PROGRAMME OFFICE INTERNATIONAL DE LA JEUNESSE INTERNATIONAL

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1 PROGRAMME OFFICE INTERNATIONAL DE LA JEUNESSE INTERNATIONAL LOCAL Co-développement Co-développement Pratiques culturelles et sportives Pratiques culturelles et sportives Actions interculturelles Actions interculturelles Citoyenneté et Solidarité Citoyenneté et Solidarité Chantiers internationaux Chantiers internationaux Echanges de jeunes Echanges de jeunes Actions locales Manifestations culturelles Projets intergénérationnels Dénomination de l association : Titre du projet : Date : Lieux : CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Date et cachet de réception de la demande : Enregistrement PO : Accusé de réception envoyé le : N Tiers : N de dossier : Région des Pays de la Loire - Page 1 sur 13

2 Identification de votre structure : PRESENTATION DE VOTRE STUCTURE Nom : Sigle: Adresse de son siège social Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet : Numéro SIRET : Identification du responsable de la structure et de la personne en charge du dossier Nom du représentant légal : Prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : Nom du chargé du dossier : Prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : Renseignements concernant le fonctionnement de votre structure Domaine d intervention : Citoyenneté et solidarité Accès à la culture, aux sports et aux loisirs Développement durable, co-développement Description du projet associatif ou de service et des activités habituelles : Région des Pays de la Loire - Page 2 sur 13

3 Présentation de l équipe dirigeante élue : NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE ADRESSE FONCTION Effectif de la structure : Si association : - nombre de membres adhérents: - nombre de personnes participant à l activité de votre association : bénévoles : salariés : Si collectivité : - nombre de personnes participant à l activité de votre collectivité ou service : élus : salariés : Votre structure est-elle affiliée à une fédération? Non Oui, en ce cas précisez laquelle : Expérience de l association en lien avec le projet présenté : Région des Pays de la Loire - Page 3 sur 13

4 Budget prévisionnel de la structure Exercice 20 date de début : date de fin : CHARGES MONTANT EN EUROS PRODUITS MONTANT EN EUROS 60 - Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de services Prestation de services Achats non stockés de matières et de fournitures Vente de marchandises Fournitures non stockables (eau, énergie) Produits des activités annexes Fourniture d'entretien et de petit équipement Participations des jeunes ou familles Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous-traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Région(s): Département(s): Commune(s): Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens ASP (emplois aidés) 64- Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels, Charges sociales, Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Région des Pays de la Loire - Page 4 sur 13

5 Description de l action Le projet Objectifs de l action : Programme de l action : Mode d hébergement prévu : Région des Pays de la Loire - Page 5 sur 13

6 Mode de déplacement prévu : Date de mise en œuvre prévue et durée de l action (précisément date de début et date de fin) : Acteurs de l action (jeunes et accompagnateurs) : NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE ADRESSE FONCTION Quel est le mode d implication des jeunes dans le projet : Avant : Pendant : Après : Région des Pays de la Loire - Page 6 sur 13

7 Quelle préparation des jeunes à la dimension interculturelle : Méthode d évaluation prévue du projet : Méthode de valorisation du projet à son issue : Nombre approximatif de bénéficiaires de ans (hors acteurs) : Le territoire du projet Localisation Indiquer le pays, la Région, le département, la ville et/ou le village concerné Données géographiques, démographiques, politiques et économiques de la zone concernée. Nombre d habitants Nombre de personnes visées par le projet Zone Autorité locale responsable rurale urbaine Taux de scolarisation Existe-t-il des conflits politiques? Région des Pays de la Loire - Page 7 sur 13

8 En quoi votre projet s inscrit-il dans un projet de co-développement global et durable du territoire? Les Partenaires Nom et coordonnées (postale, téléphonique, mail) Rôle dans le projet Nature de leur participation (moyens financiers, humains, matériels ) En France A l étranger Région des Pays de la Loire - Page 8 sur 13

9 Accompagnement sur le montage du projet par un acteur régional (A remplir par l accompagnateur) La structure accompagnatrice : Nom : Adresse : Téléphone : L accompagnant : Nom : Téléphone : Courriel : Sur quelle(s) phase(s) du projet avez-vous accompagné le demandeur? Nombre de rencontres effectuées? Vous avez rencontré : L ensemble des acteurs du projet (accompagnateurs et jeunes) Le(s) accompagnateur(s) Les jeunes exclusivement Date, Signature et cachet Région des Pays de la Loire - Page 9 sur 13

10 Budget prévisionnel de l action CHARGES MONTANT EN EUROS PRODUITS MONTANT EN EUROS 60 - Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de services Prestation de services Achats non stockés de matières et de fournitures Vente de marchandises Fournitures non stockables (eau, énergie) Produits des activités annexes Fourniture d'entretien et de petit équipement Participations des jeunes ou familles Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous-traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Région(s): Département(s): Commune(s): Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens ASP (emplois aidés) 64- Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels, Charges sociales, Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS L association sollicite une subvention à la Région des Pays de la Loire de Région des Pays de la Loire - Page 10 sur 13

11 Annexe au budget prévisionnel de l action Quels critères et modes de calcul avez-vous utilisés pour répartir les charges de personnel (permanents, occasionnels): Si vous déclarez en ressource des aides du ASP, veuillez préciser la nature du ou des emplois concernés : Quels critères et modes de calcul avez-vous utilisés pour l hébergement : Quels critères et modes de calcul avez-vous utilisés pour le transport : Avez-vous effectué une demande de subvention dans le cadre d un programme particulier ou dans une autre collectivité? : OUI Type de demande? Appel à projet/dossier de subvention A qui? Quand? Combien? Résultat? (obtenu/sollicité) NON Autres observations sur le budget prévisionnel : Région des Pays de la Loire - Page 11 sur 13

12 Certification des informations par l'association Renseignements certifiés exacts : le à Le Président : Le Trésorier : Cachet de l'organisme demandeur : Compte bancaire ou postal de la structure : Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code Banque / Établissement Code Guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Pièces à joindre à votre dossier Le dossier complet doit être transmis par courrier, en fonction du calendrier ci-joint. Vous devez joindre à ce dossier : Les statuts de l association Le compte rendu d activités adopté par la dernière assemblée générale ou par la collectivité Un relevé d identité bancaire ou postal. Une lettre de demande de subvention accompagnant ce dossier adressée à M. le Président du Conseil Régional Direction Culture et Sports Pôle Jeunesse et Education populaire Hôtel de la Région 1 rue de la Loire NANTES Cedex 9 Merci de transmettre également une version électronique de ce dossier à l adresse suivante : oij@paysdelaloire.fr Région des Pays de la Loire - Page 12 sur 13

13 CALENDRIER DE DEPOTS DES DOSSIERS Période de réalisation des actions Date limite de dépôt des dossiers Date des Comités Départementaux de Sélection Passage en CP Du 1 er juillet au 30 septembre mars 2012 Semaine du 2 au 5 avril juin 2012 Du 1 er octobre au 31 décembre juin 2012 Semaine du 16 au 20 juillet 2012 septembre 2012 Du 1 er janvier 2012 au 31 mars août 2012 Semaine du 29 octobre au 2 novembre 2012 décembre 2012 Région des Pays de la Loire - Page 13 sur 13