Prise en charge des cancers du col: Place de la chirurgie

Transcription

1 Prise en charge des cancers du col: Place de la chirurgie C.Uzan, S.Gouy, C.Haie-meder, C.Lhommé, P.Pautier, P.Duvillard, C.Balleyguier, P.Morice Institut Gustave Roussy

2 Classification FIGO 2009 I : Carcinome limité au col IA : Carcinomes micro-invasifs (diagnostic seulement histologique) IA1 : Invasion du stroma < 3 mm et < 7mm horizontalement IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm et < 7mm horizontalement IB : Tumeur limitée au col > IA2 IB1 : Tumeur de taille < 4 cm IB2 : Tumeur de taille > 4 cm II : Carcinome s étendant au-delà de l utérus mais sans atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 inférieur du vagin IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 : moins de 4 cm IIA2 : plus de 4 cm IIB : Envahissement d au moins un des paramètres III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein muet IIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroi IIIB : Extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance IVA : Atteinte de la vessie ou du rectum IVB : Métastases à distance 2

3 Facteurs pronostiques 1. Stade Taille tumorale Statut ganglionnaire +++ (nbre, localisation, rupture) 4. Embols lymphatiques et/ou vasculaires Age? 6. Type histo (Adenocarcinome, TNE, Glassy cell) 7. Biologiques (oxygenation tumorale...) 3

4 Stade précoce - Moins de 4 cm - Pas d atteinte paramétriale -N- -Traitement par stade -Place de la cœlioscopie -Développement du ganglion sentinelle -Indications de la trachélectomie

5 Stade I A1 et 2 Conisation Carcinome microinvasif < 3 mm et < 7mm en surface, sans emboles Carcinome micro-invasif > 3 mm mais < 5 mm en profondeur et pas d embole lymphatique Hystérectomie Simple (coelio-vaginale) Surveillance si marges saines et désir de grossesse Hystérectomie simple et lympha.pelvien (coelio) Lympha. pelvien Extempo Trachélectomie 5

6 SOR Stades IB1 Standard : Pas de standard Options : - chirurgie première : Piver II ou III + lymphadénectomie systématique - irradiation exclusive : radiothérapie externe + curiethérapie - association radiochirurgicale : curiethérapie (précédée ou non d une radiothérapie) + hystérectomie (Piver II ou III) + lymphadénectomie. -Si désir de grossesse et conditions requises: Trachélectomie élargie - Développement du ganglion sentinelle 6

7 Stade IB1, sans désir de grossesse Curiethérapie première si plus de 2 cm ou emboles (option) Hospitalisation 5-7 jours 60Gy Chirurgie 6 semaines après curiethérapie ou d emblée Par cœlioscopie Curages pelviens (ou ganglion sentinelle dans le cadre de l essai Senticol 2) Si N- pelvien (ou GS-), Colpohystérectomie élargie (Piver II) 7

8 CHL par cœlioscopie IB1avec curages pelviens négatifs Qualité de vie, cosmétique, acceptabilité Taux de complications acceptable Morbidité urinaire (dissection plus étendue, tps vaginal?) Volume tumoral<4cm 3 sinon taux de récidive augmenté Avantages voie coelio / vaginale (Shauta): Reproductibilité ttt paramètre, Exploration péritoine et curages <contrôle collerette vaginale 8

9

10 Ganglion sentinelle: Méthodes chirurgicales Double marquage Adénectomie sentinelle Sonde gamma Lymphadénectomie pelvienne complète Chir radicale 2ème extemporané si positif 99m Tc Bleu patenté Extemporané Lymphadénectomie paraaortique RT CT 10

11 Ganglion sentinelle: objectifs Validés dans le sein, le mélanome Diminuer la morbidité Détecter les drainages aberrants (hors du champs de curage classique) Ultrastadification Immunohistochimie sur GS Impact des micrométastases? 11

12 Essai Senticol 2 27 centres, 250 patientes 123 à ce jour, fin inclusion 09/2011 Double détection Randomisation GS seul versus GS+ curage pelvien Détection bilatérale Extemporanée: si négatif des 2 côtés, randomisation 13

13 Trachélectomie Technique du Pr Dargent Conditions Relecture histologique, pas d embole, <2cm Désir de grossesse Curages pelviens négatifs en extemporané Berge en extemporané Cerclage en fin d intervention Informations de la patiente Risques de «non faisabilité» (N+ en per-op ou envahissement endocol lors de l extempo) Résultats grossesses 14

14 Trachélectomie Technique de Dargent Combinaison -d une paramétrectomie proximale (1) -et d une résection du col (2) au moins à 5 mm sous l isthme utérin (3) -Voies: -Vaginale exclusive -Coeliovaginale -Voie laparotomique -Robot assistée (Nezhat 08; Persson 08; Burnett 09) 15

15 Plante, Roy EMC

16 Centre Nb G Naissance vivante <32SA Récidive Décès Londres (Shepherd) Toronto (Covens) Québec (Plante/Roy) Jena/Berlin/Cologne (Schneider/ Hertel) Lyon (Dargent/ Mathevet) Los angeles (Roman/ Burnett/ Schlaert) New York (Abu Rustam) Toulouse (Querleu) Copenhagen (Svane) 24 NA NA NA 0 0 Beijing 16 NA NA NA 1 0 Stocklom (Hellberg) Total % 293.7% 162% 17

17 Stade avancé - Plus de 4 cm ou - Atteinte paramétriale ou - N+ -Staging préthérapeutique -Standard=radio-chimiothérapie-curiethérapie -Chirurgie de clôture?

18 Chirurgie de stadification: Rationnel 1ier facteur pronostique des cancers avancés du col =N en Lao (Stehman Cancer 91) Survie globale Survie sans récidive PA - 100% 80% 74% PA - 60% PA + 40% 20% 15% PA + 0% p < Months mois p < Months 15-30% N+ Lao selon stades (Michel et al 98, Querleu et al 00) 19

19 Stadification par imagerie? Entre ½ - 2/3 dépistés par TDM-IRM PET scan: 8-10% de faux négatifs (Boughanim Morice JCO 08) Leblanc et al gynecol oncol 07 20

20 Distribution des ganglions lombo-aortiques positifs Veine ovarienne G Tronc azygolombaire Veine cave inférieure % 12 Veine rénale G Artères ovariennes Artère mésentérique inf. Uretère G 8 Aorte Morice Gynecol Oncol 21 99

21 Curage lombo-aortique par voie coelioscopique 1ier temps: transpéritonéal Carcinose? Annexes? Cyto péritonéale 2ième temps: trans ou rétropéritonéal Surtout latéroaortique 22

22 Place de la chirurgie de clôture? Evaluation 6 semaines après curiethérapie Actuellement: environ 80% de patiente sans reliquat Quand pas de reliquat: pas de bénéfice à la chirurgie? (essai randomisé non abouti) Quand reliquat, à mettre en balance avec risque de lésion à distance (N Lao) Pas de CHL systématique (morbidité 25% serie IGR) 23

23 Récidive en zone irradiée PET scan sans extension à distance, R0 possible Exentération Reconstruction vaginale (+++ comblement de la cavité pelvienne) Extension jusqu à la paroi, chirurgie d éxérèse complète impossible Perfusion de pelvis PHRC national (col et rectum) 24

24 25

25 En pratique 75% des nouveaux cas annuels mondiaux surviennent dans des pays en voie de dvpt Amélioration de la survie passera par la vaccination Laparoscopie : 60% à 70% des K du col traités par un temps coelioscopique Indications de laparotomie dans les K du col: reliquat après radio-chimiothérapie Attention histo particulière: glassy cells 26

26 Cancer invasif du col IRM abdomino-pelvienne Stade IB1 Stade IB1 Stade > IB2 Taille < 2 cm 2 cm<taille<4cm PET scan N- LAo N+ LAo Curiethérapie (60Gy) CLA coelio Chirurgie première (CHL) + CP (GS) Ou Trachelectomie élargie + CP (GS) N- LAo RCC pelvienne Chir de clôture si reliquat N+ LAo CHL-CP (GS)+/-LLA RCC pelvienne + LAo 27