Demande de retraite de réversion

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1 Nous sommes l pour vous air Deman retraite réversion Cette notice a été réalisée pour vous air compléter vos man et déclaration ressources. Pour nous contacter : Vous désirez s informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au numéro unique connectez-vous sur le site #01

2 51671#01 Notice : Quelques informations pratiques Votre conjoint ou ex-conjoint décédé avait exercé une activité salariée, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale ou cultuelle. Vous pouvez obtenir, avec cette seule man, votre retraite réversion auprès du : Régime général s salariés, Régime s salariés et s non salariés agricoles (MSA), Régime social s indépendants (RSI), Régime base s professions libérales sauf avocats (CARCDSF, CARMF, CARPIMKO, CARPV, CAVAMAC, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CRN, IRCEC), Régime s cultes (CAVIMAC). Un seul régime contacter : votre man doit être remise préférence la caisse du régime rnière activité votre conjoint. Toutefois, vous pouvez la déposer auprès l un s autres régimes indiqués ci-ssus au(x)quel(s) votre conjoint a cotisé. Si vous ne souhaitez pas vous déplacer, envoyez-nous votre man complétée, signée et accompagnée s pièces joindre. Important : Cette man ne vous permet pas d obtenir la retraite réversion auprès d autres régimes que ceux indiqués ci-ssus, notamment les régimes spéciaux, le régime s avocats, les régimes retraites complémentaires salariés, les régimes retraites complémentaires s professions libérales. Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre man retraite réversion : une man retraite réversion compléter, une déclaration ressources, s informations ci-après sur les conditions remplir pour y avoir droit, la liste s pièces justificatives joindre. Vous avez droit une retraite réversion aux conditions suivantes : vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le PACS ne permettent pas d obtenir une retraite réversion), vous avez au moins 55 ans. Cet âge peut être abaissé 51 ans, si votre conjoint ou ex-conjoint : est décédé avant le 01/01/2009, ou a disparu avant le 01/01/2008, vous disposez ressources ne dépassant pas un plafond autorisé. À titre indicatif, en 2012, ce plafond est fixé annuellement : ,60, si vous vivez seul(e), ,16, si vous vivez en couple. Vous vez fixer le point départ votre retraite réversion. Si vous faites votre man dans les 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé au 1 er jour du mois suivant le décès et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Si vous faites votre man au-l s 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Important : Si vous ne fixez pas le point départ, votre retraite réversion prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man. II

3 51671#01 Quelles sont les ressources que vous avez déclarer? Vous vivez seul(e) : vous vez déclarer vos ressources en France et/ou l étranger. Vous vivez en couple (suite remariage, PACS, concubinage) : vous vez également déclarer les ressources votre conjoint actuel ou concubin ou partenaire PACS perçues en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. Toutefois, si cet examen aboutit au rejet votre man, nous apprécierons vos ressources sur une pério 12 mois. Important : certaines ressources d origine française ou étrangère ne sont pas déclarer, notamment : Pour vous-même et votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) : l allocation veuvage la pension d invalidité veuf ou veuve la pension veuve guerre les rentes réversion s contrats Malin et les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité décès les retraites réversion complémentaires associées aux régime général, agricole, RSI (Régimes social s indépendants), aux régimes s professions libérales (sauf avocats) et au régime s cultes. De plus, pour vous-même : les majorations pour enfants rattachées toutes vos retraites personnelles base et celle rattachées vos retraites réversion du régime général, du régime agricole, du régime social s indépendants, du régime libéral (sauf avocats) et du régime s cultes. Concernant votre conjoint décédé, sont exclus : ses revenus d activité, remplacement et ses retraites d origine française ou étrangère, l ensemble ses biens mobiliers et immobiliers (ex : assurance-vie/décès). Vous ne vez pas indiquer les biens issus la communauté suite au décès. Sont déclarer les : 1 et 2 salaires, gains assilimilés et revenus professionnels non salariaux, Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet d un abattement 30 % par nos soins. 3 et 4 revenus remplacement : inmnités versées par la caisse d assurance maladie ou par le Pôle Emploi. 5 retraites réversion et retraites réversion complémentaires autres que celles exclure (voir point Important ci-ssus). Dans tous les cas, veuillez nous préciser le nom du conjoint décédé vous donnant droit retraite réversion. 6 pensions, retraites, rentes et retraites complémentaires personnelles tous régimes ainsi que les prestations diverses telles que les pensions d invalidité, les rentes d accint du travail, les rentes d ascendant, etc... 7 allocations : l allocation spéciale vieillesse, le revenu solidarité active (RSA), l allocation amiante, l allocation aux adultes handicapés, etc. 8 autres revenus, tels que : prestations compensatoires suite divorce, rentes viagères obtenues titre personnel issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager, revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une inmnité compensatrice, précisez son montant), etc. 9 et 11 biens immobiliers, ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation, l exclusion votre habitation principale et s bâtiments exploitation agricole. - Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS). - Si vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur s murs. 10 et 11 biens mobiliers dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions ou d avoirs tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, inmnités départ attribuées certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti la vente d un bien, etc. III

4 51671#01 Justificatifs joindre Dans tous les cas, vous vez fournir : Un relevé d intité bancaire (RIB) ou caisse d épargne (RICE). Une photocopie l acte naissance votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e), comportant les mentions marginales. Une photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du rnier avis d impôt votre concubin. En fonction votre situation Si vous êtes nationalité française, ou ressortissant(e) l Union européenne*, l Islan, du Liechtenstein, la Norvège ou la Suisse Si vous êtes d une nationalité étrangère Si vous êtes veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), remarié(e) ou si vous avez conclu un PACS Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants Pour les enfants recueillis Vous vez présenter l original ou fournir une photocopie lisible : votre carte d intité, ou passeport, ou toute autre pièce justificative d état civil et nationalité toute pièce justifiant votre état civil et la régularité votre séjour, en cours validité : titre séjour ou récépissé votre man votre livret famille tenu jour ou un jugement séparation ou une attestation d enregistrement d un pacte civil solidarité votre livret famille tenu jour ou un extrait d acte naissance s enfants la décision justice vous confiant le ou les enfants * Liste s pays l Union européenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie,Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suè. Important : Après l attribution votre retraite réversion, vous vez nous faire connaître toute modification vos ressources et/ou votre situation familiale. En effet, votre retraite réversion est révisable jusqu : votre âge légal d ouverture du droit retraite personnelle, ou, si vous avez s droits personnels retraite, jusqu la fin du 3 ème mois suivant la date laquelle vous percevrez la totalité vos retraites personnelles base et complémentaires. Pour nous contacter : Vous désirez s informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au numéro unique connectez-vous sur le site PARIS cex 19 IV

5 Salarié du régime général et du régime agricole (art. L et suivants du co la sécurité sociale), non salarié agricole (art. L et suivants du co rural), artisan et commerçant (art. L du co la sécurité sociale), professionnel libéral (art. L du co la sécurité sociale), ministre s cultes et religieux (art. L du co la sécurité sociale) Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame Monsieur Votre nom famille ( naissance) :... Votre nom d usage (s il y a lieu) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre date naissance Votre nationalité :... Commune naissance :... Département :...Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) Votre adresse :... Co postal Commune :.. Pays :... Votre adresse mail :... Votre n sécurité sociale Votre n RSI commerçant Votre n RSI artisan Votre ou vos caisses profession libérale :... N (s) :... Votre situation famille actuelle Marié(e) Remarié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le Conjoint(e) porté(e) disparu(e) puis le. Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) Cette rubrique concerne : votre conjoint(e) décédé(e) si vous êtes veuf(ve) votre ex-conjoint(e) décédé(e) si vous êtes divorcé(e) ou remarié(e) Son nom famille ( naissance) :... Son nom d usage (s il y a lieu) :. Ses prénoms (soulignez son prénom courant) :... Sa date naissance Sa nationalité :... Commune naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Date mariage Sa date décès ou disparition Son n sécurité sociale Son n RSI commerçant Son n RSI artisan Sa ou ses caisses profession libérale :... N (s) :... Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Son nom famille ( naissance) :... Son nom d usage (s il y a lieu) :. Ses prénoms (soulignez son prénom courant) :... Sa date naissance Sa nationalité : Commune naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Son n sécurité sociale Son n RSI commerçant Son n RSI artisan Sa ou ses caisses profession libérale :... N (s) :... 1

6 Avez-vous mandé ou percevez-vous actuellement une pension d invalidité veuve ou veuf?* oui non Si oui, compléter ci-ssous : Nom l organisme qui vous verse cette prestation :... Son adresse :... *Le cumul d une pension d invalidité veuve ou veuf et d une pension réversion n est pas possible. Seul le montant le plus important ces 2 pensions est servi. Vos enfants et ceux que vous avez élevés Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux votre conjoint ou votre (ou vos) précént(s) conjoint(s), les enfants recueillis, adoptés, y compris les enfants mort-nés ou décédés. Nom famille* Prénom Lien parenté Date naissance Date décès (le cas échéant) Pério durant laquelle vous avez élevé cet enfant Date naissance ou Date d adoption ou Date prise en charge Date fin prise en charge ou au plus tard Date du 16 e anniversaire du... au du... au du... au du... au... *Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Vous avez actuellement s enfants charge Une majoration peut vous être versée sous certaines conditions. Nom famille l enfant* Prénom Date naissance Percevez-vous s prestations d orphelin servies par un régime retraite base? OUI NON *Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Votre conjoint(e) décédé(e) a élevé un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d au moins 80 % donnant droit l une s allocations suivantes : l allocation d éducation l enfant handicapé et son complément, l allocation d éducation l enfant handicapé et la prestation compensation du handicap, l allocation d éducation spéciale et son complément, l allocation spéciale aux mineurs grands infirmes, l allocation d éducation spécialisée s mineurs infirmes, l allocation s mineurs handicapés oui non Si oui : précisez l allocation dont il s agit :... Votre conjoint décédé a-t-il perçu personnellement cette allocation? oui non 2

7 L activité en France et/ou l étranger votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e) Complétez selon la situation. Précisez l activité votre conjoint et si possible les années début et fin d activité dans chaque régime salarié du régime général salarié agricole non salarié agricole Nom et adresse la rnière caisse laquelle il était inscrit N cotisant Votre conjoint percevait ou avait mandé sa retraite oui N retraite artisan commerçant profession(s) libérale(s) ministre du culte ou religieux autres régimes français (SNCF, fonctionnaires, etc.) régimes étrangers 3

8 Votre man Indiquez les régimes auprès squels vous souhaitez obtenir votre retraite réversion en cochant la ou les case(s) correspondant votre choix : régime général sécurité sociale oui non régime s artisans oui non régime s salariés agricoles oui non régime s commerçants oui non régime s non salariés agricoles oui non régime base s professions régime s cultes oui non libérales (sauf avocats) À quelle date souhaitez-vous fixer le point départ votre retraite réversion? Vos dépenses santé sont-elles prises en charge par un organisme sécurité sociale étranger? oui non oui non J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette man. Je m engage : - faciliter toute enquête pour les vérifier, - vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Fait :. Le Votre signature : La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art. L du co la sécurité sociale, art , 313-3, , et du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale. Vous venez remplir votre man retraite réversion. N oubliez pas joindre votre man les justificatifs indiqués en page IV la notice jointe ainsi que votre déclaration ressources. Partie réservée au conseiller retraite 1 ère intervention le man délivrée le réception le Je soussigné(e) certifie avoir vérifié l ai s pièces justificatives valables que le manur m a présentées, la conformité s renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil, celui son conjoint ou ex-conjoint décédé et le cas échéant son conjoint actuel, celui s (nombre en toutes lettres)... enfants mentionnés ci-ssus. Cachet l organisme : Signature du conseiller retraite : Fait le PARIS cex 19 Appelez-nous au prix d un appel local puis un poste fixe Pour appeler l étranger, d une box ou d un mobile, composez le

9 Vos nom et prénoms :... Votre n sécurité sociale Retraite réversion - Déclaration ressources Madame, Monsieur, Pour me permettre d examiner vos droits retraite réversion, je dois connaître vos ressources. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : - si vous vivez seul(e), vos ressources perçues en France et/ou l étranger, - si vous vivez en couple, suite remariage, PACS ou concubinage, vos ressources et celles votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS perçues en France et/ou l étranger. Les ressources indiquer sont celles s 3 mois précédant le point départ choisi (page 4 la man). Par exemple, si vous fixez le point départ votre retraite réversion au 1 er février 2012, vous vez indiquer vos ressources s mois novembre, décembre 2011 et janvier Pour vous air établir votre déclaration ressources, reportez-vous aux informations figurant sur la page III la notice jointe, notamment le détail s ressources exclure. S'il vous manque la place pour certaines rubriques, utilisez une feuille blanche que vous joindrez votre déclaration. Enfin, n'oubliez pas joindre la photocopie votre rnier avis d'impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, la photocopie du rnier avis d'impôt votre concubin. Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Votre correspondant, PARIS cex 19 Appelez-nous au prix d un appel local puis un poste fixe Pour appeler l étranger, d une box ou d un mobile, composez le

10 Avant compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant en première page. Vos revenus perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi (page 4 la man) y compris ceux versés par un organisme international. Inscrivez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés 2 Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale 3 Inmnités versées par votre caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 5 Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* (y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. N oubliez pas préciser le nom du conjoint décédé vous donnant droit retraite réversion. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. 7 Allocations * Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et vos références. 8 Autres revenus, précisez :.. *dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. 6

11 Les revenus votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi (page 4 la man) y compris ceux versés par un organisme international. Inscrivez, ci-ssous, le montant brut ses ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés 2 Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale 3 Inmnités versées par votre caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 5 Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* (y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 7 Allocations * Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et ses références. 8 Autres revenus, précisez :.. *dont il ou elle est titulaire ou a fait la man. 7

12 Vos biens et, si vous vivez nouveau en couple, les biens votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Les biens issus la communauté avec votre conjoint(e) décédé(e) ne sont pas déclarer. Avez-vous, et/ou votre conjoint actuel, concubin ou partenaire PACS a-t-il, s biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou l étranger? oui complétez ci-après. non passez directement la rubrique Biens immobiliers (précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole Précisez la nature du bien déclaré Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels Communs au ménage actuel De votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS Habitez-vous la maison dont vous ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS êtes propriétaire? oui non Une partie cette maison est-elle louée? oui non Si oui, valeur actuelle la partie louée : Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/décès, etc. Précisez la nature du bien déclaré Valeur actuelle Personnels... Communs au ménage actuel De votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS Biens dont vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS avez fait donation puis moins 10 ans l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole Biens immobiliers : Qui est le donateur? vous-même votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS vous et votre conjoint actuel Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Maison, appartement, terrain Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :... Biens mobiliers : Qui est le donateur? vous-même votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS vous et votre conjoint actuel Titres, actions, obligations, etc. : Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :... J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette déclaration. Je m engage : - faciliter toute enquête pour les vérifier, - vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Fait :.. Le Votre signature : La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art. L du co la sécurité sociale, art , 313-3, , et du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale.