CAP CAPRIN CAP Exploitation

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Marie-Agnès Lafontaine
il y a 7 ans
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1 Conseil régional du Centre ADEFAC 9, rue Saint Pierre-Lentin 13 avenue des Droits de l'homme Orléans Cedex ORLEANS Cedex 9 Tél : Fax : Tél : adefac@centre.chambagri.fr CAP CAPRIN CAP Exploitation Eléments constitutifs du dossier de demande de subvention EXPLOITATION (NOM ou Dénomination) : Date de réception du dossier : (cadre réservé à l ADEFAC) Fiche de renseignements Fiche présentation de l exploitation Fiche présentation projet CAP Ex Devis pour les investissements prévus Attestation de régularité fiscale Attestation de régularité sociale RIB Comptes, de résultat et bilan Extrait Kbis (si inscrit au registre du commerce) Organisme porteur du dossier : Cachet et signature ADEFAC : (OPA, Laiterie.)

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS A retourner obligatoirement accompagnée d un RELEVE D IDENTITE BANCAIRE et d un KBIS Création Modification Emetteur : NOM DE LA SOCIÉTÉ : Nom du responsable : Activité : Si société : Statut juridique Association Société Chambre consulaire Organisme public ou semi-public Exploitant agricole Individu Autre : SARL SA EURL SNC GAEC SEM EARL Autre : Numéro de SIRET Ancien Code APE Nouveau Code APE Adresse administrative (personnelle) Adresse : CP : _ _ _ _ _ Ville : :. : Adresse financière (exploitation) Adresse : CP : _ _ _ _ _ Ville : : :. RÉFÉRENCES BANCAIRES (joindre un RIB) Nom de l établissement bancaire :. Code établissement Code guichet N de compte Clé / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Les renseignements ci-dessus sont certifiés exacts, A.., le Nom et signature Cadre réservé à l'administration Chargé de secteur : Agnès GARNIER ou Cécile D LY N de PROGOS / / / / / / / / / N de CORIOLIS / / / / / / / / / Les informations à caractère personnel vous concernant sont destinées à la Région, responsable du traitement de ces données, dans le cadre de la gestion de ce dispositif. La Région s engage à respecter les dispositions de la loi Informatique et Libertés (loi n du 6 janvier 1978). En conséquence, vous disposez d un droit d accès, de modification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, vous pouvez vous adresser à la direction de la Région en charge de ce dispositif.

3 Présentation du projet : valorisation PROJET : Construction logement Stockage fourrage Rénovation/Aménagements Fromagerie Matériel en lien avec l alimentation Effectif Chèvres* = n n+1 n+2 n= année en cours (40 ou 80 minimum) * effectif moyen annuel de chèvres en production Système de production : Cocher et compléter Laitier (livraison laiterie) 80 chèvres minimum Fermier (transformation fromagère) 40 chèvres minimum Livreur Laiterie : oui non Laquelle : Adhérent AOP : oui non Laquelle : AB Autre signe de qualité Lequel:.. Motivation du projet (résumer) Objectifs des travaux envisagés (plusieurs réponses possibles) : Amélioration des conditions de travail Amélioration de la compétitivité de l élevage Evolution des pratiques Création d'élevage (40 ou 80 chèvres, minimum) Augmentation de la taille du troupeau Budget prévisionnel : investissements Investissements Montant HT Financement Montant HT Subvention Prêt Autre subvention Partenaire Filière Autofinancement SIGNATURE de l Eleveur Cachet et Signature Organisme porteur (le cas échéant : OPA, Laiterie ) Actions du CAP CAPRIN auxquelles vous adhérez : Le CAP CAPRIN est un dispositif mis en place par la Région Centre afin de soutenir le développement économique de la filière. Précisez la ou les actions dans lesquelles vous vous engagez. B3 Conseil préventif Suivi projet B4 Appui bonnes pratiques d hygiène B6 Expérimentation énergie (Compteurs) C4 Appui technique Lequel C7 Visite Code Mutuel 3

4 Présentation de l'exploitation Présentation de l'existant Etiquette PACAGE NOM, RAISON SOCIALE :.. Adresse :. Téléphone, Fax Production Elevages et Productions (VIANDE et Lait) Qualité Surface et nombre ou type avec effectif reproducteur Tonnage de viande ou lait commercialisé par an Organisation de production ICPE RSD Déclaration Autorisation Production : détails porcs ou porcelets, volailles, lapins, bovins viandes/lait, ovins, caprins Qualité : SIQO (AOP, IGP, A BIO, LR) Surface en m2 pour les volailles en précisant le nombre de bâtiment ou Type avec effectif femelle en porc ou en lapin N NE NEP PSE E Tonnage : en tonne de l année précédente ICPE Installation Classée au titre de la protection de l environnement par espèce élevée Productions Végétales de l année en cours Moyens Humains Cultures Surface (Ha) Activité Nbre de personne dont salariés Céréales Elevage Protéagineux Autre élevage Oléagineux S Fourragère Autres Productions Végétales Autres Pratiques agronomiques : Présence d'un cahier d'enregistrement des pratiques d'épandage à jour OUI NON Motif :.. (1) Présence d'un plan d'épandage OUI NON Motif :.. (1) (1) exemple : non obligatoire, cheptel < 40 vaches allaitantes ou à 50 Jeunes bovins. Cochez la ou les situations concernant l'exploitation : se situe en zone vulnérable vous avez signé un CTE/CAD en cours de réalisation vous bénéficiez de la PHAE (ex prime à l'herbe) 4

5 Volet social : Nombre d UTH sur l exploitation : dont salariés Nombre d UTAF (Unité Travailleur Familiale) sur l exploitation :.. Avez-vous suivi une ou plusieurs formation(s) depuis 2 ans? Oui Non Si oui, sur quel(s) thème(s) : Combien de jours de congé prenez-vous par an?... Utilisez-vous des services de remplacement : Souvent parfois (au moins une fois par an) jamais Pourquoi : Utilisez-vous des groupements d employeurs : Souvent parfois (au moins une fois par an) jamais Pourquoi :. Dégagez-vous un revenu annexe d une activité non agricole (ex : gîtes, services à la population ) Oui Non Si oui, précisez cette activité :.. Volet environnemental : Je soussigné(e). déclare sur l honneur n avoir fait l objet d aucune condamnation pénale à l une ou plusieurs des dispositions concernant la conditionnalité des aides. Fait à.. le Signature : 5

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