TEP-FDG et cancer colorectal. F. Montravers, D. Grahek, K. Kerrou, F. Gutman, J.N. Talbot Service de Médecine Nucléaire Hôpital TENON, PARIS

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1 TEP-FDG et cancer colorectal F. Montravers, D. Grahek, K. Kerrou, F. Gutman, J.N. Talbot Service de Médecine Nucléaire Hôpital TENON, PARIS

2 Glucose 6 phosphatase FDG FDG FDG 6 phosphate hexokinase Glucose 6 phosphate isomérase

3 Distribution physiologique

4 Limites de la TEP-FDG - Adénocarcinome mucineux (Se = 58 % contre 92 % pour les non mucineux, Whiteford Dis Colon Rectum 2000) - Petite taille des lésions, nécrose, hyperglycémie - Examens réalisés alors qu une chimiothérapie a déjà été instaurée - faux positifs (lésions granulomateuses ou infectieuses, atteintes inflammatoires post radiothérapie ou chirurgie, mauvaise interprétation des fixations physiologiques)

5 Apport de la TEP/TDM vs TEP seule - Démontré par la diminution de la variabilité inter observateur - La possibilité de préciser la topographie des foyers fixant le FDG permet la réalisation de biopsies ciblées - Amélioration de la spécificité en permettant d affirmer le caractère non pathologique de certaines fixations (tube digestif, voies urinaires, ) - Exactitude : 78% à 89% (Cohade C. et al. J Nucl Med 2003, 44, , 45 patients)

6 TEP-FDG et cancer colorectal Apport de la TEP-FDG largement reconnu dans la littérature, en terme d efficacité de détection des récidives (méta analyse de Huebner 2000, Se = 97%, Sp = 78%) et d impact sur la prise en charge des patients, avec un taux de modification de l attitude thérapeutique rapporté entre 20% et plus de 60% selon les études

7 TEP-FDG et évaluation initiale TEP-FDG : rôle limité pour la détection des cancers colorectaux incapacité de différencier tumeur bénigne et cancer tout foyer colique ou rectal de découverte fortuite impose la réalisation d une coloscopie

8 Surveillance systématique un an après la fin du traitement d un carcinome ORL

9 Coloscopie : résection complète d un volumineux polype du sigmoïde (dysplasie moyenne à sévère)

10 hémorroïdes auntminnie.com

11 Autres causes de «faux positifs» - sites de polypectomie récente - diverticulite - maladies inflammatoires du tube digestif auntminnie.com

12 Bilan d extension ganglionnaire Faible sensibilité de la TEP-FDG pour l évaluation de l atteinte ganglionnaire Kantorova et al. J Nucl Med 2003, 44, Se = 2/7 (29%), Sp = 22/25, Ex = 24/32, aucun ganglion détecté par TDM et échographie

13 Bilan d extension initial Czernin et al. Atlas of PET/CT imaging

14 Bilan d extension à distance TEP chez les patients avec ACE préopératoire élevé?

15 TEP-FDG et suivi des cancers colorectaux - Détection des récidives - Evaluation de l opérabilité de récidive(s) authentifiée(s) ou fortement suspectée(s)

16 Suspicion de récidive - caractérisation d anomalies morphologiques - élévation de marqueur

17 Suspicion de récidive Caractérisation d anomalies morphologiques : - diagnostic différentiel angiome hépatique - métastase - diagnostic différentiel récidive - cicatrice fibreuse après AAP - caractérisation d anomalies morphologiques résiduelles après radiofréquence - caractérisation de nodules pulmonaires

18 TEP-FDG et lésions hépatiques bénignes Des lésions bénignes hépatiques sont présentes chez 20% des adultes Kystes, angiomes, (hyperplasie nodulaire focale) : pas de fixation du FDG Risque de faux positif en cas d abcès hépatique

19 TEP-TDM vs TDM diagnostique et détection des métastases hépatiques Selzner et al. Ann Surg 2004, 240, Sensibilité de la TEP-TDM = TDM diagnostique pour la détection des métastases hépatiques chez les patients sans antécédent de chirurgie hépatique préalable 76 patients, Se TEP = 91% Se TDM = 95% Ex TEP = 91% Ex TDM = 89% Exactitude de la TEP-TDM > TDM diagnostique en cas d hépatectomie préalable (Sp TEP-TDM = 100%, Sp TDM diagnostique = 50%)

20 Métastase d un adénocarcinome colloïde muqueux

21 Adénocarcinome mucineux (Se = 58 % contre 92 % pour les non mucineux, Whiteford Dis Colon Rectum 2000)

22 Caractérisation d un nodule pulmonaire sous pleural gauche, mesurant 5 mm, apparu lors de la surveillance d un adénocarcinome rectal (lieberkuhnien sans contingent colloïde muqueux) chez un homme de 39 ans. Intervention initiale 14 mois plus tôt, par résection antérieure, puis traitement par radiochimiothérapie, puis chimiothérapie, l ensemble du traitement étant terminé depuis 4 mois Absence d élévation de la concentration circulante de l ACE

23

24 Intervention chirurgicale 22 jours après l examen TEP-FDG. Résection atypique d une lésion pulmonaire gauche unique correspondant à une métastase de l adénocarcinome lieberkühnien, mesurée à 7 mm de grand axe. Limites chirurgicales saines. Curage ganglionnaire du ligament triangulaire, inter trachéobronchique et sous aortique négatif.

25 Détection des récidives occultes Libutti et al. Ann Surg Oncol 2001 ACE élevé de façon inexpliquée chez 28 patients. Récidive confirmée lors de la chirurgie dans 26 cas/28. TEP-FDG avait correctement conclu à une maladie résécable 9/10 et à une maladie non résécable 13/16 Liu et al. Dis Colon Rectum 2005

26 Élévation inexpliquée de l ACE (54 ng/ml) lors du suivi d un adénocarcinome rectal. Foyers inguinaux. Curage ganglionnaire positif bilatéral

27 Cancer du rectum, élévation inexpliquée de l ACE Carcinose péritonéale

28 Evaluation à distance lorsqu une thérapeutique ciblée (chirurgie, radiothérapie, radiofréquence) est envisagée pour une (des) récidive(s) en apparence résécable(s) Mise en évidence de lésions à distance par TEP-FDG, modifiant la prise en charge thérapeutique dans : 42% des cas (Beets, 1994) 32% des cas (Lai, 1996) 32% des cas (Valk, 1999) 20% des cas (Ruers, 2002) 21% des cas (Selzner, 2004) : 16 patients (10 cas de chirurgie annulée et 6 cas de chirurgie modifiée)

29 Cancer du rectum traité 6 ans plus tôt. Récidive hépatique et pelvienne récemment opérées (quelques mois). Examen TEP-FDG demandé avant exérèse d une nouvelle lésion, surrénalienne gauche, a priori unique Hôpital TENON

30 Chirurgie : métastase surrénalienne gauche unique de l adénocarcinome rectal. Tumeur de 7,5 cm de grand axe, largement nécrosée (70%) Hôpital TENON

31 Bilan d une récidive dans la loge d amputation abdomino périnéale avant radiothérapie Hôpital TENON

32 Enjeu majeur : Meilleure sélection des patients candidats à la résection à visée curative des métastases hépatiques de cancer colorectal Fernandez et al. Ann Surg 2004, 240, Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by FDG-PET 100 patients opérés après TEP-FDG Survie à 5 ans : 58% Facteur pronostique : grade tumoral (bien - peu différencié) vs survie à 5 ans sans TEP (19 études, 6070 patients) : 30%

33 Evaluation de la réponse aux traitements

34 Akhurst et al. J Clin Oncol 2005, 23, patients: chimiothérapie < 3 mois 29 patients : pas de chimiothérapie ou > 3 mois 110 lésions hépatiques réséquées (tumeur viable) ; mesure de l activité hexokinase pour 62 lésions 37% de lésions non détectées par TEP dans le groupe chimiothérapie 23% de lésions non détectées par la TEP dans l autre groupe NB : 22/24 lésions < 1cm non détectées

35 Evaluation de la radiochimiothérapie néoadjuvante des cancers du rectum la réponse scintigraphique est corrélée non seulement à la réponse histologique mais aussi au risque de récidive locale et métastatique Guillem et al. J Am Coll Surg 2004, 199, 1-7 Amthauer et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31:

36 avant radiochimiothérapie 5 semaines après Czernin et al. Atlas of PET/CT imaging

37 Delbeke et al. Seminars in Nuclear Medicine, 2004, 34,

38 Avant traitement Après traitement Après traitement du lobe droit par injection intra artérielle de microsphères marquées par Y-90 Bienert et al. Eur J Nucl Med, 2005, 32,

39 Deux messages de conclusion Connaître le type histologique précis de l adénocarcinome colique ou rectal pour bien interpréter l examen TEP-FDG Importance de réaliser l examen TEP-FDG avant toute thérapeutique néoadjuvante pour le bilan préopératoire des récidives (en particulier hépatiques)