MINISTERE DE L'AGRICULTURE DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT (articles L361-1à 21 et D361-1 à R du Code rural)

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1 MINISTERE DE L'AGRICULTURE DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT (articles L3611à 21 et D3611 à R36137 du Code rural) DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES PERTES DE RECOLTE APICULTURE Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Veuillez transmettre l original à : DDT de la Loire Service Economie Agricole 2, Avenue de Grüner BP St Etienne cedex 1 AVANT LE 04/02/2015 N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification) ou N NUMAGRIT (attribué par le ministère en charge de l agriculture pour les demandeurs n ayant pas accès à un n SIRET) CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues de la DDT Adresse permanente du demandeur: Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L AIDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le [guichet unique] connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Donner ciaprès les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : joindre obligatoirement un RIB. Page 1 sur 8

2 Page 2 sur 8CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (si différente de vos coordonnées) Adresse : Code postal : Commune : COMMUNE PRINCIPALE DE LOCALISATION DE VOS PERTES (si différente de celle du siège d exploitation) Code postal : Commune : POUR LES GAEC Nombre des associés : SAU SAU totale : Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau cidessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risque assuré Compagnie N de contrat Incendietempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrats à l'exploitation) Assurance des embarcations affectées à l'exploitation Vous devez joindre une attestation d assurance faisant apparaître que la contribution additionnelle au fonds national de garantie des risques en agriculture a bien été acquittée (modèle en annexe 1) REGIME FISCAL Si vous avez opté pour le régime réel, veuillez cocher la case Page 2 sur 8

3 VOS PRODUCTIONS ANIMALES ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS Codes Catégories d animaux Effectifs permanents (présents au 1 er avril 2011) Effectifs vendus (horsréforme) année civile Vaches laitières moins de 5000 litres XXXXXXXXXXXXX Vaches laitières de 5000 à 6000 litres XXXXXXXXXXXXX Vaches laitières de 6000 à 7000 litres XXXXXXXXXXXXX Génisses de souche de moins de 1 ans XXXXXXXXXXXXX Génisses de souche de 1 à 2 ans XXXXXXXXXXXXX Génisses de souche de plus de 2 ans XXXXXXXXXXXXX Bovins mâles de 1 à 2 ans race laitière XXXXXXXXXXXXX Vaches allaitantes XXXXXXXXXXXXX Taureaux XXXXXXXXXXXXX Génisses viandes de moins de 1 an XXXXXXXXXXXXX Génisses viandes de 1 à 2 ans XXXXXXXXXXXXX Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans XXXXXXXXXXXXX Mâles de 3 mois à 1 an XXXXXXXXXXXXX Bovins mâles de 1 à 2 ans race à viande XXXXXXXXXXXXX Taurillons ou mâles finis de 1 à 2 ans XXXXXXXXXXXXX Broutards race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an XXXXXXXXXXXXX Bœuf de plus de 2 ans race à viande XXXXXXXXXXXXX Veaux de boucherie (intégration) XXXXXXXXXXXXX Chèvres laitières lait non transformé XXXXXXXXXXXXX Chèvres laitières lait transformé XXXXXXXXXXXXX Chevrettes XXXXXXXXXXXXX Boucs XXXXXXXXXXXXX Brebis viande XXXXXXXXXXXXX Agnelles XXXXXXXXXXXXX Agneaux XXXXXXXXXXXXX Béliers XXXXXXXXXXXXX Canards de barbarie XXXXXXXXXXXXX Dindes industrielle XXXXXXXXXXXXX Dindes fermière XXXXXXXXXXXXX Pintades XXXXXXXXXXXXX Poules pondeuses œufs de consommation XXXXXXXXXXXXX Poulets label XXXXXXXXXXXXX Poulets standard XXXXXXXXXXXXX Poulets fermier XXXXXXXXXXXXX Truies naisseurs 7 Kg XXXXXXXXXXXXX Truies naisseurs engraisseur XXXXXXXXXXXXX Porcs charcutier avec post sevrage XXXXXXXXXXXXX Porcs charcutier sans post sevrage XXXXXXXXXXXXX Juments race lourde XXXXXXXXXXXXX Poulains race lourde XXXXXXXXXXXXX ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE nombre de ruches Unité Codes Catégories d animaux ou production déclarées au GDS en Apiculture RUCHES Page 3 sur 8

4 VOS PRODUCTIONS VEGETALES VE CULTURES Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2014 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Avoine Abricot Blé Cerise Maïs grain irrigué Pêche Maïs grain sec Pomme Orge hiver Poire Orge de printemps Prune Seigle Coing Triticale Fraise plein champs Prairie naturelle Fraise sous abri Prairie temporaire Framboise Parcours, landes Groseille Maïs ensilage irrigué Myrtille Maïs ensilage sec Cassis Plante fourragère annuelle Noix Betterave fourragère Verger non productif Chou fourrager Colza Tournesol Condrieu Soja Côte de Forez Pois protéagineux Côtes du Rhöne générique Betterave sucrière Côte Roannaise Oignons Côtes Rotie Pomme de terre consommation Chäteau Grillet Pomme de terre plant Saint Joseph Pomme de terre primeur Vin de pays tabac Vigne non productive Autre, préciser ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (((VEILLEZ A Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles J atteste (nous attestons) sur l honneur : L exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDT, de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre et à faciliter l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place En cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamités agricoles. ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Page 4 sur 8

5 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (((VEILLEZ A J autorise (nous autorisons) : la DDT, à consulter tout organisme (GDS, MSA, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDT, à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées la DDT, à communiquer les éléments du présent dossier et mes coordonnées bancaires aux collectivités territoriales qui souhaiteraient s'inscrire dans un dispositif d'aides consécutif aux difficultés économiques liées aux mauvaises récoltes de la DDT, à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d aide complémentaires (Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet) Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le 2015 Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Pièces Exemplaire original de cette demande d aide, complété et signé Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité (1) Demandeur concerné tous tous Si le demandeur est une personne physique Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDT Sans objet Kbis (1) Si le demandeur est une forme sociétaire Attestation(s) d'assurance tous (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DDT. Page 5 sur 8

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7 MINISTERE DE L'AGRICULTURE DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT (articles L3611à 21 et D3611 à R36137 du Code rural) ATTESTATION D ASSURANCE POUR L INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITES AGRICOLES CAMPAGNE agricole 2014 Perte de récolte en miel Fortes pluies de juillet 2014 ORGANISME D ASSURANCE Dénomination sociale :. Adresse (siège social) :. Contact local :. Nom :. Tel : mail :. BENEFICIAIRE/ASSURE Statut juridique (exploitation individuelle, EARL ) :. Nom et prénom :. Adresse du siège de l exploitation (adresse postale) :.. Code postal : Commune :. N PACAGE _0 _4 _2 N SIRET Page 7 sur 8

8 Assurance multirisque agricole (ou assurance incendietempête) Numéro du contrat : Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Assurance sur les embarcations (cas de l aquaculture) Numéro du contrat : Biens garantis : Assurance mortalité du bétail Numéro du contrat : Espèces assurées Indemnité de sinistre ( ) Numéro du contrat Grêle : Numéro de contrat Multirisques climatiques (MCR) : Assurance des récoltes contre les risques climatiques Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (ha) Capitaux totaux assurés ( ) Franchise par culture (*) Indemnités versées ( ) (*) si le contrat est un contrat à l exploitation ou pour un groupe de cultures, indiquer le montant global de la franchis L assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité Fait à, le. Signature de l assuré : L organisme d assurance atteste que M. est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait à, le. Identification de l organisme d assurance et signature : Page 8 sur 8