Dossier d inscription Saison Reprise des cours. le Mercredi 7 septembre 2016

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Antoine Jonathan Leboeuf
il y a 7 ans
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1 JUDO CLUB VAL DE BRIANCE Club affilié à la Fédération Française de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées (FFJDA) N d'affiliation : Siège social : Mairie Avenue St Eloi SOLIGNAC Dossier d inscription Saison Reprise des cours le Mercredi 7 septembre 2016 Pour toute question : Présidente : Françoise GARNIER Vice Président : Pascal FLOIRAT Enseignants : Gaylor GOURONG et Sébastien VIALE

2 À NOTER! Le Certificat médical : Il est obligatoire. Il doit comporter la mention «apte en compétition». Votre médecin traitant doit renseigner la feuille jointe «certificat médical» et compléter le passeport. La Licence FFJDA : Elle permet : o o o la participation aux activités officielles (Département, Région, et hors Ligue du Limousin) la participation à toutes les activités organisées par le Club, l'assurance du judoka pendant sa pratique sportive grâce à la Mutuelle Nationale du Sport La licence est obligatoire. Son prix est fixé chaque année par la FFJDA, quels que soient l âge et la ceinture du judoka. Le club la reverse intégralement à la FFJDA NB. : FFJDA : Fédération française de judo, jujitsu, kendo et disciplines associées Le Passeport Il est obligatoire dès le grade de la ceinture Blanche et 1 liseré. Le passeport judo sert à répertorier les évènements de votre vie de judoka : o le grade, o les résultats sportifs, o la participation aux stages, o les autographes... Il est aussi le support du certificat médical et de la vignette de la licence.

3 HORAIRES DES COURS Saison Né(e)s en 2011 et 2012 Jeudi de 18h00 à 19h00 Samedi de 11h00 à 12h00 Né(e)s en 2009 et 2010 Mercredi de 17h30 à 18h30 Vendredi de 17h30 à 18h30 Né(e)s en 2005, 2006, 2007 et 2008 Mercredi de 18h30 à 19h30 Vendredi de 18h30 à 19h30 Né(e)s en 2004 et avant Mercredi de 19h30 à 21h00 Vendredi de 19h30 à 21h00 Taïso (Plus de 15 ans) Jeudi de 19h30 à 20h30 Samedi de 9h45 à 11h00 Les judokas concernés par plusieurs horaires peuvent, s ils le souhaitent, participer à plusieurs entrainements hebdomadaires. Il n y a généralement pas de cours pendant les vacances scolaires. De stages sportifs ou animations peuvent être proposés pendant ces périodes. Pour les judokas qui participent aux rencontres, interclubs, compétitions, etc. (le samedi ou le dimanche), nous encourageons le co-voiturage.

4 TARIFS Prix de la licence saison : 37 Prix du passeport (éventuellement) 8 Le montant de la cotisation est fonction de la catégorie du judoka : né(e)s 2011 et 2012 MICROS POUSSINS 80 uro 30 uro né(e)s 2009 et 2010 MINI POUSSINS 97 uro 35 uro né(e)s 2007 et 2008 POUSSINS 97 uro 35 uro né(e)s en 2005 et 2006 BENJAMINS 105 uro 40 uro né(e)s en 2004 et avant MINIMES CADETS - SENIORS 105 uro 40 uro Taïso (pour les plus de 15 ans) 75 uro 30 uro Des réductions sont appliquées sur les cotisations : 10% de réduction à partir de la 3ème adhésion pour une même famille 15% de réduction à partir de la 4ème adhésion pour une même famille

5 MODALITÉS DE RÈGLEMENT Le règlement (Licence + Cotisations+ éventuellement passeport) se fait à l année ou au trimestre (septembre 2016 / janvier 2017 / mars 2017) : Des possibilités d échelonnement de paiement existent, renseignez-vous lors de l inscription. par Chèque à l ordre du Judo Club Val de Briance en indiquant vos coordonnées et celles du ou des judokas au dos du chèque en Espèces (appoint demandé) Ticket loisirs : délivrés par la CAF sous conditions de ressources Chèques ANCV Chèque ANCV Sport par Shake@do : 40 euros délivrés gratuitement sur demande par le Conseil Général de la Haute-Vienne pour les collégiens de 3ème (si le dispositif est reconduit) Chèq'up : délivré gratuitement sur demande par le Conseil Régional du Limousin pour tout jeune de 16 à 20 ans, scolarisé en Limousin (si le dispositif est reconduit) NB / Le paiement de la licence est obligatoire et ne peut donner lieu à un échelonnement de paiement

6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Docteur... certifie avoir examiné Mlle-Mme-M. (1) et n'avoir constaté aucune contre-indication à la pratique du Judo- Jujitsu en compétition. Cachet, date et signature. (1) Rayer la mention inutile. Partie à conserver par le judoka dans son passeport CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Docteur... certifie avoir examiné Mlle-Mme-M. (1) et n'avoir constaté aucune contre-indication à la pratique du Judo- Jujitsu en compétition. Cachet, date et signature. (1) Rayer la mention inutile. Partie à remettre au club

7 AUTORISATIONS PARENTALES 1/ Autorisation parentale de pratiquer le judo. Elle est valable pour toutes les activités du club : cours, compétitions officielles et interclubs, animations, démonstrations. Cette autorisation comprend le droit d emprunter les moyens de transports qui pourraient être mis en œuvre par le club lors de certains déplacements. 2/ Autorisation parentale sur la libre utilisation de l image d une personne mineure, à compléter et à retourner avec la fiche de liaison 1/ Coupon à retourner avec le certificat médical et la fiche de liaison. Je soussigné(e)... demeurant... autorise mon enfant... à participer aux activités du Judo Club Val de Briance. En cas d accident, je souhaite qu il soit transporté, dans la mesure du possible, à : Hôpital Clinique Date et signature obligatoires : / Coupon à retourner avec le certificat médical et la fiche de liaison. AUTORISATION PARENTALE SUR LA LIBRE UTILISATION DE L IMAGE D UNE PERSONNE MINEURE Je soussigné(e) :... Demeurant : Autorise la prise de vue et la publication de l image sur laquelle mon enfant apparait ; ceci, sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée. Je reconnais avoir pris connaissance de l utilisation qui en est faite dans la cadre du JCVB. Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à lui nuire ou à lui causer un quelconque préjudice. Date et signature obligatoires : NB : Traditionnellement, le Club Val de Briance édite un calendrier annuel comportant des photos de groupe des judokas par catégorie. Certaines photos de groupe peuvent-sauf avis contraire- être mises en ligne sur les sites du club, de la mairie de Solignac et/ou du Vigen.

8 FICHE DE LIAISON Nom & Prénom de l enfant :... Fille Garçon Date de naissance :... N de licence :... Couleur de Ceinture :... Nom des parents :... Nom du responsable légal (si différent) :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone domicile:... (Si vous êtes sur liste rouge, veuillez nous le préciser svp) En cas d'absolue nécessité, prévenir : Mr ou Mme :... Adresse complète :... Téléphone :... Téléphone portable (père):... Téléphone portable (mère) :... Téléphone portable (responsable légal si différent):... Adresse de messagerie (usage strictement réservé au Observations diverses (Allergies ou autre) :

9 FICHE PAIEMENT Nom et prénom du judoka... Nom du responsable légal... en une seule fois en 2 fois Modalité de paiement choisie : Chèque : Banque... n de chèque... N de chèque... -indiquer le nom de l enfant au dos du chèque svp- Espèces (merci de préciser le montant versé) Ticket loisirs CAF (merci de préciser le nombre de tickets & le montant) x... Shake@do (merci de préciser le nombre de tickets & le montant)..x. Chèq'up (merci de préciser le nombre de tickets & le montant).x... Chèque ANCV (merci de préciser le nombre de tickets & le montant) x. Chèque ANCV Sport (merci de préciser le nombre de tickets & le montant) x. Septembre Janvier Mars Modalité de paiement choisie : Chèque : Banque... n de chèque... N de chèque... N de chèque... -indiquer le nom de l enfant au dos du chèque svp- Espèces (merci de préciser le montant versé) Ticket loisirs CAF (merci de préciser le nombre de tickets & le montant). x. Shake@do (merci de préciser le nombre de tickets & le montant)...x. Chèq'up (merci de préciser le nombre de tickets & le montant)....x. Chèque ANCV (merci de préciser le nombre de tickets & le montant) x.. Chèque ANCV Sport (merci de préciser le nombre de tickets & le montant) x. Inscription enregistrée au club le / /, par

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