Pour lire ces directives en français, allez à la page 13 des Renseignements.

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1 Notes for claiming Australian pension Social Security Agreement between Australia and Canada Renseignements sur les demandes de pensions australiennes Accord de sécurite sociale entre l Australie et le Canada Pour lire ces directives en français, allez à la page 13 des Renseignements. Purpose of this form For more information Use this form to claim an Australian pension. If you are not sure if you qualify for an Australian pension call Centrelink International Services direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in Canada. If this service is not available call us on You may reverse charges through your local operator if they provide this service. Note: The date from which we start paying you may depend on how soon you contact Centrelink International Services. If you call Centrelink to register your intent to claim and return your completed claim to Centrelink or your local Human Resources and Skills Development Canada (HRSDC) office within 14 days, Centrelink may treat your claim as being lodged on the day you called Centrelink. If you cannot return your claim within 14 days, you can request an extension, of up to 13 weeks, from Centrelink. Call Centrelink International Services direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in Canada. If this service is not available call Centrelink on You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave your name, your Australian Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code). You can write to us by: mail at: Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 Australia at: [email protected] fax to: Please include your phone number (including country and area code), so we can quickly respond to your query. Information online If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website at Please keep these Notes for claiming Australian pension (PART 1), pages 1 to 24, for your future reference. Notes 1 of 24

2 Forms in your claim pack Other forms you may need to complete Your partner In your claim pack, you should have the following forms: PART 1 PART 2 Notes for claiming Australian pension This part tells you important information about claiming, your rights and obligations. You should read this information and keep it for future reference. Claim for Australian pension You and your partner (if you have one) must answer ALL questions in the claim form. Mod (IA) Income and assets You and your partner (if you have one) must answer ALL questions in the Income and assets form. If you are claiming Disability Support Pension, you will need to complete a Job capacity Customer Information form (AUS142) and have your doctor complete a Treating Doctor s Report (AUS109). If you do not have these forms, you can download them from or contact your local Human Resources and Skills Development Canada (HRSDC) office or Centrelink International Services. For Centrelink purposes a person is considered to be your partner if you and the person are living together, or usually live together, and are: married, or in a registered relationship (opposite or same-sex), or in a de facto relationship (opposite or same-sex). From 1 July 2009 Centrelink recognises all couples, opposite-sex and same-sex. A registered relationship is one that is registered under certain prescribed Australian state and territory laws that provide for registration of relationships opposite or same-sex. Same-sex marriages and relationships registered in other countries are not recognised by Australian social security law. However, you will be recognised as partnered (de facto) for Centrelink purposes. A de facto relationship is where two people who are not married are living together or usually live together and are members of a couple. A de facto relationship can be between people of the opposite or same sex. Centrelink considers a couple to be in a de facto relationship from the time they commence living together as a member of a couple. If you identify yourself as a member of a couple Centrelink will not generally undertake an assessment of your relationship. Where an assessment is required, establishing whether two people are members of a couple involves consideration of the financial and social aspects of the relationship, nature of the household, presence or absence of a sexual relationship, and nature of the commitment. Evidence relating to these factors is considered, although not all factors need to be present for a decision that a person is in a de facto relationship to be made. You can get more information from the factsheet titled Are You a Member of a Couple? from our website at Notes 2 of 24

3 To claim an Australian pension Filling in this form Returning your form(s) The date from which we start paying you depends on how soon you contact us. Call Centrelink International Services as soon as possible (between 0800 to 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). Alternatively, you can leave your contact details on the answering machine which will be available outside normal business hours on the same telephone number. Tell us you wish to claim an Australian pension and Centrelink International Service staff will provide you with advice on the best way for you to proceed with your claim for an Australian pension. You can contact Centrelink International Services by telephone, post, or fax. Please use black or blue pen. Mark boxes like this with a tick or. Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need to answer the questions in between. If you need more space for answers, use a separate sheet. Take your completed Claim for Australian pension form (PART 2), Income and assets form (Mod (IA)) and any supporting documentation to your local Human Resources and Skills Development Canada (HRSDC) office or Service Canada centre. They will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. They will forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Centrelink International Services in Australia. OR Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents Centrelink International Services will copy these and return the original documents to you. If you need advice call Centrelink International Services direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in Canada. If this service is not available call Centrelink on You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Notes 3 of 24

4 Australian pension what you can claim Requirements If you have never lived in Australia you cannot be paid an Australian pension. The amount of pension you get paid will depend on how long you have lived in Australia between the ages of 16 and age pension age. The amount of pension usually also depends on your (and/or your partner s) income and assets. You should claim Age Pension if: you are male and over 65 years of age, OR you are female and over age pension age (please refer to the table below), AND you have lived in Australia for more than 10 years, OR the period of time you have lived in Australia and the period of time that you contributed to the Canada Pension Plan OR resided in Canada adds up to more than 10 years. Pension age and claim lodgement rules You can lodge your claim for Age Pension up to 13 weeks before you reach age pension age. A claim lodged more than 13 weeks before you reach age pension age does not meet Australian legislation provisions and another claim will be required. Date of birth Qualifying age Earliest age claim can be lodged Males: 65 years 64 years 9 months Females: Before: 1 January 1946 You are age Lodge immediately pension age now On or between: 1 January 1946 and 30 June years 63 years 9 months 1 July 1947 and 31 December years 6 months 64 years 3 months On or after: 1 January years 64 years 9 months Notes 4 of 24

5 Australian pension what you can claim continued You should claim Disability Support Pension if: you are aged between 16 and age pension age, AND you are unable to work because of a disability or are permanently blind, AND your disability occurred while you were living in Australia, OR you have lived in Australia for more than 10 years, OR the period of time you have lived in Australia and the period of time that you contributed to the Canada Pension Plan adds up to more than 10 years. Work means any type of work which is over 8 hours per week. This is not limited to your usual occupation. If you are claiming a Disability Support Pension you may be required to undergo a medical examination. We will advise you if an examination is necessary. If you are claiming Disability Support Pension, you will need to complete a Job capacity Customer Information form (AUS142) and have your doctor complete a Treating Doctor s Report (AUS109). If you do not have these forms, you can download them from or contact your local Human Resources and Skills Development Canada (HRSDC) office or Centrelink International Services. You should claim Carer Payment if: you are providing full-time care for your partner, AND you have lived in Australia, AND your partner is receiving an Australian Age Pension or Disability Support Pension. You should claim Parenting Payment if: you are a widow or widower and you are still single, AND you have lived in Australia for at least 2 years, or the period of time you have lived in Australia and the period of time that you contributed to the Canada Pension Plan adds up to more than 2 years, AND you are caring for one or more children under 8 years of age who have been to Australia or have been an Australian resident. You should claim Bereavement Allowance if: you are a widow or widower, AND you have lived in Australia for at least 2 years, or the period of time you have lived in Australia and the period of time that you contributed to the Canada Pension Plan adds up to more than 2 years, AND your partner died less than 14 weeks ago, and you were living together at the time. Notes 5 of 24

6 Information about claiming Australian pension What you will need When claiming an Australian pension you will need to prove your identity. If you, and/or your partner, are a resident of Canada, this will normally be done by the HRDC office. If you, and/or your partner, are not a permanent resident of Canada or are going to send your claim directly to Centrelink and not take it to your local HRDC office, you must provide documents to show proof of birth in Australia (e.g. Australian birth certificate) OR proof of arrival in Australia (e.g. port and date stamp in your passport) AND any other documents listed below which add up to 100 points. (This list is not complete, other documents may be accepted). Original documents will be copied and the originals returned to you. Note: You cannot use the same documents to make up the 100 points if you are using them for proof of birth in Australia or proof of arrival in Australia. Australian documents Points Passport (current) 70 Citizenship Certificate 70 Birth Certificate 70 Certificate of Evidence of Resident Status 70 Australian Entry Visa 70 Driver s Licence 40 Marriage Certificate 40 Divorce Papers 40 Birth Certificate(s) of any of your child(ren) 40 Education Examination Certificates 40 Bank Card or Statements 40 Mortgage Papers 40 Certificate of Name Change 40 Rates Notices 20 Financial Papers (inc. share or superannuation statements) 10 Taxation Assessment Notice 10 Non-Australian documents Points Passport stamped with an entry into Australia 40 Identity Card 20 Other non-australian documents that match the Australian documents listed above (e.g. marriage certificate, birth certificate, driver s licence etc.) 20 Note: Only a maximum of 3 non-australian documents (excluding a current passport) can be used. Notes 6 of 24

7 Information about claiming Australian pension continued Your rights If you think we have made a wrong decision, contact us and we will check the facts and explain the decision. If you still do not agree you may ask for Centrelink s Authorised Review Officer (ARO) to look at it. The ARO is an officer who has no previous involvement in your case and, if the decision is wrong, the ARO can correct it. The ARO can also tell you how you can appeal to the Social Security Appeals Tribunal (SSAT) if you still do not agree. Both the ARO review and the SSAT appeal are free. If you do not ask for the decision to be reviewed within 13 weeks of being told about it, you can only get back payment from the date you ask. Personal information is treated as confidential and can only be released to someone else in special circumstances, where the law requires or where you give permission. If you have concerns about your personal information contact us. We will look into the matter and tell you about your rights to see and amend your information. If you are still not satisfied, you can contact the Privacy Commissioner at GPO Box 5218, Sydney NSW 2001, AUSTRALIA. Your obligations Australian pension is paid subject to an income and assets test. Most forms of income will affect the amount of Australian pension that you can be paid. The income test allows you to receive an amount of income before your Australian pension will be affected. You are required to tell us about all of the income that you receive and we will work out how it affects the amount of Australian pension that you can be paid. The assets test allows you to have a certain level of assets before your Australian pension will be affected. As with income, you are required to tell us of all of your assets and we will tell you how they affect your Australian pension. Notes 7 of 24

8 Australian pension income and assets Income The amount of payment you can get from Centrelink may depend on your (and your partner s) total income. Income includes money received from employment and money deemed to be earned from investments. It also includes money from sources inside and outside Australia. You can have income up to certain limits without having your Australian pension reduced. These income limits are known as allowable income limits. For more information, please contact Centrelink. Income can include: gross income from pensions (before tax and other deductions) e.g. age, anticipatory, retirement, survivors, invalid, widows/widowers pension, OAS, CPP, QPP or others gross money earned from employment (before tax or other deductions) rent (or board) paid to you compensation or damages payments income replacement insurance (personal accident and sickness insurance) profit from withdrawal of money from superannuation or rollover investments income from allocated pensions and allocated annuities income from immediate annuities (including investments in a country other than Australia) income from superannuation pensions income from life interests gratuities, tips, honoraria other payments from Australian government departments (e.g. DVA pensions) other payments from the country you live in income from any other country income from trusts income from a business deemed income deeming assumes that bank accounts and other financial investments are earning a certain amount of income regardless of what income they are actually earning deemed income can include money from financial investments such as: bank accounts cash term deposits cheque accounts managed investments listed shares, securities, futures loans and debentures shares in unlisted public companies. Notes 8 of 24

9 Australian pension income and assets continued Assets The amount of payment you can get from Centrelink may depend on the total net value of your (and your partner s) assets (inside or outside Australia). Calculating your Australian pension rate is more complicated if you have an interest in a farm, a business, a trust or if you own real estate, other than the house in which you live. Generally, any debt owing on an asset is deducted from the value of the asset. Assets can include: cars boats and caravans (unless it is where you live) real estate other than your home (e.g. holiday homes, land, farms) some of the money you receive from a loan secured against your home (as long as you did not use it to purchase your home) home furniture jewellery stamp collections money in the bank shares, bonds or debentures money in trust or insurance accounts money in other financial institutions money you have loaned gold and other bullion. Assets DO NOT include: the family home (i.e. the home in which you live and up to 2 hectares of surrounding land on the same title document as the home that is used for domestic purposes). If your home and adjacent land is on a single title block, larger than 2 hectares, the whole property may be exempt from the assets test. To be eligible: you must be of age pension age you must qualify for Age Pension, Carer Payment or Service Pension (from the Department of Veterans' Affairs) the pension must be payable you must have a long term (20 years) continuous attachment to the land and the principal home, and you must be making effective use of productive land to generate an income, given your capacity to do so. If you are unsure about what counts as an asset, please check with Centrelink International Services. The value of your assets should be the MARKET VALUE. This means money that you would get if you sold the asset, but not counting any money that you still owe on the asset. We use the current market value not the replacement cost or the insurance value. Notes 9 of 24

10 Changes you must tell us about As soon as you have lodged your claim for Australian pension, you must tell us within 28 days if any of these things happen or may happen. You can tell us by writing to us, by telephoning us on or direct (free of charge) on or by contacting us by at [email protected] or by facsimile on Income if you and/or your partner start to receive a pension from a country, other than Australia, or you are already getting one and it increases e.g. annual reviews if you and/or your partner claim or receive compensation for work related accidents or illnesses if you and/or your partner start work or recommence work, or start any form of profession, trade, business or self employment if you and/or your partner receive a private pension or superannuation pension, or the private pension or superannuation pension you are already getting increases if you and/or your partner start to receive rent, or the rent you are getting increases if you and/or your partner s combined income from any source other than investments increases if you and/or your partner buy or sell any shares or managed investments if you and/or your partner receive any bonus shares. Assets if you and/or your partner s combined assets other than financial investments increase if you and/or your partner s combined financial investments increase by more than $A 1,000 if you and/or your partner open any new accounts if you and/or your partner give away assets or sell them for less than their value. Other things you must tell us if you marry; are in or commence an opposite or same-sex registered or de facto relationship; reconcile with a former partner; start living with someone as their partner if you separate from your partner if you divorce if your partner dies if you and/or your partner move into or out of a nursing home, hostel or retirement village if you and/or your partner or any of your dependent children/students are charged with an offence and are in custody or remanded in a psychiatric institution or in jail if you and/or your partner partner sell, rent out or dispose of the home you live in if you and/or your partner leave your home for more than 12 months if you change your address you should tell us straight away. If mail is returned to us because you are not at the last address you gave us, your payments may be delayed or stopped if you are paid by direct deposit, you must advise us before you close or change your bank account if you and/or your partner return to Australia, as your rate will probably change from the date you arrive you must also tell us if you and/or your partner leave the country you live in, either permanently or temporarily, as your Australian pension may no longer be payable. Notes 10 of 24

11 About the information you give Privacy and your personal information Personal information is protected by law, including the Privacy Act The authority to collect this information is contained in the Social Security (Administration) Act The information you provide on this form will be used to determine your eligibility for, and provide payments and services to you, and where relevant, third parties. This information may also be used to detect or prevent fraud and/or recover overpayments. Centrelink may give some or all of your information to the Department of Families, Housing, Community Services and Indigenous Affairs (FaHCSIA), the Department of Education, Employment and Workplace Relations (DEEWR) and Job Services Australia providers or service providers working on behalf of DEEWR. Centrelink may disclose limited information (for example, income and assets) about you to other individuals when your circumstances affect their entitlement to payments and services. In order to collect relevant immigration records, Centrelink will disclose information needed to identify you, and where applicable your partner and child(ren), to the Department of Immigration and Citizenship. Limited personal information collected from you may be used to conduct customer research run by the Department of Human Services, Centrelink, the Department of Families, Housing, Community Services and Indigenous Affairs (FaHCSIA), or by research organisations on their behalf. Your participation in customer research is valued, however if you do not wish to take part please call Centrelink International Services, or refer to the factsheet Market research and you for more information. Centrelink can give your information to other persons, bodies or agencies without your permission in circumstances where Commonwealth legislation requires or authorises the disclosure. For example, Centrelink usually gives some or all of your information about income and taxation matters to the Australian Taxation Office and the Child Support Agency for their use. Information is also data matched with other government agencies, and in some cases with the social security authorities in countries with which Australia has international social security agreements, to ensure you are receiving your correct entitlement. You can get more information from the factsheet titled Your right to privacy on the Centrelink website, or you can call Centrelink International Services to request a copy. Notes 11 of 24

12 This page has been left blank intentionally. Please keep these Notes for claiming Australian pension (PART 1), pages 1 to 24, for your future reference. Notes 12 of 24

13 Renseignements sur les demandes de pensions australiennes Accord de sécurite sociale entre l Australie et le Canada Utilisation de ce formulaire Pour de plus amples informations Utilisez ce formulaire pour présenter une demande de pension australienne. Si vous n êtes pas certain(e) d avoir droit à une pension australienne, appelez gratuitement les Services Internationaux de Centrelink au (entre 8h et 17h, heure standard de l Australie orientale - AEST, du lundi au vendredi). Il se peut que ce service ne soit pas joignable depuis toutes les localités du Canada. Si ce service n'est pas disponible, contactez-nous au Si vous le souhaitez, vous pouvez virer les frais en appelant votre opérateur local. Remarque : la date à laquelle nous commençons à vous payer pourra dépendre de votre rapidité à contacter les Services Internationaux de Centrelink. Si vous appelez Centrelink pour leur signaler votre intention de faire une demande et de renvoyer le formulaire rempli à Centrelink ou à votre agence locale des Ressources Humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) dans les 14 jours, Centrelink pourra traiter votre demande comme ayant été déposée le jour où vous les avez contactés. S'il vous est impossible de renvoyer votre demande dans les 14 jours à cause d'un empêchement plausible, vous pouvez solliciter un délai de 13 semaines maximum auprès de Centrelink. Appelez gratuitement les Services Internationaux de Centrelink au (entre 8h et 17h, heure standard de l Australie orientale - AEST, du lundi au vendredi). Ce service peut ne pas être disponible partout au Canada. Si ce service n est pas disponible, appelez Centrelink au Vous pouvez établir la communication à nos frais (appel à frais virés) en appelant votre opérateur local, si celui-ci propose ce service. Si vous appelez en dehors de ces horaires, vous pouvez laisser un message pour nous permettre de vous rappeler. Veuillez indiquer votre nom, votre numéro de référence Centrelink (CRN) ainsi que votre numéro de téléphone (en mentionnant l'indicatif du pays et de la zone). Vous pouvez nous écrire par : courrier postal à l adresse : Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 Australia courriel : [email protected] télécopie au numéro : Veuillez indiquer votre numéro de téléphone (en mentionnant l'indicatif du pays et de la zone), pour nous permettre de répondre rapidement à votre question. Informations sur Internet Si vous désirez obtenir de plus amples renseignements sur les prestations et les paiements de Centrelink, vous pouvez consulter notre site Internet Nous vous conseillons de conserver ces Renseignements sur les demandes de pensions australiennes (PARTIE 1), pages 1 à 24, comme référence future. Notes 13 of 24

14 Formulaires dans votre pack de demande Autres formulaires qu'il vous faudra peut-être remplir Votre conjoint(e) Les formulaires suivant doivent se trouver dans votre demande: PARTIE 1 Renseignements sur la demande de pension australienne Cette partie vous donne des informations importantes sur votre demande et vos droits et obligations. Vous devez lire ces informations et les conserver pour vos références ultérieures. PARTIE 2 Demande de pension australienne Vous et votre conjoint(e) (si vous en avez un(e)) devez répondre à toutes les questions du formulaire de demande. Mod (IA) Revenus et biens Vous et votre conjoint(e) (si vous en avez un(e)) devez répondre à toutes les questions du formulaire Revenus et biens. Si vous demandez une Pension d'invalidité, vous devrez remplir un formulaire Aptitude au travail Renseignements aux demandeurs (AUS142) et faire remplir par votre médecin le formulaire Rapport du médecin traitant (AUS109). Si vous n avez pas ces formulaires, vous pouvez les télécharger à partir de ou les obtenir auprès de votre agence locale de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) ou des Services Internationaux de Centrelink. Aux fins de Centrelink, une personne est votre conjoint(e) si vous-même et cette personne habitez ensemble, ou si vous habitez d habitude ensemble et si vous êtes: mariés, ou si vous vivez dans le cadre d une union enregistrée (de sexe opposé ou de même sexe), ou Si vous vivez en union libre (de sexe opposé ou de même sexe). Depuis le 1 er juillet 2009, Centrelink reconnaît tous les couples, de sexe opposé et de même sexe. Une union enregistrée est une union enregistrée selon certaines lois d états ou de territoires australiens qui permettent l enregistrement d'unions - de sexe opposé ou de même sexe. Les mariages et les unions entre personnes de même sexe enregistrés dans d autres pays ne sont pas reconnus par la loi sur l'administration de la Sécurité Sociale australienne. Toutefois votre union sera reconnue en tant que concubinage (union libre) aux fins de Centrelink. Une union libre existe lorsque deux personnes non mariées habitent ensemble ou habitent d habitude ensemble - et sont les deux membres d un couple. Une union libre peut exister entre des personnes de sexe opposé ou de même sexe. Centrelink considère qu un couple vit en union libre à partir du moment où les deux membres du couple commencent à habiter ensemble en tant que membres d un couple. Si vous estimez que vous êtes les membres d un couple, Centrelink n entreprendra généralement pas d évaluation de votre relation. Si une évaluation est requise afin d'établir si deux personnes sont bien les membres d'un couple, celle-ci implique l'examen des aspects financiers et sociaux de la relation, la nature du ménage, l'existence ou non d'une relation sexuelle et la nature de l'engagement. Tout élément relatif à ces facteurs est pris en compte, même si tous les facteurs ne doivent pas nécessairement être donnés pour qu'une décision sur l'appartenance d'une personne à une union libre puisse être prise. Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements en consultant la fiche intitulée «Are You a Member of a Couple?» que vous trouverez sur le site Internet de Centrelink, Notes 14 of 24

15 Comment demander une pension australienne Compléter le formulaire Déposer votre demande La date à laquelle nous commençons vos paiements dépend de la date à laquelle vous communiquez avec nous. Téléphonez dès que possible aux Services Internationaux de Centrelink (entre 8h et 17h, heure standard de l Australie orientale - AEST, du lundi au vendredi). Si vous le souhaitez, vous pouvez aussi laisser vos coordonnées sur le répondeur qui fonctionne en dehors des heures de bureau, au même numéro. Dites-nous que vous voulez demander une pension australienne et un agent des Services Internationaux de Centrelink vous expliquera la meilleure façon de procéder pour obtenir une pension australienne. Vous pouvez contacter les Services Internationaux de Centrelink par téléphone, lettre, courriel ou fax. Veuillez utiliser un stylo noir ou bleu. Marquez les cases comme celle-ci en les cochant ou avec une croix. Lorsque vous voyez une case comme celle-ci Passez à la 5, passez directement à la question dont le numéro est indiqué. Il n est pas nécessaire de répondre aux questions intermédiaires. S il vous faut plus d espace pour donner vos réponses, utilisez une feuille de papier libre. Après les avoir complétés, remettez le formulaire de Demande de pension australienne (PARTIE 2), le formulaire de Revenus et biens (Mod (IA)) et toutes les pièces justificatives à votre agence locale de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) ou au Centre Service Canada le plus proche. Ces services copieront les documents originaux et vous les rendront. Les formulaires de demande ne doivent pas être copiés. Si vous copiez le formulaire de demande, veillez à en garder la copie et non l'original. Ces services transmettront le formulaire PARTIE 2, le formulaire Mod (IA) et toutes les pièces justificatives aux Services Internationaux de Centrelink en Australie. OU Envoyez la PARTIE 2, le Mod (IA) et toutes les pièces justificatives par la poste à : Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA Si vous envoyez des documents originaux, les Services Internationaux de Centrelink en feront des copies et vous renverront les originaux. Pour tout conseil, appelez gratuitement les Services Internationaux de Centrelink au (entre 8h et 17h, heure standard de l Australie orientale - AEST, du lundi au vendredi). Ce service peut ne pas être disponible partout au Canada. Si ce service n est pas disponible, appelez Centrelink au Vous pouvez établir la communication à nos frais (appel à frais virés) en appelant votre opérateur local, si celui-ci propose ce service. Si vous appelez en dehors de ces horaires, vous pouvez laisser un message pour nous permettre de vous rappeler. Notes 15 of 24

16 Pension australienne ce que vous pouvez demander Conditions Si vous n avez jamais habité en Australie, vous n avez pas droit à une pension australienne. Le montant de votre pension dépendra de la durée de votre résidence en Australie entre l âge de 16 ans et l âge où vous devenez admissible à une pension de vieillesse. Habituellement, le montant de votre pension est aussi en fonction de vos revenus et biens et ceux de votre conjoint(e). Vous pouvez demander une pension de vieillesse si : vous êtes de sexe masculin et âgé de plus de 65 ans, OU vous êtes de sexe féminin et avez dépassé l'âge de la pension (veuillez vous référer au tableau plus bas), ET vous avez vécu en Australie pendant plus de 10 ans, OU votre période de résidence en Australie et votre période de contribution au système de pension canadien OU de résidence au Canada totalisent plus de 10 ans. Age requis et dépôt d'une demande de pension Vous pouvez déposer votre demande de pension vieillesse 13 semaines maximum avant l'âge requis. Une demande déposée plus de 13 semaines avant d'atteindre l'âge de la pension contrevient aux dispositions de la législation australienne et une autre demande sera exigée. Date de naissance L âge auquel vous aurez droit La demande la plus précoce peut être déposée Hommes: 65 ans 64 ans et 9 mois Femmes: avant le: 1 janvier 1946 Vous avez atteint Déposez-la l'âge de la pension maintenant Au ou entre le: 1 janvier 1946 et le 30 juin ans 63 ans et 9 mois 1 juillet 1947 et le 31 décembre ans et 6 mois 64 ans et 3 mois Le ou après: 1 janvier ans 64 ans et 9 mois Notes 16 of 24

17 Pension australienne ce que vous pouvez demander suite Vous pouvez faire une demande de pension d'invalidité si : vous avez entre 16 ans et l'âge de la pension, ET il vous est impossible de travailler à cause d'une invalidité ou parce que vous souffrez d'une cécité permanente, ET votre invalidité s'est produite pendant que vous viviez en Australie, OU vous avez vécu en Australie pendant plus de 10 ans, OU votre période de résidence en Australie et la période pendant laquelle vous avez contribué au Plan de Pension du Canada totalisent plus de 10 ans. Travailler signifie faire un travail quelconque pendant plus de 8 heures par semaine. Cela ne se limite pas à votre profession habituelle. Si vous présentez une demande de pension d invalidité, il se peut que vous deviez passer un examen médical. Nous vous signalerons si un tel examen est requis. Si vous demandez une pension d'invalidité, vous devrez remplir le formulaire Aptitude au travail Renseignements aux demandeurs (AUS142) et faire remplir par votre médecin le formulaire Rapport du médecin traitant (AUS109). Si vous n avez pas ces formulaires, vous pouvez les télécharger à partir de ou les obtenir auprès de votre agence locale de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) ou des Services Internationaux de Centrelink. Vous pouvez demander les prestations de soignant si : vous prodiguez des soins à plein temps à votre époux/épouse ou conjoint-e, ET vous avez vécu en Australie, ET votre conjoint-e perçoit une pension vieillesse ou d'invalidité australienne. Vous pouvez demander des allocations parentales si : vous êtes veuve ou veuf et toujours célibataire, ET vous avez vécu en Australie pendant au moins 2 ans, ou bien le temps que vous avez passé en Australie ajouté à la période de contributions que vous avez versées au système de pension canadien totalisent plus de 2 ans, ET vous vous occupez d'un ou plusieurs enfants de moins de 8 ans qui sont allés en Australie ou ont été des résidents australiens. Vous pouvez demander l'allocation de deuil si : vous êtes veuve ou veuf, ET vous avez vécu en Australie pendant au moins 2 ans, ou bien le temps que vous avez passé en Australie ajouté à la période de contributions que vous avez versées au système de pension canadien totalisent plus de 2 ans, ET votre conjoint-e est décédé il y a moins de 14 semaines, et vous viviez ensemble à ce moment-là. Notes 17 of 24

18 Précisions sur la demande de pension australienne Vous devez fournir Pour toute demande de pension australienne, il vous sera demandé d apporter la preuve de votre identité. Si vous (et/ou votre conjoint(e)) êtes résidents au Canada, la vérification de votre identité sera normalement effectuée par l agence RHDCC. Si vous (et/ou votre conjoint(e)) n avez pas votre résidence permanente au Canada ou si vous prévoyez d envoyer votre demande directement à Centrelink et de ne pas la déposer auprès de votre agence RHDCC, vous devez fournir des documents apportant la preuve de votre naissance en Australie (p. ex. un acte de naissance australien) OU de votre arrivée en Australie (p. ex. le cachet du port et de la date dans votre passeport) ET des documents, parmi ceux de la liste cidessous, pour totaliser 100 points. (Cette liste n est pas exhaustive et d autres documents peuvent être acceptés). Les documents originaux seront copiés et vous seront renvoyés. NB: Pour obtenir les 100 points, vous ne pouvez pas utiliser les mêmes documents que vous pourriez utiliser pour prouver votre naissance en Autralie ou votre arrivée en Australie. Justificatifs australiens Points Un passeport australien 70 Documents de citoyenneté 70 Un acte de naissance australien 70 Attestation de statut de résident 70 Visa d entrée en Australie 70 Un permis de conduire 40 Un acte de mariage (australien) 40 Un document de divorce 40 Un acte/des actes de naissance de votre/vos enfant(s) 40 Attestations de scolarité 40 Cartes ou relevés bancaires 40 Crédit immobilier 40 Attestation de changement de nom 40 Avis d impôts locaux 20 Documents financiers (dont relevés de placements ou retraites) 10 Un avis d imposition 10 Justificatifs non-australiens Points Passeport avec visa d entrée en Australie 40 Carte d identité 20 Autres documents non-australiens qui correspondent aux documents australiens figurant sur la liste ci-dessus (par exemple acte de mariage, acte de naissance, permis de conduire, etc.) 20 NB: On pourra utiliser un maximum de 3 documents non-australiens (à l exclusion d un passeport étranger valide) Notes 18 of 24

19 Précisions sur la demande de pension australienne suite Vos droits Si vous pensez que nous avons pris une mauvaise décision, communiquez avec nous, nous vérifierons les faits et nous vous expliquerons la décision. Si vous n êtes toujours pas d accord, vous pouvez demander à l agent autorisé de révision (ARO) de Centrelink de revoir la décision. L ARO n a pas participé à l étude préalable de votre dossier. Si la décision s avère erronée, l ARO peut la corriger. L ARO peut aussi vous expliquer la procédure d appel au tribunal d appel de la sécurité sociale (SSAT) si vous n êtes toujours pas d accord. La révision de l ARO et l appel au SSAT sont gratuits. Si vous ne faites pas de demande de révision de la décision dans les 13 semaines suivant la date à laquelle vous avez pris connaissance de la décision, vous pouvez obtenir un paiement rétroactif seulement à partir de la date de votre demande. Les renseignements personnels sont confidentiels et ne peuvent être communiqués à autrui qu en circonstances exceptionnelles, c est-à-dire en cas d obligation juridique ou si vous en autorisez la divulgation. Si vous avez des préoccupations quant aux renseignements personnels qui vous concernent, communiquez avec nous. Nous examinerons votre dossier et vous renseignerons sur vos droits en ce qui concerne la consultation et la modification de votre dossier. Si vous n êtes toujours pas satisfait(e) vous pouvez communiquer avec le Privacy Commissioner, GPO Box 5218, Sydney NSW 2001, Australia. Vos Obligations Une pension australienne est versée en fonction d une évaluation de vos revenus et biens. Nous calculerons le montant de la pension australienne que vous pouvez recevoir en tenant compte de la plupart de sources de revenu. L évaluation des revenus vous permet de recevoir des revenus d une certaine valeur qui n auront pas d incidence sur le montant de votre pension australienne. Vous êtes obligé(e) de nous informer de tous les revenus que vous recevez, afin que nous déterminions l incidence de vos revenus sur le montant de la pension australienne que nous pouvons vous payer. L évaluation des biens vous permet d avoir des biens d une certaine valeur avant que votre pension australienne ne soit affectée. Comme pour les revenus, vous êtes obligé(e) de nous informer de tous vos biens et nous vous informerons si le montant de votre pension australienne doit être modifié. Notes 19 of 24

20 Pension australienne revenus et biens Vos revenus Le montant du paiement que vous pouvez recevoir de Centrelink pourrait dépendre du total de vos revenus et ceux de votre conjoint(e). Les revenus comprennent l'argent perçu dans un emploi et l'argent considéré comme gagné dans des investissements. Ils comprennent également tout argent dont l'origine est en Australie ou à l'étranger. Vous pouvez percevoir des revenus dans certaines limites sans que votre pension australienne soit diminuée. Ces limites de revenus sont connues comme des limites de revenus autorisées. Pour plus de renseignements, veuillez contacter Centrelink. Font partie de vos revenus: le montant brut des pensions (avant impôt et autres déductions) (par exemple, vieillesse, préretraite, retraite, invalidité, veuf/veuve, SV, RPC, RRQ et autres) salaires bruts et autres paiements d un employeur avant impôt ou autres déductions les loyers (ou pensions) que vous recevez les indemnités ou paiements de dommages intérêts une assurance de perte de salaire (une assurance personnelle contre les accidents ou la maladie) les bénéfices tirés de régimes de retraite ou d un transfert d investissement les revenus des pensions attribuées et des rentes attribuées les revenus des rentes immédiates (y compris des investissements dans un autre pays que l'australie) les revenus des pensions de régimes de retraite les revenus d intérêts viagers les primes, pourboires et honoraires autres paiements versés par des ministères du gouvernement australien (par exemple, le ministère des Anciens combattants) autres paiements du pays dans lequel vous vivez les revenus de tout autre pays les revenus des sociétés de placement les revenus d un commerce le revenu réputé distribué s'applique aux comptes bancaires et autres placements financiers qui produisent des revenus d'un montant déterminé, quel que soit le montant réel de ces revenus, le revenu réputé distribué peut comprendre les montants tirés d'investissements tels que : les comptes bancaires les espèces les placement à terme les comptes de chèques les placements gérés les actions cotées en bourse, titres, contrats à terme les emprunts et les obligations les actions non cotées en bourse. Notes 20 of 24

21 Pension australienne revenus et biens suite Vos biens Le montant du paiement que vous pouvez recevoir de Centrelink pourrait dépendre de la valeur totale nette de vos biens et ceux de votre conjoint(e) (en Australie ou à l'étranger). Le calcul du montant de votre pension australienne est plus compliquée si vous avez des intérêts financiers dans une ferme, une affaire commerciale, un fiduciaire ou si vous être propriétaire d'un bien immobilier autre que la maison dans laquelle vous vivez. En général, toute dette due sur un bien est déduite de la valeur dudit bien. Font partie de vos biens: voitures bateaux et caravanes ou roulottes (sauf celles que vous habitez) biens fonciers sauf votre habitation principale (par exemple, les résidences secondaires, les terrains, les fermes) une partie de l argent emprunté sur hypothèque (pourvu que vous ne l ayez pas utilisé pour acheter votre habitation principale) meubles de maison bijoux collections de timbres comptes bancaires actions, les bons ou les obligations argent administré en fidéicommis ou les comptes dans les compagnies d assurance argent en d autres établissements financiers argent que vous avez prêté or et d autres lingots. Ne font pas partie des biens: Votre domicile (c est à dire, le domicile où vous habitez et jusqu à deux hectares de terrain autour du domicile - si sur le même titre de propriété - et réservé à l usage domestique). Si votre habitation et le terrain attenant sont mentionnés sur un seul titre de terrain, plus grand que 2 hectares, l'ensemble de la propriété peut être dispensée de l'évaluation des biens. Pour en bénéficier : vous devez avoir atteint l'âge de la pension vous devez avoir droit à la pension vieillesse, à l'allocation d'aide-soignant ou à la pension militaire (du Ministère des affaires des anciens combattants australien - Department of Veterans Affairs) la pension doit être payable vous devez avoir eu des liens continus de longue durée (20ans) avec la terre et l'habitation principale, et vous devez utiliser de manière effective toute terre productrice pour en tirer un revenu, du fait de votre capacité à le faire. Si vous n êtes pas sûr de ce qui fait partie de vos biens, veuillez consulter Centrelink Services Internationaux. La valeur de vos biens signifie la VALEUR MARCHANDE, c est à dire, l argent que vous recevriez si vous vendiez le bien, sans tenir compte de toute dette que vous auriez à payer sur ce bien. Nous recourons à la valeur marchande actuelle et non pas au coût de remplacement ou à la valeur d'assurance. Notes 21 of 24

22 Vous devez nous informer de ces changements Dès que vous aurez déposé votre demande de pension australienne, vous devrez nous avertir dans les 28 jours si un des changements ci-dessous a lieu ou pourrait avoir lieu. Vous pouvez nous en avertir en nous écrivant, en appelant le ou le (appel gratuit) ou en nous envoyant un courriel à l adresse suivante [email protected] ou une télécopie au Vos revenus si vous (ou votre conjoint(e)) commencez à recevoir une pension d un pays autre que l Australie, ou vous la recevez déjà et elle est augmentée en fonction d une révision annuelle par exemple si vous ou votre conjoint-e sollicitez ou percevez des indemnités pour des accidents liés au travail ou à des maladies si vous (ou votre conjoint(e)) commencez à travailler ou reprenez le travail, ou commencez n importe quel type de profession, métier ou travail autonome si vous (ou votre conjoint(e)) recevez une pension privée ou des revenus d un régime de retraite ou la pension privée ou les revenus d'un régime de retraite que vous recevez déjà sont augmentés si vous (ou votre conjoint(e)) commencez à recevoir des loyers, ou si les loyers que vous recevez sont augmentés si le total de vos revenus et de ceux de votre conjoint(e), sauf ceux qui viennent des investissements, sont augmentés si vous (ou votre conjoint(e)) achetez ou vendez des actions ou des placements gérés si vous (ou votre conjoint(e)) recevez des actions gratuites. Vos biens si le total de vos biens et de ceux de votre conjoint(e), à part les investissements financiers, augmentent si le total de vos investissements financiers et ceux de votre conjoint(e) augmentent de plus de 1 000$A si vous (ou votre conjoint(e)) ouvrez de nouveaux comptes si vous (ou votre conjoint(e)) faites don de vos biens ou les vendez à un prix au-dessous de leur valeur réelle. Autres renseignements que vous devez nous communiquer si vous vous mariez, si vous vivez ou commencez à vivre en union libre ou dans une union enregistrée de sexe opposé ou de même sexe, si vous vous réconciliez avec un ancien conjoint, si vous emménagez avec quelqu'un en tant que conjoint(e) si vous vous séparez de votre conjoint(e) si vous divorcez si votre conjoint(e) meurt si vous ou votre conjoint(e) commencez à habiter ou si vous quittez une maison de soins infirmiers ou une maison de retraite si vous ou votre conjoint(e) ou un de vos enfants/étudiants à charge êtes inculpé d un délit et êtes en détention provisoire dans un hôpital psychiatrique ou dans une prison si vous ou votre conjoint(e) vendez, mettez en location ou liquidez le domicile dans lequel vous vivez si vous ou votre conjoint(e) quittez votre domicile pour une période de plus de 12 mois si vous changez d adresse, vous devez nous en avertir tout de suite. Si de la correspondance nous est retournée parce que vous n êtes plus à la dernière adresse que vous nous avez donnée, nous pourrions arrêter ou rejeter votre paiement si votre paiement est viré directement dans votre compte bancaire, vous devez nous en avertir avant de fermer ou changer votre compte bancaire si vous ou votre conjoint(e) retournez en Australie, puisque votre taux de paiement en sera probablement modifié à partir de la date de votre arrivée en Australie vous devez également nous signaler si vous ou votre conjoint (e) quittez le pays où vous vivez, de façon permanente ou temporaire, car votre pension australienne pourrait cesser d'être payable. Notes 22 of 24

23 En ce qui concerne les renseignements que vous donnez Vie privée et informations personnelles La protection des informations personnelles est inscrite dans la loi, notamment dans la loi australienne sur la vie privée de 1988 (Privacy Act 1988). Le droit de collecter ces informations figure dans la loi sur l'administration de la Sécurité Sociale de 1999 (Social Security (Administration) Act 1999). Les informations que vous fournissez dans ce formulaire serviront à déterminer votre droit, ou, le cas échéant, celui d un tiers à des paiements et des prestations. Ces informations servent également à identifier ou à prévenir toute fraude et/ou au recouvrement de trop-perçus. Centrelink peut transmettre une partie ou l intégralité des informations qui vous concernent au Département australien de la famille, du logement, des services communautaires et des affaires indigènes (FaHCSIA), au Département australien de l'éducation, de l emploi et du droit du travail (DEEWR), aux prestataires de «Job Services Australia» ou aux prestataires travaillant au nom du DEEWR. Centrelink peut divulguer certaines informations qui vous concernent (p. ex. vos revenus et votre patrimoine) à d autres personnes lorsque votre situation a un impact sur leur droit à des paiements et à des prestations. Afin de réunir les données d immigration nécessaires, Centrelink divulguera les informations qui permettent de vous identifier et, le cas échéant, d identifier votre conjoint(e) et votre/vos enfant(s) au Département australien de l immigration et de la citoyenneté (Department of Immigration and Citizenship). Certaines informations personnelles que vous fournissez peuvent servir à la réalisation d'enquêtes de clientèle par le Département australien des services aux personnes (Department of Human Services), Centrelink, le Département australien de la famille, du logement, des services communautaires et des affaires indigènes (FaHCSIA), ou par des organismes de recherche agissant en leur nom. Nous vous remercions de participer à des enquêtes de clientèle. Toutefois, si vous désirez ne pas y participer, veuillez téléphoner aux Services Internationaux de Centrelink ou consulter la fiche de renseignements «Market research and you» pour de plus amples renseignements. Centrelink peut communiquer les informations vous concernant à d autres personnes, organismes ou agences sans votre autorisation lorsque la loi du Commonwealth le requiert ou l y autorise. Par exemple, à toutes fins utiles, Centrelink transmet normalement certaines ou toutes les informations relatives à vos revenus et aux questions fiscales au fisc australien (Australian Taxation Office) et à l agence chargée des pensions alimentaires (Child Support Agency). Ces informations font également l objet d un recoupement de données avec celles d autres agences gouvernementales et, dans certains cas, avec celles des autorités de sécurité sociale de pays avec lesquels l'australie a signé des accords de sécurité sociale, afin d assurer que le montant des prestations que vous percevez est correct. Pour de plus amples informations, veuillez consulter la fiche de renseignements intitulée «Your right to privacy» que vous trouverez sur le site Internet de Centrelink, ou appeler les Services Internationaux de Centrelink pour demander un exemplaire de cette fiche. Notes 23 of 24

24 Page blanche intentionnelle Nous vous conseillons de conserver ces Renseignements sur les demandes de pensions australiennes (PARTIE 1), pages 1 à 24, comme référence future. Notes 24 of 24

25 Claim for Australian pension Social Security Agreement between Australia and Canada Formulaire de demande de pension australienne L accord de sécurité sociale entre l Australie et le Canada OFFICE USE ONLY Date of receipt at Canadian office Date de réception de la demande au bureau canadien Date stamp Cachet 1 You / Vous If Centrelink needs to contact you what is your preferred language? Si Centrelink doit vous contacter, quelle est votre langue préférée? 1 2 Your partner / Votre conjoint(e) If your partner is now deceased, please fill in Your partner details at questions 5, 6, 7, 8, 9, 14 and 21 ONLY. Si votre conjoint(e) est décédé(e), veuillez répondre UNIQUEMENT aux questions 5, 6, 7, 8, 9, 14 et 21 sous «Votre conjoint(e)». 2 3 Is your partner also claiming an Australian pension? Votre conjoint(e) demande-t-il/elle également une pension australienne? No Non Yes Oui You must still answer all the questions about them. Vous devez quand même répondre à toutes les questions à son sujet. Go to next question Allez à la question suivante Is your partner using this form or a separate form for a claim or to provide their details? Votre conjoint(e) utilise-il/elle ce formulaire-ci ou un autre formulaire pour une demande ou pour fournir ses informations? This form Ce formulaire-ci Separate form Un autre formulaire CLK0AUS140CA of 18

26 4 You / Vous What type of payment do you wish to claim? Quel type de paiement voulez-vous demander? Age Pension Pension de vieillesse Bereavement Allowance Allocation de deuil Carer Payment Paiement pour une personne de soutien Disability Support Pension Pension au soutien des personnes gravement handicappées Parenting Payment Paiement pour parent Your partner / Votre conjoint(e) What type of payment do you wish to claim? Quel type de paiement voulez-vous demander? Age Pension Pension de vieillesse Bereavement Allowance Allocation de deuil Carer Payment Paiement pour une personne de soutien Disability Support Pension Pension au soutien des personnes gravement handicappées Parenting Payment Paiement pour parent Not claiming at this time Aucun pour le moment 5 Your name Votre nom Mr Mrs M. Mme. Family name Nom de famille Miss Mlle Ms Mme. Other Autre Your name Votre nom Mr Mrs M. Mme. Family name Nom de famille Miss Mlle Ms Mme. Other Autre First given name Prénom usuel First given name Prénom usuel Second given name Deuxième prénom Second given name Deuxième prénom 2 of 18

27 6 You / Vous Have you ever used or been known by any other names (e.g. name at birth, maiden name, previous married name, Aboriginal or tribal name, alias, adoptive name, foster name)? 6 Avez-vous déjà utilisé ou porté un ou plusieurs autres noms (p. ex. nom de naissance, nom de jeune fille, nom d époux/épouse antérieur, nom aborigène ou tribal, nom d emprunt, nom d adoption, nom d une famille d accueil)? No Non Yes Oui 1 Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous Other name Autre nom Your partner / Votre conjoint(e) Have you ever used or been known by any other names (e.g. name at birth, maiden name, previous married name, Aboriginal or tribal name, alias, adoptive name, foster name)? 6 Avez-vous déjà utilisé ou porté un ou plusieurs autres noms (p. ex. nom de naissance, nom de jeune fille, nom d époux/épouse antérieur, nom aborigène ou tribal, nom d emprunt, nom d adoption, nom d une famille d accueil)? No Non Yes Oui 1 Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous Other name Autre nom Type of name (e.g. name at birth) Nature de ce nom (p. ex. nom de naissance) Type of name (e.g. name at birth) Nature de ce nom (p. ex. nom de naissance) 2 Other name Autre nom 2 Other name Autre nom Type of name (e.g. maiden name) Qualité du nom (par ex. nom de jeune fille) Type of name (e.g. maiden name) Qualité du nom (par ex. nom de jeune fille) If you have more than 2 other names, attach a separate sheet with details. Si vous portez plus de 2 autres noms, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. If you have more than 2 other names, attach a separate sheet with details. Si vous portez plus de 2 autres noms, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. 7 Your sex Votre sexe Male Homme Female Femme Your sex Votre sexe Male Homme Female Femme 8 Your date of birth Votre date de naissance Your date of birth Votre date de naissance 9 Canadian Social Insurance Number Numéro d'assurance sociale canadien Canadian Social Insurance Number Numéro d'assurance sociale canadien 3 of 18

28 10 You / Vous Your permanent address Votre adresse permanente Your partner / Votre conjoint(e) Your permanent address Votre adresse permanente Country Pays Country Pays 11 Your postal address (if different to above) Votre adresse postale (si différente de l adresse ci-dessus) Your postal address (if different to above) Votre adresse postale (si différente de l adresse ci-dessus) Country Pays Country Pays 12 Your contact details Vos coordonnées It is important that you include the complete number (including country and area codes) as Centrelink may need to contact you on these numbers. Il est important d indiquer le numéro complet (y-compris l'indicatif du pays et de zone), car Centrelink peut avoir besoin de ces indications pour vous contacter. Home phone number Numéro de téléphone (privé) Country Area code Pays Indicatif de zone Mobile phone number Numéro de téléphone cellulaire Your contact details Vos coordonnées It is important that you include the complete number (including country and area codes) as Centrelink may need to contact you on these numbers. Il est important d indiquer le numéro complet (y-compris l'indicatif du pays et de zone), car Centrelink peut avoir besoin de ces indications pour vous contacter. Home phone number Numéro de téléphone (privé) Country Area code Pays Indicatif de zone Mobile phone number Numéro de téléphone cellulaire Work phone number Numéro de téléphone (travail) Country ( Pays ) Area code ( Indicatif de zone ) Fax number Numéro de télécopie Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone Alternative phone number Autre numéro de téléphone Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone Adresse électronique Work phone number Numéro de téléphone (travail) Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone Fax number Numéro de télécopie Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone Alternative phone number Autre numéro de téléphone Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone 4 of 18

29 13 You / Vous Are you currently receiving an Australian pension? Etes-vous actuellement bénéficiaire d'une pension australienne? No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous What payment are you receiving? Quelle sorte de paiement percevez-vous? Your partner / Votre conjoint(e) Are you currently receiving an Australian pension? Etes-vous actuellement bénéficiaire d'une pension australienne? No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous What payment are you receiving? Quelle sorte de paiement percevez-vous? Your Customer Reference Number (if known) Votre numéro de référence de client (si vous le connaissez) Your Customer Reference Number (if known) Votre numéro de référence de client (si vous le connaissez) Name payments are made in A quel nom ont-ils été effectués? Name payments are made in A quel nom ont-ils été effectués? Go to 15 Passez à la 15 Go to 15 Passez à la Have you claimed or received an Australian pension or benefit in the last 10 years? Avez-vous demandé ou perçu une pension ou des prestations australiennes au cours des 10 dernières années? No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous What payment did you last claim or receive? Quels paiements avez-vous demandés ou perçus dernièrement? Have you claimed or received an Australian pension or benefit in the last 10 years? Avez-vous demandé ou perçu une pension ou des prestations australiennes au cours des 10 dernières années? No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous What payment did you last claim or receive? Quels paiements avez-vous demandés ou perçus dernièrement? Your Customer Reference Number (if known) Votre numéro de référence de client (si vous le connaissez) Your Customer Reference Number (if known) Votre numéro de référence de client (si vous le connaissez) Name claim was made in A quel nom ont-ils été effectués? Name claim was made in A quel nom ont-ils été effectués? 5 of 18

30 15 What is your CURRENT relationship status? Quelle est votre situation maritale ACTUELLE? Please read this before answering the question. Veuillez lire les informations suivantes avant de répondre à la question. From 1 July 2009, Centrelink recognises both oppositesex and same-sex relationships. This includes de facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law. If you and your same-sex partner have married or had your relationship registered outside Australia, please indicate your relationship as partnered in the list below. Select ONE option below that best describes your current relationship status. Depuis le 1er juillet 2009, Centrelink reconnaît à la fois les unions de personnes de sexe opposé et les unions de personnes de même sexe. Ceci couvre les unions libres et les unions enregistrées selon le droit d un état ou d un territoire australien. Si vous et votre conjoint(e) de même sexe vous êtes marié(e)s ou avez fait enregistrer votre union en dehors de l Australie, veuillez mentionner votre relation comme "concubinage" dans la liste ci-dessous. Parmi les options suivantes, veuillez cocher la case de CELLE qui décrit le mieux votre situation maritale actuelle. Married Marié(e) Go to 16 Passez à la 16 Registered relationship Go to 16 (opposite-sex or same-sex relationship Passez à la 16 registered under Australian state or territory laws) Union enregistrée (union avec une personne de sexe opposé ou de même sexe enregistrée selon le droit d un état ou d un territoire australien) Partnered (living together in an opposite-sex or same-sex relationship, including de facto) Concubinage (habitant ensemble dans le cadre d'une union de personnes de sexe opposé ou de même sexe, y compris en union libre) Go to 17 Passez à la 17 Separated Go to 22 (previously lived with an opposite-sex or Passez à la 22 same-sex partner, including in a marriage, registered or de facto relationship) Séparé(e) (ayant habité précédemment avec une personne de sexe opposé ou de même sexe, y compris en situation de mariage, d union enregistrée ou d union libre) Divorced Divorcé(e) Go to 22 Passez à la 22 Widowed Go to 21 (previously partnered with an opposite-sex Passez à la 21 or same-sex partner, including in a marriage, registered or de facto relationship) Veuf/veuve (lié précédemment à une personne de sexe opposé ou de même sexe, y compris en situation de mariage, d union enregistrée ou d union libre) Never married or lived with a partner Jamais marié(e) ou n ayant jamais vécu avec un(e) conjoint(e) Go to 26 Passez à la 26 6 of What is your date of marriage or relationship registration? Quelle est la date de votre mariage ou d enregistrement de votre union? Country where you married Pays ou vous vous êtes mariés Go to 18 Passez à la 18 When did you and your partner start living together as a member of a couple? Quand votre conjoint(e) et vous avez-vous commencé à vivre ensemble en tant que couple? Do you currently live in the same home as your partner? Habitez-vous actuellement avec votre conjoint(e)? No Go to next question Non Allez à la question suivante Yes Oui Why are you not living with your partner? Pourquoi n habitez-vous pas avec votre conjoint(e)? Partner s illness Maladie du conjoint, de la conjointe Your illness Votre maladie Partner in prison Conjoint(e) en prison Partner s employment Emploi du/de la conjoint(e) Other Autre Period not living with your partner Période en logements séparés From Du To Au Go to 24 Passez à la 24 OR OU Indefinite Indéfinie Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous Go to 24 Passez à la 24

31 Please give the following details about your deceased partner. Veuillez fournir les indications suivantes au sujet de votre conjoint(e) décédé(e). Date of death Date du décès du conjoint Country where partner died Pays où le conjoint est décédé Do you live in the same home as your former partner? Habitez-vous dans la même maison que votre ancien(ne) conjoint(e)? No Non Yes Oui Please give the following details about your former partner. Veuillez fournir les indications suivantes au sujet de votre ancien(ne) conjoint(e). Full name Nom(s) et prénom(s) Date of birth Date de naissance Go to 26 Passez à la 26 Date relationship ended Date de la fin de votre union Does your partner give permission for you to make enquiries on their behalf with Centrelink? Votre conjoint(e) vous autorise-t-il/elle à effectuer des démarches auprès de Centrelink en son nom? No Non Yes Oui Do you live with anyone else, other than members of your family? Habitez-vous avec des personnes qui ne font pas partie de votre famille? No Non Yes Q Oui Do you (and/or your partner): own your own home, have a life interest in your home, or are you (and/or your partner): buying your own home? Vous et/ou votre conjoint(e) Possédez-vous votre propre maison? avez-vous l usufruit à vie de votre maison? allez-vous acheter votre propre maison? No Non Yes Oui Current address (if known) Adresse actuelle (si vous la connaissez) Country Pays Go to 26 Passez à la Do you give your partner permission to make enquiries on your behalf with Centrelink? Donnez-vous à votre conjoint(e)) l autorisation de demander des renseignements à Centrelink en votre nom? No Non Yes Oui 7 of 18

32 Dependent children Enfants à charge 28 Do you (and/or your partner) have any dependent children or students? Avez-vous (ou votre conjoint-e) des enfants dépendants ou qui sont étudiants? A dependent child is a young person under age 16 or a full-time student under age 22 who is in your care and has limited income. A young person cannot be dependent if they are not studying full-time or are earning income. To get Parenting Payment you must have a dependent child under the age of 8. Un enfant dépendant est une jeune personne de moins de 16 ans ou un étudiant à temps complet de moins de 22 ans qui est à votre charge et a des ressources limitées. Une jeune personne ne peut pas être dépendante si elle/il n étudie pas à temps complet ou perçoit un salaire. Pour bénéficier de l'allocation parentale vous devez avoir un enfant dépendant qui a moins de 8 ans. No Non Yes Oui 1 Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous AND ET Child s name Nom de l enfant Date of birth Date de naissance If any child is in full-time study, you should provide a statement from the educational institution confirming their enrolment. Si un enfant est scolarisé ou étudie à plein temps, veuillez fournir une attestation de l institution d enseignement confirmant son inscription. Is the child in full-time study? Est-ce-que l enfant étudie à plein temps? No Yes Non Oui Does the child live with you? Est-ce-que l enfant habite avec vous? No Yes Non Oui Has the child lived in Australia or been an Australan resident? L enfant a-t-il habité en Australie ou été résident australien? No Yes Non Oui 28 Continued Suite 2 Child s name Nom de l enfant Date of birth Date de naissance Is the child in full-time study? Est-ce-que l enfant étudie à plein temps? No Yes Non Oui Does the child live with you? Est-ce-que l enfant habite avec vous? No Yes Non Oui Has the child lived in Australia or been an Australan resident? L enfant a-t-il habité en Australie ou été résident australien? No Yes Non Oui 3 Child s name Nom de l enfant Date of birth Date de naissance Is the child in full-time study? Est-ce-que l enfant étudie à plein temps? No Yes Non Oui Does the child live with you? Est-ce-que l enfant habite avec vous? No Yes Non Oui Has the child lived in Australia or been an Australan resident? L enfant a-t-il habité en Australie ou été résident australien? No Yes Non Oui If you have more than 3 children, attach a separate sheet with details. Si vous avez plus de 3 enfants, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. 8 of 18

33 Residence details Détails de la résidence Please read this before answering the following questions. Veuillez lire les informations suivantes avant de répondre aux questions. To claim an Australian pension, a period of permanent Australian residence must be proved. Permanent means you lived in Australia on a long-term basis, with a permanent residence visa or as an Australian citizen. Holidays in Australia are not included. Holidays or short trips outside Australia while you were living in Australia are included as part of your residence in Australia. A list of suitable documents is shown in PART 1 for proof of identity and proof of residence in Australia. If you have no documents to confirm your residence in Australia a benefit may not be granted. Please attach to your claim certified copies of any documents which verify your residence in Australia. Pour demander une pension australienne, vous devez apporter la preuve d une période de résidence permanente en Australie. L expression «résidence permanente» signifie que vous avez vécu en Australie pendant une longue durée en tant que détenteur d un visa de résidence permanente ou en tant que citoyen australien. Les vacances passées en Australie ne sont pas comprises. Les vacances ou les séjours de courte durée à l étranger pendant la période où vous viviez en Australie sont compris dans votre période de résidence en Australie. La liste de documents permettant d établir la preuve de votre identité et de votre résidence en Australie figure dans la PARTIE 1. Si vous ne possédez aucun document permettant de prouver que vous avez résidé en Australie, votre demande peut être rejetée. Veuillez nous faire parvenir des copies certifiées de tous les documents qui attestent de votre résidence en Australie avec votre formulaire de demande. 29 You / Vous What is your country of birth? Quel est votre pays de naissance? Your partner / Votre conjoint(e) What is your country of birth? Quel est votre pays de naissance? 30 What are your countries of citizenship or nationality? Quels sont les pays dont vous détenez la citoyenneté ou la nationalité? Australia Australienne Other Autre Date of grant Date d octroi Please list all other countries where you have citizenship or nationality. Veuillez énumérer tous les autres pays dont vous détenez la citoyenneté ou la nationalité. What are your countries of citizenship or nationality? Quels sont les pays dont vous détenez la citoyenneté ou la nationalité? Australia Australienne Other Autre Date of grant Date d octroi Please list all other countries where you have citizenship or nationality. Veuillez énumérer tous les autres pays dont vous détenez la citoyenneté ou la nationalité. 9 of 18

34 31 You / Vous Give details of all countries (including Australia) where you have lived since birth. Indiquez tous les pays (y compris l'australie) où vous avez vécu depuis votre naissance. Lived means you lived permanently or long term in that country (do not include holidays or short trips). Vécu signifie que vous avez habité dans ce pays de manière permanente ou pendant une période prolongée (ne mentionnez pas les vacances ou les courts séjours). 1 Country of residence Pays de résidence Your partner / Votre conjoint(e) Give details of all countries (including Australia) where you have lived since birth. Indiquez tous les pays (y compris l'australie) où vous avez vécu depuis votre naissance. Lived means you lived permanently or long term in that country (do not include holidays or short trips). Vécu signifie que vous avez habité dans ce pays de manière permanente ou pendant une période prolongée (ne mentionnez pas les vacances ou les courts séjours). 1 Country of residence Pays de résidence From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 2 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 2 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 3 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 3 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 4 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays 4 Country of residence Pays de résidence To Au Year/Année Month/Mois / From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays To Au Year/Année Month/Mois / If you have lived in more than 4 countries, attach a separate sheet with details. Si vous avez habité dans plus de 4 pays, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. From Du Time worked in the country Période de travail dans ce pays To Au Year/Année Month/Mois / If you have lived in more than 4 countries, attach a separate sheet with details. Si vous avez habité dans plus de 4 pays, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. 10 of 18

35 You / Vous 32 For each of the arrivals in, and departures from Australia identified at question 31, please provide the following details. Pour chacune de vos arrivées en Australie et pour chacun de vos départs de l'australie figurant à la question 31, veuillez fournir les indications suivantes. Be as accurate as possible, even if you can only remember the year you first arrived in Australia. Soyez le plus précis possible, même si vous pouvez seulement vous rappeler l'année de votre première arrivée en Australie. 1 Arrival date Date d arrivée Place of arrival Lieu d'arrivée Ship or airline Navire ou avion Your partner / Votre conjoint(e) For each of the arrivals in, and departures from Australia identified at question 31, please provide the following details. Pour chacune de vos arrivées en Australie et pour chacun de vos départs de l'australie figurant à la question 31, veuillez fournir les indications suivantes. Be as accurate as possible, even if you can only remember the year you first arrived in Australia. Soyez le plus précis possible, même si vous pouvez seulement vous rappeler l'année de votre première arrivée en Australie. 1 Arrival date Date d arrivée Place of arrival Lieu d'arrivée Ship or airline Navire ou avion Visa details on arrival Indications sur le visa à l arrivée Visa sub-class Sous-catégorie du visa Departure date Date de départ Place of departure Lieu de départ Date visa granted Date d octroi du visa Ship or airline Navire ou avion Visa details on arrival Indications sur le visa à l arrivée Visa sub-class Sous-catégorie du visa Departure date Date de départ Place of departure Lieu de départ Date visa granted Date d octroi du visa Ship or airline Navire ou avion 2 Arrival date Date d arrivée Place of arrival Lieu d'arrivée Ship or airline Navire ou avion 2 Arrival date Date d arrivée Place of arrival Lieu d'arrivée Ship or airline Navire ou avion Visa details on arrival Indications sur le visa à l arrivée Visa sub-class Sous-catégorie du visa Departure date Date de départ Place of departure Lieu de départ Date visa granted Date d octroi du visa Ship or airline Navire ou avion Visa details on arrival Indications sur le visa à l arrivée Visa sub-class Sous-catégorie du visa Departure date Date de départ Place of departure Lieu de départ Date visa granted Date d octroi du visa Ship or airline Navire ou avion If you require more space, attach a separate sheet with details. S il vous faut plus d espace, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre. 11 of 18 If you require more space, attach a separate sheet with details. S il vous faut plus d espace, veuillez fournir des précisions sur une feuille de papier libre.

36 You / Vous 33 If Centrelink is unable to verify your Australian residence Centrelink will need to contact people who knew you in Australia. Si Centrelink est dans l'impossibilité de vérifer votre période de résidence en Australie, Centrelink devra contacter des personnes qui vous connaissaient en Australie. Give the names, addresses and telephone numbers of 3 people, not related to you, who are currently living in Australia and can confirm your residence in Australia. Donnez les noms, adresses et numéros de téléphone de 3 personnes qui ne sont pas des membres de votre famille, qui vivent actuellement en Australie et qui peuvent confirmer votre résidence en Australie, s il le faut. 1 Full name Nom(s) et prénom(s) Your partner / Votre conjoint(e) If Centrelink is unable to verify your Australian residence Centrelink will need to contact people who knew you in Australia. Si Centrelink est dans l'impossibilité de vérifer votre période de résidence en Australie, Centrelink devra contacter des personnes qui vous connaissaient en Australie. Give the names, addresses and telephone numbers of 3 people, not related to you, who are currently living in Australia and can confirm your residence in Australia. Donnez les noms, adresses et numéros de téléphone de 3 personnes qui ne sont pas des membres de votre famille, qui vivent actuellement en Australie et qui peuvent confirmer votre résidence en Australie, s il le faut. 1 Full name Nom(s) et prénom(s) Address Adresse Address Adresse Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal 2 Full name Nom(s) et prénom(s) 2 Full name Nom(s) et prénom(s) Address Adresse Address Adresse Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal 3 Full name Nom(s) et prénom(s) 3 Full name Nom(s) et prénom(s) Address Adresse Address Adresse Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal Contact phone number Numéro de téléphone Area code Indicatif de zone Postcode Code Postal 12 of 18

37 Bank account details Détails relatifs au compte bancaire 34 You / Vous Please read this before answering the following question. Veuillez lire ces informations avant de répondre à la question suivante. Centrelink requires your bank account details for paying your Australian pension. Payment will be issued directly to your bank account in Canada. Please confirm with your bank, building society or financial institution that your account is capable of receiving direct deposits. Centrelink a besoin de vos coordonnées bancaires pour pouvoir verser votre pension australienne. Les paiements seront déposés directement dans votre compte bancaire au Canada. Veuillez vérifier auprès de votre banque, de votre caisse d épargne ou de votre institution financière que votre compte permet de recevoir des virements de ce type. Is your bank account capable of receiving direct deposit payments? Votre compte permet-il de recevoir des paiements par dépôt direct? No Non If you are granted an Australian pension you will have to open a suitable account before you can receive any payments. Si une pension australienne vous est accordée, vous devrez ouvrir un compte bancaire adéquat avant de pouvoir recevoir tout paiement. Your partner / Votre conjoint(e) Please read this before answering the following question. Veuillez lire ces informations avant de répondre à la question suivante. Centrelink requires your bank account details for paying your Australian pension. Payment will be issued directly to your bank account in Canada. Please confirm with your bank, building society or financial institution that your account is capable of receiving direct deposits. Centrelink a besoin de vos coordonnées bancaires pour pouvoir verser votre pension australienne. Les paiements seront déposés directement dans votre compte bancaire au Canada. Veuillez vérifier auprès de votre banque, de votre caisse d épargne ou de votre institution financière que votre compte permet de recevoir des virements de ce type. Is your bank account capable of receiving direct deposit payments? Votre compte permet-il de recevoir des paiements par dépôt direct? No Non If you are granted an Australian pension you will have to open a suitable account before you can receive any payments. Si une pension australienne vous est accordée, vous devrez ouvrir un compte bancaire adéquat avant de pouvoir recevoir tout paiement. Yes Oui Please give details on the next page. If you are not sure of the details please ask your bank to complete the details on the next page in BLOCK letters and in ink. Veuillez fournir des précisions à la page suivante. Si vous n êtes pas certain(e) des coordonnées, veuillez les faire compléter par votre banque en LETTRES MAJUSCULES et à l encre. AND ET Yes Oui Please give details on the next page. If you are not sure of the details please ask your bank to complete the details on the next page in BLOCK letters and in ink. Veuillez fournir des précisions à la page suivante. Si vous n êtes pas certain(e) des coordonnées, veuillez les faire compléter par votre banque en LETTRES MAJUSCULES et à l encre. AND ET Please attach a copy of a bank statement or other document that shows your bank details including your account details and the name(s) of the account holder(s). Veuillez fournir une copie d un relevé de banque ou tout autre document indiquant vos coordonnées bancaires, y compris les données de votre compte ainsi que le(s) nom(s) du/des titulaire(s) du compte. Please attach a copy of a bank statement or other document that shows your bank details including your account details and the name(s) of the account holder(s). Veuillez fournir une copie d un relevé de banque ou tout autre document indiquant vos coordonnées bancaires, y compris les données de votre compte ainsi que le(s) nom(s) du/des titulaire(s) du compte. 13 of 18

38 You / Vous 34 Continued Suite Name of bank Write the full name of the bank, building society or other financial institution. Nom de la banque Inscrivez ici le nom complet de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Your partner / Votre conjoint(e) Continued Suite Name of bank Write the full name of the bank, building society or other financial institution. Nom de la banque Inscrivez ici le nom complet de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Name of bank branch Write the full name of the bank, building society or other financial institution branch. Nom de la succursale Inscrivez ici le nom complet de la succursale de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Name of bank branch Write the full name of the bank, building society or other financial institution branch. Nom de la succursale Inscrivez ici le nom complet de la succursale de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Address of bank branch Adresse de la succursale Number/Street Numéro et rue Address of bank branch Adresse de la succursale Number/Street Numéro et rue Town/City/Postcode Ville/code postal Town/City/Postcode Ville/code postal Country Pays Country Pays Bank Sort/Routing Code Write here the sort/routing code for the branch of your bank, building society or financial institution. Note: This is not the SWIFT or Bank Identifier Code (BIC) code. Code de tri et d acheminement bancaire Inscrivez ici le code de tri et d acheminement de la succursale de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Remarque: Il ne s agit pas ici du code SWIFT ou du code identificateur de banque (BIC). Institution number (3) Numéro d institution (3) 0 Account number Numéro de compte Branch routing number (5) et de succursale (5) Bank Sort/Routing Code Write here the sort/routing code for the branch of your bank, building society or financial institution. Note: This is not the SWIFT or Bank Identifier Code (BIC) code. Code de tri et d acheminement bancaire Inscrivez ici le code de tri et d acheminement de la succursale de votre banque, société d épargne ou autre institution financière. Remarque: Il ne s agit pas ici du code SWIFT ou du code identificateur de banque (BIC). Institution number (3) Numéro d institution (3) 0 Account number Numéro de compte Branch routing number (5) et de succursale (5) Account title Write the exact name(s) in which the account is held. Nom du titulaire du compte Inscrivez ici le nom exact du titulaire ou des titulaires du compte. Account title Write the exact name(s) in which the account is held. Nom du titulaire du compte Inscrivez ici le nom exact du titulaire ou des titulaires du compte. 14 of 18

39 Person permitted to enquire Personne autorisée à enquêter Please read this before answering the following question. Veuillez lire ces informations avant de répondre à la question suivante. Completing this section allows a person to make enquires ONLY, not to change your personal details or receive payments from Centrelink. If you wish a person to receive payments or change your personal details on your behalf, you will have to complete an Authorising a person or organisation to enquire or act on your behal form (SS313). This form can be downloaded from the Centrelink website, or contact Centrelink International Services. En complétant cette partie, autorisation est donnée à une personne pour SEULEMENT obtenir des renseignements et non modifier vos données personnelles ou percevoir des paiements de Centrelink. Si vous désirez autoriser un(e) mandataire à recevoir des paiements ou à modifier les données vous concernant, vous devez compléter le formulaire SS313 (Permission donnée à une personne ou un organisme de s informer ou agir en votre nom). Vous pouvez télécharger ce formulaire à partir du site Internet de Centrelink ou l obtenir en contactant les Services Internationaux de Centrelink. 35 You / Vous Do you wish to nominate a person to make enquiries on your behalf with Centrelink? You do not have to nominate a person to enquire. The person you nominate to enquire on your behalf can be living in Australia. You can change this arrangement at any time. Voulez-vous nommer quelqu un qui puisse vous représenter en tant qu agent (une personne autorisée à demander des renseignements en votre nom) auprès de Centrelink? Vous n'êtes pas obligé de mandater quelqu'un pour se renseigner. La personne que vous mandatez pour se renseigner en votre nom peut résider en Australie. Vous pouvez modifer cet accord à tout moment. No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous Person s full name Nom de l agent Your partner / Votre conjoint(e) Do you wish to nominate a person to make enquiries on your behalf with Centrelink? You do not have to nominate a person to enquire. The person you nominate to enquire on your behalf can be living in Australia. You can change this arrangement at any time. Voulez-vous nommer quelqu un qui puisse vous représenter en tant qu agent (une personne autorisée à demander des renseignements en votre nom) auprès de Centrelink? Vous n'êtes pas obligé de mandater quelqu'un pour se renseigner. La personne que vous mandatez pour se renseigner en votre nom peut résider en Australie. Vous pouvez modifer cet accord à tout moment. No Non Yes Oui Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous Person s full name Nom de l agent Person s date of birth Date de naissance de la personne Person s relationship to you Lien entre vous et la personne Person s date of birth Date de naissance de la personne Person s relationship to you Lien entre vous et la personne Person s address Adresse de l agent Person s address Adresse de l agent Country Pays Country Pays 15 of 18

40 35 You / Vous Continued Suite Person s contact phone number Numéro de téléphone de la personne Country Area code Pays Indicatif de zone Person s fax number Numéro de télécopie de la personne Country ( Pays ) Area code Indicatif de zone Person s Adresse de courriel de la personne Your partner / Votre conjoint(e) Continued Suite Person s contact phone number Numéro de téléphone de la personne Country Area code Pays Indicatif de zone Person s fax number Numéro de télécopie de la personne Country Area code Pays Indicatif de zone Person s Adresse de courriel de la Person s preferred language when dealing with Centrelink Langue préférée de l agent pour ses contacts avec Person s preferred language when dealing with Centrelink Langue préférée de l agent pour ses contacts avec Centrelink Period of authorisation Période d autorisation Indefinite Indéfinie Set period Période fixée From Du Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous To Au Period of authorisation Période d autorisation Indefinite Indéfinie Set period Période fixée From Du Go to next question Allez à la question suivante Give details below Veuillez fournir des précisions ci-dessous To Au 16 of 18

41 Other information Autres renseignements 36 Are you (and/or your partner) claiming Age Pension? Votre conjoint(e) et/ou vous-même, demandez-vous une pension de vieillesse australienne? No Non Yes Oui 37 Please read this before answering the following question. Veuillez lire ces informations avant de répondre à la question suivante. Age Pension (blind) may be paid if you are legally blind. For Centrelink purposes this means that your visual acuity: after correction by suitable lenses, is less than 6/60 on the Snellen Scale in both eyes, OR has a field of vision constricted to 10 degrees or less of arc around central fixation in the better eye irrespective of corrected visual acuity (equivalent to 1/100 white test object), OR has a combination of visual defects resulting in the same degree of visual impairment as that occurring in the above points. Age Pension (blind) may be paid at a higher rate than Age Pension, depending on your circumstances. Vous pouvez avoir droit à une pension de vieillesse (aveugle) si vous êtes légalement aveugle. Aux fins de Centrelink, cela signifie que : après correction avec des verres adéquats, votre acuité visuelle est inférieure à 6/60 sur l échelle de Snellen pour les deux yeux, OU votre champ de vision est limité à un arc de 10 degrés ou moins autour du point de fixation central du meilleur œil, indépendamment de la correction de l acuité visuelle (équivalent à 1/100 avec un objet blanc), OU vos yeux présentent plusieurs défauts dont l association entraîne un degré de faiblesse visuelle identique à celle décrite dans les points ci-dessus. Vous pouvez avoir droit à une pension de vieillesse d un montant supérieur, au titre de la pension de vieillesse (aveugle), selon votre situation. Do you (and/or your partner) meet the definition of legal blindness as stated above? La définition de la cécité légale qui figure ci-dessus s applique-t-elle à vous (et/ou votre conjoint(e))? No Non Yes Oui Go to 38 Passez à la 38 Go to next question Allez à la question suivante Go to next question Allez à la question suivante Please attach an ophthalmologist report confirming that you (and/or your partner) meet the Australian definition of legal blindness as stated above. Veuillez joindre le rapport d un ophtalmologue qui confirme que la définition de la cécité légale qui figure ci-dessus s applique à vous (et/ou votre conjoint(e)) of 18 Please read this before answering the following question. Veuillez lire ces informations avant de répondre à la question suivante. Australian Pension News is sent every six months to Centrelink customers living outside Australia. It contains important Centrelink information and articles of interest to Australians living away from Australia. It is mailed to customers in April and October each year. Only one copy is sent per household. Le magazine semestriel sur les pensions australiennes «Australian Pension News» est envoyé aux bénéficiaires de Centrelink qui vivent hors d'australie. Il contient des informations importantes sur Centrelink et des articles intéressants pour les Australiens qui vivent hors d Australie. Il est expédié aux bénéficiaires tous les ans en avril et octobre. Un seul exemplaire est expédié par ménage. What is your preferred language to receive Australian Pension News? Australian Pension News is published in Arabic, Croatian, Dutch, English, German, Greek, Italian, Macedonian, Maltese, Polish, Portuguese, Serbian, Spanish and Turkish. Dans quelle langue désirez-vous recevoir le magazine «Australian Pension News»? «Australian Pension News» est publié en arabe, anglais, italien, espagnol, allemand, grec, turc, hollandais, maltais, polonais, portugais, croate, serbe et macédonien.

42 Statement Déclaration 39 Statement I declare that: the information I have given on this form is correct. I have read and I understand the Your rights and Your obligations sections in PART 1 of this claim. I authorise: Centrelink to make enquiries necessary to establish my correct entitlement to pension or allowance. Human Resources and Skills Development (HRSDC) to release any information or evidence in its possession which relates or could relate to my application for pension. I understand that: giving false or misleading information is a serious offence. Déclaration Je déclare que Les renseignements que j ai donnés dans ce formulaire sont exacts. J ai lu et compris les sections Vos droits et Vos obligations dans la PARTIE 1 de cette demande. J autorise: Centrelink à demander tous les renseignements nécessaires pour établir si j ai droit à une pension ou une allocation. Le ministère des Ressources Humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) à fournir toute information ou preuve qu il détient et qui concerne ou pourrait concerner ma demande de pension. Je comprends que: La fourniture d informations erronées ou trompeuses constitue un délit passible de graves sanctions pénales. Your signature Signature du demandeur Date Date Your partner s signature Signature du (de la) conjoint(e) Date Date What to do now Ce que vous devez faire maintenant of 18 Keep the Notes for claiming Australian pension (PART 1) for your future reference. Nous vous conseillons de conserver les Renseignements sur les demandes de pensions australiennes (PARTIE 1) comme référence future. Lodge your claim Take your completed Claim for Australian pension form (PART 2), Income and assets form (Mod (IA)) and any supporting documentation to your local Human Resources and Skills Development Canada (HRSDC) office or Service Canada centre. They will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. They will forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Centrelink International Services in Australia. OR Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents Centrelink International Services will copy these and return original documents to you. If you need advice call Centrelink International Services on (free of charge) or Déposez votre demande Après les avoir complétés, remettez le formulaire de Demande de pension australienne (PARTIE 2), le formulaire de Revenus et biens (Mod (IA)) et toutes les pièces justificatives à votre agence locale de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) ou au Centre Service Canada le plus proche. Ces services copieront les documents originaux et vous les rendront. Les formulaires de demande ne doivent pas être copiés. Si vous copiez le formulaire de demande, veillez à en garder la copie et non l'original. Ces services transmettront le formulaire PARTIE 2, le formulaire Mod (IA) et toutes les pièces justificatives aux Services Internationaux de Centrelink en Australie. OU Envoyez la PARTIE 2, le Mod (IA) et toutes les pièces justificatives par la poste à : Centrelink International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA Si vous envoyez des documents originaux, les Services Internationaux de Centrelink en feront des copies et vous renverront les originaux. Pour tout conseil, téléphonez aux Services Internationaux de Centrelink au (appel gratuit) ou au