Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé

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1 Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé Octobre 2002 André Lavoie, Ph.D. Natalie LeSage, M.D., M.Sc. John S. Sampalis, Ph.D. Partenaire décideur : Dr. Pierre Lapointe, SAAQ Recherche financée par : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA)

2 Chercheur principal : André Lavoie Unité de recherche en traumatologie Hôpital L Enfant-Jésus Centre hospitalier affilié universitaire de Québec 1401, 18 e rue Québec (Québec) G1J 1Z4 Téléphone : (418) poste 4162 Télécopieur : (418) Courriel : [email protected] This document is available on the Canadian Health Services Research Foundation web site ( For more information on the Canadian Health Services Research Foundation, contact the foundation at: 11 Holland Avenue, Suite 301 Ottawa, Ontario K1Y 4S1 [email protected] Telephone: (613) Fax: (613) Ce document est disponible sur le site web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( Pour obtenir de plus amples renseignements sur la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, communiquez avec la Fondation : 11, avenue Holland, bureau 301 Ottawa (Ontario) K1Y 4S1 Courriel : [email protected] Téléphone : (613) Télécopieur : (613)

3 Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé André Lavoie, Ph.D 1 Natalie LeSage, M.D., M.Sc. 2 John S. Sampalis, Ph.D. 3 1 Unité de recherche en traumatologie, Hôpital de l Enfant-Jésus 2 Département de médecine familiale, Université Laval 3 Professeur au département de chirurgie, Université McGill Remerciements : Nous signalons l aide financière reçue des organismes suivants : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA)

4 Principales implications pour les décideurs Plusieurs provinces canadiennes ont créé des réseaux intégrés basés sur le principe de référence de la clientèle des établissements généraux vers quelques centres désignés en traumatologie, en oncologie, en sciences vasculaires cérébrales, en cardiologie, etc. Cette concentration de l expertise dans un nombre restreint d établissements vise à accroître l efficacité des services de santé. Mais qu en est-il des victimes de traumatismes majeurs qui nécessitent un ensemble de soins très étendu? Aucun établissement de santé, à lui seul, n est en mesure de répondre à tous ces besoins et, typiquement, le traumatisé majeur doit être transféré d un centre à un autre selon ses besoins. Cette situation soulève des questions quant à l accessibilité et à la continuité des soins. L étude montre que : Le transfert des traumatisés d un hôpital à un autre relève des décisions ad hoc prises par les médecins de l urgence et il n existe aucun critère reconnu pour guider ces décisions. Les planificateurs du réseau de santé disposent de peu d indicateurs pour évaluer la performance du réseau. Il existe d importantes divergences entre les décisions prises localement et les besoins des traumatisés tels que reconnus globalement par des experts. Ces divergences sont probablement en partie dues à l absence de critères précis qui guideraient les cliniciens et dont l évolution serait suivie par les administrateurs. L étude a permis d identifier un certain nombre de critères de transfert à l aide d une consultation menée auprès de cliniciens experts impliqués en traumatologie. Ces critères de transfert peuvent être utilisés pour guider les médecins traitants tout en contribuant à l uniformisation de la qualité des soins. Il existe deux applications pratiques pour ces critères de transfert des patients traumatisés majeurs : dispenser des lignes directrices pour les médecins en charge de ces patients, et procurer un outil fiable pour l évaluation du réseau de soins en traumatologie. i

5 Sommaire Le réseau de traumatologie québécois compte actuellement 58 hôpitaux désignés selon leur niveau d intervention en centres primaires, secondaires ou tertiaires (le niveau de soin le plus spécialisé). Des «corridors de services» prévoient qu un centre primaire peut acheminer tout traumatisé qu il juge trop sévère vers un des quatre centres tertiaires et qu une fois la phase aiguë terminée, le patient retournera dans sa région. Mais la décision de transférer un traumatisé vers un centre tertiaire dépend finalement du médecin de l urgence et aucun critère officiel de transfert n existe actuellement. L absence de critères de transfert empêche certains traumatisés d obtenir les soins qu ils nécessitent. Plus de 80 % des 77 experts consultés jugent «essentiel» de transférer dans un centre tertiaire de traumatologie douze types de blessés, allant des brûlés sévères aux traumatisés crâniens. Mais actuellement, les données des centres primaires et secondaires démontrent que pour des conditions comparables, à peine 40 % des patients seraient transférés. Pourtant, ces traumatisés requièrent beaucoup plus de soins spécialisés puisque, même en centres tertiaires, leur mortalité est très élevée, ils nécessitent plus souvent des soins intensifs et sont plus souvent victimes de complications que les autres blessés. Les besoins Selon les experts consultés, les blessés qui devraient être transférés souffrent d atteintes générales ou de traumatismes crâniens spécifiques. Les atteintes générales comprennent l amputation avec potentiel de réimplantation, l embolisation pour contrôle d hémorragie, les atteintes médullaires, la suspicion d atteinte des gros vaisseaux du médiastin ou du cœur et les brûlures sévères. Les traumatismes crâniens visés sont ceux dont le score sur l échelle de Glasgow échelle qui sert à mesurer l état de conscience des traumatisés crâniens est inférieur à 9 ou en détérioration, les anomalies à l examen neurologique, les fractures du crâne ouvertes ou avec enfoncement, certaines fractures de la base du crâne et, si la tomodensitométrie est disponible et l examen se révèle anormal, ceux dont l état de conscience est altéré ou dont l examen démontre un hématome sous-dural, épidural ou une hémorragie intracérébrale. ii

6 Les données du Registre des traumatismes du Québec, de 1998 à 2001, ont permis d identifier plusieurs blessés se rapprochant de ces types de traumatismes. Les données démontrent que ces blessés sont loin d être tous transférés. Si 88 % des traumatisés crâniens montrant une détérioration du score de Glasgow le sont, à l opposé, on transfère à peine 32 % des blessés avec atteinte au cerveau dans la zone de la medulla, 41 % des cas avec fracture instable du bassin et 45 % des patients présentant des anomalies à l examen neurologique. Pourtant les risques que court cette population sont réels. Ainsi, même pour ceux qui arrivent directement dans les centres tertiaires et en excluant les décès survenus dans les deux heures de l arrivée à l urgence (probablement trop dangereux pour un transfert), un sur sept (14 %) de ces blessés décède, près des deux tiers (63 %) séjournent aux soins intensifs et le tiers (33 %) sont victimes de complications en cours d hospitalisation. Ces proportions sont beaucoup plus élevées pour certains sous-groupes. Ainsi, près de 40 % des blessés avec lésion au cerveau dans la zone du médiastin décèdent, tout comme plus du tiers de ceux dont le score de Glasgow est inférieur à 9 ou encore 26 % des traumatisés avec fracture du crâne ouverte ou enfoncée. Parmi les traumatisés, chacune de ces conditions entraîne au moins 50 % d admissions aux soins intensifs, cette proportion atteignant même plus de 90 % pour les lésions du médiastin et ceux dont l échelle de Glasgow est inférieure à 9. De même, plus de la moitié de ceux avec lésion du médiastin et de ceux avec fracture instable du bassin vivent des complications en cours d hospitalisation. Les résultats Douze critères ont été retenus comme étant essentiels pour déterminer le transfert vers un centre tertiaire. Critères généraux : Amputation avec potentiel de réimplantation Patient qui nécessite une embolisation pour contrôle d hémorragie Atteinte médullaire (avec ou sans choc neurogénique), après stabilisation Suspicion d une atteinte des gros vaisseaux du médiastin ou d une atteinte cardiaque Brûlure sévère (avec ou sans autres atteintes systémiques) iii

7 Critères pour patients avec traumatisme crânien (sans tomodensitométrie cérébrale) : Trauma crânien avec score < 9 sur l échelle de Glasgow Trauma crânien avec détérioration du score sur l échelle de Glasgow Anomalie à l examen neurologique (non causée par une fracture des extrémités) Fracture du crâne avec enfoncement, ou fracture ouverte du crâne Fracture de la base du crâne avec fistule de liquide céphalo-rachidien, hémotympan ou otorragie Critères pour patients avec traumatisme crânien (avec tomodensitométrie cérébrale) : Altération de l état de conscience avec tomodensitométrie cérébrale anormale Hématome sous-dural ou épidural, hémorragie intracérébrale Même si les experts s entendent sur ces critères (80 % des répondants au troisième questionnaire voir approche), des divergences d opinion persistent entre experts de différentes spécialités ou selon le niveau des centres de traumatologie où ils pratiquent. Approche L étude se divise en deux grandes sections. La première consiste en l élaboration des critères de transfert par recherche de consensus auprès d experts impliqués dans les établissements du réseau, et la seconde en la validation statistique des indicateurs qui découlent des critères retenus. En tout, 58 hôpitaux de différents niveaux ont identifié l un de leurs médecins d urgence et les centres plus spécialisés ont de plus identifié un chirurgien, un neurochirurgien et un intensiviste (spécialiste des soins intensifs) pour faire partie d un groupe d experts consulté à l aide de trois questionnaires. Au total, 83 experts ont été désignés : respectivement 65 %, 82 % et 69 % d entre eux ont répondu aux trois questionnaires. Seulement six des 83 experts désignés n ont répondu à aucun des trois questionnaires. iv