise : La franchise est la partie des frais couverts qui doit être payée par le participant avant que des prestations soient payables en vertu de la présente garantie. Le montant maximal de la franchise exigible au cours d'une année civile est de cent cinquante dollars (150 $) pour une protection individuelle, deux cents dollars (200 $) pour une protection monoparentale et trois cents dollars (300 $) pour une protection familiale. Cette franchise est combinée avec les garanties Médicaments et autres frais de santé et Soins dentaires du régime d'assurance collective. Remboursement de l assureur : Celui prévu à la garantie Médicaments et autres frais de santé. Si toutefois le remboursement est inférieur à celui prévu par la Loi sur l assurance-médicaments, celui-ci sera établi conformément au remboursement minimal permis. Au delà de la contribution maximale par adulte et par année civile, le remboursement de l assureur s établit à 100 %. Dispositions particulières pour les personnes de 65 ans et plus : Le choix d'une personne de soixante-cinq (65) ans et plus de s'assurer auprès de la Régie pour la présente garantie est irrévocable. Nonobstant toute autre disposition à l'effet contraire, cette garantie ne prévoit aucune cessation en raison de l'âge du participant ou d'une personne à charge. page 12

17 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) Cette garantie se termine à la retraite du participant, sous réserve des DISPO- SITIONS PARTICULIÈRES POUR LES PERSONNES DE 65 ANS ET PLUS prévues à la présente garantie. L'assureur s'engage à rembourser les frais relatifs à la protection prévue par le RÉGIME GÉNÉRAL D'ASSURANCE-MÉDICAMENTS du Québec, pour les personnes résidant au Québec et qui sont inscrites à la Régie de l'assurancemaladie du Québec (ci-après appelée la Régie), sans égard au risque relié à leur état de santé. Cette protection est obligatoire pour tout employé et ses personnes à charge admissibles au régime d'assurance collective, sous réserve des dispositions de la Loi sur l'assurance-médicaments. La protection offerte est conforme aux dispositions pertinentes de la Loi sur l'assurance-médicaments et à toute autre disposition prévue au régime d'assurance collective, selon la catégorie à laquelle appartient le participant. Toute modification à la Loi sur l'assurance-médicaments touchant le RÉGIME GÉNÉRAL D'ASSURANCE-MÉDICAMENTS du Québec modifiera également les dispositions pertinentes du régime d'assurance collective. DÉFINITIONS PARTICULIÈRES Franchise La franchise est la part du coût des services pharmaceutiques et des médicaments qu'une personne assurée conserve entièrement à sa charge. Remboursement L'assureur rembourse un certain pourcentage des frais couverts qui ont été engagés, après avoir déduit la franchise. page 13

18 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) Coassurance La coassurance est la proportion du coût des services pharmaceutiques et des médicaments qui demeure à la charge de la personne assurée jusqu'à concurrence de la contribution maximale. Contribution maximale La contribution maximale est le montant total assumé par une personne assurée, au delà duquel le coût des services pharmaceutiques et des médicaments est assumé entièrement par l'assureur. FRAIS COUVERTS Les frais couverts sont les suivants, à condition de n'avoir été engagés qu'après la date de prise d'effet de l'assurance : Les services pharmaceutiques, soit le service d'exécution d'une ordonnance ou de son renouvellement, et les médicaments admissibles selon la liste des médicaments de la Régie qui sont fournis au Québec par un pharmacien, sur ordonnance d'un médecin, d'un résident en médecine ou d'un dentiste. Tout autre médicament prévu par règlement, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par un règlement, fait partie des frais couverts. Cette garantie ne couvre pas le coût des services pharmaceutiques et des médicaments qu'une personne assurée peut obtenir et auxquels elle a droit en vertu de toute autre loi ou de tout autre régime gouvernemental. EXCLUSION Aucune, sauf si prévue par la Loi sur l'assurance-médicaments ou l'un de ses règlements. COORDINATION DES PRESTATIONS Telle que prévue dans la clause Coordination des prestations des CONDI- TIONS GÉNÉRALES. page 14

19 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) MÉDICAMENTS ET AUTRES FRAIS DE SANTÉ L'assureur s'engage à rembourser les frais pour les soins et services engagés par suite d'une blessure accidentelle, d'une maladie ou d'une grossesse, sous réserve des conditions ci-après énoncées. DÉFINITIONS PARTICULIÈRES Accident : Toute atteinte corporelle provenant directement et indépendamment de toute autre cause de l'action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. Centre hospitalier : désigne une institution où l'on reçoit des personnes pour fins de prévention, de diagnostic médical, de traitement médical, de réadaptation physique ou mentale, reconnue comme telle par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.Q. 1971, ch. 48), ou tout établissement répondant aux mêmes normes, dans le cas de services hospitaliers prodigués à l'extérieur de la province de Québec. Hospitalisation : L'occupation d'une chambre d'un centre hospitalier, repas compris, à titre de patient alité. Maison de réadaptation, maison de convalescence ou de soins pour malades chroniques : Ces termes désignent une institution ou une unité de soins a) légalement reconnue comme telle; et b) destinée aux soins des patients alités. Les établissements de soins infirmiers, les maisons pour personnes âgées, les maisons de repos, les centres d'hébergement et les centres pour alcooliques et toxicomanes sont exclus. page 15

20 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) Prothèse : Appareil destiné à remplacer, en tout ou en partie, un membre ou un organe. Orthèse ou appareil orthopédique : Appareil appliqué à un membre ou à une partie du corps pour corriger une déficience fonctionnelle. Appareils thérapeutiques ou appareils médicaux : Appareils couramment utilisés selon les normes du fabricant et reconnus spécifiquement pour le traitement immédiat d'une condition pathologique suite à une maladie ou un accident, tels que les appareils pour le contrôle de la douleur, le prolongement de la physiothérapie et l'administration d'un médicament, les appareils d'assistance respiratoire et de diagnostic, excluant les appareils orthopédiques, les stéthoscopes et sphygmomanomètres. HOSPITALISATION AU CANADA L'assureur rembourse la partie des frais d'hospitalisation engagés au Canada qui excède le montant remboursé par les régimes gouvernementaux, jusqu'à concurrence du tarif quotidien exigé pour une chambre semi-privée et ce, sans limite quant au nombre de jours d'hospitalisation. Ces frais ne comportent aucune franchise et sont remboursés à cent pour cent (100 %). FRAIS MÉDICAUX AU CANADA Les frais couverts sont les suivants, à condition de n'avoir été engagés qu'après la date de prise d'effet de l'assurance : a) Les services, soins et traitements prescrits au préalable par un médecin : i) Sur recommandation médicale, les services rendus à domicile par un infirmier autorisé ou un infirmier auxiliaire qui n'a aucun lien de parenté avec la personne assurée et qui ne demeure habituellement pas avec elle. Les frais couverts sont cependant page 16

21 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) ii) iii) iv) limités à un maximum admissible deux cents dollars (200 $) par jour (cent cinquante dollars [150 $] par jour pour une infirmière auxiliaire) et à un maximum remboursable de deux mille dollars (2 000 $) par année civile; En cas d'urgence, les frais de transport en ambulance (aller et retour), y compris le transport par avion de ligne régulière (excluant les avions-ambulances) ou par train (exceptionnellement, la prescription préalable d'un médecin n'est pas requise); Oxygène et location d'appareils en vue de son administration; Les médicaments disponibles au Canada qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance d'un médecin ou d'un chirurgien dentiste et fournis par un pharmacien licencié (incluant tout médicament et fournitures admissibles selon la liste de la Régie de l'assurance-maladie du Québec), étant entendu que les produits suivants ne sont pas couverts : produits pour l'entretien des lentilles cornéennes; protéines ou suppléments diététiques, acides aminés; aliments pour bébés; rince-bouches, pansements et pastilles; shampooings, huiles, crèmes; produits de toilette y compris les savons, les émollients; substances adoucissantes et protectrices pour la peau, cosmétiques et écrans solaires; vitamines ou multivitamines; suppléments ou vitamines prénataux; minéraux; produits homéopathiques; gelées et mousses contraceptives et prophylactiques; désinfectants et pansements usuels; laxatifs et antiacides stomacaux d'usage courant; produits, hormones ou injections servant au traitement de la cellulite et de l'obésité, y compris les anorexigènes; produits et médicaments pour le cuir chevelu; page 17

22 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) Ces médicaments sont payables en complémentarité des médicaments payables en vertu de la garantie d Assurancemédicaments du régime d'assurance collective; v) Achat de prothèses mammaires; vi) Les frais raisonnables pour des injections sclérosantes (seul le coût du médicament utilisé est reconnu à titre de frais admissibles); vii) Frais d'achat de sang et plasma sanguin et frais de transfusion; viii) Frais de chirurgie plastique pour fins esthétiques, si elle est rendue nécessaire à la suite d'un accident subi en cours d'assurance; ix) Achat de pompes à insuline pour personne insulinodépendante, jusqu'à concurrence d'un maximum remboursable de six mille dollars (6 000 $) par période de cinq (5) ans; x) Achat de fournitures nécessaires suite à une colostomie (après le remboursement de la RAMQ); xi) Achat de prothèses oculaires pour perte subie en cours d'assurance; xii) Frais de laboratoire et de radiographies. Pour les analyses de laboratoire seulement, les frais sont limités à un maximum admissible de deux cent cinquante dollars (250 $) par année civile, par famille; xiii) Les frais suivants sont assujettis à un maximum global remboursable de 600 $ par année civile pour une protection individuelle, 800 $ par année civile pour une protection monoparentale et $ par année civile pour une protection familiale : Achat de membres artificiels pour perte subie en cours d'assurance; Achat ou location d'un fauteuil roulant conventionnel, d'un lit d'hôpital pour des soins à domicile (excluant un lit électrique), d'un poumon d'acier et de tout autre appareil théra- page 18

23 SECTION 2 - RÉGIME D'ASSURANCE SANTÉ ÉLARGI ET DE SOINS DENTAIRES DES PROFESSIONNELS, CADRES ET DIRECTEURS DE SERVICE - catégorie 100 (suite) peutique (excluant les piles mais incluant, entre autres, un respirateur pour maladie de l'apnée), à condition que ces frais soient préalablement approuvés par l'assureur; Séjour dans une maison de réadaptation, une maison de convalescence ou une maison de soins pour malades chroniques dûment autorisées par un organisme gouvernemental approprié, si la personne assurée est sous les soins d'un médecin ou d'un infirmier autorisé, à condition que ce séjour commence moins de quatorze (14) jours après la fin d'une hospitalisation. Les frais couverts sont cependant limités à un maximum admissible de soixante-quinze dollars (75 $) par jour, pour un maximum de 45 jours par année civile; Achat ou location d'appareils orthopédiques autres que souliers orthopédiques et orthèses podiatriques qui sont obtenus dans un établissement ou dans un laboratoire reconnu et qui sont requis à la suite d'une lésion corporelle ou d'une maladie. L'achat doit être effectué pendant que la présente garantie est en vigueur; Achat ou location de béquilles et achat de bandes herniaires, d'attelles, de plâtres, de pansements médicamentés et de corsets orthopédiques; Frais d'achat de bas de soutien, jusqu'à concurrence d'un maximum remboursable de cent dollars (100 $) par année civile; Achat d'appareils diagnostiques tels que le glucomètre ou le dextromètre et la mallette permettant le transport (pour personnes diabétiques et insulino-dépendantes); Achat de chaussures orthopédiques ou modifications orthopédiques, incluant les orthèses podiatriques, jusqu'à concurrence d'un maximum remboursable de deux cents dollars (200 $) par année civile; page 19