Les IOA «médicales» Spondylodiscite, tuberculose, brucellose

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1 Les IOA «médicales» Spondylodiscite, tuberculose, brucellose Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes Spondylodiscite Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes

2 Physiopathologie - Au décours d une bactériémie - Localisation secondaire : - Au niveau du disque puis des plateaux vertébraux «Spondylodiscite» - Au niveau d une vertèbre «Spondylite» Spondylodiscite aiguë hématogène à pyogènes Clinique - Localisation souvent unique (lombaire > dorsal > cervical) - Syndrome rachidien aigu (raideur, contracture, douleur inflammatoire) - Fébrile (seulement 50%) Mécanisme - Porte d entrée (urinaire, dentaire, cutané) - «Bactériémie» - Localisation secondaire sur le rachis - Pouvant survenir à distance de l épisode de bactériémie

3 2007 Spondylodiscite aiguë Signes radiographiques : - Effacement liseré cortical - Pincement discal - Ostéolyse (miroir) - Epaississement des parties molles Signes IRM : - Hypo T1, Hyper T2, prise de contraste de gadolinium au niveau des corps vertébraux et du disque intervertébral - Epidurite, abcès paravertébral

4 Microbiologie Spondylodiscite aiguë - Hémocultures (positives dans 30% des cas) - Si les hémocultures sont négatives, on réalise : - Ponction-biopsie disco-vertébrale (PBDV) - Nouvelles hémocultures après PBDV? R25 Il est fortement recommandé de réaliser la PBDV à l aide d un trocard > 18 Gauge, sous contro le fluoroscopique ou scanner (Accord professionnel). R26 Il est fortement recommandé, sauf impossibilite technique, lors de la réalisation d une PBDV, d effectuer 6 prélèvements dont au moins 3 prélèvements osseux (plateau vertébral supérieur et plateau vertébral inférieur) et 3 prélèvements de disque, le dernier geste de la PBDV consistant en un rinc age de l espace discal à l aide de sérum physiologique, réaspire pour analyse bactériologique (Accord professionnel) R27 Anapath(1pv os et 1 pvdisque )

5 Clin Infect Dis 2011;52:

6 Couples bactérie - porte d entrée

7 Spondylodiscite aiguë Complications - Celle d une bactériémie - Compression médullaire ou radiculaire - Troubles de la statique rachidienne (cyphose) Particularité du traitement - Pas de chirurgie sauf si signes clinique de compression (laminectomie en urgence) ou si abcès volumineux - Porte d entrée - Antibiothérapie pendant 6 semaines à 3 mois - Importance de la rééducation (décubitus tant que l infection n est pas contrôlée puis verticalisation avec un corset) Spondylodiscite aiguë

8 6 semaines à 3 mois ICAAC 2013

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10 ? R71 Il est recommandé d assurer une contention du rachis par une minerve, pour une spondylodiscite cervicale, un corset bi-valve thermoformé sur mesure pour une spondylodiscite lombaire, et un corset dorso-lombaire de rappel postural pour une spondylodiscite dorsale (B2). R72 Il est recommandé, dans les spondylodiscites lombaires avec lésions radiologiques destructrices importantes, de maintenir le décubitus strict tant que le processus infectieux (fièvre, douleur, CRP) n est pas contro le, et de procéder à une reverticalisation progressive, sur table de reverticalisation, sans passer par la position assise (position dans laquelle les contraintes mécaniques sont maximales), celle-ci n étant autorisée qu à partir du 45e jour de prise en charge (Accord professionnel). R73 Il est recommandé, dans les spondylodiscites d évolution simple (apyrexie, disparition des douleurs, diminution de la CRP), en l absence de lésions radiologiques destructrices importantes, et quel que soit le siège, de maintenir le décubitus strict pendant 1 à 3 semaines, suivi d une reverticalisation, en autorisant rapidement la position assise (Accord professionnel).

11 Prise en charge des troubles de la statique

12 Tuberculose Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes

13 Mal de Pott Pensez à la tuberculose rachidienne ou mal de Pott Origine ethnique Altération de l état générale Arguments pour une tuberculose pulmonaire Atteinte multifocale Larges abcédations

14 Cas clinique Jeune homme de 17 ans Originaire d Afghanistan En France depuis 2 ans Sensation de tuméfaction aile iliaque gauche après un match de foot Pas de fièvre, pas d altération de l état général

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17 M+4 M+2

18 Tuberculose du rachis Forme extrapulmonaire Pouvant être associée à une forme pulmonaire Pouvant être isolée Suspicion de tuberculose Isolement respiratoire FFP1 systématique Pas de signes généraux Pas signes cliniques pulmonaires (toux, hémoptysie) Pas d atteinte pulmonaire radiologique Pas d indication neurochirurgicale Sérologie VIH négative Dérivation et traitement antituberculeux classique

19 Brucellose Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes

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21 Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 6 16

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23 Fièvre Q Pr. Tristan Ferry tristan.ferry@univ-lyon1.fr Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes Fièvre Q ou coxiellose Coxiella burnetti (intracellulaire obligatoire) Anthropozoonose cosmopolite Forme aiguë / chronique Pneumopathie ou hépatite / endocardite Atteinte ostéo-articulaires rares

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25 Les IOA médicales Nécessite une démarche diagnostique équivalente aux autres IOA Au cours des spondylodiscites Hémocultures puis PBDV Durée du traitement? Timing pour la stabilisation Savoir évoquer un mal de Pott Connaître le diagnostic différentiel des spondylodiscites à pyogène (brucella, coxiella)