Prise en soin médicamenteuse et non médicamenteuse

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1 SYNDROMES PARKINSONIENS du sujet âgé Prise en soin médicamenteuse et non médicamenteuse des personnes atteintes d une maladie de Parkinson

2 Sommaire Principes généraux Objectifs Traitements médicamenteux Approches non médicamenteuses 2

3 Principes généraux de la prise en soin Pas d impact des traitements actuels sur le processus dégénératif Adaptation des traitements à la gêne ressentie et à l impact sur la vie quotidienne Association de traitements médicamenteux et de mesures de prise en soin non médicamenteuses Traitement pharmacologique corrigeant la déficience en dopamine Prise en soin atténuant les symptômes non moteurs (médicamenteuse et non médicamenteuse) Traitement optimisé des comorbidités et des complications (douleur, risque de dénutrition, risque d ostéoporose, etc.) Retour au sommaire 3

4 Objectifs de la prise en soin Amélioration des symptômes moteurs et non moteurs Dépression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs, dysautonomie, etc. Prévention des complications, notamment les chutes Limitation optimale des effets indésirables du traitement par la dopa Amélioration de la qualité de vie Atténuation des conséquences des symptômes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches, le plus longtemps possible Amélioration du vécu de la maladie (soutien psychologique proposé dès l annonce du diagnostic) Retour au sommaire 4

5 Les traitements médicamenteux Action sur le système dopaminergique Traitement par la L-dopa et analogues Autres médicaments anti-parkinsoniens Traitement des complications motrices Réponse aux médicaments variable selon les symptômes Autres traitements médicamenteux Traitements médicamenteux des autres troubles Retour au sommaire 5

6 Actions possibles sur le système dopaminergique Remplacement du neurotransmetteur manquant, la dopamine Par apport d'un précurseur de la dopamine : lévodopa (L-dopa) Par traitement se fixant sur les récepteurs de la dopamine, donc jouant le même rôle que la dopamine : agonistes dopaminergiques Par libération de dopamine : amantadine Par inhibition de la dégradation de la dopamine : inhibiteurs de la COMT et inhibiteurs de la MAO-B Rééquilibrage des niveaux entre l'acétylcholine et la dopamine : action des anticholinergiques Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 6

7 L-dopa et analogues de la dopamine Avantages / inconvénients Lévodopa (L-dopa) précurseur de la dopamine Bensérazide, lévodopa (Modopar ) Carbidopa, lévodopa (Sinemet ) Carbidopa, lévodopa, entacapone (Stalevo ) Analogues de la dopamine agonistes Piribédil (Trivastal ) Ropinirole (Requip ) Bromocriptine (Parlodel ) Pramipexole ( Sifrol ) Rotigotine (Neupro ) Apomorphine (Apokinon ) Efficacité supérieure Plus de dyskinésies Durée d effet plus courte Moins de dyskinésies Risque de somnolence augmenté Risque de troubles psychocomportementaux Déconseillés chez le sujet âgé Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 7

8 Cinétique de la L-dopa Les formes simples Délai d action rapide, pic plasmatique en 1 à 2 heures Durée d action limitée à 3-4 heures Les formes retard Délai d action retardé à 2-3 heures Durée d action prolongée sur 8 heures Formes simples Formes retard Retour au sommaire Les traitements médicamenteux heures 8

9 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (1) Selon la cinétique de la L-dopa Taux L DOPA Dyskinésies Bien-être Bien-être Blocage Blocage 30 mn 1h30 2h30 Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 9

10 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (2) Rôle du soignant dans le recueil des informations (agenda des symptômes) et l observance Repérer les périodes de la journée où le patient a des mouvements dyskinétiques ou, au contraire des blocages, en vue d une adaptation de la dose et de l heure de la prise par le médecin Veiller au strict respect des heures des prises médicamenteuses et expliquer à la personne en quoi ce respect est essentiel Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 10

11 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (3) Agenda des symptômes Outil d évaluation clinique à élaborer en équipe, avec participation de la famille Permet de noter l horaire des aggravations motrices ou des signes de surdosage Traitement adapté à la manière d une insulinothérapie, en fonction de la pharmacocinétique du médicament et des horaires des dyskinésies et des blocages Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 11

12 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (4) Date : Nom et prénom : Observateur : Heure Mouvements involontaires / dyskinésies Blocage/raideur Tremblement Somnolence Traitement AGENDA DES SYMPTÔMES 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 1h 2h 3h 4h 5h 6h Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 12

13 Stratégie médicamenteuse chez le sujet âgé (1) À la phase initiale Traitements anti parkinsoniens non justifiés en l absence de retentissement L-dopa en 1e intention lorsque la gêne devient perceptible Privilégier les formes retard pour éviter les à-coups de dopamine Mais attention aux irrégularités d absorption chez le sujet âgé +++ Limiter les fractionnements à maximum 4 prises par jour Intérêt d une forme rapide le matin, et retard au coucher Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 13

14 Stratégie médicamenteuse chez le sujet âgé (2) Au cours de l évolution Ajuster les posologies en fonction des horaires des fluctuations (évaluation clinique et utilisation d un agenda des symptômes) Éviter les médicaments aggravant les symptômes parkinsoniens (neuroleptiques à visée psychotrope et «cachés», utilisés dans d autres indications) Surveiller le risque d auto-médication (syndrome d augmentation dopaminergique) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 14

15 Autres médicaments anti-parkinsoniens Produits faiblement dopaminergiques Rasagiline (Azilect ) Sélégiline (Deprenyl ) Médicament actif sur le tremblement Trihexiphénydile (Parkinane ) Contre-indiqué chez le sujet âgé car risque de troubles cognitifs et urinaires Médicament anti-dyskinétique Amantadine (Mantadix ) À utiliser avec prudence car risque d hallucinations Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 15

16 Traitement médicamenteux des complications motrices (1) Complications motrices difficiles voire impossibles à gérer en l absence d informations précises par l entourage Nature des signes Horaires par rapport aux prises médicamenteuses Parfois variables d un jour à l autre Parfois influencées par des émotions 2 types Fluctuations motrices Dyskinésies Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 16

17 Traitement médicamenteux des complications motrices (2) Fluctuations motrices Akinésie de début de dose Augmentation de la dose matinale Utilisation de la forme dispersible (plus rapidement efficace) Injection d apomorphine Akinésie de fin de dose Prise supplémentaire quotidienne Formes à libération prolongée Utilisation d entacapone Injection d apomorphine Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 17

18 Traitement médicamenteux des complications motrices (3) Dykinésies induites par la L-dopa Évaluer l impact fonctionnel chez le patient 1. Si peu gênantes pour le patient, pas de modification 2. Si gênantes, diminution de la dose précédant la période de dyskinésies 3. Si gênantes et répétées au cours de la journée, diminution de la dose quotidienne de médicaments ou introduction d amantadine Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 18

19 Réponse aux médicaments variable selon les symptômes Symptômes améliorés par les médicaments Symptômes peu sensibles aux médicaments, nécessitant de privilégier les approches non médicamenteuses (kinésithérapie, orthophonie, etc.) Triade classique Hallucinations Démence Fluctuations Agitation nocturne Troubles de parole et de déglutition Perte de poids Anxiété et dépression Somnolence Dyskinésies, Dystonie Apathie Freezing, chutes Retour au sommaire Les traitements médicamenteux

20 Autres traitements médicamenteux (1) Pompe à apomorphine (Apokinon ) Agoniste dopaminergique non morphinique limitant les fluctuations et les dyskinésies Efficace par voie SC Acidité du produit impliquant des précautions d emploi (personnel formé) : varier les zones d injection et masser les sites d injection Intérêt en fin de vie car seul anti-parkinsonien injectable Toxine botulique Indiquée en cas de dystonie, de contracture ou d hypersalivation Par injection dans les muscles ou les glandes salivaires tous les 3 à 6 mois Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 20

21 Autres traitements médicamenteux (2) L-dopa administrée par gastrostomie percutanée (DuoDopa ) Neurostimulation intracérébrale Proposé aux patients < 65 ans Efficacité sur fluctuations et dyskinésies Durée de la pile 5 ans Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 21

22 Traitements médicamenteux des autres troubles (1) Troubles moteurs Troubles cognitifs Hallucinations Levodopa++ Rasagiline Rivastigmine Arrêt des agonistes Rivastigmine Améliorer vision levodopa Pas de neuroleptiques (sauf clozapine ou quétiapine) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 22

23 Traitements médicamenteux des autres troubles (2) Troubles du sommeil Anxiété Dépression Alprazolam ou oxazepam (troubles du sommeil paradoxal) Melatonine Prise en charge psychologique Oxazepam Prise en charge psychologique Traitement antidépresseur (escilatopram) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 23

24 Traitements médicamenteux des autres troubles (3) Constipation Hypotension orthostatique Dénutrition Mesures diététiques Laxatifs osmotiques Hygiène de vie Contention Réduire les traitements hypotenseurs ou bradycardisants Midodrine Évaluation nutritionnelle (outil MobiQual nutrition) Ajustements diététiques +/- compléments nutritionnels oraux (CNO) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 24

25 Approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Kinésithérapie Ergothérapie Orthophonie Autres Prise en charge psychologique Contention des membres inférieurs Conseils diététiques Conseils d hygiène de vie La coordination des soins Particularités de la prise en charge en EHPAD Retour au sommaire 25

26 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (1) Évolution des principaux objectifs de la prise en charge au fil de l évolution Au 1er stade Maintenir une activité physique régulière avec capacités respiratoire, mobilité, coordination motrice, et maintien postural Au stade plus avancé Pallier l atteinte de la motricité automatique en sollicitant la motricité volontaire Apprentissage d astuces Préparation mentale, concentration sur la tâche, décomposition de gestes complexes en séquences Indiçage rythmique ou visuel pour contrôler les épisodes de freezing Tout le long de l évolution Travail sur l équilibre et la posture Retour au sommaire approches non médicamenteuses

27 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (2) Évaluation Les objectifs Évaluation des capacités motrices du patient, soit pour une évaluation ciblée de l autonomie, soit dans le cadre d une évaluation systématisée : force musculaire, posture, équilibre statique et dynamique, transferts, marche, la montée et descente des escaliers, la capacité à se relever du sol après chute, etc. Évaluation de la fonction respiratoire et de l efficacité de la toux si besoin Les moyens Examen clinique Utilisation d échelles d évaluation (échelles de Tinetti, Get up and go test, test moteur minimum) Retour au sommaire approches non médicamenteuses

28 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (3) Réadaptation et rééducation (1) Les objectifs Améliorer l équilibre et les transferts Maintenir ou améliorer l autonomie locomotrice, éventuellement avec une aide technique (canne, déambulateur) Maintenir les amplitudes articulaires Prévenir et soulager les douleurs Prévenir les chutes et leurs conséquences Prévenir l évolution vers un état grabataire, notamment à l occasion d une hospitalisation pour une pathologie intercurrente Développer la capacité respiratoire et prévenir les complications infectieuses respiratoires Retour au sommaire approches non médicamenteuses

29 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (4) Réadaptation et rééducation (2) Les moyens Mobilisation passive (assouplissement) et massages décontracturants Exercices d équilibre, de transferts Travail sur la marche : exercices pour lutter contre l enrayage (geste starter, dandinement avant le démarrage. ), guidage du rythme par la voix ou la musique Exercices de redressement et de correction de la posture Travail respiratoire et désencombrement bronchique Apprentissage du relever du sol Apprentissage d utilisation d une aide à la marche (canne, déambulateur) ou d un fauteuil roulant Éventuellement rééducation sphinctérienne (centres spécialisés) Retour au sommaire approches non médicamenteuses

30 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (5) Réadaptation et rééducation (3) Les modalités pratiques de mise en œuvre Prescription médicale surtout aux stades modéré et sévère Adaptation de la méthode au stade et à la sévérité des troubles Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées À domicile, en hôpital de jour ou en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses

31 Les différents types de prise en charge Ergothérapie (1) Évaluation Les objectifs Évaluer l autonomie du patient dans les activités de la vie quotidienne Évaluer l intérêt d aides techniques adaptées : enfile bas, couvert adapté, etc. Les moyens Examen clinique Utilisation d échelles d évaluation (ADL, IADL) Capacités à évaluer : toilette, habillage, alimentation, continence sphinctérienne, orientation dans l espace, préhension fine de la main, préparer le repas, faire les courses, utiliser un téléphone, etc. Retour au sommaire approches non médicamenteuses 31

32 Les différents types de prise en charge Ergothérapie (2) Rééducation et réadaptation (1) Les objectifs Améliorer ou maintenir l autonomie dans les actes de la vie quotidienne Apprendre l utilisation d aides techniques Éventuellement améliorer le fonctionnement cognitif Prévenir et atténuer les troubles du comportement Les moyens Réapprentissage des gestes pour faire sa toilette, s habiller, manger Rééducation des sphincters Rééducation des gestes fins de la main, de l écriture Optimisation des capacités cognitives Recours à des techniques de relaxation ou de détente Retour au sommaire approches non médicamenteuses 32

33 Les différents types de prise en charge Ergothérapie (3) Rééducation et réadaptation (2) Modalités pratiques de mise en œuvre Prescription médicale Travail en équipe pluridisciplinaire avec projet de soin personnalisé Travail individuel ou collectif Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées Lieu : structure sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses 33

34 Les différents types de prise en charge Orthophonie (1) Principales cibles de la prise en soin Dysarthrie Principe : mise en jeu du contrôle volontaire pour pallier la défaillance du contrôle automatique du langage Prise en charge précoce Dysphagie Détection précoce des troubles Conseils au patient, à la famille et aux soignants pour l adaptation de l alimentation et de l hydratation En coordination si possible avec une diététicienne Retour au sommaire approches non médicamenteuses 34

35 Les différents types de prise en charge Orthophonie (2) Évaluation Les objectifs Évaluer les capacités de communication verbale : articulation, langage et fonctions cognitives Évaluer l efficacité et la sécurité de la déglutition Les moyens Examen du langage et de l articulation avec les outils spécifiques de l orthophoniste Examen de la déglutition des liquides et solides de différentes consistances pour proposer une adaptation des textures et de l épaississement des liquides (en coordination avec une diététicienne) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 35

36 Les différents types de prise en charge Orthophonie (3) Réadaptation, rééducation (1) Les objectifs améliorer la dysarthrie et ainsi les capacités de communication prévenir les troubles de la déglutition et adapter l alimentation pour en prévenir les complications Les moyens Rééducation spécifique de la voix, avec travail respiratoire, notamment technique LSVT (lee silverman voice treatment) : augmentation volontaire de l intensité vocale par effort phonatoire et respiratoire Éventuellement rééducation de la déglutition, Suivi de l adaptation des textures avec la diététicienne Retour au sommaire approches non médicamenteuses 36

37 Les différents types de prise en charge Orthophonie (4) Réadaptation, rééducation (2) Modalités pratiques de la mise en œuvre Prescription médicale Travail en équipe pluridisciplinaire, et notamment avec la diététicienne Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées Éducation de l entourage À domicile, en sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses 37

38 Les différents types de prise en charge Autres formes de prise en soin Aide psychologique En cas d anxiété, de dépression Contention veineuse des membres inférieurs En cas d hypotension orthostatique Conseils diététiques En cas de constipation (± laxatifs osmotiques) En cas d amaigrissement En cas de troubles de la déglutition (dysphagie) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 38

39 Coordination des soins Parcours de soin et besoins évolutifs au fil de l évolution Suivi par un neurologue indispensable même au stade tardif Réduction du risque d hospitalisation si recours au neurologue Ajustement pas trop rapide des doses «Qui va piano, va sano» Élaboration du projet de soin en coordination avec le malade, le médecin traitant, le neurologue, l entourage, les soignants et les rééducateurs Intérêt d une éducation thérapeutique des aidants et de formations régulières des professionnels Retour au sommaire approches non médicamenteuses

40 Coordination des soins Le rôle de chacun Éducation thérapeutique - Suivi de proximité Consultation d annonce Bilan d évaluation multidisciplinaire Pompe à apomorphine (Apokinon ) Bilan de perte d autonomie Compétences d auto-soins Compétence d adaptation Retour au sommaire approches non médicamenteuses EHPAD Continuité de la prise en charge Prise en charge neurologique et médicamenteuse Autonomie physique et psychique

41 Coordination des soins Prise en charge en phase terminale Privilégier le confort et le bien être du malade Mobilisation douce, installation confortable (ergothérapeute) Aide au maintien de la vie relationnelle Maintenir le traitement par la L-dopa si possible Forme dispersible de L-dopa Recours éventuel à l apomorphine SC Soulager la douleur Traitement antalgique médicamenteux et non médicamenteux En cas d hétéro-évaluation, l amimie rend l évaluation difficile Accompagner l aidant Prise en compte de son parcours, épuisement, isolement Poursuite de l accompagnement après le décès du patient Retour au sommaire approches non médicamenteuses

42 Particularités de la prise en charge en EHPAD (1) À l entrée dans l EHPAD Patient généralement à un stade tardif de la maladie, dans un état sévère avec une forte dépendance (Weerkamp et al J Am Geriatr Soc 2012; 60(12): ) Troubles du comportement et troubles cognitifs fréquents Dépression, hallucinations, délire, agitation, parfois hypersexualité Suivi médical plus difficile à assurer si changement de médecin traitant et de soignants à l entrée en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses

43 Particularités de la prise en charge en EHPAD (2) Objectifs et suivi du traitement médicamenteux Identifier les différents états moteurs pour adapter le traitement Surveiller l émergence d hallucinations Évaluer les parts respectives de la dépression, de l apathie et de la démence Prévenir les complications Confusion, chute, fracture, douleur, constipation Améliorer le sommeil Retour au sommaire approches non médicamenteuses

44 Particularités de la prise en charge en EHPAD (3) Objectifs des prises en charge non médicamenteuses Maintien de l activité locomotrice Prévention des chutes Prise en compte les circonstances favorisant le freezing Maintien des activités favorisant la socialisation et le bien-être Respect des dyskinésies non gênantes pour le patient Prise en compte et respect de la lenteur du patient pour les activités de la vie quotidienne (repas, déplacements, etc.) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 44

45 Conclusion Suivi par un neurologue ou un gériatre nécessaire à tous les stades de la maladie Prise en charge thérapeutique souvent complexe, surtout au stade des complications Adaptation du traitement médicamenteux Suivi de proximité par le médecin traitant Nécessite une évaluation suivie et rapprochée des symptômes Prise en charge non médicamenteuse complémentaire et indissociable du traitement médicamenteux Prise en charge pluri-professionnelle dans une approche personnalisée, continue et de proximité Retour au sommaire 45