VILLE DES ABYMES DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE Dossier N. Nom de l association :.

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1 VILLE DES ABYMES DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE 2013 Dossier N Nom de l association :.. Adresse : Tél. : 0590 Fax : 0590 N de SIRET : Adresse mail : Date de déclaration en Préfecture :. N. Date de parution au journal officiel : Nombre total d adhérents : - Adultes : - Jeunes (- de 25 ans) : Montant de la cotisation : Nombre total de salariés :. - Permanents : - Vacataires : Utilisez-vous un local? Non Oui - Surface :.m² OBJET DE L ASSOCIATION :.... COMPOSITION DU BUREAU : Nom Prénom du Président : Adresse : N de portable 0690 N de téléphone : 0590 Nom Prénom du Trésorier : Adresse : N de portable 0690 N de téléphone : 0590 Nom Prénom du Secrétaire : Adresse : N de portable 0690 N de téléphone :

2 Association COMPTE DE RESULTAT DU DERNIER EXERCICE ANEE Achat 70 - Vente de produits finis, Prestations de services de marchandises Achats matières et fournitures Autres fournitures 74 - Subventions publiques 61 - Services extérieurs Ville des Abymes Locations immobilières Entretien et réparation Conseil Régional Assurance Documentation Conseil Général Divers Autres Mairies 62 - Autres services extérieurs Rémunérations et honoraires Etat (Précisez). Publicité, publication Déplacements, missions Organismes sociaux Services bancaires, autres (précisez) 63 - Impôts et taxes ASP (emploi aidés) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 75 - Autres recettes (dons, 64 - Charges de personnel sponsorings ou autres) Rémunérations des personnels (précisez). Charges sociales Autres charges de personnel 76 - Produits financiers 65 - Autres charges de gestion 66 - Charges financières Reports (ressources non utilisées) 67 - charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES (A) TOTAL DES PRODUITS (B) RESULTAT (A - B) 2

3 FICHE ACTION N. ANNEXE 1 (1 fiche par action) NOM DE L ASSOCIATION DESCRIPTIF Culture : Sport : Insertion professionnelle : Prévention 1- INTITULE DE L ACTION : 2- LIEU DE DEROULEMENT DE L ACTION : 4 CARACTERISTIQUES DU (DES) PUBLIC (S) VISE(S) : 5- MOYENS NECESSAIRES A LA REALISATION : Moyens humains :. Moyens matériels :. 6- DUREE ET CALENDRIER PREVISIONNEL : Date : Durée : de.h à h Périodicité les dates : Commentaires : BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION RECETTES : DEPENSES : Participation Association :. Assurances :. Recette prévue : Rémunération cadre :... Subventions Achat matériel : Etat :. Région :. Frais hébergement :. Département :. Ville des Abymes :... Frais transport : Autre commune :. Autres :. Frais location :. Autres frais :. TOTAL :. TOTAL : 3

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS (A remplir unique par les associations sportives) Nom de l association : Année :.. L association est-elle agréée : oui : non : Si oui, n d agrément/ - Organisme ayant délivré l agrément Nombre de licenciés : Activités Hommes Effectif Femmes Effectif Total Activité ppale, 4 7 ans 4 7 ans Précisez laquelle : 8 12 ans 8 12 ans ans ans - de 20 ans - de 20 ans seniors seniors + de 35 ans + de 35 ans Total sportifs Diplômes Catégorie encadrée Total Total encadrants Hommes Femmes Total dirigeants Nombre total de licenciés :.. PALMARES (année précédente) : PALMARES (année précédente) : 4

5 AVANTAGES EN NATURE Association... Année Y-t-il un organisme qui met du personnel à votre disposition? Oui Non Si oui, le quel? : Quel personnel? précisez : Avez-vous un local? Non.. Oui., dimension m² En êtes-vous propriétaire? Non. Oui. Locataires Non.. Oui.. Met-on à votre disposition un équipement sportif? Non.. Oui.., si oui, lequel : Dénomination Organisme qui met à disposition Combien d heures par mois Bénéficiez-vous d autres avantages en nature? Dénomination Organisme qui met à disposition Combien d heures par mois Loyer Electricité Eau Téléphone Assurance Entretien Autres, précisez Votre association a-t-elle signé une convention avec la Ville? non Oui. Si oui, pour quel objet à quelle date 5

6 DECLARATION SUR L HONNEUR Association : Année. Adresse du siège social : Je m engage sur l honneur au cas où une subvention de la Ville des Abymes me serait accordée conformément à ma demande à : 1- Utiliser la subvention en respectant le motif de la demande ; 2- A fournir toutes les pièces justificatives qui me seraient réclamées pour un contrôle ; 3- A autoriser la VILLE DES ABYMES à enquêter, à vérifier, et à CONTROLER l utilisation exact de la subvention, ceci par tous les moyens à sa convenance. Je sais que je m expose à des poursuites pour détournement de fonds si je ne respecte pas les clauses de cet engagement. Fait, le Lu et Approuvé A. Signature, (Suivi des noms et prénom du Président de l Association) 6

7 Association :. BUDGET PREVISIONNEL DE L'ASSOCIATION ANNEE Achat 70 - Vente de produits finis, Prestations de services de marchandises Achats matières et fournitures Autres fournitures 74 - Subventions publiques 61 - Services extérieurs Ville des Abymes (1) Locations immobilières Entretien et réparation Conseil Régional Assurance Documentation Conseil Général Divers Autres Mairies 62 - Autres services extérieurs Rémunérations et honoraires Etat (Précisez). Publicité, publication Déplacements, missions Organismes sociaux Services bancaires, autres (précisez) 63 - Impôts et taxes ASP (emploi aidés) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 75 - Autres recettes (dons, 64 - Charges de personnel sponsorings ou autres) Rémunérations des personnels (précisez). Charges sociales Autres charges de personnel 76 - Produits financiers 65 - Autres charges de gestion 66 - Charges financières Reports (ressources non utilisées) 67 - charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (B) L'association sollicite une subvention de (1) (1) Ce montant doit être porté au dos dans la rubrique "Fonctionnement sollicité pour

8 COMPOSITION DU CONSEIL D ADMINISTRATION : Nom - Prénom Fonction Nom - Prénom Fonction COORDONNEES BANCAIRES : Banque : Adresse : N de relevé d identité bancaire (R.I.B 23 chiffres) : RECAPITULTATIF : Montant de la subvention Reçue en 2012 Souhaitée pour l année 2013 Partie réservée à l Administration Avis Commission Avis Bureau Décision Conseil Fonctionnement (1). Actions (2). (1) Ce montant doit être celui prévu au budget prévisionnel page 3 sous le titre Ville des Abymes (2) Ce montant correspond au total des subventions sollicitées à la Ville des Abymes pour chacune des actions Partie réservée à l Administration Abymes, le Signature, 8