DECLARATION D UNE INSTALLATION CLASSEE POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT (sauf bâtiment d élevage) Article R du code de l'environnement

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1 DECLARATION D UNE INSTALLATION CLASSEE POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT (sauf bâtiment d élevage) Article R du code de l'environnement à adresser en 3 exemplaires à : Préfecture du Finistère Direction de l animation des politiques publiques Bureau des installations classées CS QUIMPER CEDEX La déclaration comprendra: La notice de renseignements ci-annexée, Un plan actualisé de situation du cadastre indiquant dans un rayon de 100 mètres les abords de l établissement, notamment les habitations, les bâtiments publics (établissements d enseignement et établissements hospitaliers), les voies de communication, les puits, points et cours d eau, captages, égouts, les lieux de baignade, les campings, terrains de sport, Un plan d ensemble à l échelle 1/200 ème (1 cm représente 2 m). Il sera accompagné de légendes et, au besoin, de descriptions. Il précisera les parties existantes et celles qui sont prévues. Il s agit de : 1) permettre de se rendre compte des dispositions matérielles de l installation : - destination des différents locaux, - emplacement des différentes activités et équipements. 2) indiquer l affectation, jusqu à 35 mètres au moins de l installation : - des constructions et terrains avoisinants, - des points d eau, cours d eau, égouts. LE DECLARANT: Nom : Prénom : GERANT : Qualité (s il s agit d une société) : A le Signature

2 NOTICE DE RENSEIGNEMENTS PREMIERE PARTIE I RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT L ENTREPRISE a) Noms, prénoms, domicile du déclarant ou, s il s agit d une société, sa raison ou sa dénomination sociale, sa forme juridique, l adresse de son siège social, la qualité du signataire de la déclaration : Représentée par : N téléphone : b) Numéro d inscription ou d immatriculation (suivant le cas) : INSEE ou SIRET : Répertoire des métiers : Registre du commerce : Mutualité sociale agricole : c) Emplacement très précis sur lequel l installation doit être réalisée : Commune : Rue et numéro ou lieu dit : Références cadastrales : d) Distance qui séparera l atelier ou l installation de : L immeuble le plus proche habité ou occupé par des tiers : Précisez l affectation de cet immeuble : de l établissement d enseignement le plus proche si cette distance est inférieure à 100 mètres : de l'établissement hospitalier le plus proche si cette distance est inférieure à 100 mètres: des puits, points et cours d eau, captages, les plus proches : e) Nature des matériaux entrant dans la construction des bâtiments devant composer l installation :

3 II RENSEIGNEMENTS GENERAUX RELATIFS A L ACTIVITE ENVISAGEE a) nature et volume des activités que le déclarant se propose d exercer (*) Cette rubrique devra indiquer très précisément la nature, la composition, les volumes ou quantités des matières premières utilisées ou stockées, le mode de stockage, les procédés de fabrication mis en œuvre, les produits fabriqués, les caractéristiques de l outillage utilisé. b) superficie totale de l'atelier c) L effectif du personnel appelé à travailler dans l établissement d) la consistance des équipements sanitaires (*) IMPORTANT - Il ne pourra être accusé réception de toute déclaration incomplète sur ce point.

4 III RENSEIGNEMENTS SPECIFIQUES A CERTAINS TYPES D ACTIVITES (*) a) Ateliers utilisant des moteurs électriques : - Préciser la puissance électrique, exprimée en kw pour alimenter l'ensemble des machines b) Installations de réfrigération ou compression : - Préciser la puissance absorbée en kw c) Installations de combustion : - Préciser la puissance thermique des installations de combustion, en kw ou MW d) Liquides inflammables (hydrocarbures, gaz, ) préciser la nature du produit stocké et le volume des cuves (distinguez celles qui existent de celles qui doivent être réalisées) : mode de stockage (cuve aérienne, enterrée en fosse, à simple ou double paroi) : débit des installations (préciser le nombre de pompes ainsi que le débit en m 3 /h correspondant à chacune d'entre elles) : Dépôts de gaz : préciser le volume susceptible d'être présent dans l'installation Stations-service (ouvertes ou non au public) : Préciser le volume annuel de carburant distribué (catégorie de référence : coefficient 1) (*)IMPORTANT : ne compléter que les rubriques concernant l activité envisagée

5 e) Ateliers de peinture : Utilisez-vous des peintures? vernis? - mode d application (pinceau, pistolet) : - puissance du compresseur d air (en KW) : - quantité stockée : - quantité maximale employée par jour : Disposez-vous d une cabine de peinture? f) Préparation ou conservation de produits alimentaires - Préciser l'origine (végétale ou animale) ainsi que la quantité de produits entrant par jour NB : la nomenclature des installations classées est consultable sur internet à l'adresse suivante: aida.ineris.fr

6 DEUXIEME PARTIE Mesures envisagées par le déclarant pour supprimer, limiter ou compenser les nuisances et pollutions susceptibles de résulter de l exploitation de son installation (*) Tous croquis ou plan utiles pour l examen des dispositifs prévus seront joints à la déclaration. a) Bruits : - émis par les machines : techniques utilisées pour atténuer le niveau sonore : - autres bruits : choix des systèmes de ventilation et de leur emplacement compte tenu de la situation des habitations voisines : b) Odeurs : -Système de ventilation : -Traitement des odeurs après ventilation -Autres moyens mis en œuvre pour atténuer les odeurs : c) Poussières ou gaz toxiques : d) Pollution des eaux : - Caractéristiques et volume journalier des eaux résiduaires : - Ces eaux résiduaires subissent-elles un traitement, si oui lequel? - Mode d évacuation des eaux résiduaires après traitement :. milieu naturel :. égout autorisé : (*) IMPORTANT Il ne pourra être accusé réception de toute déclaration incomplète sur les différents points évoqués

7 . puits absorbant artificiel :. station d épuration :. épandage sur le sol (plan d épandage à joindre) : e) Déchets et résidus de l exploitation : - Nature et volume : - Mode d évacuation ou de traitement :

8 TROISIEME PARTIE Mesures prévues par le déclarant en cas de sinistre a) Enumérez les dangers de toute nature présentés par l ensemble des installations et des équipements exploités ou projetés par le demandeur (ex/ dangers d incendie, explosion) : b) les moyens (matériels, personnels, consignes) prévus dans l entreprise afin de : - réduire la probabilité d accidents et sinistres : - lutter contre les sinistres (incendie notamment) : c) les moyens de secours (privés ou publics) extérieurs à l entreprise dont le demandeur s est assuré le concours