ETuDEs. Le coût hospitalier des accouchements en Belgique

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1 ETuDEs Le coût hospitalier des accouchements en Belgique

2 Une publication des Mutualités Libres Rue Saint-Hubert, Bruxelles T commu@mloz.be RÉDACTION Chantal Neirynck COORDINATION Pascale Janssens LAYOUT Philippe Dieu PHOTOS Reporters ( ) Mutualités Libres / Bruxelles, Novembre 2012 (N d entreprise )

3 Contexte de l analyse De nos jours, l accouchement est de plus en plus médicalisé. La majorité des femmes sont rassurées par les pratiques comme la péridurale, les césariennes ou le monitoring fœtal. L hôpital reste donc le lieu privilégié pour un accouchement. 98,81% des accouchements sont effectués en milieu hospitalier classique, 0,42% en one-day et seulement 0,77% à domicile Une tendance confirmée par l analyse des données des patientes affiliées aux Mutualités Libres : en 2010, 98,81% des accouchements se sont effectués en milieu hospitalier classique, 0,42% des accouchements en one-day et seulement 0,77% des accouchements à domicile. Chiffre marquant : 18,95% des accouchements en milieu hospitalier se font par césariennes. Cette proportion reste stable selon la région : 18,55% en Flandre, 18,06% à Bruxelles et 20,20% en Wallonie. Cependant, ces taux dépassent largement le taux maximal de 15% recommandé par l Organisation mondiale de la santé (OMS). 12 Les pays voisins suivent la même tendance. En effet, selon une enquête du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) auprès de plus de 700 femmes enceintes en 2010, il ressort que, pour 64% des Françaises interrogées, l hôpital reste le lieu préféré pour accoucher, suivi de la clinique (25%) alors que seulement 2% des femmes enceintes préféreraient accoucher à domicile. Pour 77% des femmes enceintes interrogées, le corps médical est une assistance scientifique et technique indispensable. 3 Notre étude se propose de donner une image des coûts relatifs aux prestations d accouchement en milieu hospitalier en Belgique, sur base des données de facturation des patientes affiliées à l une des sept mutualités libres (MLOZ), et ce, pour l année Elle cadre, de plus, dans un projet plus large de création d une base de données spécifique concernant les principales pathologies ou prestations chirurgicales effectuées dans les hôpitaux belges au cours d une année déterminée. Nous suivrons l évolution de ces chiffres au cours du temps. 1 Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l utilisation des services obstétricaux - texte complet. Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l utilisation des services obstétricaux. UNICEF, WHO, UNFPA. August comparative_accouchements.pdf 3 Article 03 janvier 2011,

4 4 L'Union Nationale des Mutualités Libres regroupe :

5 5 Sommaire 6 Résumé 6 Nombre d interventions 6 Nombre d interventions par type et par lieu 6 Nombre d interventions selon le type d accouchement et l âge de la patiente 7 Durée de séjour pour un accouchement 8 Coûts d un accouchement 8 Méthodologie 8 Coûts moyens d un accouchement (voie vaginale versus césarienne) 9 Postes de dépenses liés à l accouchement par césarienne en hospitalisation classique 10 Postes de dépenses liés à l accouchement par voie basse en hospitalisation classique 11 Postes de dépenses liés à l accouchement en hospitalisation de jour 11 Accouchement à domicile 12 Coûts moyens d un accouchement par région 13 Coût moyen d une intervention selon le statut socio-économique des patientes 15 Variabilité des coûts d une intervention selon les hôpitaux 17 Coûts d un accouchement selon le statut universitaire ou non de l hôpital 18 Conclusions et recommandations

6 6 Résumé de l analyse Nombre d interventions Nombre d interventions par type et par lieu Les accouchements effectués en hospitalisation classique représentent 98,81% des accouchements de la population des Mutualités Libres en 2010, alors que ceux effectués en one day ou à domicile représentent moins d 1% des accouchements des affiliées. En ce qui concerne le prestataire effectuant l accouchement : 98,5% se font par un spécialiste en gynécologie et obstétrique et ce taux monte à 100% pour les accouchements par césarienne ; 0,6% des accouchements par voie basse se font par un médecin autre qu un obstétricien et enfin 0,9% par des sages-femmes seules. Figure 1 nombre d accouchements par lieu d intervention Nous pouvons constater que 81,05% des interventions à l hôpital concernent l accouchement par voie basse et 18,95% par césarienne. L évolution de ce taux semble stable depuis quelques années mais reste trop élevé. Cela a un impact non seulement sur les coûts mais aussi en termes de qualité des soins (indicateurs nationaux de qualité de soins). Nous évaluerons, dans la seconde partie de cette étude, l impact financier de la césarienne par rapport à l accouchement par voie basse pour la patiente et l assurance obligatoire en Nombre d interventions selon le type d accouchement et l âge de la patiente Figure 2 ventilation du nombre d interventions par type d accouchement et par tranche d Âge nombre d'accouchements <20 20 à à à à à ans et plus hospitalisation one day à domicile tranche d'âge nombre d intervention par type d accouchement Par voie basse / Par césarienne Nous constatons que 83,2% des accouchements sont réalisés entre 25 et 39 ans, ce qui correspond au constat que les femmes de ans sont moins nombreuses à mettre au monde des enfants que les femmes de ans. L allongement de la formation et l entrée tardive dans la vie active, les changements de mentalité et de comportement peuvent être évoqués ici pour expliquer ce phénomène (sans que nous en ayons fait la preuve). césarienne par voie basse hospitalisation par voie basse one day par voie basse à domicile

7 7 Figure 3 taux d accouchements par type d intervention par tranche d Âge Durée de séjour pour un accouchement Pour les séjours hospitaliers classiques, nous avons constaté une certaine disparité entre les patientes quant à la durée de séjour. Nous avons donc exclu de l analyse des dépenses les séjours anormalement longs de patientes qui devaient souffrir vraisemblablement de pathologies annexes impliquant des hospitalisations longues et non entièrement liées à l accouchement. Par voie basse / Par césarienne L âge moyen lors d un accouchement par césarienne est de 31 ans contre 30 ans pour un accouchement par voie basse. Ceci correspond aux moyennes calculées par la cellule technique de l INAMI, au niveau national. 1 La figure 3 nous montre que le taux de césariennes augmente régulièrement avec l âge de la femme et passe de 13,51% chez les <20 ans à 38,89% chez les >45 ans. Plus les femmes sont âgées, plus leur risque d accoucher par césarienne est élevé. On obtient la même conclusion si on introduit l âge dans un modèle de régression logistique sous forme de variable continue, chaque année supplémentaire est associée à un risque de césariennes de 105% par rapport à l année précédente (IC = [104,3 ; 105,7]) ; ce taux est en ligne avec les conclusions d une étude de l INAMI effectuée en Après élimination de ces outliers, nous remarquons : Pour un accouchement par césarienne : une patiente séjourne à l hôpital entre 6 et 7 jours facturés, soit 6,6 jours en moyenne indépendamment du type de chambre ou du statut social 5 de la patiente. Pour un accouchement par voie basse : une patiente séjourne à l hôpital entre 4 et 5 jours facturés, soit 4,6 jours en moyenne indépendamment du type de chambre ou du statut social de la patiente. Ces moyennes correspondent aux chiffres de la cellule technique de l INAMI qui a calculé une durée moyenne facturée de 7 jours pour une césarienne et 5 jours pour un accouchement par voie basse. Bon À savoir Dans une étude effectuée par le professeur B Langer de l hôpital de Hautepierre, (Strasbourg) en , les facteurs influençant l augmentation du taux de césariennes sont répertoriés comme suit : l âge moyen de la première grossesse l augmentation progressive de l âge des femmes enceintes le poids moyen avant la grossesse et la taille du bassin les techniques de PMA 4 sont connues pour augmenter le taux des grossesses multiples, ce qui participe à l augmentation du taux des césariennes 1 (APR-DRG 540 CESARIENNE et APR-DRG 560 PAR VOIE VAGINALE pour l année 2008.) 2 C%C3%A9sariennes_AIM_rapport_ pdf PMA: procréation médicalement assistée 18,95% des accouchements se font par césarienne, un taux dépassant largement les 15% recommandés par l Organisation mondiale de la santé 5 (Bénéficiaire de l intervention majorée (BIM) ou non)

8 8 Coûts d un accouchement Méthodologie L extraction des données pour les patientes des Mutualités Libres ayant accouché en 2010 se base sur les codes de nomenclature suivants 6 : (SF 8 ) Accouchement par voie basse (voie vaginale) (SF) (domicile/sf) (domicile/sf) Coûts moyens d un accouchement (voie vaginale versus césarienne) La figure 4 ci-dessous réunit l information sur les coûts moyens d un accouchement pour les patientes par type d hospitalisation et par type d accouchement. Figure 4 coûts moyens d une intervention par type d accouchement par type d hospitalisation Accouchement par césarienne Afin d avoir une vue globale des coûts d hospitalisation liés à l accouchement, nous avons regroupé les nomenclatures en 2 catégories : 1. Accouchement par voie basse 2. Accouchement par césarienne appelé aussi accouchement par voie haute, peut être effectué en urgence, en cours d accouchement par voie basse, ou programmé à l avance. Les modes d anesthésie utilisés (péridurale, AG en cas de césarienne) sont difficiles à déterminer à partir des codes de nomenclature à notre disposition (à cause de l imprécision de ceux-ci). Une fois les patientes détectées par les codes de prestations listés ci-dessus, nous avons extrait toutes les prestations (médicales, chirurgicales, pharmaceutiques et autres) liées au séjour durant lequel a eu lieu l accouchement. Nous avons détaillé les coûts par coût AMI 9, TM 10 et suppléments. hospitalisation hospitalisation one day à domicile césarienne par voie Basse Supplément / TM / AO Les coûts moyens d un accouchement par césarienne lors d une hospitalisation classique sont significativement plus élevés que ceux des accouchements par voie basse que ce soit au cours d une hospitalisation classique, one-day ou à domicile. Le fait d opter pour un accouchement à domicile 11 par des sages-femmes coûte moins cher que les autres options, à la fois pour l assurance obligatoire et pour la patiente. Nous faisons remarquer que seuls les frais le jour de l accouchement ont été pris en compte (pas les frais pré- et post-partum) : il faut donc relativiser la différence de coût. Les coûts de la grossesse et de l accouchement n ont cessé de croître ces dernières années du fait notamment de l augmentation massive du taux de naissances par césarienne, qui atteint aujourd hui 19% dans nos hôpitaux (qui dépasse le taux maximal de 15% recommandé par l Organisation mondiale de la santé). 6 Nous n avons pas pris comme détecteur de séjour les surveillance et assistance avant ou pendant le travail, même au domicile. 7 Les n s et sont en vigueur depuis le SF=Sage femme 9 Coût AMI : ce que paye l assurance obligatoire 10 TM : ticket modérateur 11 Nous ne pouvons exclure que ces accouchements à domicile soient peut-être des accouchements dans des maisons de naissance qui sont au nombre de 7 en Belgique

9 9 Postes de dépenses liés à l accouchement par césarienne en hospitalisation classique Tableau 2 Répartition des coûts moyens d une césarienne par poste de dépenses en hospitalisation classique RUBRIQUE AO EN AO% TM EN TM% SUPP EN SUPP% TOTAL EN PART. PATIENT / TOTAL% PRIX JOURNEE ENTRETIEN 2416,16 60,20% 103,90 62,57% 304,61 22,15% 2824,67 14,46% HONORAIRE 886,12 22,08% 13,22 7,96% 861,44 62,65% 1760,78 49,67% BIOLOGIE CLINIQUE 211,73 5,28% 6,72 4,05% 19,11 1,39% 237,56 10,87% IMAGERIE MEDICALE 75,74 1,89% 5,78 3,48% 9,70 0,71% 91,22 16,97% MEDICAMENTS 182,65 4,55% 3,89 2,34% 0 0% 186,54 2,09% AUTRES 239,80 5,98% 32,42 19,52% 180,01 13,09% 452,23 46,97% MATERIEL VISCEROSYNTHESE 1,11 0,03% 0,12 0,07% 0,05 0% 1,28 13,28% TOTAL 4013,31 100% 166,05 100% 1374,92 100% 5554,28 27,74% Nous avons vu dans l analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour un accouchement par césarienne s élève à quasi 6,6 jours (facturés). En valeur absolue et en moyenne, l accouchement par césarienne coûte à l assurance obligatoire (dépenses AO) un montant de 4013,31 dont : quasi 60,2% concernent uniquement les frais de séjour et de soins de la patiente lors d un séjour en hospitalisation classique, soit 2416,16. 22,08% consistent en divers honoraires liés à l accouchement (gynécologue/obstétricien, anesthésiste, ) pour un montant de 886,12. 5,28% des dépenses AO, soit 211,73, concernent la rubrique autres, qui regroupe des éléments variés comme les soins kinésithérapeutiques, l alimentation médicale et d autres prestations spéciales. La biologie clinique et l imagerie médicale représentent 7,86% des dépenses AO lors d un séjour hospitalier pour une césarienne. Si nous examinons les tickets modérateurs : 62,6% couvrent la quote-part de la patiente pour ses frais de séjour et de soins (presque 104 en moyenne). La quote-part du patient pour les examens techniques complémentaires et les soins par kinésithérapie autres représente 19,52% du total des tickets modérateurs. Pour les suppléments à charge des patientes, sur un total moyen de 1375 par séjour hospitalier, nous constatons que : les suppléments d honoraires médicaux atteignent 62,65% de ce montant, soit 861 (dont 34,5% représentent les honoraires d anesthésiste). les suppléments de chambre à 1 lit représentent 304 en moyenne. Les suppléments à charge de la patiente pour autres 12 arrivent à 180 en moyenne. En conclusion : Une hospitalisation pour un accouchement par césarienne coûte 5554,28 dont 28% à charge de la patiente, soit 1541, ce qui reste fort élevé pour le portefeuille de la patiente. La biologie clinique et l imagerie médicale représentent 7,86% des dépenses AO lors d un séjour hospitalier pour une césarienne. 12 =poste Divers sur la facture

10 10 Postes de dépenses liés à l accouchement par voie basse en hospitalisation classique Tableau 3 Répartition des coûts moyens d un accouchement par voie basse par les différents postes de dépenses en hospitalisation classique RUBRIQUE AO EN AO% TM EN TM% SUPP EN SUPP% TOTAL EN PART. PATIENT / TOTAL% PRIX JOURNEE ENTRETIEN 1762,41 59,94% 82,95 61,24% 222,31 23,16% 2067,67 14,76% HONORAIRES 724,35 25,31% 9,81 7,24% 693,67 72,26% 1427,82 49,27% BIOLOGIE CLINIQUE 167,55 5,85% 6,70 4,95% 10,95 1,14% 185,20 9,53% IMAGERIE MEDICALE 63,22 2,21% 5,78 4,26% 4,05 0,42% 73,05 13,45% MEDICAMENTS 144,28 5,04% 2,86 2,11% 0 0% 147,14 1,94% AUTRES 47,13 1,65% 27,28 20,14% 28,97 3,02% 103,39 27,99% MATERIEL VISCEROSYNTHESE 0,19 0,01% 0,07 0,05% 0,00 0% 0,26 54,41% TOTAL 2909,13 100% 135,45 100% 959,96 100% 4004,53 27,35% En valeur absolue, l accouchement par voie basse coûte, en moyenne, à l assurance obligatoire (dépenses AO) un montant de 2909,13 : 60% concernent uniquement les frais de séjour et les soins de la patiente lors d un séjour en hospitalisation classique, soit 1762,41. Nous avons vu dans l analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour ce type d accouchement s élève à un peu plus de 4,8 jours (facturés). 25% des dépenses concernent les divers honoraires (gynécologue/obstétricien(s), anesthésiste, ) pour un montant de 724. En ce qui concerne les tickets modérateurs : 61,24% (83 ) couvrent la quote-part de la patiente pour les frais de séjours et les soins. 20% (27 ) concernent le poste autres regroupant de nombreux éléments variés dont le plus important concerne les soins kinésithérapeutiques. On trouve aussi de l alimentation médicale et des prestations spéciales. Pour les suppléments à charge de la patiente, sur un total moyen de 960 par séjour hospitalier, nous constatons que : les suppléments de chambre à 1 lit représentent 222 en moyenne (soit 23% du total des suppléments) les suppléments d honoraires médicaux atteignent 72% de ce montant, soit 694 (dont 160 pour l anesthésiste) sachant que 69,7% des patientes ont recours à l anesthésie et que les suppléments d honoraires atteignent 300% du montant AO soit 570 dans une chambre à 1 lit. En conclusion : Une hospitalisation pour un accouchement par voie basse coûte 4004,53. La part à charge de la patiente pour un accouchement par voie basse représente 27% du coût total, soit les suppléments de chambre à 1 lit représentent 222 en moyenne (soit 23% du total des suppléments)

11 11 Postes de dépenses liés à l accouchement en hospitalisation de jour Tableau 4 Répartition des coûts moyens d un accouchement par voie basse par les différents postes de dépenses en hospitalisation classique RUBRIQUE AO EN AO% TM EN TM% SUPP EN SUPP% TOTAL EN PART. PATIENT / TOTAL% PRIX JOURNEE ENTRETIEN 230,04 27,13% 0 0% 0 0% 230,04 0,00% HONORAIRE 492,25 58,05% 3,67 44,49% 194,18 87,77% 690,09 28,67% BIOLOGIE CLINIQUE 77,19 9,10% 2,28 27,71% 2,42 1,09% 81,89 5,74% IMAGERIE MEDICALE 1,93 0,23% 0,08 0,92% 0,18 0,08% 2,18 11,48% MEDICAMENTS 8,91 1,05% 1,77 21,44% 15,38 6,95% 26,05 65,80% AUTRES 37,68 4,44% 0,45 5,44% 9,08 4,10% 47,20 20,18% TOTAL 848,00 100% 8,24 100% 221,23 100% 1077,47 21,30% Pour rappel, en 2010, nous avons eu seulement 95 cas d accouchement par voie basse en one-day. En détaillant les différents postes de dépenses, nous obtenons la ventilation du tableau ci-dessus. Notons que nous ne prenons pas en compte les dépenses qui entourent le jour de l accouchement (par exemple, la kiné). L accouchement en hospitalisation de jour coûte, en moyenne à l AO, un montant de 848 L accouchement en hospitalisation de jour coûte, en moyenne, à l AO (dépenses AO) un montant de 848 dont 58% concerne uniquement les honoraires soit 492, suivis des frais de séjour et des soins du patient lors d un séjour en one-day, soit 230. Pour les suppléments à charge de la patiente, sur un total moyen de 221 par intervention, nous constatons que les suppléments d honoraires médicaux et de sages-femmes représentent 88% de ce montant, soit 194. Si nous examinons la part à charge de la patiente pour un accouchement par voie basse, il représente 21% du coût total. Accouchement à domicile Tableau 5 Répartition des coûts moyens d un accouchement par voie basse à domicile RUBRIQUE AO EN AO% TM EN TM% SUPP EN SUPP% TOTAL EN PART. PATIENT / TOTAL% HONORAIRES 591,27 99,82% 0-0 0% 591,27 0,00% BIOLOGIE CLINIQUE 0,84 0,14% 0-0 0% 0,84 0,00% AUTRES 0,22 0,04% 0-0,13 100% 0,35 37,14% TOTAL 592,33 100% 0-0,13 100% 592,46 0,02% La plus grosse dépense AO concerne les honoraires mais en dehors de ce poste, les dépenses sont fort restreintes (voir tableau 4). Cette option doit être réservée à des patientes dont la grossesse ne présente pas de risque majeur mais elle ne fait pas l unanimité auprès des futures mères qui ne se sentent rassurées qu en milieu hospitalier.

12 12 Coûts moyens d un accouchement par région Figure 5 Coûts moyens par région, par type d hospitalisation et par type d accouchement Bruxelles Flandre Wallonie Belgique Bruxelles Flandre Wallonie Belgique Bruxelles Flandre Wallonie Belgique Supplément / TM / AO Césarienne Hospitalisation classique Par voie basse Par voie basse One Day L analyse des variations géographiques des coûts des prestations de soins de santé revêt un intérêt administratif (application uniforme de la législation) mais aussi de santé publique (identification des variations de besoins, de comportements de consommation et des inégalités de couverture de soins). Pour expliquer les différences régionales, nous ne pouvons pas utiliser les données brutes car ces montants recouvrent une multitude de réalités différentes. Il convient de standardiser les données de manière à éliminer, dans la mesure du possible, l influence de facteurs susceptibles d induire un biais dans les comparaisons. Nous avons donc corrigé les montants en tenant compte de la structure de la population des Mutualités Libres fréquentant les hôpitaux de chaque région, de leur âge et de leur statut socio-économique. Dans notre cas, nous avons retenu 3 strates d âge et 2 strates pour le statut de remboursement du patient, soit 6 strates différentes. Nous avons utilisé la méthode de standardisation indirecte qui répond à la question suivante : quel serait le coût moyen de la région X si le coût moyen de chaque strate était identique au coût moyen national de chacune de ces strates ou autrement dit, si le comportement de facturation des hôpitaux de la région X était identique au comportement de facturation de l ensemble des hôpitaux belges en fonction des caractéristiques de leurs patientes. Le tableau 6 présente les indices bruts et les indices standardisés par rapport à la moyenne nationale d une intervention dans chaque région par type d accouchement et par type d hospitalisation en Les différences qui subsistent après une standardisation en fonction de l âge et du statut de bénéficiaire de l intervention majorée (BIM) peuvent être liées à des différences en termes de pratique médicale, de comportement de recours aux soins, ou de comportement de facturation des hôpitaux. En analysant les indices standardisés du tableau 6, nous réalisons que pour les accouchements par voie basse effectués en one-day, les hôpitaux de la région de Bruxelles facturent en moyen un supplément qui est 66.6% plus élevé que la moyenne nationale et deux fois plus élevé que la moyenne de la Flandre et jusqu à 3 fois plus que la Wallonie. Pour les accouchements par césarienne en hospitalisation classique, nous remarquons que la Flandre facture en moyenne un supplément qui est 25,05% au-dessus de la moyenne nationale et 22,4% de moins que Bruxelles.

13 13 Tableau 6 Indices bruts et standardisés des coûts moyens d une intervention par région selon le type d hospitalisation par région et par type d accouchement Césarienne Par voie basse Hospitalisation classique Hospitalisation classique AO TM Supplément Indice brut Indice standardisé par rapport à la moyenne nationale Différence par rapport à l'indice national* en % Indice brut Indice standardisé par rapport à la moyenne nationale Différence par rapport à l'indice national* en % Indice brut Indice standardisé par rapport à la moyenne nationale Bruxelles 105,45 105,16 5,16 98,91 100,26 0,26 124,59 97,32-2,68 Différence par rapport à l'indice national* en % Flandre 98,82 99,21-0,79 106,02 102,94 2,94 77,11 74,95-25,05 Wallonie 95,14 95,06-4,94 95,36 96,73-3,27 95,15 98,06-1,94 Belgique * Bruxelles 106,96 106,84 6,84 101,10 102,70 2,70 126,26 115,05 15,05 Flandre 93,82 94,06-5,94 102,75 99,68-0,32 77,70 75,25-24,75 Wallonie 97,84 97,73-2,27 95,66 96,96-3,04 90,78 93,53-6,47 Belgique * One-Day Bruxelles 101,89 102,78 2,78 85,92 88,92-11,08 187,34 166,61 66,61 Flandre 93,82 100,01 0,01 100,73 109,15 9,15 58,11 64,36-35,64 Wallonie 97,84 129,66 29,66 147,46 139,73 39,73 26,47 30,02-69,98 Belgique * Coût moyen d une intervention selon le statut socio-économique des patientes Figure 6 Coûts moyens d une intervention selon le statut social de la patiente, du type d hospitalisation et type d accouchement BIM NON BIM BIM NON BIM BIM NON BIM BIM NON BIM HOSPITALISATION Césarienne HOSPITALISATION ONE DAY Par voie basse À DOMICILE Supplément / TM / AO

14 14 Pour avoir une vue plus claire sur les coûts réels pour chaque type d intervention, il est indispensable de tenir compte du statut socio-économique de la patiente dans un premier temps et du type de chambre choisie par cette dernière lors d une hospitalisation classique dans un second temps. Le statut socio-économique de la patiente n avait aucune influence sur le type d hospitalisation choisi (ou imposé) par la patiente (classique ou one-day). Pour les hospitalisations classiques, le ticket modérateur est 3 fois plus élevé pour les patientes non-bim versus les BIM (177 vs 58) pour une césarienne ainsi que pour un accouchement par voie basse (146 vs 42 ) : ceci et dû au remboursement préférentiel pour les patientes BIM. De même, les suppléments à charge des patientes non BIM, pour un accouchement par césarienne sont 3 fois plus élevés que pour les patientes BIM (1469 vs. 473 ), et 5 fois plus dans le cas d accouchement par voie basse (1036 vs265 ) : l analyse des postes responsables de cette différence montre que les suppléments d honoraires demandés par l obstétricien et l anesthésiste sont à mettre en évidence. Les suppléments à charge des patientes non BIM pour un accouchement par voie basse sont 5 fois plus élevés que pour les patientes BIM Type de chambre Pour les hospitalisations classiques, nous pouvons affiner les résultats en tenant compte du type de chambre occupée par la patiente. Le tableau 7 ventile les différents types de coûts en fonction du statut social de l assurée et du type de chambre choisie par cette dernière : tant pour la césarienne que pour l accouchement par voie vaginale, les patientes BIM choisissent une chambre à plus d un lit. Nous n avons pas constaté de différences statistiquement significatives entre les moyennes des dépenses de l AO entre les BIM et les non-bim selon le type de chambre. Par contre, pour les tickets modérateurs et les suppléments, les patientes non-bim paient statistiquement (beaucoup) plus que les patientes BIM, et les patientes installées dans une chambre particulière paient plus de suppléments que celles installées dans une chambre à deux lits ou commune (Fisher, p<0,05). Ces suppléments sont essentiellement dus aux suppléments des frais de séjours et d honoraires médicaux sur les prestations de chirurgie et d anesthésie. Tableau 7 Ventilation des différents types de coûts selon le statut social de la patiente et du type de chambre BIM N AO TM Supplement CESARIENNE 2 lits ou commune ,26 57,79 21,29 PAR VOIE BASSE 2 lits ou commune CESARIENNE 1 lit ,83 59, , ,81 40,68 9,08 1 lit ,8 46, ,07 Non BIM N AO TM Supplement 2 lits ou commune PAR VOIE BASSE 2 lits ou commune ,11 168,41 165,82 1 lit ,89 180, , ,79 136,53 94,22 1 lit ,06 148, ,82

15 15 Variabilité des coûts d une intervention selon les hôpitaux Les coûts moyens mentionnés jusqu à présent, pour un accouchement, cachent une certaine variabilité à l intérieur d un même hôpital et entre les hôpitaux. Cette variabilité touche aussi bien les coûts à charge de l AO que les coûts à charge du patient (TM et suppléments). Les figures 7 et 8 présentent la variabilité du coût moyen d un accouchement par voie basse et par césarienne par hôpital, à charge de l AO en hospitalisation classique. En ordonnée, nous avons le coût en euros et en abscisse, les interventions réparties sur 103 hôpitaux anonymisés et classés en fonction du nombre d accouchements. Par contre, le 104e hôpital représente l ensemble des données nationales des accouchements. Cette variabilité peut s expliquer par le fait qu à l intérieur d un même hôpital, nous pouvons trouver plusieurs prestataires (obstétriciens et anesthésistes) qui ont leur propre façon de travailler (habitudes chirurgicales, techniques de prise en charge, examens techniques utilisés et type d anesthésie, ). Montant AO voie basse Figure 7 Variabilité des coûts moyens AO intra- et inter hospitaliers pour les hospitalisations classiques pour un accouchement par voie basse Hôpitaux anonymes*(les box plots des 103 hôpitaux anonymes- le 104 ème box plot représente l ensemble des données nationales des accouchements par voie basse) On remarque que certaines médianes et moyennes s éloignent largement de la moyenne et médiane nationale. Cet écart est identique pour les interventions par césarienne, illustré par la Figure 8 ci-dessous. Montant AO Césarienne Figure 8 Variabilité des coûts moyens AO intra- et inter hospitaliers pour les hospitalisations classiques pour un accouchement par césarienne Hôpitaux anonymes*(les box plots des 102 hôpitaux anonymes- le 103 ème box plot représente l ensemble des données nationales des accouchements par césarienne)

16 16 Montant suppléments voie basse Figure 9 Variabilité des coûts moyens des suppléments intra- et inter hospitaliers pour les hospitalisations classiques pour un accouchement par voie basse Hôpitaux anonymes*(*les box plots des 103 hôpitaux anonymes- le 104 ème box plot représente l ensemble des données nationales des accouchements par voie basse). Le graphique ci-dessus montre d une part une grande variation des suppléments entre patientes et entre hôpitaux d autre part. Le 104 e box-plot représente la distribution nationale des suppléments demandés pour des accouchements par voie basse aux patientes des Mutualités Libres. Les 103 autres box-plots nous indiquent qu il existe des grandes variations de montant des suppléments entre patientes d un même hôpital et la médiane et la moyenne s éloignent largement de celles de la moyenne et médiane nationale. Cet écart est identique pour les interventions par césarienne illustré par le graphique ci-dessous. Montant suppléments césarienne Figure 10 Distribution des suppléments pour les césariennes: évolution des dépenses entre et au sein des hôpitaux (hôpitaux sont classés en fonction du nombre) d accouchements Hôpitaux anonymes* *Les box plots des 102 hôpitaux anonymes- le 103 ème box plot représente l ensemble des données nationales des accouchements par césarienne.

17 17 Coûts d un accouchement selon le statut universitaire ou non de l hôpital Figure 11 Coûts moyens d une intervention selon le statut social de la patiente, du type d hospitalisation le type d accouchement et le type d hôpital BIM non BIM BIM non BIM BIM non BIM BIM non BIM BIM non BIM BIM non BIM hôpital hôpital hôpital hôpital hôpital hôpital universitaire universitaire non universitaire non universitaire non universitaire universitaire Supplément / TM / AO Césarienne HOSPITALISATION classique Par voie basse Par voie basse ONE DAY Tableau 8 Coûts moyens d une intervention selon le statut socio-économique du patient, le type d hospitalisation, le type d hôpital et le type de chambre BIM Non BIM Type d'hospitalisation Type d'accouchement Type d'hôpital Type de chambre N AO TM Supplément HOSPITALISATION CESARIENNE HOPITAL NON UNIVERSITAIRE PAR VOIE BASSE HOPITAL UNIVERSITAIRE HOPITAL NON UNIVERSITAIRE HOPITAL UNIVERSITAIRE ONE-DAY PAR VOIE BASSE HOPITAL NON UNIVERSITAIRE HOPITAL UNIVERSITAIRE N AO TM Supplément 1 lit ,04 62, , ,7 181, ,27 2 lits ou commune ,6 60,16 25, ,36 169,82 188,51 1 lit ,24 43, , ,52 169, ,07 2 lits ou commune ,51 44, ,17 159,23 18,09 1 lit ,98 46, , ,04 149, ,07 2 lits ou commune ,89 41,13 9, ,29 137,4 104,39 1 lit ,53 43, , ,62 140, ,9 2 lits ou commune ,42 37,63 8, , , ,63 3,9 23, ,65 8,36 243, , ,13 15,46 153,45 A DOMICILE PAR VOIE BASSE 5 680,12 0 0, ,7 0 0,22 Le tableau 8 résume toute l information disponible sur les patientes dans les différents types d hôpitaux ainsi que les coûts moyens dans chacun de ceux-ci en fonction du statut socio-économique des patientes, du type d accouchement et du type de chambre. Il faut noter que les hôpitaux universitaires sont peu nombreux, mais possèdent tous un service NIC (service néonatal intensif ). 84,45% des accouchements par césarienne et 87,94% des accouchements par voie basse ont lieu dans un hôpital non universitaire. Pour les accouchements réalisés en hospitalisation classique, les coûts moyens sont toujours plus élevés dans un hôpital universitaire (F Scheffé, p<0,05) sauf pour les suppléments demandés aux patientes, quel que soit le type d accouchement ou le type de chambre choisi par la patiente. La différence de coûts AO peut être justifiée par le fait que les hôpitaux universitaires reçoivent un financement pour les frais de séjour et soins de leurs patients nettement plus élevé que les hôpitaux non universitaires.

18 18 Conclusions et recommandations Les coûts de la santé croissent et ceux liés à l accouchement n échappent évidemment pas à cette tendance. Une question centrale non seulement pour l AO mais aussi pour les patientes. Quelles sont les tendances qui ressortent de cette étude 1? Nous avons constaté que le type d accouchement, la durée de séjour, le type d hôpital et la situation socio-économique de l accouchée sont des facteurs qui influencent les dépenses remboursées. Plus de 98% de nos affiliées accouchent en milieu hospitalier (accouchement par voie basse ou par césarienne). 0,42% des accouchements se font en one-day et seulement 0,77% se passent à domicile. Le type d accouchement, la durée de séjour, le type d hôpital et la situation socio-économique de l accouchée sont des facteurs qui influencent les dépenses remboursées. 81,05% des interventions en hôpital concernent l accouchement par voie basse et 18,95% par césarienne. L évolution de ce taux de césariennes mérite de faire l objet d une analyse continue dans les années à venir car un taux aussi élevé a certainement un impact sur les coûts et la qualité des soins. On pourrait approfondir l analyse en recherchant les motifs de césariennes et notamment la présence de plusieurs fœtus (FIV 2 ) La durée moyenne de séjour pour un accouchement par césarienne s élève à quasi 7 jours. En valeur absolue et en moyenne, l accouchement par césarienne coûte donc plus cher à l AO et aux patientes. Le remboursement de l AO est systématiquement supérieur pour les patientes BIM par rapport aux non BIM. 1 Tendances observées parmi les affiliées aux Mutualités Libres ayant accouché par voie basse ou par césarienne en FIV: fécondation in vitro

19 19 Le coût d un accouchement reste très élevé pour la patiente et encore plus lorsqu elle choisit une chambre à un lit pour un peu plus d intimité Nos recommandations : des pistes de réduction des coûts Diminuer le taux de césariennes : il faudrait mieux informer les futures mères sur les risques liés à cette pratique. Surtout lorsque la césarienne est effectuée suite à leur souhait propre et non par nécessité médicale. Plusieurs études 3 ont démontré que les femmes ayant subi une césarienne planifiée avaient un risque trois fois plus élevé de développer des complications sévères (infections, thrombose, ) après l accouchement que les femmes ayant eu un accouchement par voie basse planifié. Introduire un système de financement all in des hôpitaux : l hôpital recevrait un montant forfaitaire en fonction du nombre et de la nature de la pathologie (dans notre cas l accouchement) 4. On dispose déjà actuellement du système des montants de référence pour les accouchements par voie basse 5. Plafonner les suppléments d honoraires et de chambre pour les accouchements dans une chambre à un lit : le coût pour un accouchement, de quelque type qu il soit, reste très élevé pour la patiente et encore plus lorsqu elle choisit une chambre à un lit pour un peu plus d intimité (visites nombreuses, proximité avec son bébé, ). Nous recommandons de plafonner les suppléments d honoraires et de chambre dans ce cas précis. Réfléchir à l alternative de l accouchement en milieu extra-hospitalier : ce mode d accouchement reste très confidentiel en Belgique et réservé aux patientes dont la grossesse ne représente pas de risque majeur. 3 Article du Journal de l Association médicale canadienne (JAMC), Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term, 4 Article Evaluation du coût de revient des accouchements et des césariennes, étude réalisée dans deux hôpitaux belges. M. Pirson, 5

20 Des brochures et des guides pour vous aider Editeur responsable : X. Brenez - Union Nationale des Mutualités Libres - Rue Saint-Hubert Bruxelles / 2012/05 L'Union Nationale des Mutualités Libres regroupe :