FACE AUX RISQUES. PROFESSIONNELS DE SANTÉ : VOTRE ASSURANCE

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1 Edition 2012

2 PROFESSIONNELS DE SANTÉ : VOTRE ASSURANCE FACE AUX RISQUES Groupe Pasteur Mutualité s associe à Catherine Destivelle, alpiniste, professionnelle de santé et femme de passion PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ RC PROFESSIONNELLE HABITATION / AUTO ASSURANCE DE PRÊTS ASSURANCE VIE Photo : René Robert Pour plus d'informations AGMF Prévoyance - Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité n boulevard de Courcelles Paris cedex 17

3 Préface Président Chères Consoeurs et chers Confrères, Vous êtes étudiant, interne en fin de cursus ou jeune médecin diplômé, vous effectuez des remplacements : vous vous posez sans doute de nombreuses questions et il n est pas toujours évident, lorsqu on débute dans la vie professionnelle, d obtenir des réponses éclairées face aux différentes démarches administratives et professionnelles préalables à une installation libérale. Ce début d année 2012 aura été le théâtre de nombreux changements: une nouvelle organisation de l offre de soins suite aux lois HPST et Fourcade, la simplification des démarches administratives, l Ordre devenant «guichet unique», la réforme de l ASV et le nouveau mode de financement et de prestations prévoyance de la CARMF, la réforme des retraites, la création de nouveaux modes d exercice comme les SISA ou les Maisons de santé. Autant de nouveautés ayant un impact direct sur votre exercice libéral, de nouvelles informations et situations à appréhender. Dans ce domaine, l enseignement universitaire n est pas toujours suffisant. Aussi, fidèle à notre engagement d accompagner nos adhérents tout au long de leur vie professionnelle nous avons rédigé pour vous ce guide. Il a pour vocation de vous servir de référence durant vos démarches d installation et pendant vos premiers mois d activité. En plus des points de nouveautés évoqués précédemment, vous y trouverez également : un focus sur l assurance responsabilité civile médicale : démarches et assurances obligatoires, trois nouvelles fiches pratiques détaillant le P4P, nouveau mode de rémunération des médecins, la bonne tenue des dossiers médicaux et leur archivage, les aides et exonérations proposées aux médecins libéraux qui s installent. Comme vous le constatez, le Groupe Pasteur Mutualité sait être présent pour ses adhérents tout au long de leur vie professionnelle. Nous sommes à vos côtés dès le début de vos études. Nous le sommes aujourd hui dans ce moment important de l installation. Nous le serons encore dans les prochaines années à chaque moment clé de votre parcours professionnel. Chers consoeurs et confrères, souhaitant que ce guide contribue au lancement de belles carrières, je vous adresse mes plus sincères vœux de réussite. Docteur Bruno Gaudeau Président de Groupe Pasteur Mutualité

4 Présentation de Groupe Pasteur Mutualité : Groupe mutualiste d'assurances de premier plan, Groupe Pasteur Mutualité propose une gamme de garanties complètes et performantes en santé, prévoyance, responsabilité civile professionnelle, multirisque du cabinet, assurance vie, garantie autonomie, assurance de prêt, habitation et automobile. Administré depuis plus de 150 ans par des professionnels de santé, Groupe Pasteur Mutualité s engage aux côtés de ses adhérents, dès le début de leurs études, pour leur apporter des solutions en parfaite adéquation avec leur profession et leur vie privée. Le Groupe inscrit la solidarité et l entraide au coeur de son projet de développement. À travers ses politiques d action sociale et de prévention, il est l interlocuteur privilégié des professionnels de santé. Groupe Pasteur Mutualité en bref : Près de 100 organismes mutualistes fédérés par un Groupe administré par des professionnels de santé. Plus de 260 salariés dont 90 conseillers répartis sur toute la France. Plus de personnes protégées. Une solidité financière reconnue. Un acteur impliqué et engagé du monde de la santé Prix d'un appel local Pour plus de renseignements : ou consultez notre site Internet

5 Préface histoire AGMF Après la période révolutionnaire et les guerres napoléoniennes, le corps médical comptait de nombreuses veuves, orphelins et invalides, qui n avaient aucune protection sociale réglementaire. Spontanément, des associations se sont créées dans différents départements et en particulier sur Bordeaux et la Seine, alors que cette existence était normalement interdite depuis la révolution. En 1845, une première réunion au niveau national lance l idée d une Association Générale des Médecins de France. L arrivée de Napoléon III autorise à nouveau en 1852, la création de regroupements sous la forme de sociétés mutualistes, dont le président est nommé par l empereur. Le décret impérial du 31 août 1858 crée l Union des Sociétés de Prévoyance et de Secours Mutuel des Médecins de France, dite Association Générale des Médecins de France, présidée par le médecin ordinaire de l empereur, le Professeur RAYER. Trois principes justifient cette création : Assistance - Protection - Moralisation Pendant de longues décennies, l AGMF a donc eu un rôle de secours et d entraide, mais également un rôle de caisse de retraite à dater de 1861 et un rôle syndical à partir de Des prérogatives d Ordre des Médecins sont apparues à la fin du XIX e siècle, tandis qu en 1900 un Code de Déontologie était élaboré. Au XX e siècle, Syndicat Médicaux, Ordre des Médecins et Caisse de Retraite ont été créés et ont donc quitté l AGMF. Celle-ci a continué à fonctionner essentiellement sur l entraide, en liaison avec les mutuelles départementales qui se sont progressivement développées. De nombreux responsables de l AGMF avaient également un rôle dans les autres structures, créées avant la dernière guerre. Dans les années 70, création de mutuelles spécifiques : la CDPV accueillait les chirurgiens dentistes, pharmaciens et vétérinaires tandis que les SMER accueillent les étudiants dans des sociétés mutualistes régionales. En 1980, une Société mutualiste des professions libérales (SML) accueille les autres professions. Depuis 1990, la Fédération Groupe Pasteur Mutualité a permis de préserver le corps médical dans le cadre de l Association Générale des Médecins de France, les autres professions étant rattachées au Groupe Pasteur Mutualité. Dans l AGMF, trois mutuelles nationales sont créées : elles ont permis de regrouper les médecins hospitaliers dans la Mutuelle Nationale des Hôpitaux Publics et Privés (MNHPP). Les étudiants et quelques médecins sont regroupés dans la Société Mutualiste des Médecins de France (SMMF), tout en restant adhérents aux mutuelles départementales. Une Mutuelle de la Famille du Médecin (MNFM) permet de maintenir dans l AGMF les veuves et orphelins des médecins. Ainsi, depuis près de 150 ans, l AGMF a toujours été au service de la profession médicale, régie strictement par le Code de la Mutualité, ce qui la différencie foncièrement des autres acteurs. De ce fait, elle est gérée par des médecins pour des médecins, ce qui permet d être attentif aux besoins spécifiques et d avoir une qualité de service incomparable. Elle n a pas de but lucratif et les administrateurs sont bénévoles. Depuis 1998, elle s est rapprochée de toutes les structures étudiantes médicales pour les encadrer, les conseiller dans des partenariats souvent exclusifs, permettant ainsi de poursuivre sa mission d entraide et de solidarité confraternelle. Sa mission auprès des internes est donc primordiale et semble efficace et appréciée.

6 SPÉCIAL MÉDECINS Responsabilité civile professionnelle et protection juridique A PARTIR DE 120 / AN SEULEMENT* Catherine Destivelle, alpiniste de renom et professionnelle de santé, a choisi Groupe Pasteur Mutualité : La gestion effi cace des risques et l esprit de solidarité m ont permis d aller toujours plus haut et plus loin. Ces valeurs, je les partage aujourd hui avec Groupe Pasteur Mutualité. Pour en savoir plus appelez le ou connectez-vous sur Souscrivez en ligne dès à présent sur notre site ou fl ashez le code ci-contre SANTÉ l PRÉVOYANCE l RC PROFESSIONNELLE l ÉPARGNE RETRAITE *Tarif applicable au 1 er janvier 2012, hors offres préférentielles souscrites par l intermédiaire d un groupement ou d une structure partenaire. Panacea Assurances Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de euros régie par le Code des assurances RCS Paris n , boulevard de Courcelles Paris cedex 17

7 Sommaire 1 La loi HPST - Nouvelles mesures La profession de médecin Organismes professionnels I. Ordre des médecins II. Les URPS III. Les syndicats professionels Démarches professionelles I. L ordre national des médecins, «guichet unique» I.1 Ce qui change / Ce qui ne change pas I.2 Déroulé de la procédure de 1 ère inscription pour le médecin libéral I.3 Déroulé de la procédure de 1 ère inscription pour l exercice en société I.4 Cas particuliers : II. Assurance responsabilité civile professionnelle II.1 Obligation de s assurer II.2 Obligation d assurer III. Démarches auprès des services fiscaux IV. Adhésion à une AGA ou appel à un expert comptable V. Démarches auprès des organismes sociaux V.1 Déclaration de début d activité V.1.1 URSSAF et Tribunal de commerce V.1.2 CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) V.2 Protection sociale / convention V.2.1 Caisses d Assurance Maladie V.2.2 Caisse de retraite et de prévoyance V.2.3 En tant qu employeur VI. Le local professionnel VI.1 Achat du local professionnel VI.2 Location du local professionnel VI.3 Transformation d un local d habitation en local professionnel VI.4 Assurance du local professionnel (type «multirisque habitation») Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité I. Les divers modes d exercice libéral I.1 L exercice individuel sans création de société I.1.1 Indépendant I.1.2 L Entrepreneur Individuel à Responsabilité Limitée (EIRL) I.2 Exercice en groupe I.2.1 La convention d exercice conjoint I.2.2 La Société civile de production (SCP) I.2.3 La Société d exercice libéral (SEL) I.3 Les divers modes de gestion des moyens d exercice liberal I.3.1 La Société civile de moyens (SCM) I.3.2 Le Contrat d exercice à frais communs

8 I.3.3 La Société Civile Immobilière (SCI) I.3.4 La Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) I.3.5 La Maison de santé pluri-professionnelle (MSP) II. Comptabilité / fiscalité II.1 Les associations de gestion agréée (AGA) / Expertise comptable sous convention II.1.1 Les missions des AGA II.1.2 L'inscription II.1.3 Les avantages fiscaux II.2 Les régimes d imposition des BNC II.2.1 Le régime de déclaration simplifiée, dit «micro BNC» II.2.2 Le régime de la déclaration contrôlée II. 3 Spécificités selon les modes d exercice II.3.1 EIRL II.3.2 SCP II.3.3 SEL II.3.4 SCM II.3.5 SCI II. 4 II.3.6 SISA Fiscalité des Plus-values et Moins-values professionnelles ou cession de parts II. 5 Contribution économique territoriale II. 6 TVA Tableaux récapitulatifs selon les modes d exercice III. Le remplacant III.1 Qui peut être remplaçant? III.1.1 Les médecins III.1.2 Les étudiants en médecine III.1.3 Les chefs de clinique des universités assistants des hôpitaux (CCU), les assistants hospitaliers universitaires (AHU) et les assistants des hôpitaux III.2 Quelles démarches effectuer? III.2.1 L autorisation, la licence et le contrat de remplacement III.2.2 Cas particuliers de remplacement III.3 Conditions d exercice et protection sociale du remplaçant / Nouvelle convention III.3.1 La situation conventionnelle III.3.2 Pratique médicale et honoraires III.3.3 Protection sociale, fiscalité et assurances du remplaçant IV. Le collaborateur libéral IV.1 Qui peut être collaborateur libéral? IV.2 Quelles démarches? IV.3 Conditions d exercice et de protection sociale Conseils pratiques I. L installation I.1 Le choix du lieu d installation I.1.1 En fonction des critères d analyse statistiques I.1.2 En fonction des aides fiscales, financières ou d autre nature

9 I.2 La négociation de la reprise de clientèle I.2.1 La reprise d une clientèle en exercice individuel I.2.2 Création d une activité I.2.3 L intégration d un groupe déjà constitué (association) I.3 Les assurances I.3.1 Les assurances obligatoires I.3.2 Indispensables I.3.3 Très fortement conseillées La protection sociale du médecin Partie 1 : L'Assurance Maladie maternité I. Le médecin conventionné affilié au régime général (CNAMTS) I.1 Les cotisations I.2 Modalités de paiement I.3 Le conjoint collaborateur I.4 Les prestations I.4.1 Les prestations en nature I.4.2 Les prestations en espèces II. Le médecin affilié au régime social des indépendants II.1 Les cotisations II.2 Les prestations Partie 2 : L'URSSAF I. Les allocations familiales I.1 Les cotisations I.2 Les prestations II. La CSG et la CRDS III. La contribution à la formation professionnelle IV. La contribution aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) Partie 3 : Retraite et prévoyance obligatoires I. Les cotisations I.1 Retraite (Assurance vieillesse) I.1.1 Régime de base I.1.2 Régime complémentaire I.1.3 Allocation supplémentaire vieillesse (ASV) I.1.4 Allocation de remplacement de revenu (ADR) ou MICA (mécanisme d'incitation à la cessation d'activité) I.2 Prévoyance (Assurance invalidité décès) I.3 Le conjoint collaborateur II. Les prestations II.1 La retraite II.1.1 La retraite de base II.1.2 La retraite complémentaire II.1.3 La retraite supplémentaire (ASV) II.1.4 Cumul retraite/activité médicale libérale

10 II.2 La prévoyance II.2.1 L arrêt de travail temporaire II.2.2 L invalidité II.2.3 Le décès Fiche pratique n 1 : Choisir son lieu d installation Fiche pratique n 2 : Budget prévisionnel Source CARMF Fiche pratique n 3 : Les nouveaux modes de rémunérations des médecins libéraux Fiche pratique n 4 : La bonne tenue des dossiers médicaux Fiche pratique n 5 : Mesures d aides et exonérations

11 1. Loi HPST - Nouvelles mesures Ces dernières années la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dite «Loi HPST» puis la loi n du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dite «Loi Fourcade» ont apporté de nombreuses nouveautés qui ont eu des impacts importants pour les médecins libéraux. Ce tableau synthétique liste les principaux changements ayant une incidence sur l exercice libéral. Mise en œuvre du Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS) Institution de la permanence des soins ambulatoires en tant que mission de service public Réforme de la filière universitaire de médecine générale OBJECTIFS Répondre aux besoins de santé de l ensemble de la population malgré les disparités géographiques entre les établissements de santé, les communautés hospitalières de territoire, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé et les structures des professionnels libéraux. L accès aux soins et les difficultés de déplacement de la population participent aux critères d élaboration du SROS (besoins en implantations et coordination selon les régions). Pour 2012, l Arrêté du 21 décembre 2011, détermine les zones de mises en œuvre des mesures destinées à mieux répartir géographiquement l offre de soins. Amélioration de l accès aux soins en cas d urgence, aux heures de fermeture des cabinets médicaux libéraux, notamment la nuit. La permanence des soins est désormais une mission de service public. Des indemnités forfaitaires sont versées aux médecins participant, aussi bien en ville qu en établissements de santé. Augmenter l attractivité de la médecine générale. Création des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) Leur fonctionnement est défini dans le Décret n du 2 juin En 2011, le taux annuel de la contribution obligatoire des médecins aux URPS est fixé à 0,5% (Décret n du 19 mai 2011). Obligation de participation au dispositif pour l amélioration continue de la qualité (DPC) Obligation individuelle permanente de formation continue pour les médecins, le DPC valorise les actions passées et incite chaque médecin à entretenir ses connaissances, à en acquérir de nouvelles et à progresser dans sa pratique médicale. 5

12 1. Loi HPST - Nouvelles mesures Regroupement d exercice dans les Pôles et Maisons de santé pluridisciplinaires Développement de la télémédecine Création du Contrat d Engagement de Service Public (CESP) Création des contrats locaux de santé (CLS) Instauration de nouveaux modes de rémunération Création des Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA) Création de groupement de coopération sanitaire de moyens (GCS) Création des «nouvelles» Maisons de santé OBJECTIFS Ce mode d exercice s est développé sous des formes diverses (CLS, SISA voir chapitre V). Il veut concilier amélioration des conditions de travail, attractivité de la médecine libérale et qualité du service rendu aux patients. Davantage de protocoles de coopération entre les médecins et les autres professionnels de santé sont encouragés. Liée à l expansion des nouvelles technologies, la télémédecine est amenée à se développer du fait du vieillissement démographique des médecins et des «déserts médicaux». A l intention des futurs jeunes médecins, il veut favoriser une meilleure répartition de professionnels de santé sur l ensemble du territoire. Ils mettent en œuvre des programmes territoriaux de santé (PTS) associant promotion de la santé, prévention et accès aux soins médicaux et médico-sociaux. Voir loi HPST, Art L du Code de la santé publique. Les CLS sont proposés par les agences régionales de santé (ARS). En corrélation avec les nouveaux modes d exercice pluridisciplinaires. Voir Chapitre V. Ces sociétés civiles ont pour objectif la mise en commun de moyens et d exercice. Pour plus de détails voir Chapitre V Les différents modes d exercice libéral. Constitué exclusivement soit par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux ou exclusivement par des personnes de droit privé, sa personne morale est soit publique soit privée. Dans les autres cas, les membres peuvent fixer sa nature juridique dans sa convention constitutive. Nouveau modèle de soins de premier recours. Personnes morales, elles sont constituées entre professionnels médicaux et auxiliaires médicaux pour assurer des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique. Voir le chapitre V ci-après. 6

13 1. Loi HPST - Nouvelles mesures Obligation accrue d information du patient sur les tarifs Exercice libéral à l hôpital Clause de non concurrence Médecine générale, offre de soins de premier recours OBJECTIFS Le patient doit être informé, avant l exécution d un acte, de son coût et des conditions de remboursement par l Assurance Maladie. Il reçoit une information gratuite et détaillée lorsqu un dispositif médical sur mesure est fourni, et qui mentionne le prix de vente du dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et le cas échéant, les dépassements facturés. La clause de non concurrence qui interdit à un praticien hospitalier de s installer en libéral à proximité de son hôpital, ne s applique qu à ceux ayant un minimum de cinq ans d ancienneté. L Art. L définit ce que sont les soins de premiers recours. Les professionnels de santé, dont les médecins traitants, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux. L'Art. L définit les missions du médecin généraliste de premier recours : contribution à l offre de premiers recours, orientation des patients, coordination des soins, application individualisée des protocoles de soins, synthèse des informations transmises aux autres professionnels de santé, actions de prévention et de dépistage, participation à la permanence des soins, accueil et formation des stagiaires de 2 e et 3 e cycle d études médicales. 7

14 Santé : Complétez vos remboursements de frais de santé. Prévoyance : Maintenez vos revenus en cas d'arrêt de travail ou d'invalidité et protégez votre famille en cas de décès. Responsabilité civile professionnelle et protection juridique : Protégez-vous des litiges de votre vie professionnelle et assurez la réparation financière d'un préjudice causé à un tiers. Multirisque du cabinet : Faites face aux risques matériels de toutes sortes et assurer la pérennité de votre cabinet. Épargne / Retraite : Constituez-vous un capital, dynamisez votre épargne ou préparez votre retraite grâce à nos contrats d'assurance vie Altiscore. Perte d autonomie : Bénéficiez du versement d une rente en cas de dépendance totale ou partielle. Garantie en couverture de prêt : Assurez vos emprunts immobiliers et/ou professionnels. Auto / Habitation : Assurez vos véhicules et votre habitation. Garantie exercice en groupe : Faites face à l absence ou à la disparition d un associé. Pour plus d informations : ou Prix d'un appel local 8

15 2. La profession de médecin La profession de médecin est principalement régie par les textes ci-après : - le Code de la santé publique (CSP) ; Art D et s. - le Code de Déontologie Médicale, intégré désormais dans le CSP. Sauf désignation contraire, les numéros d articles cités dans le présent document font référence au Code de la santé publique (CSP). Toutes ces références sont consultables sur le site Conditions d exercice Etre titulaire du diplôme d Etat français de docteur en médecine mentionnant la qualification obtenue soit en médecine générale, soit en spécialité. Le titre d ancien interne en médecine ne peut pas être utilisé par les médecins qui n obtiennent pas de qualification correspondante ; Etre titulaire des diplômes équivalents délivrés par un pays appartenant à la Communauté Economique Européenne (CEE) ou à l Espace Economique Européen (EEE), dont la liste est établie par l Art. D à 21 ; Etre de nationalité française ou ressortissant de la CEE ou de l EEE, du Maroc ou de la Tunisie, dans les conditions prévues à l Art. L sauf autorisation expresse ; Etre étudiant en médecine inscrit en 3 e cycle d études médicales françaises pour exercer à titre de remplaçant, selon des conditions précisées par décret ; Pour les médecins diplômés hors de l Union Européenne, bénéficier d une autorisation ministérielle d exercice (Art. R à 20 et Art. R ) ; Etre inscrit à un Tableau de l Ordre des médecins. Principaux droits et obligations des médecins Monopole d exercice : les médecins inscrits au Tableau de l Ordre jouissent du monopole de leur titre de docteur en médecine et de l exercice de leur profession. Ethique : Indépendance : interdiction d exercer sous un pseudonyme ou d établir des certificats et rapports de complaisance. Interdiction de faire connaître ses titres, qualifications etc. par publicité. professionnelle et financière : interdiction du partage d honoraires sans contrepartie, de tout rapport lucratif avec des laboratoires, d exercer dans des locaux commerciaux. 9

16 2. La profession de médecin Formation continue obligation d actualiser, perfectionner ses connaissances et / évaluation : faire valider ses acquis par la commission d évaluation Art. R et s. En cas de manquement du médecin à l obligation de formation, après échec de la conciliation, la loi prévoit la saisine de la chambre disciplinaire du Conseil de l Ordre (Art. L4133-4). Devoir d information le patient doit être informé en amont, en cours et à l issue du du patient : traitement. L information délivrée au patient doit être loyale, claire et appropriée. Le manquement à toute obligation d information conduit désormais à réparation systématique (Cour de Cassation décision du 03/06/10). Secret professionnel : obligation au secret professionnel. Information sur les honoraires : CMU / Non discrimination : Assistance morale et confraternité / Non concurrence : Permanence des soins : les honoraires, la situation conventionnelle, les conditions de prise en charge des soins, ainsi que les téléphones d urgence doivent être affichés de façon visible et lisible dans la salle d attente du cabinet. La loi n du 21 juillet 2009 dite «Loi Fourcade» impose une obligation accrue d information du patient sur les tarifs. Lorsqu un dispositif médical est fourni, le patient doit recevoir une information gratuite et détaillée sur les caractéristiques, les prestations associées, le tarif de responsabilité, et, le cas échéant, le montant des dépassements effectués. aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins. Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne qui bénéficie de la CMU (Art. L1110-3). vis-à-vis des confrères interdiction d entrer en concurrence en abaissant les honoraires. Clause de non concurrence du médecin hospitalier en cas de démission. il s agit d une mission de service public à laquelle tous les médecins doivent participer (Art. L6314-1). 10

17 3. Organismes professionnels I. ORDRE DES MÉDECINS L Ordre «groupe obligatoirement tous les médecins habilités à exercer» (Art. L4121-1). Il a un rôle moral (déontologie), administratif et juridictionnel. Il conseille les pouvoirs publics. Depuis le 29 octobre 2011, l Ordre des médecins est guichet principal pour l ensemble des formalités administratives liées à l exercice professionnel des médecins (enregistrement des diplômes, changements de situation et autres fonctions déjà remplies par l Ordre). Voir infra «Démarches professionnelles». L Ordre des médecins régit 5les instances suivantes dont les fonctions sont détaillées ci-dessous : Le Conseil départemental (Art. L et s.) inscription ou refus d inscription des médecins du département au Tableau ; vérification des diplômes et attribution des qualifications ; examen obligatoire des contrats ayant pour objet l exercice de la profession et, sur demande du médecin, examen des projets de contrats ; délivrance des licences de remplacement ; contrôle du libellé des plaques et des ordonnances ; commission de conciliation en cas de litiges ou transmission de la plainte, avec avis motivé du Conseil, à la chambre disciplinaire de première instance ; contrôle du respect des lois et règlements qui régissent l ordre et l exercice de la profession ; contrôle, au moins une fois tous les 5 ans, du respect des obligations du médecin en matière de développement professionnel continu (DPC). Le Conseil régional ou inter-régional fonction de représentation de la profession au niveau régional ; coordination des Conseils départementaux ; instance administrative d appel sur les autorisations ou refus d inscription au tableau ; instance juridictionnelle disciplinaire de 1 ère instance incluant le manquement à l obligation de formation (accessible aux patients). La section disciplinaire du Conseil national Présidée par un membre du Conseil d Etat instance d appel des décisions des Conseils régionaux en matière de discipline, avec effet suspensif de la décision de première instance (accessible aux patients); recours possible de la décision en appel devant le Conseil d Etat. Le Conseil national recensement de tous les médecins, axe de décision et instance de réflexion ; 11

18 3. Organismes professionnels garant de la déontologie et de l éthique de la profession ; détermination du montant de la cotisation obligatoire à verser à l Ordre des médecins ; contrôle de la gestion des Conseils départementaux (Art. L4122-2) ; instance de recours des décisions des Conseils régionaux en matière d inscription au Tableau et de suspension temporaire d exercice pour infirmité ou état pathologique rendant dangereux l exercice de la profession ; informations et conseils juridiques et déontologiques des Conseils régionaux, des Conseils départementaux, des médecins et du public ; participation à l instance nationale du développement professionnel continu (DPC), le Conseil national du développement professionnel continu (CNDPC). Depuis septembre 2010, le CNOM a signé un protocole d accord avec le Médiateur de la République qui peut intervenir dans des litiges relatifs au déroulement, à la qualité et à la sécurité des soins via le Pôle Santé et Sécurité des Soins (P3S) qui lui est rattaché. Des outils professionnels tels que modèles de contrats, guides ou supports d information sont consultables et téléchargeables sur le site du CNOM : Conseil national de l Ordre des médecins 180 boulevard Haussmann, Paris Tél. : Fax : II. LES URPS Les URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) remplacent désormais les URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux). Neuf professions de santés libérales relèvent à présent de cette instance. Les URPS de médecins sont les interlocuteurs des ARS sur toutes les questions impliquant la médecine libérale : l installation, le schéma régional d organisation des soins (SROS), et l organisation de la permanence des soins. Les URPS sont également les interlocutrices pour le développement professionnel continu (DPC), le développement de la télémédecine, des échanges informatisés sécurisés, des maisons ou des pôles de santé, etc Les professionnels de santé libéraux en activité élisent les membres des URPS. Les mandats sont de cinq ans renouvelable. Les élections ont lieu sur scrutin. III. LES SYNDICATS PROFESSIONNELS Des cotisations facultatives, déductibles du revenu professionnel, peuvent permettre de s'affilier à un syndicat professionnel. Diverses informations d ordre juridique, fiscal ou social peuvent être fournies par ces organismes. 12

19 4. Démarches professionelles I. L ORDRE NATIONAL DES MÉDECINS, «GUICHET UNIQUE» Depuis fin octobre 2011, l Ordre des médecins est «guichet unique» pour l ensemble des démarches administratives des médecins libéraux qui s installent. I.1 Ce qui change / Ce qui ne change pas I.1.1 Ce qui change Les formalités administratives qui, désormais, s effectuent auprès du guichet unique : Toutes les démarches qui, auparavant, devaient être faites auprès de la délégation territoriale de l Agence régionale de santé (ARS), notamment, l enregistrement du diplôme et la délivrance de la carte de professionnel de santé. Les démarches pour l enregistrement sur le nouveau répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). Le numéro d enregistrement au RPPS est, désormais, l identifiant qui suivra le médecin libéral tout au long de son exercice libéral ou salarié. I.1.2 Ce qui ne change pas L inscription à l Ordre des Médecins et au Tableau reste obligatoire pour tout praticien ou toute société qui exerce la profession de médecin en France. Attention : le fait d exercer sans inscription au Tableau est constitutif du délit d exercice illégal de la médecine, qui est puni des peines de deux ans d emprisonnement et de e d amende (Art. L4161-5). Le médecin libéral doit toujours s adresser à la CPAM pour le choix conventionnel, une fois qu il s est enregistré à l Ordre, et à la CARMF pour l affiliation à cette caisse de retraite et de prévoyance (lors de son rendez-vous avec le conseiller de l Assurance Maladie celui-ci peut réaliser l affiliation du médecin). Suite à un déménagement, le médecin doit toujours informer son Conseil départemental et la Caisse d Assurance Maladie de son nouveau domicile. Le médecin libéral a obligation de souscrire à une assurance responsabilité civile professionnelle (Art. L1142-2). I.2 Déroulé de la procédure de 1 ère inscription pour le médecin libéral Le médecin se présente au Conseil de l Ordre départemental des Médecins (CDOM) qui enregistre l ensemble des informations liées à l exercice du professionnel de santé. Lors de l inscription, le Conseil vérifie l exactitude des diplômes, titres et qualifications professionnels du demandeur, et s assure que ce dernier remplit les conditions nécessaires de moralité et d indépendance professionnelles. La décision prise par le Conseil départemental peut faire l objet, sur l initiative du médecin demandeur, d un 13

20 4. Démarches professionelles recours devant les différentes instances du Conseil de l Ordre, puis d un recours en dernière instance devant le Conseil d Etat. Cotisation annuelle obligatoire : une cotisation lui sera demandée (Art. L ). La cotisation à l Ordre est, en 2012, de 300 e. Les frais de première inscription correspondent à une demi-cotisation soit 150 e pour l année Des réductions et exonérations sont prévues, notamment en cas de difficultés financières. Les SCP et SEL font aussi l objet d un appel de cotisation. Lors de son règlement, sont remises la carte professionnelle du médecin ou, les années suivantes, un timbre validant l année de cotisation. Dans l attente de la délivrance de la CPS, le médecin pourra exercer grâce à des feuilles de soins provisoires délivrées par la CPAM. CPS : Sur sa demande expresse, une carte de professionnel de santé (CPS) lui sera délivrée après signature d un protocole d usage, joint au formulaire pré rempli de demande et visa de l Ordre. Le dossier de demande sera envoyé directement à l ASIP Santé. Le formulaire de demande d attribution de CPS n est établi qu une seule fois durant la carrière du médecin. Modalités d oppositions de la CPS (extrait du protocole d usage proposé par l Ordre) : Article 5.4 Modalités d oppositions Les listes d opposition visées au premier alinéa de l article 5.3 font l objet d une publication par l ASIP Santé et ne contiennent ni les noms des titulaires des cartes mises en opposition ni les motifs d opposition. l ASIP Santé s engage à lever toute opposition réalisée sur demande des autorités compétentes, dès qu elle est informée par ces dernières que la dite opposition est devenue sans objet. Fait à :... Le... /... /... Je soussigné M... déclare avoir lu et approuvé les dispositions du présent protocole et certifie exactes les informations figurant sur le formulaire de demande d attribution de carte au recto des présentes. Signature du professionnel de santé Code Barre N RPPS N RPPS... (si protocole non imprimé au verso du formulaire) RPPS : Le Conseil de l Ordre transmet les informations pour inscription au RPPS. «Les données transmises (au RPPS) sont réputées validées par l organisme ou l autorité qui en a assuré la transmission. Les informations du répertoire, à l exclusion de celles ayant un caractère statistique ou obtenues par construction statistique, sont opposables à toute institution ou autorité conduite à les utiliser dans le cadre des procédures relevant de sa compétence, sans que les professionnels aient à produire à cette occasion les pièces justificatives au vu desquelles ces informations ont été établies» (Art. D ). 14

21 4. Démarches professionelles CPAM : À l issue de cette inscription auprès de l Ordre, le médecin prend rendez-vous avec un conseiller de l Assurance Maladie, muni de l attestation d inscription à l Ordre, qui enregistre son activité libérale au regard des informations transmises au RPPS. Lors de ce rendez-vous, le conseiller effectue avec lui ou l oriente pour les formalités d inscription à l URSSAF et à la CARMF, en fonction de sa situation (voir Chapitre VI démarches auprès des services sociaux). Toute nouvelle activité devra être déclarée à l Ordre et transmise au RPPS avant d être déclarée à la CPAM. En savoir plus : I.3 Déroulé de la procédure de 1 ère inscription pour l exercice en société Outre les démarches indiquées ci-dessus pour les personnes physiques, les sociétés civiles professionnelles et sociétés d exercice libéral doivent s inscrire au Tableau indépendamment des associés, sous forme d une demande collective auprès du Conseil départemental de l Ordre du siège de la société. (Art. R et R4113-4). Documents à fournir par les sociétés (SCP/SEL) (A titre individuel le médecin libéral doit réaliser les étapes évoquées dans le déroulé de la procédure de 1 ere inscription vu plus haut partie I.2). Documents communs aux SCP/SEL : un exemplaire des statuts signé, du règlement intérieur de la société s il a été établi et, le cas échéant, une copie de l acte constitutif, un certificat d inscription au Tableau de l Ordre de chaque associé exerçant au sein de la société ou, pour les associés non encore inscrits à ce Tableau, la justification de la demande d inscription. SEL : une attestation des associés indiquant : - la nature et l évaluation distincte de chacun des apports effectués par les associés, - le montant du capital social, le nombre, le montant nominal et la répartition des parts sociales ou actions sociales représentatives de ce capital, - l affirmation de la libération totale ou partielle, suivant le cas, des apports concourant à la formation du capital social. - une attestation du greffier du tribunal de commerce constatant le dépôt au greffe de 15

22 4. Démarches professionelles la demande et des pièces nécessaires à l immatriculation ultérieure de la SEL au registre du commerce et des sociétés. En cours d exercice, les médecins exerçant en société doivent communiquer au Conseil de l Ordre dont ils relèvent, outre les statuts de cette société et leurs avenants, les conventions et avenants relatifs à son fonctionnement ou aux rapports entre associés. L ensemble de ces documents doit être communiqué dans le mois suivant la conclusion du contrat ou de l avenant. Instruction de la demande En possession de ces pièces, un dossier est constitué au nom du postulant par le Conseil départemental, qui doit statuer sur la demande d inscription dans un délai maximum de 3 mois à compter de la réception de la demande. L absence de décision dans ce délai constituant une décision implicite de rejet. (Art. L4112-4). En cas d accord, l inscription prend effet du 1 er jour du trimestre civil qui suit le début de l activité non salariée. I.4 Cas particuliers Exercice multi-sites : un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle (Art. R ) : lorsqu il existe, dans le secteur géographique considéré, une carence ou une insuffisance de l offre de soins ; ou lorsque les soins qu il entreprend nécessitent un environnement adapté, l utilisation d équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. Le médecin doit prendre toutes dispositions et en justifier pour que soient assurées sur tous ces sites d exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins. La demande est adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l activité envisagée. Elle doit être accompagnée de toute information utile sur les conditions d exercice. Le silence du Conseil de l Ordre au-delà des trois mois suivant réception de la demande vaut acceptation. Cabinet secondaire dans un département différent du lieu d inscription : Le directeur de l Agence régionale de santé (ARS) peut autoriser le médecin à exercer dans un ou plusieurs cabinets secondaires si la satisfaction des besoins des malades l exige et à condition que la situation de chaque cabinet secondaire par rapport au cabinet principal ainsi que l organisation des soins permettent de répondre aux urgences. Le Conseil départemental de l'ordre sollicité est seul habilité à donner l'autorisation. Le silence gardé pendant un délai de deux mois à compter de la date de réception de la demande vaut autorisation tacite. 16

23 4. Démarches professionelles L'autorisation est personnelle, temporaire et incessible. Il peut y être mis fin. L exercice en cabinet secondaire situé dans un département différent de celui du lieu d inscription ne donne pas lieu à nouvelle inscription. Le médecin acquittera la cotisation entière (300 u en 2012) au Conseil départemental dont dépend son cabinet principal, et la seule part départementale de la cotisation au Conseil départemental du cabinet secondaire. Ne pas oublier de prévenir le pôle «Relations avec les Professionnels de Santé» de la Caisse d Assurance Maladie du lieu d implantation du cabinet secondaire et de communiquer son adresse ainsi que sa date d ouverture. Transfert de résidence professionnelle dans un autre département En cas de changement du statut juridique de son activité (installation en Société d'exercice libérale ou Société civile professionnelle, par exemple), de son adresse professionnelle et de son compte bancaire professionnel : le médecin doit informer le service des relations avec les professions de santé de sa caisse et fournir toute information utile (date de départ, annonce du transfert de son dossier au Conseil départemental de son nouveau lieu d exercice, nouveaux statuts, etc.). Médecins thermalistes Pour éviter les transferts des dossiers chaque semestre, le médecin thermaliste doit être inscrit au Tableau dont dépend son cabinet thermal, et, s'il exerce en dehors de la saison dans un autre département, se faire connaître du Conseil départemental où il a sa deuxième installation. L'exercice dans les deux cabinets ne peut être que successif et le médecin thermaliste ne peut se faire remplacer dans le cabinet où il n'exerce pas. La cotisation entière (300 e en 2012) est due au Conseil départemental où le médecin exerce la médecine thermale. Il doit aussi acquitter la part départementale au Conseil du lieu de son deuxième exercice. L exercice dans les deux cabinets ne peut être que successif. Le médecin thermaliste ne peut se faire remplacer dans le cabinet où il n exerce pas. Pour les feuilles de soins préidentifiées : au cours de la période thermale, les médecins utilisent les feuilles de soins délivrées par la caisse primaire du département d inscription. S ils exercent dans un autre département, en dehors de la période thermale, ils peuvent se voir délivrer des feuilles comportant un numéro attribué par la caisse de ce département. A condition que le médecin se soit fait connaître du Conseil départemental concerné. 17

24 4. Démarches professionelles Agrément d une installation radiologique (Art. R ). L utilisation d appareils de radiodiagnostic mobiles doit faire l objet d une déclaration auprès du préfet du département à partir d un formulaire «déclaration d appareil de radiodiagnostic médical et dentaire» disponible sur le site Internet de l Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et auprès de la Division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DSNR) correspondant au lieu d utilisation. Il incombe au déclarant de désigner une personne compétente en radioprotection (PCR) ayant satisfait aux obligations de formation préalable. La déclaration de renouvellement doit se faire tous les 5 ans. En cas de changement dans la liste des générateurs de rayons X, de leurs locaux d affectation ou du praticien responsable, une nouvelle déclaration est nécessaire. En savoir plus : Utilisations-medicales Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection En Ile de France : 6, place du Colonel Bourgoin PARIS Cedex 12 Tél : Centre d information public ASN : L installation en chirurgie esthétique est soumise à l autorisation de l autorité territorialement compétente. La création de ces installations est soumise à l'autorisation de l'autorité administrative territorialement compétente (Art. L6322-1). Une intervention de chirurgie esthétique, y compris dans les établissements de santé mentionnés au livre I er, ne peut être pratiquée que dans des installations satisfaisant à des conditions techniques de fonctionnement. Celles-ci font l'objet d'une certification dans les conditions prévues à l'art. L L'autorisation, qui entraîne la possibilité de fonctionner, est accordée pour une durée limitée renouvelable. Elle est subordonnée au résultat d'une visite de conformité sollicitée par la personne autorisée et menée par l'autorité administrative compétente. Elle est réputée caduque si l'installation n'a pas commencé à fonctionner dans un délai de trois ans. De même, sauf accord préalable de l'autorité administrative sur demande justifiée du titulaire de l'autorisation, l'arrêt du fonctionnement de l'installation pendant une durée supérieure à six mois entraîne la caducité de l'autorisation. La caducité est constatée par l'autorité administrative compétente. L'autorisation est retirée si une publicité directe ou indirecte sous quelque forme que ce soit est effectuée en faveur de l'établissement titulaire de ladite autorisation. 18

25 4. Démarches professionelles II. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE II.1 Obligation de s assurer Le cadre juridique permettant de couvrir le médecin en cas de mise en cause de sa responsabilité civile médicale est l assurance. Les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont donc tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptibles d être engagées lors de leur exercice (Art. L1142-2). L assurance responsabilité civile professionnelle est devenue obligatoire depuis l adoption de la loi N du 4 mars 2002 dite «loi Kouchner» relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Dans le cadre de sa pratique, le professionnel de santé peut être amené à faire face à trois types de responsabilité : la responsabilité civile médicale dont le but est d indemniser une victime, la responsabilité pénale dont le but est de condamner le praticien, la responsabilité disciplinaire dont le but est de faire juger le praticien, par ses pairs, au regard de ses engagements déontologiques. Mises en cause de la responsabilité civile professionnelle du médecin couvertes par l assurance : - La responsabilité civile profesionnelle, objet de l assurance : Il s agit de la responsabilité encourue par un professionnel du soin à raison des dommages causés par des actes de prévention, de diagnostic ou de soins. Pour que la responsabilité soit engagée, il est nécessaire que soit rapportée la preuve d une faute, d un préjudice et d un lien de causalité entre les deux. La faute médicale est, au sens du droit civil, le défaut de «soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science» impliquant une obligation de mise en œuvre de tous les moyens et non de guérison du patient. La faute peut être d ordre technique ou éthique (manquement au devoir d humanisme, par exemple, le manquement à l obligation d information du patient). C est au patient de prouver la faute médicale à l exception du défaut d information. Dans ce dernier cas, le médecin doit justifier avoir fourni au patient une information «claire, loyale, appropriée et compréhensible par le patient» sur son état de santé, l évolution prévisible, la nature exacte et les conséquences de la thérapeutique proposée, les risques «fréquents ou graves normalement prévisibles». La preuve de l information donnée est libre : au moyen de présomptions, de témoignages ou d écrits. La faute, au sens civil, n a aucun caractère infamant et n est pas forcément liée à la gravité de la faute. Il sanctionne une erreur et indemnise, le cas échéant, la victime si un préjudice indemnisable et lié à cette erreur est prouvé. 19

26 4. Démarches professionelles L assurance responsabilité civile professionnelle doit : être souscrite préalablement à l accomplissement d un quelconque acte professionnel ; couvrir tous les actes que le médecin a l intention d effectuer. Mises en cause de responsabilités du médecin non couvertes par l assurance responsabilité civile : - La responsabilité pénale : à l inverse de la précédente, la responsabilité pénale a une finalité punitive à l égard du citoyen justiciable portant atteinte à l intégrité physique d une personne. L activité médicale, de par la nature même de son activité qui est d intervenir sur le corps humain, est exposée à ce type de plainte de la part du patient. Les assureurs constatent effectivement une augmentation du nombre de plaintes mais les condamnations restent rares. - La responsabilité disciplinaire : il s agit de tout manquement aux règles édictées par le code de déontologie apprécié par le Conseil de l Ordre. Assurance protection juridique : En cas de mise en cause au titre de ces deux dernières responsabilités, il est nécessaire que le médecin puisse se faire aider. L assurance «Protection juridique professionnelle», très souvent associée au contrat responsabilité civile professionnelle, parait indispensable pour des démarches juridiques complexes, souvent douloureuses, onéreuses et longues. Manquement à l obligation légale de s assurer Le manquement à cette obligation légale entraîne de lourdes sanctions : Sanction pénale : amende de e (Art. L ) ; Sanction disciplinaire : interdiction d exercer l activité professionnelle. Voir aussi chapitre 6 I.3 Les assurances obligatoires pour les modalités et les aides à la souscription. II.2 Obligation d assurer (Art. L et L du Code des assurances) Le médecin qui s est vu refuser au moins deux fois la souscription d un contrat d assurance responsabilité civile professionnelle par une compagnie d assurances couvrant ce type de risques en France peut saisir le bureau central de tarification, qui fixe alors le montant de la prime pour laquelle la première compagnie d assurances contactée sera tenue d accepter de couvrir le risque. Bureau central de tarification 1, Rue Jules Lefebvre PARIS Tél. : Fax : Mail : [email protected] Site Internet : 20

27 4. Démarches professionelles III. DEMARCHES AUPRES DES SERVICES FISCAUX Au moment de l ouverture de son cabinet, le médecin doit prendre contact avec son centre des impôts en vue de son assujettissement aux divers impôts dus. Depuis le 1 er janvier 2010 la taxe professionnelle a été remplacée par la «Contribution économique territoriale» (CET). (Voir également infra chapitre 5 Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité). IV. ADHESION A UNE ASSOCIATION DE GESTION AGREEE (AGA) OU APPEL A UN EXPERT COMPTABLE L inscription doit se faire dans les 3 premiers mois suivant le début d activité pour permettre au médecin de ne pas se voir appliquer la majoration de 25 % de ses impôts sur le revenu. Le choix d un expert-comptable conduit désormais au même avantage (voir détails infra Chapitre 5 II.1). Les SEL, EURL et EIRL, soumises à l'impôt sur les sociétés, ne sont pas concernés par cette majoration. Les SELEURL et les EIRL, néanmoins, en adhérant à une AGA, voient le délai de reprise, en cas de contrôle fiscal, réduit de 3 à 2 ans V. DEMARCHES AUPRES DES ORGANISMES SOCIAUX V.1 Déclaration de début d activité V.1.1 URSSAF et Tribunal de commerce Une déclaration de début d activité doit être adressée dans le mois précédant le début de l activité au centre de formalités des entreprises (CFE) compétent, c est-à-dire : à l URSSAF (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d Allocations Familiales) du lieu d exercice lorsque l activité est exercée à titre individuel. Au greffe du tribunal de commerce lorsque l activité est exercée en société ; Le greffier du tribunal adressera par la suite à l'entreprise, un document attestant de son immatriculation au registre du commerce et des sociétés (RCS), nommé "extrait Kbis" pour les sociétés. Ces centres de formalités des entreprises sont compétents pour recevoir les déclarations d existence ou de modification des conditions d exercice et de cessation d activité. Le CFE centralise les pièces du dossier de création et les transmet, après avoir effectué un contrôle formel, auprès des différents organismes et administrations intéressés par la création de l'entreprise : CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) ; RSI (Régime social des indépendants), pour les médecins non conventionnés ou du secteur II ayant opté pour ce régime ; CAF (Caisse d Allocations Familiales) ; Les services fiscaux, L'INSEE, qui inscrit l'entreprise au répertoire national des entreprises (RNE) et lui attribue un numéro SIREN, un numéro SIRET et un code d'activité : le code APE. 21

28 4. Démarches professionelles Le numéro SIREN, unique et invariable, comporte 9 chiffres et se décompose en 3 groupes de 3 chiffres attribués d une manière non significative en fonction de l'ordre d'inscription de l'entreprise. Il est utilisé par les organismes publics et les administrations avec lesquels le professionnel est en relation. A savoir : le numéro SIRET identifie l'entreprise : une même entreprise ne peut donc en avoir plusieurs. Il est demandé notamment par les organismes sociaux, les services fiscaux, l'assedic. Il se compose de 14 chiffres : le numéro SIREN auquel sont adjoints les 5 chiffres complémentaires, du NIC, n interne de classement. Le code APE ou NAF identifie le secteur d'activité de l'entreprise et comporte, depuis le 8 janvier 2008, 5 caractères en référence à la nomenclature d activités européenne NACE à 4 chiffres complétée par une lettre pour chaque pays. Pour les médecins généralistes, le code est e, pour les spécialistes e. Pour trouver le code NAF correspondant à une activité, consulter : Pour tout renseignement complémentaire URSSAF, CAF, CFE, APCE : Dans le courant de l activité professionnelle, une déclaration annuelle commune de revenus (DCR) doit être communiquée à l ensemble des organismes concernés. Elle peut être saisie une seule fois directement sur un site Internet qui la diffusera et donnera au médecin toute information utile : V.1.2 CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) Bien que l Ordre des médecins soit devenu «guichet unique», le professionnel de santé doit expressément informer la CPAM de son début d activité, de l adresse de son cabinet et de sa volonté d adhésion ou non au texte conventionnel. La CPAM est en effet le seul organisme habilité à fournir les feuilles de soins préidentifiées permettant aux patients de se faire rembourser. Plus d information : Lors de ce rendez-vous, le conseiller de l Assurance Maladie effectuera, en principe, les formalités d inscription à l URSSAF et l affiliation à la CARMF avec le médecin. Les ARS gèrent désormais Inst@lsanté, service en ligne qui propose d accompagner les professionnels de santé dans leur démarche d installation et de les informer sur les différents dispositifs d aide à la pratique professionnelle. 22

29 4. Démarches professionelles Des informations pratiques et utiles relatives à l installation sont également disponibles sur le site de la CPAM. CPAM Déroulé de l inscription : Le médecin prend rendez-vous avec un conseiller auprès de la Caisse d'assurance Maladie de son lieu d'exercice, muni des pièces suivantes : l'attestation d'inscription au tableau de l'ordre ; une pièce d'identité ; la carte Vitale ou l attestation Vitale ; un RIB ; et, le cas échéant : - le(s) titre(s) justificatif(s) permettant l'accès au secteur 2, - le(s) contrat(s) de collaboration libérale, - l'agrément de l équipement radiologique. Le conseiller vérifie les pièces justificatives, puis compose le dossier d'installation. Il propose au médecin d'adhérer à la convention nationale (voir chapitre suivant) puis enregistre le dossier d'installation dans le référentiel de l'assurance Maladie. Il réalise ensuite, avec le médecin libéral, l ensemble des formalités d'inscription à l'urssaf et les formalités relatives à l affiliation à la CARMF. Les feuilles de soins papier ou électroniques (FSE), des sanctions et des récompenses : Lors de son exercice, le médecin libéral doit utiliser la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE) sous peine de sanctions. Un dispositif d incitation financière est également mis en place depuis 2011 afin d encourager la télétransmission. En cas de télétransmission insuffisante une suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraire opposables est prévue (Art. 76 de la convention). Pour les médecins de secteur II ou titulaire du droit à dépassement permanent, la sanction sera d un montant équivalent à la participation que supporte les caisses au financement de leurs avantages sociaux sur une durée de 3 mois. Si récidive, la sanction serait portée à 6 mois. En revanche si le praticien respecte les critères de télétransmission, au 0,07 t par FSE télétransmise s'ajoute depuis décembre 2011, un forfait annuel de 250 e à la double condition d'atteindre un taux de télétransmission supérieur ou égal à 75 % et de disposer d'un équipement adéquat pour télétransmettre des feuilles de soins conformes à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale (version 1.40 au 31 décembre 2011). 23

30 4. Démarches professionelles La CPAM promeut l'utilisation des téléservices, notamment ceux mis à disposition des médecins par la CNAMTS. Sur Internet un espace intitulé «Votre Espace Pro», a pour objectif de faciliter la pratique quotidienne des médecins et de simplifier les échanges avec l'assurance Maladie. Pour bénéficier du dispositif d'incitation à l'utilisation des téléservices d un montant forfaitaire annuel supplémentaire de 250 e, il faut : (conditions cumulatives) bénéficier du dispositif d'incitation à la télétransmission ; émettre un minimum de 300 feuilles de soins par an ; être adhérent aux téléservices et téléprocédures mis à disposition par l'assurance Maladie ; atteindre un taux de 75 % d'arrêts de travail dématérialisés (arrêts de travail prescrits au cabinet). Versement de ces incitations financières : Le calcul des taux de télétransmission et d utilisation des téléservices s'effectue sur la période allant du 1 er janvier au 31 décembre de l'année considérée. L'aide est donc versée en mars de l'année suivante par la Caisse d'assurance Maladie du lieu d'exercice. Les premiers paiements interviendront en mars Pour en savoir plus : /la-teletransmission/les-incitations-financieres.php Cabinet secondaire Lorsqu'il exerce au cabinet secondaire, le médecin utilise des feuilles de soins préidentifiées à l'adresse de ce cabinet, qui lui sont remises par la CPAM de son lieu d'exercice principal, au vu de la décision du Conseil départemental l'autorisant à ouvrir le cabinet secondaire. Médecin thermaliste Au cours de la période thermale, ce médecin utilise les feuilles de soins délivrées par la CPAM du département d'inscription. S'il exerce dans un autre département, en dehors de la période thermale, il peut se voir délivrer des feuilles comportant un numéro attribué par la CPAM de ce département, à la condition de s être fait connaître du Conseil départemental intéressé. 24

31 4. Démarches professionelles V.2 Protection sociale / convention V.2.1 Caisses d Assurance Maladie Les relations entre les médecins et la CPAM sont organisées par la convention signée par un ou plusieurs syndicats professionnels de médecins et les caisses nationales des trois principaux régimes de protection sociale (CNAMTS, MSA, RSI). Le médecin dispose de 2 mois à compter de la date à laquelle la CPAM a été informée de son installation pour adhérer à la convention nationale des médecins par lettre recommandée avec avis de réception. S il a adhéré, il peut déclarer à tout moment de la vie conventionnelle ou au moment d une nouvelle convention, le choix de ne plus adhérer à celle-ci. Inversement, le professionnel qui a choisi d exercer hors convention peut à tout moment faire connaître à sa caisse primaire, sa décision d adhérer au texte conventionnel. Le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d Assurance Maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d Assurance Maladie (voir Art. R du Code de la Sécurité Sociale et article 69 de la convention médicale). L option conventionnelle et l éventuel droit à dépassement permanent doivent être affichés dans la salle d attente du cabinet. L adhésion ou non à la convention a des incidences directes sur la protection sociale du médecin et sur le coût de cette dernière (voir également 7 La protection sociale). Adhésion à la convention nationale des médecins La nouvelle convention médicale a été signée le 26 juillet 2011 (approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 et publiée au Journal officiel du 25 septembre 2011) avec les syndicats représentatifs des médecins libéraux suivants : CSMF, MG, SML. Accès au texte de la nouvelle convention médicale : /nouvelle-convention-medicale.php Les objectifs de la convention sont de conforter l'accès aux soins pour tous, faire progresser la qualité des soins et développer la prévention, de moderniser et simplifier les conditions d'exercice. Le régime d Assurance Maladie maternité dont bénéficie le médecin adhérant à la convention est le régime général de la Sécurité Sociale sauf, en secteur II, si le praticien opte pour le régime social des indépendants, RSI (voir infra Chapitre 7 La protection sociale 1 ère partie- Chapitre II). 25

32 4. Démarches professionelles L inscription prend effet après un mois d exercice professionnel sous le régime conventionné. En adhérant à la convention, le médecin s engage, entre autre, pour le médecin en secteur 1, à appliquer strictement les tarifs fixés par la convention. Pour l ensemble des médecins conventionnés : à respecter le libre choix du praticien par le malade ; à respecter les modalités d échange d information avec les organismes d Assurance Maladie ; à effectuer des actes de qualité dans la plus stricte économie compatible avec l état de santé du patient et l efficacité du traitement. à respecter le parcours de soins. En contrepartie du respect de ce parcours de soins, l Assurance Maladie s engage à : rembourser les assurés sur la base des tarifs conventionnels ; participer au financement de la protection sociale des praticiens conventionnés (voir infra) ; financer, sous certaines conditions, leur formation professionnelle continue. Définition du Secteur 2 : Le médecin, s il est titulaire d un titre hospitalier, peut choisir le secteur 2, lorsqu il s installe pour la première fois en libéral. Il sera autorisé à dépasser le tarif fixé par la convention mais ne bénéficiera pas des mêmes avantages sociaux et fiscaux que son confrère en secteur 1. Secteur optionnel : Le secteur optionnel est un nouveau dispositif concernant les chirurgiens, anesthésistes, et obstétriciens qui s engagent à limiter leur dépassement à 50% du tarif opposable de la Sécurité Sociale et à pratiquer 30 % de leurs actes au tarif conventionné, et qui, de ce fait, bénéficieront, comme leurs collègues de secteur 1, d un financement de leurs cotisations sociales par l Assurance Maladie. L objectif du secteur optionnel est de permettre l accès aux soins des patients les plus modestes dans des zones de forte présence de praticiens de secteur II et d améliorer l accès aux soins de qualité avec diminution du reste à charge tout en encadrant les dépassements. Il a pour deuxième objectif de compenser des tarifs opposables trop faibles par rapport au coût réel de la pratique des chirurgiens et des spécialistes de plateaux techniques. Refus d adhésion à la convention nationale des médecins Le médecin fixe librement ses honoraires et supporte l intégralité de ses cotisations sociales. Ses patients sont remboursés sur la base d un tarif d autorité très faible. 26

33 4. Démarches professionelles Le médecin non conventionné, relève pour sa protection sociale du RSI (Régime Social des Indépendants). (Voir infra 7 La protection sociale du médecin). Lors de son inscription au CFE / URSSAF, le praticien est rattaché à une caisse locale proposée par le RSI. En savoir plus : V.2.2 Caisse de retraite et de prévoyance Tous les médecins exerçant à titre libéral sont obligatoirement assujettis à la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF). L inscription doit s effectuer, dans le mois qui suit le début de l activité libérale, en adressant à la CARMF le formulaire de déclaration en vue de l affiliation complété, signé et contresigné par le Conseil départemental de l Ordre des médecins. La date d affiliation est prononcée au premier jour du trimestre civil suivant le début de l exercice médical. Le médecin doit, également, signaler à la CARMF toute modification dans les 30 jours. Le médecin remplaçant ou régulateur dans le cadre de la permanence des soins peut demander la dispense d affiliation à condition de ne pas être assujetti à la contribution économique et territoriale et d avoir un revenu professionnel non salarié inférieur à e. Il ne bénéficiera, en contrepartie, d aucun droit à la retraite ou à la prévoyance pendant cette période. Le remplaçant non thésé ne relève pas de la CARMF. CARMF 44 bis rue Saint Ferdinand, Paris Cedex 17 Tél. : (standard) de 9h à 16h30 Fax : Serveur vocal : Le formulaire d affiliation peut être téléchargé sur le site de la CARMF : [email protected] V.2.3 En tant qu employeur Les médecins ayant recours à des salariés doivent naturellement se soumettre à toutes les obligations du droit du travail. 27

34 4. Démarches professionelles Le personnel des cabinets médicaux dépend d une convention collective dont la référence est IDCC 1147, qu il est possible : de se procurer auprès du Journal Officiel (26 rue Desaix, Paris Cedex 15), ou de la Direction Départementale du Travail, ou auprès des syndicats professionnels ; de consulter gratuitement sur Internet sur le site de Légifrance Lien vers la convention collective : KALICONT &fastReqId= &fastPos=1&oldAction=rechConvColl Certaines formalités liées à l embauche d un salarié doivent être effectuées sur un support unique, appelé Déclaration Unique d Embauche (DUE), qui est obligatoire pour tous les employeurs depuis le 6 avril La DUE permet, en une seule déclaration, de réaliser sept formalités : La déclaration préalable à l'embauche (DPAE) pour tout employeur qui envisage de recruter un salarié. La déclaration de première embauche dans un établissement. La demande d'immatriculation du salarié au régime général de la Sécurité Sociale. La demande d'affiliation au régime d'assurance chômage. La demande d'adhésion à un service de santé au travail. La déclaration d'embauche du salarié auprès du service de santé au travail en vue de la visite médicale obligatoire. La liste des salariés embauchés pour le pré établissement de la déclaration annuelle des données sociales (DADS) sur support papier. Attention : cette DUE ne dispense pas l employeur de procéder aux démarches permettant l affiliation du salarié à la caisse de retraite complémentaire. Certaines informations sont désormais obligatoires depuis peu comme : la mention du service de santé au travail, la date de fin de CDD le cas échéant, le Code NAF sur 5 caractères. (Nomenclature de 2008). Pour tout renseignement complémentaire : http : // http : // Un portail officiel ouvert sur Internet permet d effectuer gratuitement l ensemble des déclarations sociales pour les entreprises. Y sont notamment accessibles, la DUE, la DUCS (Déclaration Unifiée de Cotisations Sociales), la DADS (Déclaration Annuelle de Données Sociales) ou les déclarations d accident du travail : 28

35 4. Démarches professionelles VI. LE LOCAL PROFESSIONNEL Les contrats liés au local professionnel sont à transmettre au Conseil départemental de l Ordre pour vérification de leur conformité aux règles déontologiques. (Art. L4113-9). En cas d achat ou de location, il convient de prévoir dans toute promesse de vente ou de location une clause «sous réserve des accords administratifs et déontologiques». VI.1 Achat du local professionnel Si le prédécesseur était propriétaire de ses locaux, il peut proposer au repreneur de les acquérir. Attention, comme pour une résidence principale, il faut apprécier le prix en fonction de différents critères : la situation du bien, son état général, la disponibilité d un parking, les projets d urbanisme, etc. Il faut étudier les prix du marché aux alentours, le coût d éventuels travaux à réaliser pour mettre le local en conformité, le montant des charges de copropriété si le bien se situe dans un immeuble et, le cas échéant, le coût des travaux de copropriété votés et/ou à voter. Il est recommandé de faire appel à un professionnel (notaire) et de négocier. Attention : en cas d achat sur plan, il faut penser à obtenir l engagement de ne pas vendre un autre local du même immeuble à un autre médecin exerçant dans la même discipline. VI.2 Location du local professionnel La durée du bail professionnel est de 6 ans au moins avec reconduction tacite en l absence d un préavis de 6 mois. (Loi n du 21 juillet 1994 ; Art. 14 I, II). Dans le bail, il est important de prévoir notamment : la cessibilité du bail à un successeur ; la possibilité de sous-louer et/ou de travailler en exercice conjoint, ou d exercer en Société civile professionnelle, en Société d exercice libéral ou en Société civile de moyens ; la transmission de plein droit du bail à ses héritiers en cas de décès. VI.3 Transformation d un local d habitation en local professionnel Elle est soumise, dans certains cas, à une réglementation précise : le changement d affectation se demande auprès de la préfecture, après avis du maire et du directeur de la direction départementale de l urbanisme et de l équipement. Il est important de vérifier, lors de l installation, si l exercice d une profession libérale est autorisé dans les locaux en question et si l apposition d une plaque n est pas interdite. L ensemble de ces renseignements est contenu dans les règlements de copropriété. 29

36 4. Démarches professionelles Bon à savoir : depuis le 1 er janvier 2010, les conflits portant sur un bail professionnel sont soumis au tribunal de grande instance (TGI). Les locaux occupés par des professions libérales (médecins, infirmières, etc.) ne sont pas des établissements recevant du public quand l activité professionnelle s exerce dans le même ensemble de pièces que la vie familiale. Dans tous les autres cas, ils sont considérés comme des établissements recevant du public (ERP) ce qui oblige le médecin libéral à prendre des dispositions réglementaires de sécurité, voir le Décret n du 30 avril 2009 relatif à l'accessibilité des établissements recevant du public et des bâtiments à usage d'habitation. VI.4 Assurance du local professionnel (type «multirisque habitation») S il s agit du lieu d habitation, il faut préciser à son assureur qu'à partir d'une certaine date vous utiliserez votre appartement pour usage professionnel. Sinon, il est obligatoire de souscrire un contrat d assurance couvrant notamment les risques d incendie et de dégât des eaux. Si le local professionnel est considéré comme établissement recevant du public (ERP), en plus des dispositions de sécurité spécifiques, le médecin devra voir avec son assureur pour assurer son local en tant qu ERP. (Voir également 6 I.3 Conseils pratiques - Assurances). 30

37 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité L exercice libéral médical sous ses différentes formes est régi par le ccode de la santé publique (Art. R et suivants, Art. R et s.). Il peut s exercer sous trois statuts principaux : L exercice indépendant individuel ou en groupe ; Le remplacement d un médecin en exercice libéral indépendant ; La collaboration libérale permettant à un médecin libéral de s attacher les services d un confrère au sein de son cabinet. L exercice indépendant peut, lui-même, s exercer sous trois formes juridiques : L exercice libéral sans création de société (exercice individuel ou dans le cadre d une convention d exercice conjoint). La responsabilité du praticien au niveau de ses dettes sociales est illimitée ; L exercice en Société civile professionnelle (SCP), exercice en groupe dans le cadre d une société civile, pour laquelle la responsabilité des associés au niveau des dettes sociales de la société est illimitée ; L exercice en Société d exercice libéral (SEL), exercice en groupe dans le cadre d une société de capitaux, pour laquelle la responsabilité des associés au niveau des dettes sociales est normalement limitée à leurs apports. La gestion des moyens peut être mise en commun au sein d un cabinet, ou de plusieurs, sous les formes juridiques suivantes : Société civile de moyens (SCM), Société civile immobilière (SCI), Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), Maison de santé. Ces différents statuts sont développés dans une première partie. La deuxième partie développe les régimes comptables et fiscaux liés à ces statuts. Quelles que soient la forme et les modalités de l exercice professionnel, le médecin est tenu de respecter les obligations et devoirs déontologiques, notamment l interdiction de partage d honoraires et la liberté de choix du médecin par le malade (à l exception, désormais, de l exercice au sein d une SISA voir ci-dessous I.3). L Art L dispose que «les médecins [ ] doivent communiquer au Conseil départemental de l Ordre, les contrats et avenants ayant pour objet l exercice de leur profession, ainsi que [ ] les contrats ou avenants leur assurant l usage de ce matériel et de ce local». Tout modèle de statut téléchargeable sur le site du Conseil de l Ordre : 31

38 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité I. LES DIVERS MODES D EXERCICE LIBERAL Sont récapitulés, en fin de chapitre, sous forme de tableaux, les éléments statutaires, fiscaux et comptables relatifs aux différents modes d exercice détaillés ci-dessous. Les obligations comptables et fiscales de chaque mode d exercice sont détaillées en partie II Comptabilité / Fiscalité du présent chapitre. I.1 L exercice individuel sans création de société I.1.1 Indépendant Constitution et fonctionnement Dans ce cas de figure, le plus simple, le professionnel libéral exerce seul. Les modalités de constitution et de fonctionnement de l activité sont principalement celles détaillées dans les différentes parties de ce mémento. Le professionnel libéral perçoit des honoraires en contrepartie de ses consultations ou des actes médicaux pratiqués. Cette recette perçue au cours de l année, sert de base quant au calcul : de son impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices non commerciaux (BNC) de ses charges sociales dans la catégorie des travailleurs indépendants, cette assiette sociale étant corrigée à la hausse par l ajout des charges sociales personnelles pour déterminer la CSG. Responsabilité Dettes professionnelles : le médecin libéral indépendant répond indéfiniment des dettes sociales contractées à l égard des tiers, sur son patrimoine professionnel et privé. Responsabilité civile professionnelle : Il répond à titre personnel de ses actes professionnels. I.1.2 L entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL) Art. R526-6 et s. et R526-3 et s. du code du Commerce Déclaration EIRL, formulaire Cerfa n 14218*02 / accords des coïndivisaires : L EIRL est un statut mis en place depuis janvier 2011, qui permet à un entrepreneur individuel d affecter à son activité professionnelle un patrimoine séparé de son patrimoine personnel, sans création d une personne morale. Ce patrimoine, appelé 32

39 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité patrimoine d affectation, est composé de l ensemble des biens, droits, obligations ou sûretés dont il est titulaire. Constitution L entrepreneur individuel qui opte pour le statut d EIRL sépare son patrimoine en deux parties distinctes : un patrimoine privé, un patrimoine professionnel, dit d affectation. Lors de la création de l EIRL, l entrepreneur individuel dresse la liste des biens, ainsi qu un état descriptif de ceux-ci. L évaluation de chaque élément est faite par l entrepreneur, à la valeur vénale ou, en l absence de valeur de marché, à la valeur d utilité. Ces valeurs doivent figurer dans l état descriptif des biens. Tout bien (autre que des liquidités) dont la valeur excède e doit être évalué par une profession réglementée (expert-comptable, association de gestion agréée, notaire). Sont affectés au patrimoine professionnel d affectation : Obligatoirement, tous les biens, droits, obligations et sûretés qui sont nécessaires à l activité de l EIRL et dont il est titulaire. Ces biens sont ceux qui, par nature, ne peuvent être utilisés que dans le cadre de cette activité professionnelle (à titre d exemple : le droit de présentation de la clientèle, le matériel médical). Les biens utilisés dans le cadre de l activité qui ne sont pas des biens nécessaires par nature. Ils peuvent être des biens à usage mixte professionnel et privé (à titre d exemple, un véhicule). La déclaration de constitution du patrimoine professionnel est transmise au CFE (centre de formalités des entreprises) qui le déposera au greffe du tribunal de commerce. Elle doit préciser l objet de l activité, l état descriptif des biens affectés, le rapport d évaluation et les accords exprès du conjoint ou des coïndivisaires éventuellement impliqués. Sa dénomination doit incorporer le nom de l entrepreneur précédant ou suivant «EIRL». Lorsque tout ou partie des biens affectés sont des biens communs ou indivis, l entrepreneur individuel justifie de l accord exprès de son conjoint ou de ses coïndivisaires et de leur information préalable sur les droits des créanciers. Fonctionnement En cours de vie, l EIRL doit utiliser une dénomination incorporant le nom déclaré précédé ou suivi de la mention EIRL ou Entrepreneur individuel à responsabilité limitée, pour l exercice de son activité professionnelle. 33

40 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Un ou des comptes bancaires doivent être ouverts, aux nom et adresse de l EIRL, exclusivement dédiés à l activité professionnelle visée par la déclaration d affectation. Le mode de calcul des cotisations sociales du médecin, EIRL, est identique à celui du médecin libéral indépendant. Un même bien ne peut appartenir aux deux patrimoines. A compter du 1 er janvier 2013, Il sera possible d avoir plusieurs patrimoines d affectation. Une dénomination spécifique devra être donnée à chaque patrimoine distinct déclaré. Responsabilité Dettes professionnelles : Le patrimoine professionnel, dit d affectation, peut être saisi, en cas de difficultés : par les créanciers professionnels dont les droits sont nés postérieurement à la déclaration d affectation, par les créanciers dont les droits sont nés antérieurement à celle-ci, avec conditions de déclaration d opposabilité et d information individuelle de ces derniers qui peuvent faire opposition. Le patrimoine privé, constitue une garantie pour ses créanciers privés. L étanchéité entre patrimoine professionnel et privé est remise en cause en cas de non respect des obligations déclaratives, administratives, comptables ou fiscales. Responsabilité civile professionnelle : L EIRL répond à titre personnel de ses actes professionnels. Dissolution La liquidation de ce statut s effectue par simple déclaration de son exploitant. La publicité de la liquidation est réalisée par dépôt de la déclaration au registre de publicité légale (au greffe du tribunal statuant en matière commerciale). I.2 Exercice en groupe I.2.1 La convention d exercice conjoint Cette convention permet notamment de réduire les charges et d aménager les remplacements. Elle prévoit généralement la mise en commun totale ou partielle des honoraires perçus par chacune des parties. 34

41 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Une clause doit indiquer les honoraires qui rentrent dans la masse commune et en préciser les modalités de répartition. En pratique : le praticien reçoit personnellement ses honoraires et conserve l entière responsabilité de ses actes professionnels, les frais professionnels personnels sont comptabilisés séparément (cotisations personnelles, taxe professionnelle...), les dépenses de fonctionnement du cabinet sont mises en commun, les investissements peuvent être réalisés en commun ou individuellement, les résultats de l activité commune sont déterminés en soustrayant des recettes totales des praticiens le montant des dépenses communes. Le résultat est, alors, réparti entre les intéressés selon les dispositions du contrat, la fiscalité du praticien demeure celle des BNC et de l exercice indépendant (voir infra II Comptabilité / Fiscalité). Responsabilité Dettes professionnelles : Les médecins répondent individuellement et indéfiniment des dettes sociales contractées à l égard des tiers, sur son patrimoine professionnel et privé. Responsabilité civile professionnelle : il répond à titre personnel de ses actes professionnels. I.2.2 La Société civile de production (SCP) Art. R et suivants, Code civil - chapitre I et II du titre IX du livre III La SCP est une société de personnes qui a pour objet l exercice en commun de la profession. Pour toute déclaration de société civile, formulaire, Cerfa n 13958*01 : Constitution Elle est constituée d associés, personnes physiques, qui doivent être, pour les médecins, au minimum 2 et au maximum huit de la même spécialité ou 10 si les spécialités sont différentes. Des médecins spécialistes et généralistes peuvent être associés de la même SCP mais elle ne peut pas comprendre de médecins biologistes ou des paramédicaux. 35

42 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Les associés doivent tous avoir la même position vis-à-vis de la convention médicale (adhésion ou refus d adhésion). En revanche, médecins du secteur I et du secteur II peuvent cohabiter s ils respectent les obligations légales d affichage et d information des patients dans la salle d attente du cabinet. La SCP est une personne morale immatriculée au registre du commerce et des sociétés. Elle est constituée par une raison sociale comprenant les noms, qualifications et titres professionnels de tous les associés ou de certains suivis des mots «et autres». La SCP doit être inscrite au tableau du Conseil départemental de l Ordre. Les statut et règlement intérieur doivent être communiqués au Conseil de l Ordre dont la SCP relève pour validation. Il en est de même pour tout avenant et convention relatifs au fonctionnement de la société ou aux rapports entre associés. Ces documents doivent être transmis dans le mois suivant la conclusion de la convention ou de l avenant. Modèles de statut et règlement SCP téléchargeables sur le site du CNOM : Http//: La loi ne fixe pas de capital social minimum. Peuvent faire l'objet d'apports à une Société civile professionnelle de médecins, en propriété ou en jouissance : 1/ Tous droits incorporels, mobiliers ou immobiliers, et notamment le droit pour un associé de présenter la société comme successeur à sa clientèle, ou, s'il est ayant droit d'un médecin décédé, à la clientèle de son auteur, ainsi que tous documents et archives ; 2/ D'une manière générale, tous autres objets mobiliers à usage professionnel ; 3/ Les immeubles ou locaux utiles à l'exercice de la profession ; 4/ Toutes sommes en numéraire. L'industrie (revenus, gains professionnels etc..) des associés qui ne concourt pas à la formation du capital peut donner lieu à l'attribution de parts sociales. Les parts sociales ne peuvent être données en nantissement. Leur montant nominal ne peut être inférieur à 15 e. Celles correspondant aux apports en industrie sont incessibles et sont annulées lorsque leur titulaire perd sa qualité d'associé. Fonctionnement La SCP, personne morale, exerce la profession médicale en son nom, indépendamment de chacun des associés qui l exercent à titre individuel. Elle est soumise aux dispositions disciplinaires, au même titre que ses associés. Elle ne peut exercer la profession médicale qu après son agrément, son inscription et son immatriculation au Conseil de l Ordre. 36

43 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le ou les gérants doivent être pris parmi les associés. Il est important, dans les statuts, de prévoir les conditions et délais de préavis du retrait d un associé. Les associés ne peuvent être membres que d une seule SCP et ne peuvent cumuler cette activité avec une autre activité médicale rémunérée. Il s agit d une structure dans laquelle les praticiens conservent leur statut de travailleur indépendant. La société, comme les associés eux-mêmes, est soumise à l'ensemble des lois et règlements régissant les rapports de la profession avec l'assurance Maladie. Responsabilité Dettes professionnelles : les associés répondent indéfiniment et solidairement des dettes sociales de la SCP à l égard des tiers sur leur patrimoine professionnel et privé Responsabilité civile professionnelle : ils répondent à titre personnel de leurs actes professionnels, la SCP étant solidairement responsable avec eux des actes qu ils ont commis. Dissolution La dissolution est possible par l arrivée du terme, sauf prorogation ou sur décision des associés prises dans les conditions de majorité fixée par le Code de la santé publique à trois quarts pour les médecins. La décision de dissolution doit être adressée au greffe du tribunal de grande instance et au Conseil départemental de l Ordre dont la SCP relève. Elle n est opposable au tiers qu à compter de l accomplissement des formalités de publicité réglementaire de cette dissolution. La société n est pas dissoute par le décès, l incapacité ou le retrait d un associé (sauf s il est le dernier actif en son sein). L associé, interdit d exercer définitivement, perd sa qualité d associé. Lorsque, malgré la dissolution, les associés poursuivent l activité commune sans prendre l initiative de l ouverture d une procédure de liquidation, la société devient une société de fait et les rapports entre les associés sont régis par les statuts (obligation de rachat des parts d un associé sur le départ, par exemple). I.2.3 La Société d exercice libéral (SEL) (Art. R et s.) Des tableaux en fin de chapitre détaillent les spécificités de chaque forme de SEL. Pour toute déclaration de SEL médecins sur Internet : Guichet entreprises 37

44 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Constitution Les médecins peuvent créer des SEL sous cinq formes de sociétés de capitaux : SELURL, SELARL, SELAFA, SELCA, SELAS. Les statuts et règlements intérieurs doivent être communiqués au Conseil de l Ordre dont la SEL relève pour validation. Il en est de même pour tout avenant ou convention, relatif au fonctionnement de la société ou aux rapports entre associés. Ces documents doivent être transmis dans le mois suivant la conclusion de la convention ou de l avenant. Des modèles de contrats et d avenants sont téléchargeables sur le site du Conseil de l Ordre : Http//: Les critères de choix sont essentiellement : fiscaux : le taux de l impôt étant différent selon que l on se place dans le cadre des BNC ou d une société imposée à l impôt sur les sociétés ; structurels : séparation du patrimoine personnel et professionnel, structuration des organes de gestion et de l organisation financière. Cette forme juridique est souvent adoptée par des médecins spécialistes ayant recours à des plateaux techniques lourds avec des besoins en capitaux importants pour leurs investissements. Elle permet également, indépendamment de la spécialité, de percevoir des dividendes moins chargés fiscalement et socialement que les BNC. Le choix de la dénomination sociale, par les associés, est, sous certaines réserves, libre. Elle doit être immédiatement précédée ou suivie de l intitulé de la forme juridique choisie, dans leur rédaction littérale ou en initiales (SELURL, SELARL etc..). Associés Plusieurs médecins de spécialités différentes peuvent exercer au sein d une SEL. Le nombre maximum peut aller jusqu à 100 associés. Capital social Plus de la moitié du capital social doit être détenue par des médecins en exercice au sein de la société ou par des sociétés de participations financières de professions libérales. L apport de capitaux peut être extérieur, le complément peut être détenu, dans une limite inférieure à 50 % : par des médecins n exerçant pas au sein de la société, mais exerçant par ailleurs ; par des médecins ayant exercé au sein de la société et ayant cessé toute activité professionnelle, pendant un délai de 10 ans ; par les ayants droit de médecins décédés ayant exercé au sein de la société, pendant un délai de 5 ans suivant leur décès. 38

45 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Dans une limite inférieure à 25 % (50 % en SELCA), par toute autre personne physique ou morale, sauf si elle exerce, sous quelque forme que ce soit : une autre profession médicale ou une profession paramédicale ; l activité de fournisseur, distributeur ou fabricant de matériel ayant un lien avec la profession médicale et de produits pharmaceutiques, ou celle de prestataire de services dans le secteur de la médecine ; Sont également exclues de toute participation, les entreprises et organismes d assurance et de capitalisation ainsi que tous les organismes de prévoyance, de retraite et de protection sociale obligatoires ou facultatifs. Fonctionnement La SEL, personne morale, exerce la profession médicale en son nom, indépendamment de chacun des associés qui l exercent à titre individuel. Elle est soumise aux dispositions disciplinaires, au même titre que ses associés. Elle ne peut exercer la profession médicale qu après son agrément, son inscription et son immatriculation au Conseil de l Ordre. Les gérants de SELARL ou SELURL, les président et dirigeants des différentes instances des autres formes juridiques de sociétés d exercice libéral doivent être obligatoirement des associés exerçant la profession. Caractère majoritaire de la gérance et PACS : la loi n du 12/05/2009 prend en compte les parts détenues par le partenaire lié par un Pacs pour l appréciation du caractère minoritaire ou majoritaire de la gérance (Art L du Code de la Sécurité Sociale). Comme dans la SCP, les associés doivent tous avoir la même position vis-à-vis de la convention médicale (adhésion ou refus d adhésion). Médecins du secteur I et du secteur II peuvent cohabiter s ils respectent les obligations légales d affichage et d information des patients dans la salle d attente du cabinet. Seuls les associés exerçant la profession de médecin peuvent diriger ou gérer la SEL. L activité se fait en un lieu unique, à l exception de l exercice d une spécialité (celle de radiologue, par exemple) liée à des techniques médicales nécessitant un regroupement, un travail en équipe ou l acquisition de matériels ou équipements soumis à autorisation (Art. R4113-3). Responsabilité Dettes professionnelles : les associés répondent, à hauteur de leur participation au capital de la SEL, des dettes sociales de cette dernière. Responsabilité civile professionnelle : ils répondent, comme pour la SCP, à titre personnel et sur l ensemble de leur patrimoine respectif, de leurs actes professionnels. La SEL est solidairement responsable avec eux des actes qu ils ont commis. 39

46 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Dissolution La SEL peut être dissoute : par l arrivée de son terme (sauf prorogation), par l extinction ou la réalisation de son objet social, par décision judiciaire, par décision des associés. La dissolution anticipée peut également résulter des statuts ou d une décision collective extraordinaire des associés. Le procès-verbal de dissolution est communiqué sans délai par le gérant ou les associés au Conseil départemental de l Ordre dont la société relève. Pour une SELARL pluripersonnelle, le partage de l actif social devra, en toutes circonstances, préserver le libre choix des patients à moins que la cause de la dissolution ne rende cette disposition sans objet. Les patients seront informés et invités à exprimer le choix du médecin à qui leur dossier sera confié. I.3 Les divers modes de gestion des moyens d exercice libéral La gestion des moyens d activité est assurée : soit directement dans le cadre de la structure d exercice (indépendant, SCP ou SEL), soit par la création d une structure complémentaire dédiée, soit par une simple convention entre praticiens. Les structures dédiées n organisent pas de mise en commun des honoraires, hormis, désormais, la SISA, mais permettent de mutualiser et/ou de gérer des moyens d exercice. Peuvent être associés de la structure complémentaire, les praticiens eux-mêmes, des sociétés d exercice (SCP, SEL) ou une combinaison des deux. Pour toute déclaration des sociétés civiles ci-dessous, formulaire Cerfa n 13958*01 : I.3.1 La Société civile de moyens (SCM) Code civil, chapitre I et II du titre IX du livre III L objet de la Société civile de moyens (SCM) est la fourniture de moyens matériels (personnel, locaux, appareils) à ses membres. Constitution Composée de deux associés minimum (sans maximum), la SCM est constituée librement et ne peut faire l objet de poursuites disciplinaires de l Ordre puisqu elle n exerce pas la profession. Cependant, les contrats et avenants ayant pour objet l exercice de la 40

47 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité profession ou l usage de matériels médicaux doivent être transmis et soumis à validation du Conseil départemental de l Ordre. Les associés ne peuvent être que des membres d une ou plusieurs professions de santé libérales mais il peut s agir aussi bien de personnes physiques que de personnes morales (SEL, SCP). Aucun capital minimum n est imposé. Les apports peuvent être effectués soit en numéraire soit en nature. Fonctionnement La SCM ne poursuit pas la réalisation d un bénéfice et n encaisse aucune recette, mais elle doit prévoir un budget de fonctionnement et définir la contribution de chaque associé qui doit couvrir strictement les dépenses, sans thésaurisation. Les statuts déterminent librement les règles de fonctionnement de la société. Il peut y avoir un ou plusieurs gérants, associés ou non, personnes physiques ou morales. La répartition des frais généraux se fait conformément à l accord intervenu entre les associés. A défaut, la volonté des associés peut être déduite du mode de fonctionnement de la société. L associé souhaitant quitter une SCM ne peut prétendre qu au seul remboursement de la valeur de ses droits sociaux et non à celui de son apport en tant que tel. Responsabilité Dettes professionnelles : les associés sont indéfiniment et conjointement (mais non solidairement) responsables des dettes contractées. Responsabilité civile professionnelle : ils répondent à titre personnel et sur l ensemble de leur patrimoine respectif, de leurs actes professionnels. Dissolution La SCM peut être dissoute : par l arrivée de son terme (sauf prorogation), par l extinction ou la réalisation de son objet social, par décision judiciaire, par décision des associés. Lorsque la décision de dissoudre la SCM est à l initiative de ses associés, ils doivent être convoqués en assemblée générale. Pour être opposable aux tiers, la dissolution et la mise en liquidation de la SCM doivent faire l objet d une déclaration au registre du commerce et des sociétés dans un délai d un mois à compter de la décision de dissolution. Les associés deviennent donc propriétaires indivis des biens restant à l actif et doivent procéder au partage de ces biens. 41

48 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité I.3.2 Le contrat d exercice à frais communs Cette formule permet de mettre en commun certaines dépenses professionnelles pour des praticiens exerçant individuellement mais sans constituer pour autant une société (pas d entité juridique distincte). Chaque médecin continue d exercer sa profession individuellement et perçoit directement les honoraires inhérents aux prestations qu il effectue. Les principales clauses de ce contrat concernent : les modalités de mise en commun et d utilisation du local et du matériel nécessaires à l exercice de la profession ; la répartition des charges ; le sort des biens acquis en indivision ; la durée et les causes d extinction du contrat (notamment décès ou interdiction d exercice frappant un des contractants). I.3.3 La Société civile immobilière (SCI) Code civil, chapitre I et II du titre IX du livre III Quel que soit le mode d exercice pour lequel il a opté (exercice traditionnel individuel ou en groupe), il advient souvent, et à juste titre, que le professionnel libéral veuille acquérir son local professionnel et constitue à cet effet une SCI, soit avec des membres de sa famille, soit avec des confrères. L objet de la SCI doit se limiter à l acquisition et à la gestion. Constitution La SCI doit être composée de deux associés minimum, personnes physiques ou morales. La rédaction des statuts est libre. Faire appel à un professionnel est conseillé, la rédaction des statuts d une SCI étant une opération délicate, notamment une SCI entre époux pour éviter une requalification en donation déguisée. Le recours à un notaire est néanmoins obligatoire si un apport d immeuble ou d un bail supérieur à 12 ans a été effectué. Le capital social est constitué des apports en numéraire et en nature. Aucun montant minimal n est exigé. Il correspond à la valeur de l immeuble. Fonctionnement Un ou plusieurs gérants peuvent être nommés qui rendent des comptes à tous les associés lors d une assemblée annuelle. Hors dispositions contraires dans les statuts, les parts sociales d un associé ne peuvent être cédées, hormis aux ascendants et descendants, qu avec l accord de tous les associés. Il est préférable de prévoir des règles dérogatoires dans les statuts 42

49 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Responsabilité Dettes professionnelles : les associés sont responsables des dettes de la SCI proportionnellement à leur quote-part de capital. Cette responsabilité ne peut être engagée que pour suppléer la SCI défaillante. Un créancier de la SCI ne peut attaquer ses associés qu après avoir préalablement engagé une procédure infructueuse contre la SCI. Responsabilité civile professionnelle : ils répondent à titre personnel et sur l ensemble de leur patrimoine respectif, de leurs actes professionnels. Dissolution La SCI peut être dissoute : par l arrivée de son terme (sauf prorogation), par l extinction ou la réalisation de son objet social, par décision judiciaire, par décision des associés. Lorsque la décision de dissoudre la SCI est à l initiative de ses associés, ils doivent être convoqués en Assemblée Générale. Pour être opposable aux tiers, la dissolution et la mise en liquidation de la SCI doivent faire l objet d une déclaration au registre du commerce et des sociétés dans un délai d un mois à compter de la décision de dissolution. I.3.4 La Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) (Art. L4040 à L , Code civil : chapitre I et II du titre IX du livre III) Cette nouvelle forme d exercice a vu le jour avec la loi n du 10/08/2011 dite «loi Fourcade». Les SISA sont des sociétés civiles régies par le code civil et par le Code de la santé publique. Les SISA sont des mises en commun : de moyens pour faciliter l exercice de l activité professionnelle de chacun des associés, d exercice, par les associés, d activités de coordination thérapeutique, d éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé. Elles ont pour spécificité de permettre le partage d honoraires entre des associés d activités de soins différentes. Constitution Une SISA peut être constituée entre des personnes physiques exerçant une profession de santé médicale (y compris un pharmacien) ou para-médicale. La société doit comporter au minimum deux médecins et un auxiliaire médical, soit 3 associés minimum. Les professionnels d une SCP, SCM ou SEL peuvent être membres d une SISA à condition d exercer une profession de santé et d être inscrits aux tableaux des Ordres dont ils relèvent. 43

50 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Les statuts de la société doivent être rédigés par écrit et définir les conditions dans lesquelles un associé peut exercer à titre personnel une activité dont la SISA prévoit l exercice en commun. Cependant, hors de la SISA, les associés peuvent exercer toute activité professionnelle non prévue par les statuts de leur SISA. Les statuts ainsi que les avenants à ces statuts sont transmis, un mois au moins avant leur enregistrement, aux ordres professionnels desquels relèvent les associés ainsi qu'à l'agence régionale de santé (ARS). Si la constitution de la SISA a pour objet une Maison de santé, le projet de santé doit y être annexé. Si les statuts sont établis par acte sous seing privé, il en est établi autant d originaux qu il est nécessaire pour l exécution des diverses formalités requises et la remise d un exemplaire à chaque associé. Les statuts comportent les mentions obligatoires suivantes : Les nom, prénom, domicile de chaque personne physique associée de la société ; la forme, l objet et l appellation de la société ainsi que la durée pour laquelle elle est constituée ; l adresse du siège social. La profession exercée par chaque personne physique associée de la société et, le cas échéant, ses différents titres et spécialité. Selon le cas, le numéro d inscription à l ordre pour tout associé relevant d un ordre professionnel ou la justification d autorisation d exercer pour les autres associés. La nature et l évaluation distincte de chacun des apports effectués par les associés. Le montant du capital social, le nombre, le montant nominal et la répartition des parts sociales représentatives de ce capital. L affirmation de la libération totale ou partielle, suivant le cas, des apports concourant à la formation du capital social. Le cas échéant, le nombre de parts d intérêt attribué à chaque apporteur en industrie. Les modalités de fonctionnement de la société, notamment les règles de désignation du ou des gérant(s) et le mode d organisation de la gérance. Les conditions dans lesquelles un associé peut exercer à titre personnel une activité dont ils prévoient l exercice en commun. Les statuts ne doivent comporter aucune disposition tendant à obtenir d un associé un rendement minimum ou de nature à porter atteinte à l indépendance professionnelle de chacun d entre eux et au libre choix du praticien par le malade. Un capital social est constitué. La SISA fait l objet d une immatriculation de la société au greffe du tribunal de commerce ainsi que de toutes les formalités liées à la création d une société civile. Fonctionnement Les associés sont juridiquement réputés, au sein des SISA, ne pas pratiquer de compérage dans l exercice commun d activités (contrairement à l interdiction déontologique du partage d honoraire prévue par le Code de la santé publique en cas d exercice en groupe). 44

51 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité La SISA perçoit, de ce fait, les rémunérations des professionnels de santé qui constituent les recettes de la société avec le remboursement des charges et frais supportés par elle et les éventuelles subventions extérieures. Les frais de fonctionnement, acquisition de matériel etc. sont déductibles. Les associés reçoivent de la SISA des rémunérations versées en contrepartie de leur activité professionnelle. Le statut fiscal est celui des sociétés de personnes (voir infra II) et le statut social des associés est le statut non salarié, tel que décrit ci-après dans la partie 7- Protection sociale. Les honoraires et autres rémunérations perçus au titre d une activité exercée à titre personnel sont exclus de ces recettes. Responsabilité Dettes professionnelles : les associés sont indéfiniment et conjointement (mais non solidairement) responsables des dettes contractées. Responsabilité civile professionnelle : chaque praticien répond à titre personnel et sur l ensemble de son patrimoine, de ses actes professionnels. Dissolution La SISA peut être dissoute : par l arrivée de son terme (sauf prorogation), par l extinction ou la réalisation de son objet social, par décision judiciaire, par décision des associés. Lorsque la décision de dissoudre la SISA est à l initiative de ses associés, ils doivent être convoqués en assemblée générale. Pour être opposable aux tiers, la dissolution et la mise en liquidation de la SISA doit faire l objet d une déclaration au registre du commerce et des sociétés dans un délai d un mois à compter de la décision de dissolution. En cas de départ d un associé, ce dernier peut céder ses parts ou se les faire rembourser par la SISA selon ce qui est précisé dans les statuts ou convenu entre associés. I.3.5 Les Maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) (Art. L et s.) Le développement des Maisons de santé pluri-professionnelles est l'un des éléments de réponse à la désaffection des jeunes médecins pour la médecine générale et aux problèmes de démographie médicale. Elles ont pour objectif d offrir des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre d un projet de santé. 45

52 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Elles font bénéficier les professionnels de santé d améliorations de leurs conditions d exercice et offrent aux patients un lieu unique de soins diversifiés et coordonnés. Elles participent au projet régional de santé. Elles se distinguent des «pôles de santé», organisation plus large pouvant intégrer des établissements de soins, des professionnels indépendants, des Maisons de santé et des Centres de santé. Le projet de création d une Maison de santé va, néanmoins, au-delà de la communauté de moyens. Il fait partie intégrante de l organisation régionale des soins et participe activement de la coordination des soins, au niveau local, départemental ou régional avec les autres instances régionales de soins de premier recours : services d urgence, permanence des soins, établissements hospitaliers, sanitaires ou médico-sociaux, autres professionnels libéraux, réseaux professionnels etc. Constitution Les Maisons de santé sont des personnes morales constituées entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens. Un projet de santé doit être élaboré et fondé sur une étude d opportunité justifiant : du besoin d une telle structure sur le territoire visé : - zone déficitaire ou fragile définie par le volet ambulatoire du Schema régional d organisation de l offre de soins (SROS), - hors d une commune incluse dans une aire urbaine telle que définie par l INSEE, - du caractère d intercommunalité, du soutien d une communauté de commune, de son inscription dans un contrat de pays ou un projet de territoire. de la cohérence du projet avec les projets d aménagement du territoire, les projets de santé, ainsi que le volet du schéma régional d organisation de l offre de soins ambulatoire (SROS) ; de la volonté des professionnels de santé d inscrire leur projet dans les objectifs et de leur capacité à entraîner l adhésion d un nombre significatif de professionnels ; de la volonté des élus locaux de s engager dans la réalisation de ce projet et de l aménagement de locaux avec l assurance de la pérennité de leur affectation au service de la santé de leur population. La MSP ne doit pas être la juxtaposition de cabinets médicaux. Le projet est impératif pour fixer les engagements des professionnels de santé sur une organisation permettant un exercice coordonné intra et interprofessionnel, au niveau de la Maison ou au niveau régional (permanences des soins, services d urgence, absences d un praticien etc.) Afin de s assurer de ces engagements, les statuts juridiques et règlements de fonctionnement doivent préciser les modalités formelles de la coordination des professionnels de santé : identité du coordonnateur, modalités de fonctionnement du secrétariat, planning de présence, planning de la permanence des soins hors des heures d ouverture, tenue des réunions de concertation, répartition des champs d intervention etc. 46

53 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Cette volonté s inscrit, également, dans les demandes expresses quant à l organisation des locaux : cabinets, salle de soins pour la petite chirurgie, accueil, sanitaires, salles d attente, salle de réunion pour la coordination et l organisation de rencontres avec les patients. Le statut juridique de la maison médicale est susceptible de varier selon les particularités de chaque projet. Il doit être défini en fonction des sources de financements sollicitées et tenir compte de la nature médicale de l activité et de modes d exercice axés sur la pluridisciplinarité Parmi les statuts possibles pour une Maison de santé : Les sociétés et groupements de moyens : SCM, GIE (Groupement d intérêt économique), GCS (Groupement de coopération sanitaire) ; Les associations à but non lucratif (loi 1901) ; Les SISA, statut créé pour ce type de regroupement - le projet de santé doit, alors, être annexé aux statuts. Les MSP ne peuvent pas se constituer en sociétés d exercice : SCP ou SEL. Les Maisons de santé peuvent être éligibles à des financements publics des régions, départements et de l Etat (FNADT Fonds national d aménagement et de développement du territoire et DETR Dotation d équipement des territoires ruraux). Le porteur du projet doit participer, a minima, à 20 % du déficit de l opération. Un soutien, réservé aux professionnels de santé libéraux existe : le FIQCS - Fonds d'intervention pour la qualité et pour la coordination des soins. Il peut être sollicité auprès de l ARS. Fonctionnement La MSP doit prévoir : l organisation pour la coordination et la continuité des soins, la prise en charge pluridisciplinaire des patients qui le nécessitent, les actions de prévention et de santé publique locales, l accessibilité des soins, le dossier médical commun, informatisé et consultable en réseau, l organisation des réunions d information et concertation avec les patients, l organisation de délégations de tâches dans le respect des textes, les modalités de participation des médecins généralistes à la permanence des soins. Un rapport d activité est effectué chaque année par le groupement de professionnels de santé intervenant au sein de la MSP. Il est transmis aux financeurs avant le 31 mars de l année suivante. Des audits ou évaluations pourront être réalisés ponctuellement par les financeurs ou par une société externe. 47

54 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Responsabilité et dissolution L engagement de la responsabilité des associés et les règles de dissolution de la Maison de santé seront celles relevant du statut choisi lors de sa constitution. Se référer aux différents modes d exercices décrits dans le présent chapitre. En savoir plus : concernée].sante.fr Exemple d un dossier de candidature pour créer une Maison de santé : II. COMPTABILITE/FISCALITE Les professions libérales relèvent du régime fiscal des bénéfices non commerciaux (BNC). Il est obligatoire de tenir des livres comptables afin d enregistrer les recettes, les dépenses et les immobilisations. Les médecins peuvent tenir leur comptabilité eux-mêmes ou confier cette dernière à une association de gestion agréée ou à un expert-comptable sous convention spéciale. II.1 Les associations de gestion agréée (AGA) / expertise comptable sous convention Les associations de gestion agréée (AGA) ont été créées en vue d offrir aux professionnels libéraux, installés ou remplaçants, une institution comparable aux centres de gestion agréée pour les entreprises commerciales. Quel que soit le régime d imposition, une majoration de 25 % est appliquée à la base d imposition des revenus si le professionnel choisit de ne pas adhérer une association de gestion agréée (AGA). Depuis 2010 l'appel à un expert-comptable ayant passé une convention spéciale avec les impôts peut remplacer l'adhésion à une AGA pour éviter la majoration. La décision de majorer de 25 % tout médecin libéral non adhérent à une AGA ou ne faisant pas appel à un expert-comptable a été validée par le Conseil Constitutionnel via la décision n QPC du 23 juillet II.1.1 Les missions des AGA Les AGA ont pour but : de former leurs adhérents à la comptabilité et de les aider à remplir leurs obligations fiscales ; d exercer une mission d assistance et de formation en matière de gestion ; d assurer la régularité des déclarations fiscales que leur soumettent leurs adhérents ; les AGA contrôlent les éléments d imposition et font des remarques aux adhérents qui ont l obligation d en tenir compte. 48

55 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité II.1.2 L'inscription Peuvent adhérer à une AGA, les professionnels individuels, installés ou remplaçants, les sociétés ou groupements relevant de l impôt sur le revenu, avec mise en commun des recettes. La demande d adhésion doit obligatoirement être formulée au nom de la société ou du groupement et concerne tous ses membres. Elle doit se faire dans les 5 mois du début de l'activité ou avant le 31 mai de chaque année. II.1.3 Les avantages fiscaux En contrepartie des obligations auxquelles sont tenus les adhérents (qui s'engagent, notamment, à fournir les éléments permettant d apprécier la sincérité de leurs déclarations de revenus), ces derniers bénéficient d avantages fiscaux spécifiques, décrits ci-dessous : La dispense de majoration sous le régime fiscal de la déclaration contrôlée (dit «régime réel») Le principal avantage est la dispense de l application d une majoration de la base d imposition des revenus de 25 % appliquée en cas de non adhésion, pour les indépendants. Une éventuelle réduction d'impôt Attention : cet avantage fiscal n'est consenti qu'aux adhérents imposés sur option uniquement sous le régime de la déclaration contrôlée. Les adhérents, dont les recettes annuelles sont inférieures à u H.T en 2012 et qui ont opté pour la déclaration contrôlée, peuvent bénéficier d une réduction d impôt, au titre de leurs frais de tenue de comptabilité et d adhésion à l AGA, plafonnée à 915 u. La déduction du salaire du conjoint Le salaire versé au conjoint est déductible en intégralité si le médecin est adhérent à une AGA. Pour les non adhérents, la déduction du salaire du conjoint est limitée à u, si les époux sont mariés sous le régime de la communauté ou de participation aux acquêts. Ce plafond est minoré si le conjoint effectue un horaire inférieur à la durée légale annuelle de travail, soit heures. Cette déduction s applique à condition que le conjoint participe effectivement à l exploitation et que les cotisations sociales soient acquittées. Gérants majoritaires de SELEURL Pour les médecins exerçant en SEL à associé unique (SELEURL ou SELURL), l adhésion à une association de gestion agréée permet de bénéficier d une réduction du délai de reprise de 3 ans à 2 ans en cas de contrôle fiscal. 49

56 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le «pardon fiscal» des nouveaux adhérents Les nouveaux adhérents à une AGA peuvent régulariser leur situation fiscale sans payer de pénalités, sauf en cas de manœuvre frauduleuse. Les majorations fiscales, de quelque nature qu'elles soient, ne sont pas applicables aux contribuables qui auront fait connaître spontanément, par lettre recommandée expédiée dans les trois mois suivant leur adhésion à une AGA, les insuffisances, inexactitudes ou omissions que comportent les déclarations qui se rapportent à l'activité professionnelle. Ce «pardon» suppose que ces insuffisances, inexactitudes ou omissions n'aient pas préalablement fait l'objet d'une notification de redressement ou d'une procédure. Il faut également que l'impôt soit acquitté dans les délais. II.2 Les régimes d imposition des BNC Le bénéfice non commercial (BNC) est constitué des recettes perçues au cours de l année par le médecin. Ce bénéfice doit être déclaré aux services fiscaux et peut relever, selon son montant, de deux régimes fiscaux : le régime de la déclaration simplifiée, dit «micro BNC» - Formulaire de déclaration 2042 Déclaration de revenus le régime dit de la «déclaration contrôlée». - Formulaire de déclaration 2035-LIASSE En savoir plus : 2&pageId=prof_bnc&impot=BNC&sfid=50 Les spécificités de chaque mode d exercice et les autres options fiscales possibles sont développées en partie II.3 et II.4. II.2.1 Le régime de la déclaration simplifiée, dit «micro BNC» Sous ce régime, la majoration de 25 % en cas de non adhésion à une association de gestion agréée ne s applique pas. Le praticien libéral doit faire évaluer quel est le plus avantageux pour lui : l abattement forfaitaire de 34 % du régime micro BNC ou la déduction des frais réels justifiés prévus dans le régime de la déclaration contrôlée. Il s agit d une option possible pour le libéral indépendant. (L exercice en société ne permet pas ce choix). Cette option peut s appliquer : Si les recettes annuelles sont inférieures ou égales à u H.T. en Cette limite est proratisée, le cas échéant, en fonction de la date de début d exercice professionnel. => A porter sur la déclaration d ensemble des revenus n La détermination du bénéfice net imposable se fait alors, par application aux recettes d un abattement forfaitaire représentatif de l ensemble des charges égal à 34 % avec un minimum de 305 u. 50

57 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Honoraires (recette) 34 % d abattement forfaitaire pour frais (minimum : 305 u) Dépassement de la limite En cas de dépassement de la limite des e H.T. en 2012 au cours de l'année, le régime de la déclaration contrôlée est applicable. L'administration admet, néanmoins, que le régime déclaratif spécial soit maintenu la 1 ère année de dépassement, l'abattement de 34 % ne s'appliquant pas alors à la fraction des recettes qui dépasse e H.T en Option pour le régime de la déclaration contrôlée (dit «réel») Le médecin libéral entrant dans le champ d application du régime micro BNC a la possibilité d'opter pour le régime dit «réel» - option pour le régime de la déclaration contrôlée - avant le 30 avril de l'année suivante. En cas de création d activité, Il est également possible d opter pour un régime réel d'imposition jusqu'à la date de dépôt de la première déclaration de résultats. L'option est valable 2 ans tant que le cabinet reste de façon continue dans le champ d'application du régime micro. Elle est reconduite tacitement par période de 2 ans. Si le chiffre d affaires, alors qu il est sous cette option, est inférieur à e en 2012, la fiscalité revient au régime micro BNC ou bien le praticien opte pour le régime de la déclaration contrôlée (dit «réel») avant le 30 avril de la 2 ème année et ce régime s'appliquera alors pour les deux années suivantes. Statut d auto entrepreneur bénéfice du régime micro social Seules les professions libérales relevant, pour leur régime d assurance vieillesse, du RSI ou de la CIPAV, peuvent bénéficier de ce statut. Les professions de santé libérales ne sont donc pas concernées par ce régime. (Circulaire RSI n 2009/026 du 22/04/2009). II.2.2 Le régime de la déclaration contrôlée Obligatoire au-delà de u H.T. de recettes annuelles en 2012 pour les sociétés (quel que soit le montant des recettes annuelles). => A porter sur la déclaration n 2035 Le professionnel libéral est imposé sur le bénéfice qu il a réellement réalisé par opposition au bénéfice forfaitaire calculé dans le régime micro BNC. Il déduit des recettes toutes les dépenses, nécessaires à l'activité professionnelle, survenues l année d imposition concernée (Art. 93 du Code général des impôts). 51

58 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Seules les dépenses engagées et payées pendant l exercice sont déductibles. Les dépenses engagées et non encore payées ne peuvent être déduites qu en cas de cessation d'activité, de décès ou d'option pour les règles de la comptabilité commerciale. Les dépenses sont retenues pour leur montant réel et justifié. Dès lors qu'elles sont nécessaires à l'exercice de l'activité professionnelle, les dépenses sont totalement déductibles. Attention aux dépenses mixtes pour lesquelles il sera nécessaire de distinguer la part professionnelle et la part vie privée. Si le résultat est une perte Celle-ci peut être imputée sur le revenu global du foyer fiscal de l année en question et reportée successivement jusqu'à la 6 ème année tant que le revenu global s avère insuffisant pour permettre sa déduction intégrale. Sur option Si les recettes annuelles sont inférieures ou égales à e H.T. en Le choix devant se faire au plus tard le 30 avril de l année en cours (voir II.2.1). Médecins conventionnés secteur I Les médecins conventionnés en secteur I bénéficient de différents avantages et options récapitulés ci-après : FISCALITE SPECIFIQUE DES MEDECINS CONVENTIONNES EN SECTEUR I Mode particulier d évaluation des frais professionnels Ces praticiens sont autorisés à pratiquer, sous le régime de la déclaration contrôlée, du fait de leur sujétion particulière : une déduction complémentaire de 3 %, calculée sur l assiette des recettes conventionnelles ; un abattement forfaitaire (dit «déduction du groupe III»), dont le montant, qui varie selon la spécialité du praticien et ses recettes conventionnelles, varie de 770 e à e ; Ces deux avantages ne peuvent être cumulés avec l avantage fiscal lié à l adhésion à une AGA (dispense de la majoration de 25 %) à l exception de la première année d adhésion. Le médecin doit donc choisir entre les deux options. / 52

59 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Un abattement de 2 %, calculé sur le montant des recettes brutes, représentant différents frais professionnels (petits déplacements autres qu avec le véhicule professionnel, représentation, blanchissage etc..) si ceux-ci ne sont pas comptabilisés en charges, y compris les honoraires de dépassement auxquels les médecins ont droit. Attention : ce dernier abattement n est applicable aux sociétés de personnes que si celles-ci sont exclusivement composées de médecins du secteur I. Les plus values sont exclues de l abattement de 2 % (rescrit fiscal du 5 juillet 2011). Allègements comptables Les praticiens en secteur I, s ils ne sont pas adhérents d une association de gestion agréée, sont dispensés d inscrire sur leur livre journal le montant des honoraires conventionnels ayant donné lieu à la délivrance de feuilles de soins à des assurés sociaux (dispense subordonnée à l indication du montant total des honoraires perçus sur les feuilles de soins). Ils sont ainsi autorisés à ne déclarer que les seules recettes figurant sur les relevés de Sécurité Sociale (bien que l identité des assurés n y figure pas : l instruction fiscale du 23 mars 2000 permet ainsi de déroger à l obligation faite aux contribuables BNC de mentionner l identité des clients). L enregistrement sur le livre journal demeure en revanche obligatoire pour les recettes correspondant à la partie de l activité non couverte par la convention. Remplaçant Le remplaçant n adhérant pas à titre personnel à la convention nationale ne pourra bénéficier de ces mesures. Il en bénéficiera lors de son installation s il opte pour le secteur I. Régime fiscal des contrats d entraide entre médecins généralistes : Ces contrats, conclus entre médecins généralistes visent à assurer à chaque médecin adhérent lorsqu il vient à cesser son activité pour maladie ou accident, la perception d une indemnité journalière versée par les autres adhérents. Ces sommes ne constituent ni des rétrocessions d honoraires ni des dépenses déductibles. Les sommes versées ne peuvent donc être déductibles du bénéfice imposable. En revanche les sommes reçues par les médecins malades ou accidentés dont la perception s inscrit dans le cadre d un régime facultatif de prévoyance dont les cotisations ne sont pas déductibles, ne sont pas prises en compte pour la détermination du revenu professionnel et, d une manière générale, sont exclues de l assiette de l impôt sur le revenu (Rescrit n 2010/15 du BOI). 53

60 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité II. 3 Spécificités selon les modes d exercice II.3.1 EIRL Le régime fiscal de l EIRL se résume ainsi : une imposition de droit commun à l impôt sur le revenu, la possibilité d opter pour l impôt sur les sociétés (IS). Les EIRL doivent tenir une comptabilité commerciale. L activité professionnelle à laquelle le patrimoine est affecté fait l objet d une comptabilité autonome. Les comptes annuels sont déposés chaque année au registre du greffe du tribunal du commerce. Comme tout entrepreneur individuel, l EIRL relève du régime social des professions libérales (voir ci après 7 Protection sociale), qu il ait opté pour l impôt sur le revenu ou l impôt sur les sociétés. Imposition sur les revenus S il n opte pas pour l impôt sur les sociétés, l EIRL est imposé sur l intégralité des bénéfices réalisés, même si une partie est maintenue dans l entreprise. Dans le cas où l EIRL dégage des pertes, l imposition sur le revenu permet d imputer ces pertes sur les autres revenus du foyer fiscal. En revanche, si le bénéfice est très important, de manière exceptionnelle ou régulière, il sera fortement imposé. Ce régime fiscal est imposé pour les EIRL relevant du régime micro BNC. - Formulaire de déclaration 2042 Déclaration de revenus Les cotisations sociales sont calculées sur le bénéfice imposable de l entreprise, comme pour les entrepreneurs individuels. Les cotisations sont dues même si le résultat est négatif. Option pour l impôt sur les sociétés Spécificité de ce statut qui permet à une personne physique, non constituée en société, relevant du régime fiscal de la déclaration contrôlée, d opter pour l impôt sur les sociétés et de relever du régime des sociétés de capitaux. L EIRL est assimilé à une société commerciale EURL, à associé unique. L option pour l IS est irrévocable. A la différence de l'impôt sur le revenu, l'impôt sur les sociétés (IS) est dû directement par l entité juridique indépendante, EIRL, sans création de personne morale. Les entrepreneurs relevant du régime micro BNC sont exclus de cette disposition. Les détails de cette fiscalité sont développés ci-dessous, au II.3.3 SEL. Transmission Le patrimoine d affectation peut être transmis dans son intégralité à une personne physique. Dans le cas d une cession à une personne morale, le patrimoine est transmis en perdant son affectation. 54

61 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité II.3.2 SCP La SCP implique la mise en commun des honoraires entre les associés. La société n est donc pas redevable personnellement de l impôt. De plein droit, régime de la déclaration contrôlée des BNC Le résultat est déterminé au niveau de la SCP et calculé selon les règles des BNC (voir supra II.2.2 du présent chapitre). Les charges directement liées à l activité et incombant normalement à la SCP sont déduites du résultat. Ce dernier est, ensuite réparti entre les associés conformément aux statuts (à défaut, de manière égalitaire). La quote-part reçue par chaque associé est soumise à l impôt sur le revenu en nom propre. L associé peut en déduire les frais professionnels dont il a supporté personnellement la charge dans le cadre de l exercice individuel, s ils n ont pas été pris en compte pour la détermination du résultat social (cotisations sociales, frais de transport, taxe professionnelle...). Option pour l impôt sur les sociétés La SCP peut opter, de façon irrévocable, pour l impôt sur les sociétés (IS) et, dans ce cas, suivre fiscalement le régime des sociétés de capitaux. A la différence de l'impôt sur le revenu, l'impôt sur les sociétés (IS) est dû directement par la société. Les détails de cette fiscalité sont développés ci-dessous, au II.3.3 SEL. Transmission En cas de transmission à titre gratuit à une personne physique des droits, parts ou action d une Société civile professionnelle, la plus-value en report peut sous certaines conditions garantissant la continuité d exercice pendant au moins cinq ans, être définitivement exonérée. II.3.3 SEL En raison de leur forme commerciale, ces sociétés sont soumises à l impôt sur les sociétés à l exception des SELEURL (ou SELURL) qui relève du régime des sociétés de personnes, sauf option irrévocable, pour l impôt sur les sociétés. Impôt sur les sociétés L'impôt sur les sociétés (IS) est dû directement par la société, personne morale. Elle ne concerne que les entrepreneurs soumis à un régime réel d imposition et exclut donc ceux relevant du régime micro BNC. - Formulaire de déclaration 2065 Impôt sur les sociétés 55

62 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le bénéfice généré par l activité, après déduction de la rémunération du dirigeant, est soumis à l impôt au taux de 15 % sur les premiers euros de bénéfices puis 33,33 % pour le reste de ses bénéfices. Ce montant est apprécié par période de 12 mois. Statut fiscal des gérants Le gérant ou les co-gérants majoritaire(s) relève(nt), sur le plan fiscal, de l Art 62 du Code général des impôts (fiscalité des dirigeants d entreprise). Les sommes versées en tant que rémunération, sont déclarées au titre des traitements et salaires mais le statut social reste celui de non-salarié. Attention : Contrairement à d'autres impôts, l'impôt sur les sociétés dû sur les bénéfices n'est pas calculé par l'administration. Aucun avis d'imposition n'est adressé. Il faut donc calculer et payer spontanément cet impôt. Le paiement est réparti sur l'année. Il s'effectue à l'aide de relevés d'acompte (n 2571) et de solde (n 2572) déposés à la recette des impôts du lieu de dépôt de la déclaration de résultats. prof_impot_societes&espid=2&impot=is&sfid=50 Statut social Gérant majoritaire / minoritaire / associés de SELAFA SELAS Gérant majoritaire : Le statut social du gérant ou des co-gérants majoritaire(s) est celui du libéral non salarié et les cotisations versées au titre d un régime supplémentaire de prévoyance ou complémentaire santé peuvent être déduites au titre de la loi Madelin. Les cotisations sociales sont calculées sur le revenu d activité pris en compte pour le calcul de l impôt sur le revenu, donc sur sa rémunération, qui intègre la part des revenus de capitaux mobiliers supérieure à 10 % de la valeur du patrimoine affecté, ou à 10 % du bénéfice si ce dernier est supérieur au patrimoine affecté. Gérant minoritaire ou associé de SELAFA / SELAS Les gérants minoritaires de SELARL ou SELURL, ainsi que les associés de SELAFA relèvent socialement du régime des salariés s ils ont un contrat de travail. Pour leur seule activité de mandataire social, ils relèvent du régime général salarié pour leur protection sociale maladie ou retraite mais ne bénéficient ni de l'assurance chômage ni des règles du droit du travail ou de la convention collective (congés payés, préavis, procédure de licenciement, etc.). Apport de la clientèle L opération d apport de clientèle est assimilée à une cession. La plus-value réalisée est, donc, en principe, imposable à ce titre (voir II.4) mais elle bénéficie d un report d imposition jusqu à cession ultérieure des parts par l associé ou dissolution de la société. 56

63 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Acquisition des parts de SEL Les intérêts d emprunts nécessaires à l acquisition des parts de la SEL sont déductibles fiscalement par les salariés et par les dirigeants de SEL soumis au régime de l Art 62 du Code général des impôts dès lors que le montant des intérêts n est pas hors de proportion avec les revenus attendus (Instruction fiscale 5F-20-06). Les intérêts des comptes courants d associés d une SEL Les intérêts des comptes courants peuvent, sous certaines conditions, bénéficier du prélèvement forfaitaire libératoire de l impôt sur le revenu au taux de 24 % (fiscalité des revenus mobiliers) auquel s ajoutent les prélèvements sociaux au taux de 13,5 % jusqu au 30 juin 2012 portés à 15,5 % à compter du 1 er juillet Dividendes Les dividendes issus de l activité professionnelle sont distribués aux associés, en fonction des bénéfices réalisés par la société lors du dernier exercice et/ou en fonction des bénéfices mis en report à nouveau ou en réserve. L associé peut opter pour une répartition du bénéfice entre rémunération et dividendes selon ses choix fiscaux et sociaux. (Les dividendes sont faiblement fiscalisés et soumis à beaucoup moins de charges sociales, en contre partie, ces rémunérations participent peu au financement de la protection sociale et, notamment, à l acquisition de droits à la retraite). Les dividendes sont toujours imposés au titre des revenus issus de capitaux mobiliers et soumis, depuis le 1 er janvier 2008, aux prélèvements sociaux. Ils peuvent se voir appliquer : soit le barème progressif de l impôt sur le revenu après une réduction de 40 % sans limitation de montant + un abattement forfaitaire, sur le résultat obtenu, de c pour une personne seule et c pour un couple soumis à imposition commune. soit à un prélèvement forfaitaire libératoire, à la source, de 21 % à compter de 2012 calculé sur le montant brut des sommes versées, avant abattements ou crédit d impôt. quel que soit le mode d imposition, des prélèvements sociaux sont retenus à la source, au taux global de 13,5 % porté à 15,5 % à compter du 1 er juillet 2012 Soumission des dividendes à cotisations sociales : Le nouvel Art. L131-6 du Code de la Sécurité Sociale relatif à l'assiette des cotisations sociales sur les revenus des travailleurs indépendants prévoit désormais la requalification en revenu d activité d une fraction des dividendes perçus par les associés de SEL. Les dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire ou PACS ou les enfants mineurs non émancipés, entrent dans l assiette des cotisations sociales (maladie maternité, vieillesse et allocations familiales), pour la part supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. 57

64 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Transmission Voir II.4 fiscalité des plus-values cessions de parts II.3.4 SCM La SCM complète une déclaration annuelle n 2036 dans laquelle sont inscrites les recettes, les dépenses et les modalités de répartition du résultat entre les associés. Ce dernier est arrêté selon les règles fiscales d assujettissement des associés : celles du BNC si la SCM regroupe des médecins exerçant à titre individuel. La SCM détermine la part qui revient à chacun des membres titulaires de revenus non commerciaux, qui est ensuite directement reportée dans la déclaration BNC de chacun. La quote-part revenant à l associé s ajoute à son propre résultat. Lorsqu elle n est composée que de SEL (relevant de l impôt sur les sociétés IS), le résultat fiscal est arrêté selon les seules règles de l IS. Lorsque la SCM est à la fois composée de praticiens libéraux et de SEL, une double détermination du résultat fiscal de la SCM est à effectuer. II.3.5 SCI Si le local, propriété de la SCI, est loué nu, les produits qui en résultent constituent des revenus fonciers dont sont déduits notamment pour leur imposition, les charges acquittées au cours de l année d imposition telles que les dépenses d entretien, réparations et améliorations, les intérêts d emprunt, frais de gestion et primes d assurances. Le bénéfice foncier ainsi calculé est imposé au titre de l impôt sur le revenu. - Formulaire de déclaration 2072-S SCI non soumises à l impôt sur les sociétés Le déficit foncier éventuel est imputable sur le revenu global seulement à hauteur de e pour la partie du déficit qui correspond à des dépenses déductibles des revenus fonciers autres que les intérêts d emprunt ; ces intérêts d emprunt ainsi que la fraction supérieure du déficit peuvent être déduits uniquement des bénéfices fonciers des dix années suivantes. Toutefois, la part des bénéfices revenant à des associés, eux-mêmes, soumis à l impôt sur les sociétés est imposée selon ce régime. Option pour l impôt sur les sociétés Formulaire de déclaration 2065 Impôt sur les sociétés Les sociétés civiles immobilières de location peuvent être soumises à l impôt sur les sociétés sur option. L ensemble des profits réalisés par la SCI y compris ceux provenant de la gestion de l immeuble - est alors soumis à cet impôt dans les conditions détaillées en II.3.3 SEL. Un rescrit fiscal précise qu une SCI soumise au régime des sociétés de personnes peut clôturer un exercice social, de manière anticipée, en cours d année et opter, dans les trois 58

65 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité mois de cette clôture, pour son assujettissement à l impôt sur les sociétés. Cette option emporte, toutefois, cessation d entreprise. La SCI doit produire, dans les 60 jours qui suivent la demande de changement, la déclaration n 2072 de l exercice clos en cours d année (Rescrit fiscal n 2011/23 2/08/2011). II.3.6 SISA Une instruction fiscale, 4F-2-12 du 23 mars 2012 précise le régime fiscal des SISA qui est celui, par exception pour les sociétés civiles, des sociétés de personnes. Cette fiscalité s impose, y compris, par exemple, lorsqu un pharmacien, relevant des bénéfices industriels et commerciaux, est membre de la SISA ou lorsque cette dernière donne en location à ses membres des locaux équipés pour l exercice de leur profession. Les bénéfices réalisés par la SISA sont imposés au nom de chacun des professionnels de santé associés, à proportion de leurs droits dans ces sociétés, à l impôt sur le revenu, dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (pour le pharmacien) ou celles des bénéfices non commerciaux pour les autres professionnels de santé dont le médecin. Option pour l impôt sur les sociétés La SISA ne peut, en aucun cas, opter pour l impôt sur les sociétés. Transformation des SCM, GIE et associations actuelles en SISA L instruction fiscale, 4F-2-12 du 23 mars 2012 décrit également les modalités de transformation en SISA, avant le 30 juin 2012, des sociétés civiles de moyens (SCM), groupements d intérêt économique (GIE) et associations à but non lucratif dite «loi 1901» qui ont participé depuis 2010 aux expérimentations portant sur les nouveaux modes de rémunérations. Ce document peut-être consulté, sur internet, à l adresse suivante : II. 4 Fiscalité des plus-values et moins-values professionnelles ou cession de parts Une plus ou moins-value professionnelle est réalisée : toutes les fois que le titulaire de BNC vend, donne, fait un apport d'un de ses éléments d'actifs professionnels ou lorsqu'il transfère un bien issu de son patrimoine professionnel vers son patrimoine privé, à l occasion de la cessation de l exercice de la profession ou du transfert d une clientèle. 59

66 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Une distinction doit être faite entre plus-value à court terme (inférieure à 2 ans, dans la limite de l amortissement déduit s il s agit d une plus value amortissable) et plus value à long terme (supérieure à 2 ans) : Plus-values ou moins-values à court terme Les plus-values et moins-values constatées au cours d un même exercice font l objet d une compensation. Si une plus value nette à court terme est dégagée, elle s'ajoute au bénéfice de l'année et est imposée comme lui (en cas de soumission à l impôt sur le revenu, il est possible de demander sa répartition sur trois ans). Les moins values nettes à court terme sont déductibles des BNC. Plus-values ou moins-values professionnelles à long terme soumises à l impôt sur les revenus Si une plus-value à long terme est dégagée, elle est imposée au taux fixe de 34,5 % (19 % + 15,5 % correspondant aux prélèvements sociaux, CSG et CRDS). Si une moins-value à long terme est constatée, elle est : - en cours d activité, imputable sur les plus-values à long terme des 10 exercices suivants ; - en cas de cession ou cessation d activité, déductible du bénéfice éventuel de l exercice concerné à hauteur d une fraction égale à ce jour à 16/33,33 (taux d imposition de la plus value à long terme / taux de l impôt sur les sociétés). Plus-values ou moins-values professionnelles à long terme soumises à l impôt sur les sociétés La plupart des plus-values et moins-values réalisées par les entreprises soumises à l impôt sur les sociétés sont imposées comme des bénéfices ordinaires (régime des plusvalues ou moins-values à court terme). Les plus-values et moins-values relevant du long terme étant restreintes. Exonération fiscale des plus-values Pour les SCI ayant opté pour l IS avant le 1 er février 2012, les plus values relatives aux immeubles revenant aux associés personnes physiques, imposées au régime des plus-values immobilières des particuliers, peuvent bénéficier d une exonération totale si l immeuble est détenu depuis plus de 15 ans par la même société (CGI art 238 bis K-II). Depuis le 1 er janvier 2006, les plus-values réalisées à l'occasion de la cession d'immeubles (ou parts de société à prépondérance immobilière) affectés à l'activité 60

67 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité libérale bénéficient d'un abattement de 10 % par année de détention au-delà de la cinquième (exonération totale en cas de détention de plus de quinze ans). Cession d actifs professionnels : lorsque l'activité est exercée depuis au moins 5 ans, la plus-value est totalement exonérée si la moyenne des recettes hors taxe des exercices clos des deux années civiles précédant l'exercice de réalisation de la plus-value est inférieure à c, elle n'est que partiellement exonérée si cette moyenne est comprise entre c et c. Une instruction fiscale du 2 juin 2009 (5 K-1-09) précise que cette exonération est réservée aux cessions réalisées dans le cadre d activités exercées à titre professionnel et définit la notion de recette annuelle pour le calcul des seuils ouvrant droit à exonération comme étant la moyenne des recettes réalisées au cours des deux années qui précèdent la période de réalisation des plus values. Transmission à titre gratuit / Départ à la retraite : les plus-values réalisées lors de la cession à titre onéreux d une entreprise individuelle ou de l intégralité des droits ou parts d une sociétés de personnes relevant de l imposition sur le revenu par un associé qui exerce son activité professionnelle, peuvent bénéficier d exonération d impôts sous certaines conditions dont : - l activité doit avoir été exercée pendant au moins cinq ans, - le cédant doit avoir cessé toutes fonctions, - le cédant doit faire valoir ses droits à la retraite dans les deux ans qui suivent les cessions réalisées à compter du 01/01/09 (Instruction fiscale du 20/03/09 4B-3.09). II. 5 Contribution économique territoriale La taxe professionnelle a été supprimée pour être remplacée par la contribution économique territoriale, composée : d une cotisation foncière des entreprises (CFE) ; d une cotisation sur la valeur ajoutée (CVAE). La somme de ces deux montants correspond à la contribution économique territoriale à payer. La CFE Le montant de la CFE est décidé par chaque commune et correspond à la base d'imposition et au taux d'imposition que chacune a décidé. Elle est calculée sur la valeur locative des biens immobiliers passibles de la taxe foncière et utilisés par l entreprise pour les besoins de son activité au cours de l année n-2 (identique à la base de calcul de la taxe foncière). En cas d installation, le formulaire de déclaration 1447-C, doit être envoyé au plus tard le 31 décembre de l année d installation. Téléchargement du formulaire sur Internet à l adresse ci-dessous : ficheformulaire_3532&typepage=ifi01 61

68 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité La déclaration annuelle n est plus systématique, le formulaire M doit être déposé uniquement pour une demande d exonération ou de modifications des éléments déclarés. Une cotisation minimale est fixée, chaque année, par chaque commune. Il peut varier de 203 c à 2030 c pour un chiffre d affaires inférieur à c 203 c à 6000 c pour les autres contribuables (Art 1647 D du Code général des impôts) Le taux applicable varie considérablement d'une commune à une autre. Il faut se renseigner auprès du service des impôts de la commune pour le connaître. Les médecins remplaçants sont imposés à la CFE au lieu de leur domicile et non au lieu du cabinet du confrère qu ils remplacent. Leur base d imposition est constituée d une fraction de la valeur locative de leur logement, estimée de façon forfaitaire et qui représente le local professionnel ; Les médecins remplaçants sont en pratique imposés sur la base d imposition minimum prévue à l Art D du Code des impôts (voir aussi chapitre 5.III Le remplaçant). La CVAE C est la seconde composante de la CET. Elle est due par toutes les entreprises qui exercent une activité en France sont redevables de la CFE réalisent un chiffre d affaires supérieur à c La déclaration se fait sur la base de la déclaration faite sur le formulaire 2035-E (deuxième partie de la déclaration BNC, régime réel). Elle doit être effectuée, spontanément, au plus tard le 2 ème jour ouvré suivant le 1 er mai de l année suivant celle au titre de laquelle la cotisation est due. Elle est obligatoire pour les médecins générant un chiffre d affaires inférieur à e mais ils seront dispensés du paiement en cas de demande de dégrèvement. En cas de cession de cabinet ou de cessation d activité le médecin doit déposer une déclaration n 1330 CVAE dans les 60 jours suivant l événement. La CVAE est égale à 1,5% de la valeur ajoutée* produite par le médecin au cours de l année d imposition (ou au cours des 12 derniers mois clos si l exercice ne correspond pas à l année civile). La cotisation minimale à payer est de 250 e pour les médecins qui réalisent un CA supérieur à c. 62

69 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le chiffre d affaires retenu pour le calcul de la CVAE, concernant les bénéfices non commerciaux (BNC), est celui déclaré sous le régime de la déclaration contrôlée, hors régime micro-bnc, il comprend : le montant hors taxes des honoraires ou recettes encaissés en leur nom, diminué des rétrocessions les gains divers * La valeur ajoutée, pour les BNC, se définit par la différence entre les recettes et les dépenses se rapportant aux charges déclarées sur la liasse d impôt sur les revenus n 2035-E. II. 6 TVA Les activités de soins à la personne sont exonérées de TVA. Les expertises médicales Néanmoins, les honoraires perçus au titre d expertises médicales réalisées à titre exclusif pour permettre à un tiers de prendre une décision produisant des effets juridiques à l égard de la personne concernée ou d une autre sont soumises à TVA. Si cette expertise est réalisée dans le prolongement de l activité médicale, elle bénéficie de l exonération liée à la prestation de soins. 63

70 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité EIRL statut juridique et fiscal Exercice de la profession Inscription au tableau de l Ordre EIRL Par le médecin, personne physique Du médecin personne physique (transmission de la déclaration de patrimoine d affectation à l Ordre) Impôt sur le revenu Impôt sur les sociétés (IS) Régime forfaitaire micro BNC liasse 2042 Régime réel liasse 2035 Régime réel liasse 2065 Régime fiscal Détermination de la base imposable de manière forfaitaire Abattement de 34 %, minimum 305 e, Chiffre d affaires < e. Sur option ou chiffre d affaires > e. Le résultat imposable est déterminé en tenant compte des frais réels supportés par l entreprise. Le résultat de l entreprise, après déduction de la rémunération perçue par l exploitant, supporte l IS au taux de 15 % dans la limite de e et de 33,33 % au-delà. En cas de «distribution» du résultat, l exploitant est passible de l impôt sur le revenu sur ces sommes au titre des revenus mobiliers. Régime social TNS Régime identique à celui du médecin indépendant (voir infra). Les cotisations sociales sont calculées sur le bénéfice imposable de l entreprise. Seule la rémunération nette perçue par le chef d entreprise est passible de cotisations sociales. En cas de «distribution» de dividendes, les cotisations sociales sont dues sur la fraction excédant 10 % de la valeur des biens du patrimoine affecté ou 10 % du bénéfice si ce dernier montant est supérieur. Responsabilité à l égard des tiers au niveau des dettes sociales («obligations au passif social») Responsabilité à hauteur de patrimoine professionnel, dit d affectation et déclaré au greffe du tribunal de commerce Personnalité morale Non Immatriculation au registre du commerce et des sociétés Oui 64

71 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Les différents modes d exercice libéral Exercice de la profession Inscription au tableau de l Ordre des Médecins Responsabilité des associés à l égard des tiers au niveau des dettes sociales («obligations au passif social») SCM Société civile de moyens Par les associés personnes physiques Des associés, personnes physiques Personnelle, indéfinie et conjointe (à proportion de leur part dans le capital social) GROUPEMENTS DE MOYENS (mise en commun de moyens sans mise en commun de l activité) Contrat d exercice à frais communs Par les parties au contrat personnes physiques et sociétés éventuelles Des parties au contrat, personnes physiques et sociétés éventuelles Personnelle, indéfinie et conjointe SISA Société interprofessionnelle de soins ambulatoires Par les associés personnes physiques Des professions de santé, personnes physiques Personnelle, indéfinie et conjointe (à proportion de leur part dans le capital social) SCI - Société civile immobilière Par les associés personnes physiques Des associés, Personnes physiques Personnelle, indéfinie et conjointe (à proportion de leur part dans le capital social) Nombre d associés au capital social Montant du capital social Au moins 2 personnes physiques ou morales Librement fixé par les statuts (pas de minimum exigé) Sans objet Sans objet Au moins 2 médecins et un auxiliaire médical Librement fixé par les statuts (pas de minimum exigé) Au moins 2 personnes physiques ou morales Librement fixé par les statuts (pas de minimum exigé) Personnalité morale Oui Non Oui Oui Immatriculation au registre du commerce et des sociétés Oui Non Oui Oui Statut social du professionnel Libéral Libéral Libéral Sans objet Statut fiscal du professionnel Règles d assujettissement des associés à hauteur de leur part BNC liasse 2036 BNC Règles d assujettissement des associés à hauteur de leur part BNC Selon l option, pour les parts SCI : BNC ou IS 65

72 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité GROUPEMENT D EXERCICE DE LA PROFESSION Société civile professionnelle (SCP) Convention d exercice conjoint Société d exercice libéral (SEL) Exercice de la profession Par la SCP et par les associés personnes physiques Par les parties à la convention personnes physiques Par la SEL et par les associés personnes physiques Inscription au tableau de l Ordre des Médecins SCP et Associés personnes physiques Parties à la convention SEL et Associés exploitants personnes physiques Responsabilité des associés à l égard des tiers au niveau des dettes sociales ( obligations au passif social ) Personnelle, indéfinie et solidaire Responsabilité du professionnel libéral Personnelle, limitée à l apport Nombre d associés au capital social Au moins 2 personnes physiques ou morales Sans objet Variable selon la forme (voir détail page suivante) Montant du capital social Librement fixé par les statuts (pas de minimum exigé) Sans objet Pas de minimum pour les SELARL Personnalité morale Oui Non Oui Immatriculation au registre du commerce et des sociétés Oui Non Oui Statut social du professionnel Libéral Libéral Voir détail page suivante Statut fiscal du professionnel Règles d assujettissement des associés à hauteur de leur part BNC Voir détail page suivante 66

73 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Exercice libéral dans le cadre d une SEL (Société d exercice libérale) Forme de la société SELURL SELARL SELAFA SELCA SELAS Entreprise unipersonnelle Société Société à resposabilité limitée en commandite par actions (SARL à associé unique) par actions simplifiées Montant du Librement fixé par les statuts Librement fixé par les statuts e e e capital social (pas de minimum exigé) (pas de minimum exigé) au minimum au minimum au minimum Nombre d associés au capital social Statut social du professionnel libéral (retraite et prévoyance) Actionnaires commanditaires 1 1 Au moins 3 (qui n exercent ni ne (SELAS (gérant majoritaire) Au moins 2 (par dérogation gèrent) : au moins 3 unipersonnelle au droit commun) Associé(s) ou SELASU) commandité(s) : ou plusieurs au moins 1 Travailleur indépendant (CARMF) Société à responsabilité limitée Gérant associé Associé non majoritaire mandataire social travailleur indépendant travailleur indépendant Actionnaire (CARMF) (CARMF) commanditaire Gérant associé non majoritaire sans objet travailleur indépendant Président du (CARMF) pour Conseil l activité médicale d administration Associé commandité rattachement au régime ou du Directoire travailleur indépendant général des travailleur Directeur général (CARMF) salariés pour l activité de mandataire social Société anonyme Travailleur indépendant (CARMF) Gérant associé majoritaire Actionnaire Travailleur indépendant Statut fiscal article 62 du Code Assimilation commanditaire Assimilation (BNC) du professionnel Général des Impôts (*) au salarié sans objet au salarié Si option pour l impôt libéral cadre cadre sur les sociétés : (imposition Gérant associé non majoritaire (traitements Associé commandité (traitements article 62 du Code du revenu) assimilation au salarié cadre et salaires) article 62 du Code et salaires) Général des Impôts (*) (traitements et salaires) Général des Impôts (*) Impôt sur le revenu Régime dans la catégorie Impôt Impôt Impôt Impôt d imposition des BNC, sauf option sur les sur les sur les sur les des bénéfices (irrévocable) pour sociétés sociétés sociétés sociétés l impôt sur les sociétés (*) texte définissant le statut fiscal des gérants majoritaires des SARL, des gérants des sociétés en commandite par actions, et des associés uniques personnes physiques des SARL ayant opté pour le régime fiscal des sociétés de capitaux. 67

74 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité III. LE REMPLACANT La continuité des soins, pendant l absence du médecin, est un devoir vis-à-vis de ses patients. D une manière générale, ce sont des motivations personnelles (remplacements à court ou long terme) ou professionnelles (exemple : formation post-universitaire) qui amènent un médecin à prendre un remplaçant. Pour l étudiant, le remplacement est une occasion d exercer avant sa thèse. Pour le jeune médecin, elle permet d acquérir une expérience variée tout en gardant son indépendance. Il peut ainsi mieux définir ses souhaits et contraintes pour une future installation. Le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée de remplacement. Les textes régissant le statut de remplaçant sont principalement les suivants : l Art. L , R à 3 et R , le Code de déontologie médicale, la Convention médicale en vigueur. III.1 Qui peut être remplaçant? III.1.1 Les médecins Le médecin remplaçant doit être inscrit au tableau de l Ordre. Lors de chaque remplacement, il doit présenter une attestation d inscription au tableau de l Ordre délivrée par le Conseil départemental de sa résidence professionnelle. Les médecins effectuant des missions humanitaires à l étranger, peuvent, entre deux missions, effectuer des remplacements et, pour cela, doivent adresser : une lettre au Conseil national, précisant la durée de leur séjour en France ; une lettre au Conseil départemental du siège de l organisation pour laquelle ils effectuent leur mission, demandant à exercer pendant cette période. III.1.2 Les étudiants en médecine Dans le cadre de leur formation les étudiants en médecine peuvent remplacer des médecins s ils : sont inscrits en 3 ème cycle d études médicales (thèsès ou non), ont validé des semestres d internat, dont le nombre et la nature sont fixés selon la discipline requise pour le remplacement (Art. R4131-1). Aucune autorisation ou aucun renouvellement d autorisation ne peut être délivré au-delà de la 3 ème année à compter de l expiration de la durée normale de la formation prévue pour obtenir le diplôme de 3 ème cycle de médecine. 68

75 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité III.1.3 Les chefs de clinique des universités assistants des hôpitaux (CCU), les assistants hospitaliers universitaires (AHU) et les assistants des hôpitaux Pendant leur 1 ère année de fonction, les CCU, AHU et les assistants peuvent, sur leur demande et sous réserve de l avis favorable du praticien hospitalier exerçant les fonctions de chef de service, être mis en congé sans rémunération hospitalo-universitaire dans la limite de 30 jours par an en vue d assurer des remplacements de médecins exerçant, soit dans des établissements de santé publics ou privés, soit en clientèle de ville. A partir de la 2 ème année de fonction, cette mise en congé sans rémunération est portée à 45 jours. Ne sont pas autorisés à effectuer des remplacements : les médecins fonctionnaires, les médecins militaires, les médecins conseils d Assurance Maladie, les médecins retraités (sauf cumul autorisé : voir infra 7 Protection sociale). III.2 Quelles démarches effectuer? III.2.1 L autorisation, la licence et le contrat de remplacement Attention : un remplacement effectué sans autorisation délivrée au médecin remplacé sera qualifié d exercice illégal de la médecine et passible d une amende de e et d un emprisonnement de deux ans devant le tribunal correctionnel (Art. L4161-5). La demande d autorisation de remplacement Le médecin remplacé doit adresser, sauf urgence, au président du Conseil départemental de l Ordre dont dépend son cabinet, une demande précisant : le nom du remplaçant, les dates et la durée du remplacement (3 mois maximum), en joignant la licence de remplacement de l étudiant ou l attestation d inscription au tableau de l Ordre si le remplaçant est docteur en médecine. Lorsque le médecin exerce dans le cadre d une SCP, la demande doit émaner tant du médecin que de la SCP. Cette demande sera transmise par le Conseil départemental de l Ordre au préfet, avec son avis favorable. L arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié par l ARS au médecin remplacé. En cas d impossibilité absolue (maladie grave, accident, coma, etc.), il appartient à la famille du médecin ou, à défaut, au remplaçant lui-même de faire cette demande dans les plus brefs délais. 69

76 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Lorsque le remplaçant est un étudiant, cette demande est transmise par le Conseil départemental de l Ordre au Préfet avec avis favorable ou non, en vue de l autorisation préfectorale. La licence de remplacement Lorsque le remplaçant est étudiant, la licence de remplacement, délivrée par le Conseil départemental de l Ordre, est obligatoire. L étudiant doit, par ailleurs, demander l autorisation à l administration hospitalière. Pour obtenir sa licence de remplacement, l étudiant doit compléter un questionnaire fourni par le Conseil départemental de l Ordre du lieu de sa faculté de médecine et fournir une attestation d inscription en 3 ème cycle des études médicales. Sur la base de ce questionnaire, le Conseil de l Ordre vérifie si le demandeur : répond aux conditions de formation requises (niveau d étude, semestres validés) ; présente les garanties nécessaires de moralité ; ne présente pas d infirmité ou de pathologie contraire à l exercice médical. La licence de remplacement est délivrée pour la qualification à laquelle l interne peut prétendre. Le nombre et la spécialité des semestres validés nécessaires pour exercer au titre de remplaçant sont fixés par l annexe du Décret du 4 février 1994 dans chaque spécialité ou sont consultables sur le site internet du Conseil de l Ordre. La licence est valable un an, du 15 novembre au 14 novembre suivant. Pour la renouveler, il suffit de se rendre chaque année au Conseil départemental de l Ordre en apportant la preuve que les études médicales sont toujours poursuivies. Elle est renouvelable jusqu'à la date butoir accordée pour la thèse. Le contrat de remplacement Le remplacement doit obligatoirement faire l objet d un contrat écrit en trois exemplaires, qui doit être transmis au Conseil de l Ordre avant le début du remplacement et comporter toutes les modalités d exercice du remplacement : durée du remplacement, honoraires (répartition, date et mode de paiement), avantages en nature définis et chiffrés, modalités d utilisation du matériel et du véhicule, modalités de remboursement des frais engagés pour le compte du médecin remplacé, etc. La signature du contrat de remplacement est une étape importante : prendre contact avec le Conseil de l Ordre ou un syndicat pour éviter des conflits ultérieurs inutiles. Des contrats type sont fournis par le Conseil de l Ordre et sont accessibles sur : Http//: 70

77 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité III.2.2 Cas particuliers de remplacement Exercice en groupe Si plusieurs médecins du cabinet doivent être remplacés successivement par un même remplaçant, les noms des médecins remplacés et dates de remplacement doivent être précisés sur l autorisation. L Ordre n autorise pas les remplacements réguliers hebdomadaires de l un des associés par un remplaçant extérieur. Les remplacements doivent être effectués par les autres associés. Le nombre de médecins associés remplacés régulièrement par un même remplaçant est limité à deux pour éviter que le remplaçant ne soit en fait un pseudo associé. Remplacement régulier de courte durée Il doit faire l objet d une demande motivée de la part du médecin auprès de son Conseil départemental, et ne peut en principe excéder des remplacements réguliers de courte durée (par exemple 24 à 48 heures par semaine) pour certains motifs seulement : santé, enseignement post-universitaire, fonctions électives. Il ne doit pas s instaurer d assistanat ou de gérance de cabinet déguisé contraire au code de déontologie médicale. Intéressant un nombre croissant de médecins (formation continue obligatoire, entre autres), le Conseil de l Ordre a établi un modèle spécifique de contrat. Remplacement de week-end La garde est une obligation personnelle du médecin en titre. Un remplacement peut être autorisé par le Conseil départemental essentiellement lorsqu il n existe pas de système de garde régulier. Remplacement par demi-journée Un médecin peut se faire remplacer par demi-journée pour des raisons précises (formation médicale continue, fonctions électives, exercice salarié). Remplacement sur une partie des activités Interdit, à l exception des femmes enceintes et médecins en convalescence qui peuvent se faire remplacer pour leurs visites à domicile. Remplacement d un médecin interdit Un médecin interdit d exercer ne peut pas se faire remplacer pendant la durée de la sanction. Le Conseil de l Ordre peut néanmoins décider, pour des besoins de santé publique, le remplacement par un médecin inscrit au tableau de l Ordre qui exercera en son nom propre et percevra l intégralité des honoraires (sauf versement d une indemnité forfaitaire à titre de loyer si le remplaçant réside chez le médecin interdit et utilise ses installations). Remplacement d un médecin décédé Il s agit dans ce cas d une «succession provisoire». Le remplaçant doit être docteur en médecine et inscrit au tableau de l Ordre. Le Conseil de l Ordre se substitue à la veuve ou au veuf pour nommer un successeur provisoire (l autorisation préfectorale est 71

78 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité également requise). Le remplacement dure en principe au maximum 3 mois, et le remplaçant exerce en son nom propre. Il garde la totalité de ses honoraires. La veuve ou le veuf perçoit une indemnité pour la location du cabinet et du matériel. Aide temporaire en tant qu adjoint En cas d afflux exceptionnel de population (station de villégiature, par exemple) constaté par le Préfet, un médecin peut avoir recours à un étudiant en médecine en tant qu adjoint. Les formalités auprès de la Préfecture et du Conseil de l Ordre sont identiques à celles demandées pour un remplaçant. Remplacement du médecin traitant L Art de la convention stipule : «En matière de remplacement : lorsque le médecin traitant est indisponible, celui qui assure son remplacement est considéré comme médecin traitant pour l assuré. En matière d exercice en groupe, en cas d indisponibilité du médecin traitant, son remplacement peut être assuré par un médecin participant au cabinet de groupe». Dans cette situation, le remplaçant coche la case «médecin traitant remplacé», prévue à cet effet sur la nouvelle feuille de soins papier entrée en vigueur le 1 er juillet 2005, ou saisit le code MTR s'il réalise une feuille de soins électronique (FSE), ce qui permet au patient d être remboursé dans les meilleures conditions. Par contre, le médecin remplaçant ne peut pas remplir un formulaire de déclaration de médecin traitant au nom du médecin remplacé. Seul le médecin titulaire du cabinet professionnel peut remplir et signer une déclaration de choix du médecin traitant. III.3 Conditions d exercice et protection sociale du remplaçant / Nouvelle convention III.3.1 La situation conventionnelle Le médecin remplacé doit également aviser le service relations avec les professions de santé de la CPAM dont il dépend et vérifier que le remplaçant réunit toutes les conditions nécessaires à son exercice dans le cadre de la convention. Il s engage à porter à la connaissance du remplaçant les dispositions de cette convention et à l informer de ses droits et obligations dans ce cadre. Selon la convention, le remplaçant n est pas obligé d être affilié au même régime maladie que le remplacé. Il adopte la situation du médecin remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la convention médicale en vigueur, à l exception du droit permanent à dépassement, qui est attribué à titre personnel, ainsi que du régime d Assurance Maladie maternité. Le remplaçant thèsé est tenu de faire connaître à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) son numéro d inscription à l Ordre des médecins, ainsi que son adresse 72

79 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. Il indique sur les différents supports de facturation son numéro d inscription à l Ordre. Le remplaçant non thèsé indiquera le numéro attribué par la CPAM, et précise sa situation de remplaçant. La CPAM peut demander communication du contrat de remplacement. III.3.2 Pratique médicale et honoraires Le code de déontologie médicale s impose au remplaçant, interne ou docteur en médecine, qui relève de sa juridiction disciplinaire en cas d infraction. Le remplaçant ne doit pas provoquer de changement complet de thérapeutiques et d habitudes vis-à-vis des patients. Il doit conserver, vis-à-vis du médecin remplacé, une attitude de confraternité. La répartition des actes de nuit ou dimanche doit être prévue par le contrat. Le remplaçant doit tenir un livre des recettes détaillant toutes les informations nécessaires à la comptabilité et à l évaluation des revenus perçus. Honoraires Le remplaçant perçoit les honoraires pour le compte du médecin remplacé (chèques à l ordre du médecin remplacé). Un pourcentage des honoraires doit être garanti au remplaçant par le contrat. Il n existe pas de règle : il variera selon les installations, les frais, les recettes et en fonction du type d activité des cabinets médicaux, des conditions d hébergement et de la prise en charge de la vie quotidienne. La part contractuelle due au remplaçant sera reversée par le médecin remplacé aux dates prévues par le contrat. Les frais de fonctionnement (transport, voiture, matériel, entretien, etc.) doivent faire l objet d indemnisation contractuelle ou de remboursement sur facture. Pour éviter toute différence entre la déclaration du remplaçant et du remplacé, il est conseillé au médecin remplacé d une part, de remettre au remplaçant un «reçu» des sommes que ce dernier a perçues et d autre part, avant le 1 er février de l année suivant celle du remplacement, un état correspondant aux sommes déclarées. Non-concurrence Sauf accord du médecin remplacé, le remplaçant ne pourra pas, en principe, s installer, pendant une durée de 2 ans, dans un périmètre précisé dans le contrat (commune, arrondissement, distance...), pour ne pas entrer en concurrence avec le médecin remplacé ou un de ses associés, s il a totalisé plus de 3 mois de remplacement chez ce dernier. Cette clause peut toutefois être modifiée dans le contrat de remplacement, en prenant, soit des dispositions plus larges, soit des dispositions plus contraignantes pour l'une ou 73

80 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité pour l'autre des parties. Ces modifications sont fréquentes lorsque le remplacement précède une association ou une reprise du cabinet. Le remplacement terminé, le remplaçant doit cesser toute activité s y rapportant et transmettre les informations nécessaires à la continuité des soins. En cas de conflit entre médecin remplacé et remplaçant, les deux parties s engagent généralement, avant toute action contentieuse, à soumettre leur différend à deux membres du Conseil départemental de l Ordre, choisis librement, qui ont un délai de 30 jours (prorogeable) pour concilier les parties. Si la durée totale des remplacements est inférieure à 90 jours, aucune autorisation n est à demander pour l installation. CPS : Carte de Professionnel de Santé Les médecins remplaçants ainsi que les étudiants remplaçants munis d une licence ou d une autorisation de remplacement, pourront désormais recevoir une carte de professionnel de santé qui sera valide pendant 3 ans. Pour les internes ayant une licence de remplacement : prendre contact avec le Conseil départemental de l Ordre de son lieu de remplacement, qui délivrera une CPF (Carte de professionnel en formation). Pour les médecins thèsès : suite à l inscription auprès de l Ordre, se procurer le formulaire de demande et le protocole d usage à compléter et adresser à l ARS (voir supra) pour obtenir la CPS «remplaçant». Ils pourront également saisir des feuilles de soins électroniques à la condition que le logiciel SESAM/VITALE du médecin remplacé soit modifié et mis à jour. Cette mise à jour doit être obtenue auprès de l éditeur du logiciel. III.3.3 Protection sociale, fiscalité et assurances du remplaçant Le remplaçant assume les risques et les responsabilités en son nom, perçoit un pourcentage des honoraires et/ou une indemnité forfaitaire fixée contractuellement. Il a le statut fiscal et social du travailleur indépendant pendant la durée du remplacement. Protection sociale du remplaçant Le remplaçant (médecin ou étudiant) doit se déclarer dans les 8 jours de son premier remplacement à l URSSAF (inscription obligatoire auprès de la CPAM du lieu du remplacement). Pour être affilié au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, il faut remettre à la Caisse Primaire d Assurance Maladie : - notification d inscription à l ordre, - l attestation de l ARS, - attestation carte vitale, - liste des 30 premiers jours de remplacement. 74

81 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Assurance Maladie maternité Les étudiants et internes en médecine peuvent rester affiliés au régime étudiant jusqu à l âge de 28 ans. S ils ne dépendent pas du régime de Sécurité Sociale étudiant, ils bénéficient du régime des praticiens conventionnés (voir infra, Chapitre 7 Protection sociale) ; S ils bénéficient du régime de Sécurité Sociale des étudiants, ils sont dispensés de cotisations au régime général lorsque le remplacement dure moins de 30 jours (consécutifs ou non) dans l année. - En cas de cessation d activité, les dispositions suivantes s appliquent entre deux remplacements (Art. D722-7 et D722-8 du CSS) : Si la reprise d activité intervient dans le délai d un an suivant la cessation d activité, la cotisation afférente à la période d interruption reste intégralement due ; elle est calculée sur l assiette des revenus, telles que définies infra, Chapitre 7 Protection sociale. Si cette reprise intervient, dans l année civile suivante, plus d un an après la cessation d activité : les cotisations dues, les deux années suivant la reprise, sont celles prévues en début d activité à compter de la 3 ème année. C'est-à-dire que les mois non travaillés sur la période allant du 1/05 au 30/04 sont calculés sur la base d un plafond mensuel de la Sécurité Sociale. (Voir infra, partie 7 Protection sociale). La reprise d activité qui intervient postérieurement au 31 décembre de l année civile qui suit celle de la cessation d activité est assimilée à un début d activité pour le calcul de la cotisation. (Voir infra, Chapitre 7 Protection sociale). La reprise d'activité est, quelle qu'en soit la date, assimilée à un début d'activité pour le calcul des cotisations lorsque la cessation d'activité est intervenue pour raisons de santé, ou par suite d'appel ou de rappel sous les drapeaux et qu'il est justifié de la cession du cabinet au cours de la période d'inactivité. La dérogation est applicable aux internes quand la cessation d'activité est intervenue au cours de leur période d'internat. Le remplaçant déjà inscrit au titre de médecin libéral ou salarié, continue de bénéficier et de cotiser sur la base de son statut initial (régime des praticiens conventionnés ou régime social des indépendants selon le cas). Allocations familiales, CSG et CRDS, CFP et URPS Le remplaçant, quel que soit son statut, cotise aux allocations familiales et verse les différentes contributions (CSG, CRDS, CFP voir infra «7-Protection sociale») dans les mêmes conditions qu un médecin libéral installé. Il peut, sur sa demande, obtenir le remboursement des cotisations acquittées si l activité professionnelle exercée au cours de l année de début d activité ou de l année civile suivante a procuré un revenu inférieur à e en 2012 (minimum soumis à cotisation). En revanche, il n a pas à cotiser aux URPS. Note : les URPS ont remplacé depuis 2011 les unions médicales. 75

82 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité CARMF Seul le remplaçant médecin thèsé, inscrit au tableau de l Ordre, assujetti ou allant être assujetti à la contribution économique territoriale, a l obligation de cotiser au régime obligatoire vieillesse de la CARMF. Il peut en demander la dispense si ses revenus professionnels sont inférieurs à e et s il n est pas assujetti à la CET. Les cotisations sont celles visées infra Chapitre 7-Protection Sociale. Le remplaçant «non thésé», non titulaire du diplôme de docteur en médecine, ne relève pas de la CARMF. Régime de base La reprise d activité qui intervient postérieurement au 31 décembre de l année civile qui suit celle de la cessation d activité est assimilée à un début d activité pour le calcul de la cotisation. (Art. D du CSS) Fiscalité du remplaçant Obligations du médecin remplacé Le médecin remplacé déclare sur sa déclaration fiscale de résultats la totalité de ses honoraires et de ceux perçus par le remplaçant. Il déduit de ce total la part des honoraires rétrocédée et le montant des avantages en nature. Les honoraires rétrocédés doivent également être déclarés au titre de la déclaration annuelle des données sociales (DADS). Il doit s engager à remettre au remplaçant, avant le 1 er février de l année suivant celle du remplacement, un état correspondant à ces sommes déclarées afin d éviter toute différence entre les deux déclarations. Obligations du médecin remplaçant Le remplaçant est soumis à la fiscalité des professions libérales au titre des BNC comme les médecins installés. Il peut bénéficier du régime dit «micro-bnc» ou du régime de la déclaration contrôlée (voir supra 5.II). Doivent être déclarés par le remplaçant : les honoraires rétrocédés ; les avantages en nature (nourriture, logement... tels que définis fiscalement), évalués en principe d après leur valeur réelle et à inscrire en «gains divers» sur la déclaration n 2035-annexe A ; les frais de véhicule, dont il est conseillé de garder un détail précis ; les frais de soutenance de thèse, déductibles après imputation des subventions éventuellement reçues dans la mesure où la soutenance de thèse a un lien direct avec l exercice de la profession. 76

83 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité T.V.A. L instruction du 15 mars 1977 admet que les honoraires rétrocédés en cas de remplacements occasionnels pour cause de maladie ou de vacances du praticien titulaire ne donnent pas lieu à exigibilité de la TVA. Une instruction en date du 1 er mars 1988 étend le champ d application de l exonération aux remplacements ayant pour motif la formation post-universitaire, l exercice d un mandat électif auprès d une organisation professionnelle, etc., dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel. Dans les autres cas, l administration fiscale pourrait considérer qu il s agit d un contrat de prestation de services passible de la TVA. Taxe professionnelle / CET La taxe professionnelle a été supprimée depuis le 1 er janvier Elle est remplacée par la contribution économique territoriale qui se décompose en deux cotisations : la CFE et la CVAE. Les médecins remplaçants sont imposés à la CFE au lieu de leur domicile et non au lieu du cabinet du confrère qu ils remplacent. La base d imposition des remplaçants est constituée d une fraction de la valeur locative de leur logement, estimée de façon forfaitaire et qui représente le local professionnel. Les médecins remplaçants sont en pratique imposés sur la base d imposition minimum prévue à l Art. 1647D du Code des impôts (voir aussi 5.II.5 Le remplaçant). Adhésion à une association de gestion agréée (AGA) ou recours à un expert comptable L intérêt comptable et fiscal du remplaçant est d adhérer à une AGA ou de recourir à un expert comptable dans les 3 mois qui suivent le premier remplacement. Le remplaçant sera alors dispensé de la majoration de 25 % des revenus servant de base aux impôts sur le revenu (voir supra 5 II). S il n est pas personnellement adhérent à la convention nationale en secteur I, le régime spécial des médecins conventionnés secteur I ne pourra lui être appliqué. Il bénéficiera de ces avantages lors de son installation s il adhère à la convention en secteur I (voir supra 5 II). A noter que si le remplacé adhère à une AGA, le remplaçant doit remplir, à sa place, le livre de recettes de celui-ci pendant la durée du remplacement. Assurances du remplaçant Assurance responsabilité civile professionnelle (obligatoire) Le remplaçant, en tant que médecin libéral, engage non seulement sa responsabilité pénale et sa responsabilité ordinale, mais aussi sa responsabilité civile professionnelle en cas de faute. Il est donc obligatoire pour lui de souscrire un contrat d assurance responsabilité civile professionnelle et protection juridique. 77

84 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le médecin remplacé engage également sa responsabilité quant au choix du remplaçant et à son devoir d information de celui-ci, et doit signaler son remplacement à son assureur. Assurance automobile (obligatoire) Lorsque c est son propre véhicule qu il utilise, le remplaçant doit signaler à son assureur l usage professionnel de son véhicule. Lorsqu il utilise le véhicule du médecin remplacé, ce dernier doit signaler à son assureur l usage de son véhicule par un tiers. Assurance accident du travail Le professionnel libéral n est pas couvert spécifiquement en cas d accident du travail. Il peut, soit s affilier à titre volontaire à la Sécurité Sociale, soit être pris en charge par ses régimes de base selon les règles applicables pour les accidents de la vie privée. IV. LE COLLABORATEUR LIBERAL La Loi n du 2 Août 2005 a institué le contrat de collaboration libérale qui permet aux médecins libéraux titulaires d un cabinet, aux SCP ou aux SEL de médecins, d exercer avec un médecin collaborateur. L Art R est venu ratifier ce texte en précisant que «chacun d entre eux exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination, et dans le respect des règles de la profession, notamment le libre choix du médecin par les patients et l interdiction du compérage». L objectif est de permettre au jeune collaborateur de se constituer une clientèle avant de s installer seul, de prendre la succession ou de devenir, à terme, associé, et, au titulaire, de préparer sa succession ou de trouver, à terme, un associé. IV.1 Qui peut être collaborateur libéral? La collaboration libérale ne concerne que deux médecins de même discipline, inscrits au tableau de l ordre des médecins (à l exclusion par conséquent des étudiants en médecine, même titulaires d une licence de remplacement). Le collaborateur libéral n est pas le salarié du titulaire, il exerce sans lien de subordination. Il peut compléter sa formation et peut se constituer une clientèle personnelle. Le Conseil de l Ordre a donné un certain nombre de précisions pratiques sur ce statut en indiquant que le médecin installé ne peut pas être le collaborateur libéral d un autre confrère, le médecin titulaire autorisé à exercer sur plusieurs sites n a pas le droit d avoir un collaborateur par site mais que le collaborateur libéral peut exercer sur ces différents sites, 78

85 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité le médecin collaborateur libéral peut se faire remplacer en cas d absence (avec l accord du titulaire) et que le titulaire et le collaborateur libéral peuvent se remplacer mutuellement en cas d absence, le médecin collaborateur à temps partiel peut effectuer des remplacements dans d autres cabinets en dehors de ce temps partiel. dans le cadre d un exercice en groupe un médecin temps plein associé ne peut avoir qu un seul collaborateur temps plein. Un médecin retraité peut devenir collaborateur libéral. Plus d information sur le site de la CARMF : IV.2 Quelles démarches? Le Conseil de l Ordre a créé un contrat de collaborateur libéral type à l usage des médecins. Ce contrat doit être établi par écrit et mentionner sous peine de nullité : les modalités de la rémunération ; la redevance payée par le collaborateur ; la durée de la période de collaboration ; les conditions d exercice de l activité et notamment les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ; les conditions les modalités de rupture du contrat dont le délai de préavis. Pour toute information complémentaire voir sur le site Internet du Conseil national de l Ordre des médecins : Rubrique «l exercice du quotidien», Contrat. Le médecin peut également prendre contact avec un conseiller ordinal soit pour se faire aider dans la rédaction du contrat soit pour lui soumettre un contrat qu il s apprête à signer. IV.3 Conditions d exercice et de protection sociale Le collaborateur libéral peut être désigné par ses patients en qualité de médecin traitant. Il est civilement responsable de ses actes professionnels (il doit par conséquent obligatoirement souscrire une assurance de responsabilité civile professionnelle). Le directeur général de la CNAM a indiqué que le collaborateur libéral adhérait individuellement à la convention et disposait de ses propres feuilles de soins. Le Conseil de l Ordre souhaite cependant que le collaborateur bénéficie du secteur conventionnel du titulaire, mais cette demande n a pas abouti jusqu à présent. Le collaborateur libéral peut également disposer d une plaque à son nom. 79

86 5. Modes d exercice libéral, comptabilité et fiscalité Le collaborateur libéral perçoit des honoraires. Il est soumis à l impôt au titre du BNC, il verse une redevance pour les frais généraux du cabinet (déductible de son BNC). Le cabinet est soumis à la TVA sur cette redevance. Le collaborateur relève du statut social du médecin libéral, il est donc affilié à la CARMF, à la Sécurité Sociale ou au RSI selon son conventionnement, et redevable des règles fiscales communes à l ensemble des professionnels de santé libéraux. 80

87 6. Conseils pratiques I. L INSTALLATION I.1 Le choix du lieu d installation I.1.1 En fonction des critères d analyse statistiques Si le choix du lieu répond d abord à des motivations personnelles, il ne saurait s opérer sans prendre en compte d autres éléments afin d optimiser et de rassembler le plus d atouts possibles pour réussir au mieux son installation. Le jeune médecin doit s assurer de l environnement médical, économique et social du lieu d installation pour ne pas rendre ses premières années difficiles. Il doit donc étudier de façon approfondie les conditions, lieu et modalités d installation de son futur cabinet médical. La densité médicale départementale est de 138,9 médecins pour habitants (source : CNOM septembre 2011). La densité varie de 101,2 médecins généralistes pour habitants dans le département de l Eure à 226,9 médecins généralistes pour habitants à Paris. Alors que le nombre de nouveaux inscrits augmente de 1,2 %, le nombre global de médecins retraités augmente de +5,2 %. Le vieillissement du corps médical est donc confirmé. Ce chiffre ne prend pas en compte les variations parfois notables entre régions, voire même entre départements d une même région ou encore entre villes d un même département (préfecture, chef-lieu, petits villages) selon les spécialités exercées. Le Conseil national de l Ordre des Médecins publie chaque année des atlas régionaux tenant compte de la démographie médicale. La fiche pratique «Choisir son lieu d installation» (voir infra Fiche Pratique n 1), présente sous forme de tableaux, les critères socio-économiques et professionnels à prendre en compte avant de s installer. Dans les zones déficitaires, des solutions sont mises en place pour encourager l installation des jeunes praticiens dans ces régions et permettre une présence médicale sur tout le territoire via le SROS. Voir ci-après I.1.2 et fiche pratique n 5. Les Conseils départementaux de l Ordre (CDOM) Ils fournissent toutes informations utiles lors de l installation. Plus les sites spécifiques des différents CDOM Le ministère de la santé et de la protection sociale - services statistiques, DREES Chaque année, des études démographiques détaillées sur les professions médicales sont publiées et consultables sur le site : 81

88 6. Conseils pratiques L INSEE Là encore, les renseignements sont indispensables à connaître. La population de chaque commune, avec les tendances d'évolution, est examinée à la loupe. Dans son inventaire communal, l'lnsee relève tous les équipements collectifs (en particulier hôpitaux ou dispensaires). Il existe une direction dans chaque région et il est facile d'en trouver l'adresse. Les syndicats professionnels L Assurance Maladie en ligne / l ARS de la région d installation d installation].sante.fr - cartos@nté et cartos@nté pro La CARMF Un modèle de budget prévisionnel listant les charges et dépenses prévisibles dans une année d exercice permet de chiffrer concrètement dépenses, recettes et capitaux disponibles (Voir fiche pratique n 2). Le jeune médecin ne doit pas hésiter à se faire aider. Il accomplira d autant mieux sa mission de soins envers ses patients qu il se sentira sécurisé dans son installation. I.1.2 En fonction des aides fiscales, financières ou d autre nature Selon le choix d installation, il faut savoir que des aides de l Etat et de l Assurance Maladie sont disponibles comme : aides financières pendant les études ou à l installation en zones déficitaires (Voir ciaprès et fiche pratique n 5) ; aides au regroupement ; aides liées à l activité professionnelle ; exonérations fiscales ou sociales. Les collectivités territoriales peuvent aussi proposer des aides. Outre l ARS, citée cidessus, des informations et conseils sur l installation ou sur la démographie médicale peuvent être fournis par le Conseil national de l Ordre des Médecins. Les différentes aides s appliquent sur différentes zones géographiques caractérisées par des problèmes de démographies médicales. L arrêté du 21 décembre 2011 détermine ces zones pour 2012 : stpos=1&fastreqid= &categorielien=cid&oldaction=rechtexte 82

89 6. Conseils pratiques Sur tout le territoire, 1 ère installation Voir aussi, en fin de guide, la fiche n 5 sur les mesures pour la répartition des professionnels de santé. Aides financières : Le Contrat d engagement de service public (CESP) durant les études médicales : Le contrat d engagement de service public prévoit que les étudiants et les internes reçoivent une allocation supplémentaire en échange, lors de leur installation, d une pratique des tarifs fixés par la convention et d un engagement d exclusivité du signataire pendant une durée déterminée. La durée du contrat est égale à celle pendant laquelle l'allocation a été versée et ne peut être inférieure à deux ans. Un arrêté détermine chaque année avant le 30 juin le nombre d étudiants et internes pouvant bénéficier de ce contrat. Au cours de la dernière année de leurs études, les internes ayant signé un contrat d'engagement de service public choisissent leur futur lieu d'exercice sur une liste, établie par le centre national de gestion sur proposition des agences régionales de santé, qui indique les lieux où l'offre médicale est insuffisante ou bien ceux où la continuité de l'accès aux soins est menacée. La priorité est donnée aux zones de revitalisation rurale (Art L632-6 du Code de l Education). Ce choix se fait auprès du directeur de l Agence régionale de santé (ARS) par lettre recommandée avec accusé de réception. Une fois installés, ils peuvent ultérieurement demander à changer le lieu de leur exercice en faisant une demande selon la même procédure. Consulter la liste des lieux et contacts : Modalités de sélection des étudiants Ce type de contrat est ouvert : aux étudiants admis à poursuivre des études médicales à l issue des épreuves de classement de fin de première année, ultérieurement au cours de ses études, aux internes relevant du décret du 16 janvier 2004 (résidents). Dans chaque UFR une commission de sélection détermine quels sont les étudiants et les internes choisis pour bénéficier de ce contrat. Elle se prononce en fonction des résultats universitaires et des projets professionnels des intéressés. Selon ces critères, elle classe les étudiants et internes en deux listes distinctes qui sont ensuite transmises au centre national de gestion (CNG) qui propose aux lauréats, par ordre de classement et jusqu à l épuisement du nombre de contrats ouverts, la signature d un contrat d engagement de service public. 83

90 6. Conseils pratiques L étudiant ou l interne dispose de trente jours calendaires pour faire parvenir le contrat signé par lettre recommandée avec accusé de réception au directeur général du centre national de gestion. Le CESP stipule que le signataire s engage à consacrer la totalité de son exercice professionnel, à compter de la fin de sa formation et pour une durée égale à celle pendant laquelle lui aura été versée l allocation mensuelle de contrat d engagement de service public. Le contrat signé récapitule la durée prévisionnelle de l engagement exprimée en mois et la date d effet du contrat. Indemnités : Les signataires d un CESP bénéficient d une allocation brute mensuelle de e jusqu à la fin de leurs études. Désengagement : Si le médecin ne souhaite pas renouveler son CESP, il en informe le directeur général du CNG au cours du mois qui précède la fin du contrat par lettre recommandée avec accusé réception. Il informe également le directeur de l Agence régionale de santé (ARS) et le président du Conseil départemental de l Ordre des médecins de sa décision de poursuivre ou non son exercice professionnel sur le même lieu d exercice. En cas de désengagement avant le terme il est procédé au recouvrement de la prime versée au prorata de la durée d'engagement restant à courir dont les modalités financières sont précisées en annexe de l Arrêté du 24 juin 2011 relatif aux modalités de calcul de l indemnité mentionnée à l Art L632-6 du Code de l Education. Aide conventionnelle / Dérogation aux parcours de soins : Installation : Un médecin généraliste qui s installe voit, pendant 5 ans, ses patients exonérés des pénalités financières qui s appliquent à leurs remboursements lorsque la consultation s effectue hors parcours de soins ou en l absence de désignation de médecin traitant. Exonération de charges sociales : Installation : Aide aux chômeurs (ACCRE). Elle consiste en une exonération de cotisations sociales permettant le maintien, pour une durée déterminée, de certains minima sociaux. Les créateurs ou repreneurs d entreprise peuvent également s appuyer sur le nouveau dispositif «NACRE» (Nouvel accompagnement pour la création et la reprise d entreprise) qui, depuis le 1 er janvier 2009, remplace le dispositif EDEN et celui des chèques conseil. Un site spécifique est consacré à ce nouveau dispositif : 84

91 6. Conseils pratiques Pour en bénéficier, le médecin doit faire une demande sur un imprimé spécifique «Cerfa n 12257*01» et faire une vérification que les conditions soient remplies auprès de la DDTEFP. Les membres des professions libérales qui bénéficient de l aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d entreprise (ACCRE), sont exonérés automatiquement de leur cotisation maladie maternité pendant 12 mois dans la limite d un revenu professionnel inférieur ou égal à 120 % du SMIC ( e en 2012). La partie des revenus supérieure à 120 % du SMIC n est pas exonérée et donne lieu à paiement de cotisations. ZDOS, zone déficitaire en offre de soins, installation ou maintien de l exercice Aides financières et conventionnelles - dérogation au parcours de soins : Installation : - Exonération des pénalités financières sur remboursements Sécurité Sociale Un médecin généraliste qui s installe ou qui exerce dans un centre de santé nouvellement agréé dans une zone définie comme étant déficitaire en offre de soins voit ses patients exonérés des pénalités financières qui s appliquent lorsque la consultation s effectue hors parcours de soins ou en l absence de désignation de médecin traitant. - Aides financières : Un médecin s installant ou exerçant dans une zone qualifiée de déficitaire en offre de soins peut bénéficier : - d une prime d exercice forfaitaire ; - d une prime à l installation ; - de la disposition d un logement ; - de la prise en charge des frais d investissement ou de fonctionnement concernant l activité de soins. Les formalités à accomplir pour les obtenir sont la signature d une convention tripartite entre la collectivité ou le groupement qui attribue l aide, l Assurance Maladie et le professionnel de santé. Ces formalités seront désormais à accomplir auprès des ARS qui regroupent désormais 7 organismes chargés de politique de santé dont les MRS (Maisons Régionales de Santé) autrefois en charge de l attribution des aides financières lors d une installation en ZDOS. Maintien de l exercice : - Exercice en groupe : Le médecin généraliste a droit à deux aides sous condition d exercer en groupe et de s engager à exercer dans la zone au moins pendant trois ans : - Accompagnement individualisé et offre de service pour analyses par un correspondant identifié au sein de la CPAM ; 85

92 6. Conseils pratiques - Aide forfaitaire annuelle représentant 20 % de l activité du médecin dans la zone. Cette aide est versée par la CPAM par année civile, le 1 er trimestre de l année qui suit l adhésion, au prorata de la date d entrée dans l option. Les formalités sont l adhésion à l option conventionnelle auprès de la CPAM, adhésion et versement de l aide soumises au respect de conditions vérifiées par la CPAM. - Maisons de santé pluridisciplinaires : La création d une Maison de santé pluridisciplinaire peut faire l objet de soutien financier ou en moyens en fonction de la qualité du projet et si respect d un cahier des charges national et projet de santé validé par l ARS de la région concernée (Voir aussi Chapitre 5 Modes d exercice). Exonération fiscale sur le revenu perçu au titre de la permanence des soins dans la limite de 60 jours par an. ZRR et milieu rural, installation ou maintien de l exercice Aides fiscales - Impôt sur le revenu ou impôt sur les sociétés : Si le cabinet médical est créé en zone de revitalisation rurale (ZRR), en zones d aide à finalité régionale ou pour une meilleure répartition géographique, les professionnels de santé bénéficient d une exonération de l impôt sur les revenus ou de l impôt sur les sociétés dont l assiette, la durée et les conditions varient selon les cas. Exemple de guide d aide à l installation : NORMANDIE/actualites/2012_avril_guide_installation/Aides_installation_version_ internet_maj_2012_03_19.pdf Voir plus particulièrement p. 18 à 20 - Contribution économique territoriale (CET) : Lors de la création du cabinet dans une commune de moins de habitants ou dans une zone de revitalisation rurale (ZRR), le professionnel de santé est exonéré de cette taxe. Portée de l exonération entre 2 et 5 ans. La demande d'exonération doit être effectuée sur un formulaire spécial à joindre à la déclaration annuelle de cotisation foncière des entreprises au plus tard le 2 ème jour ouvré suivant 1 er mai de l'année suivant celle au cours de laquelle l'opération ouvrant droit à exonération a été réalisée. La date limite pour bénéficier de ces aides est le 31 décembre L'exonération ne s'applique pas aux créations d'établissement résultant d'un transfert, lorsque le redevable a, au titre d'une ou plusieurs des cinq années précédant celle du transfert, déjà bénéficié de l'exonération au titre d'une installation dans une ZRR. De même, lorsqu'un praticien exerçant à titre individuel dans une ZRR a bénéficié de l'exonération prévue à l'art A et qu'il s'installe dans le cadre d'un regroupement 86

93 6. Conseils pratiques dans une commune couverte par l'exonération prévue à l'art D, il ne peut à nouveau obtenir cette dernière. Si l'exonération est partielle les biens passibles de taxe foncière affectés à l'activité exonérée doivent être distingués. En cas d'utilisation des mêmes biens passibles de taxe foncière pour l'activité exonérée et l'activité non exonérée, la part de ces biens affectés à l'activité doit être précisée. Le médecin libéral doit en faire la demande auprès du service des impôts des entreprises dont il dépend, avant le 31 décembre de l'année de son installation ou avant le deuxième jour ouvré suivant le 1er mai de l'année suivant leur regroupement s'ils existaient auparavant. En pratique ces documents seront déposés avec la déclaration 1447 M ou 1447 C selon le cas. - Exonération partielle des cotisations patronales pendant 12 mois en cas d embauche d un salarié dans cabinet installé en ZRR Option démographique Aide à l investissement Ces aides, créées par la convention médicale de 2011 (article 1 er ), sont données si le médecin s installe dans les zones définies par le schéma régional d organisation sanitaire (SROS) (Voir fiche pratique n 4). Plusieurs autres conditions cumulatives doivent être remplies : - Exercer en groupe ou dans le cadre d'un pôle de santé : - en secteur 1 ; - en secteur 2 s'ils ont adhéré à l'option de coordination (Art.36 de la convention médicale) ; - en secteur 2 s'ils acceptent d'appliquer exclusivement les tarifs opposables pour les patients de la zone déficitaire. - Réaliser son activité aux 2/3 dans une zone sous dotée. - Etre installé dans la zone ou être installé à proximité (5 km en zone rurale, 2 km en zone urbaine) de cette zone. - S'engager à ne pas cesser son activité, ni à changer de lieu d'exercice pendant trois ans (sauf motifs particuliers indépendants de la volonté du médecin). - S'engager à assurer la permanence des soins : - en faisant appel à des remplaçants ou en se coordonnant avec un autre praticien du groupe ou du pôle de santé ; - en permettant la réalisation de vacations par des médecins spécialistes ou par des auxiliaires médicaux au sein du cabinet ; - en participant à la permanence des soins. Aide à l investissement Une aide à l'investissement égale à 10 % du montant de l'activité (plafonnée à e) pour les médecins exerçant au sein d'un groupe, assortie d'une aide à l'investissement de e par an pendant 3 ans. 87

94 6. Conseils pratiques Aide à l activité Une aide à l'activité égale à 5 % du montant de l'activité (plafonnée à e) pour les médecins exerçant dans le cadre d'un pôle de santé, assortie d'une aide à l'investissement de e par an pendant 3 ans. I.2 La négociation de la reprise de clientèle I.2.1 La reprise d une clientèle en exercice individuel La clientèle n est pas une marchandise et ne se vend donc pas mais il faut en évaluer le droit de présentation avec clause de non réinstallation, au-delà de la vente des matériels et locaux. Et si les objets matériels et immobiliers (le droit au bail, le matériel médical, le mobilier, etc.) s évaluent sans difficultés majeures, le droit de présentation de la clientèle est en revanche plus complexe. Il doit, dès lors, faire l objet de plusieurs conditions et analyses. Le cédant doit : s engager à ne pas se réinstaller dans un secteur géographique proche et à présenter son successeur à ses patients pendant un délai suffisant pour instaurer un climat de confiance ; mettre à disposition de son successeur, l ensemble de ses dossiers médicaux. La pratique est de négocier le prix à partir d une fraction d annuité, en tenant compte de l évolution croissante ou décroissante sur les 3 dernières années, dont il ne faut pas hésiter à exiger les documents comptables. Il est important de bien évaluer toutes les différences entre les pratiques du cédant et de l acquéreur : les déplacements, les charges, la présence d un autre médecin à proximité exerçant dans la même spécialité, le conventionnement plus restrictif que le prédécesseur, une pratique spécifique du prédécesseur qui ne sera plus proposée (mésothérapie, homéopathie ). Le prédécesseur doit fournir, notamment, l ensemble des pièces qui aidera à évaluer l activité du repreneur : 3 dernières déclarations de revenu n 2035 et/ou n 2036 ; les relevés individuels d activités et de prescriptions ; derniers Tableaux Statistiques d Activité Professionnelles. Il reste à négocier au plus juste ces droits afin d être en mesure de les financer sur 5 à 7 ans. La perte de clientèle estimée en cas de rachat peut aller jusqu à 20 % ou 30 %. Cependant, compte tenu de l évolution de la démographie médicale (offre supérieure à la demande), les droits de présentation diminuent de façon importante depuis quelques années. 88

95 6. Conseils pratiques I.2.2 Création d une activité Du fait des aléas des recettes des premières années la création est un exercice plus difficile. Il est donc indispensable de réaliser un «business plan» précis et complet. Dans cette situation, il est préférable de faire appel à un expert comptable qui aidera dans la collecte des données et dans la formalisation du projet. Ces deux situations nécessitent une approche spécifique en terme d investissements. La reprise d une activité nécessitera le financement des droits de présentation, sa création génère un besoin en fonds de roulement. Dans les deux cas, un budget prévisionnel est à prévoir (voir Fiche pratique N 2 Budget prévisionnel). I.2.3 L intégration d un groupe déjà constitué (association) Le jeune médecin, en intégrant un groupe déjà constitué, bénéficiera de sa dynamique et de sa notoriété, au même titre qu une reprise de clientèle individuelle. Il doit cependant prévoir de négocier pour son début d exercice : sa part de charges, dont le calcul doit prendre en compte un chiffre d affaires réduit la première année au moins ; que les nouveaux patients soient adressés selon la disponibilité de chacun et en priorité au nouvel installé ; un roulement des jours de repos ; la mise en commun des dossiers médicaux ; un numéro de téléphone unique, ainsi que des ordonnances à en-tête commun sur lesquelles figurent les noms de chaque associé. I.3 Les assurances I.3.1 Les assurances obligatoires L assurance responsabilité civile professionnelle Comme déjà indiqué dans les «Démarches professionnelles», l assurance responsabilité civile professionnelle est devenue obligatoire depuis l adoption de la Loi n du 4 mars 2002 dite «loi Kouchner» relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Art. L1142-2). L assurance responsabilité civile professionnelle doit : - être souscrite préalablement à l accomplissement d un quelconque acte professionnel et couvrir tous les actes que le médecin a l intention d effectuer En cas de nouvelle évolution ou modification de son activité médicale, le médecin libéral doit prévenir son assureur. La mise en cause peut être faite par le patient pendant 10 ans, à compter de la consolidation de l état de santé de la victime ou de l obtention de sa majorité lorsque le patient était mineur au moment des faits. Il est donc important de garantir la continuité d assurances. 89

96 6. Conseils pratiques Responsabilité civile = Dommages et intérêts Le but de la responsabilité civile est exclusivement de réparer un préjudice, c'est-à-dire de replacer autant que possible la victime dans la situation qu elle connaissait avant la survenance de l évènement dommageable. Toute notion de punition en est totalement exclue, le seul but étant l octroi de dommages et intérêts. Il s agit, donc, d une compensation financière qui s opère par le versement d un capital ou d une rente. L assurance responsabilité civile a pour but de suppléer le médecin au titre de cette compensation financière qui peut atteindre des montants extrêmement importants allant bien au-delà des capacités financières du médecin. Les plafonds légaux de garantie minimum des contrats d assurance sont passés, depuis le 1 er janvier 2012 de 3 à 8 millions d euros par sinistre et de 10 à 15 millions d'euros par année pour les contrats d'assurance conclus, renouvelés ou modifiés. Ces montants couvrent une majorité des réparations arbitrées ou jugées. Si les dommages et intérêts arbitrés par les commissions régionales de conciliation et d indemnisation (CRCI) ou, faute de conciliation, jugés par les tribunaux, dépassent ces plafonds, le fonds de garantie pour lequel le médecin a cotisé, prend le relais. Ce fonds est chargé de régler, sans possibilité d'action récursoire contre les professionnels de santé concernés, la part des indemnisations dépassant le plafond de garantie prévu par le contrat d assurance. Il prend également en charge l indemnisation en cas d'expiration du délai de validité de la couverture d'assurance. Dans ce dernier cas, le professionnel de santé devra au fonds le remboursement d'une somme égale au montant de la franchise qui était éventuellement prévue par ledit contrat d'assurance. Points de vigilance en cas de mise en cause 1. Ne pas nier l existence du dommage. Même s il faut noter qu environ 75 % des réclamations n ont pas de suite, la réclamation n est que très rarement feinte et révèle très majoritairement des troubles réellement ressentis qui doivent être compris et pris en compte. 2. Ne pas reconnaître sa responsabilité. Il ne s agit pas ici de jouer sur les mots mais de pouvoir expliquer que la responsabilité est une notion juridique que le professionnel de santé n est pas en mesure d apprécier et que même en l absence de responsabilité, il est possible d obtenir réparation d un dommage dû au hasard (aléa thérapeutique). 3. Le praticien doit indiquer qu il va faire une déclaration à son assureur et il ne doit pas hésiter à en communiquer les coordonnées. La déclaration de sinistre, même si elle ne représente que la première étape de la gestion du dossier, doit récapituler les dates et les circonstances de l acte litigieux, ainsi que ses causes connues ou présumées. Mais aussi, les noms et prénoms, date de naissance et adresse des parties lésées et si possible des témoins. Enfin, la déclaration doit faire état de la nature des troubles allégués par le patient. 90

97 6. Conseils pratiques 4. Le praticien doit être en mesure d expliquer les voies de recours que le patient pourra choisir pour demander indemnisation. Soit directement adresser sa réclamation à l assureur du médecin, et dans le cas d un dommage important soit, avec ou sans avocat, saisir la CRCI (Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation); soit, et cette fois en étant obligatoirement assisté d un avocat, saisir le tribunal de Grande Instance. 5. Surtout ne jamais tenter de mettre en cause un confrère devant le patient. 6. Rester à l écoute du patient, même si la réclamation apparaît manifestement abusive. 7. Préparer le dossier médical, sans tenter d en modifier le contenu. (Compte rendu opératoire, preuve de la délivrance d information.) Protection juridique - Responsabilités pénale et disciplinaire Les assurances ne couvrent jamais les amendes et autres conséquences des condamnations pénales ou disciplinaires. En revanche, il est indispensable de souscrire, conjointement à l assurance responsabilité civile, une protection juridique professionnelle qui assistera le médecin devant les Conseils de l Ordre, les tribunaux pénaux ou dans le cadre de tout autre contentieux garanti par le contrat. En savoir plus : Contribution forfaitaire annuelle fonds de garantie En complément de la prime d assurance, le médecin doit payer une contribution forfaitaire annuelle entre 15 e et 25 e par an, selon la spécialité, au titre du fonds de garantie. Cette contribution est perçue par les organismes d'assurance et reversée au fonds. Une aide financière à la souscription de l assurance RCP Elle peut aller jusqu au 2/3 du montant de la prime selon le conventionnement, la spécialité et la nature des actes est apportée par l Assurance Maladie si le médecin conventionné secteur I ou II s est engagé auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans une démarche d accréditation de la qualité de sa pratique. Le montant dépend : - du montant de la prime appelée, hors majoration liée à un sinistre avéré ; - de la spécialité exercée, à partir d'un seuil minimal d'appel à cotisation et dans la limite d'un plafond, comme indiqué dans le tableau ci-après : 91

98 6. Conseils pratiques Seuil minimal d'appel à cotisation et plafond applicable par spécialité Spécialité exercée Seuil minimal d'appel à cotisation Plafond de la prime prise en charge Chirurgie générale, Neurochirurgie, Chirurgie urologique, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Chirurgie infantile, Chirurgie de la face et du cou, Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie plastique reconstructrice, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Chirurgie vasculaire, Chirurgie viscérale et digestive. Gynécologie obstétrique ou gynécologie médicale et gynécologie obstétrique Anesthésie réanimation, Réanimation médicale, Stomatologie, Ophtalmologie, Cardiologie, Radiologie, Gastro-entérologie, Pneumologie. 0 c c 0 c c c c c c Oto-rhino-laryngologie 0 c c - De la situation conventionnelle du médecin : le calcul diffère selon que le médecin dépend du secteur 1 ou du secteur 2. Taux de prise en charge de la prime (X) selon la situation conventionnelle et la spécialité exercée Situation conventionnelle (règlement arbitral) Médecin non autorisé à pratiquer des honoraires différents (secteur 1) Médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents (secteur 2) ayant adhéré à l'option de coordination Médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents (secteur 2) n'ayant pas adhéré à l'option de coordination Médecin bénéficiant d'un droit permanent à dépassement (DP) (anciennement c) du 4.3 de la convention de 2005] Spécialités 1 à 12 et 16 Autres spécialités 2/3 50,0 % 2/3 50,0 % 55,0 % 35,0 % 55,0 % 35,0 % 92

99 6. Conseils pratiques Calcul de l'aide : Voici la façon dont est calculée l aide accordée au médecin : X = la prime Prime < Seuil minimal : pas d'aide Prime < Plafond : aide à verser au médecin = [(Prime - Seuil minimal) x X] c (somme à verser à l'organisme agréé) Prime > Plafond : aide à verser au médecin = [(Plafond - Seuil minimal) x X] c (somme à verser à l'organisme agréé) La somme de 500 c destinée à l'organisme agréé auprès duquel le médecin s est engagé dans la procédure d'accréditation, sera déduite du montant de l'aide, comme indiqué ci-dessus. Liens sur le site Ameli.fr pour toutes les informations relatives à la souscription de cette assurance : Assurance automobile Si vous avez déjà un véhicule, pensez à prévenir votre assureur de l usage professionnel que vous en ferez et, en cas de remplacement, de son usage éventuel par un tiers. I-3.2 Indispensables Assurance du local professionnel Une assurance multirisque professionnelle est obligatoire et indispensable. Elle couvre le médecin contre les évènements pouvant l amener à ne plus pouvoir exercer dans son cabinet, tels inondations ou incendies. Cette assurance couvre également sa responsabilité civile qui peut être engagée du fait du local, de son aménagement, de son accessibilité ou du fait des patients. Garanties de prêts Les prêts doivent être couverts à la demande des organismes prêteurs. Le médecin peut choisir son assureur, et il convient donc de comparer prestations et cotisations. Il est important d être vigilant, notamment, sur les exclusions de garantie, les définitions de l arrêt de travail et, surtout, de l invalidité. Pour cette dernière, être attentif, également, au mode d évaluation du taux d invalidité sur des critères tenant compte uniquement de l activité professionnelle ou sur la base de barèmes dits «croisés», intégrant des critères d invalidité fonctionnels moins favorables. 93

100 6. Conseils pratiques I.3.3 Très fortement conseillées La Loi Madelin du 11 février 1994 permet de déduire les cotisations de prévoyance complémentaire facultative du revenu imposable à hauteur de 7 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale + 3,75 % du bénéfice imposable, le tout dans la limite de 3 % de 8 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale. Les garanties prévoyance sont : - la maladie - maternité (remboursement des frais médicaux sans fiscalisation des prestations) ; - l incapacité temporaire de travail (versement d indemnités journalières) ; - l invalidité (versement d une rente) ; - hors cadre fiscal «Madelin», le décès (versement d une rente de conjoint ou de rentes éducation). En complément de la prévoyance, un contrat d assurance vie pour se constituer une épargne disponible est une vraie sécurité pour le médecin et ses proches Complémentaire frais médicaux Elle permet de compléter les remboursements partiels des régimes obligatoires, notamment en cas d hospitalisation, soins dentaires ou optiques. Incapacité temporaire de travail La CARMF laisse les 90 premiers jours sans garantie (Voir infra 7 Protection sociale du médecin), la priorité est de combler au moins cette carence. Invalidité La CARMF indemnisant uniquement l'invalidité totale et définitive, sur des montants faibles, il convient de prévoir l indemnisation de l invalidité limitant l exercice de la profession de médecin (invalidité partielle) ou l interdisant (ex. le cas du chirurgien qui ne peut plus exercer sa spécialité). Pour ces deux derniers risques, Il est important d être vigilant, notamment, sur les exclusions de garantie, les définitions de l arrêt de travail et, surtout, de l invalidité. Pour cette dernière, être attentif, également, au mode d évaluation du taux d invalidité sur des critères tenant compte uniquement de l activité professionnelle ou sur la base de barèmes dits «croisés», intégrant des critères d invalidité fonctionnels moins favorables. 94

101 6. Conseils pratiques Décès Pour un jeune médecin chargé de famille et sans réserves importantes, ce peut être une priorité (Voir infra Chapitre 7-Protection sociale du médecin. Epargne-retraite Indispensable pour ne pas subir une perte de revenus trop importante au moment de la retraite, ce complément peut être souscrit : - Soit par un contrat d assurance vie individuelle prévoyant une sortie en capital, voire en rente ; - Soit dans le cadre de la loi Madelin : les prestations versées sous forme de rente viagère lors de la liquidation étant alors imposables au régime des pensions, et les cotisations, déductibles du revenu imposable à hauteur de 10 % du bénéfice imposable, dans la limite de 8 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale + 15 % de la part du bénéfice imposable comprise entre 1 et 8 fois le plafond annuel de la Sécurité ssociale ; - Soit dans le cadre d un Plan d Epargne Retraite Populaire (PERP), les prestations versées sous forme de rente viagère lors de la liquidation étant alors imposables au régime des pensions, et les cotisations, déductibles du revenu net global à hauteur de 10 % des revenus d activité professionnelle de l année précédente, retenus dans la limite de 8 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale de l année précédente. 95

102 SPÉCIAL MÉDECINS Responsabilité civile professionnelle et protection juridique A PARTIR DE 120 / AN SEULEMENT* Catherine Destivelle, alpiniste de renom et professionnelle de santé, a choisi Groupe Pasteur Mutualité : La gestion effi cace des risques et l esprit de solidarité m ont permis d aller toujours plus haut et plus loin. Ces valeurs, je les partage aujourd hui avec Groupe Pasteur Mutualité. Pour en savoir plus appelez le ou connectez-vous sur Souscrivez en ligne dès à présent sur notre site ou fl ashez le code ci-contre SANTÉ l PRÉVOYANCE l RC PROFESSIONNELLE l ÉPARGNE RETRAITE *Tarif applicable au 1 er janvier 2012, hors offres préférentielles souscrites par l intermédiaire d un groupement ou d une structure partenaire. Panacea Assurances Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de euros régie par le Code des assurances RCS Paris n , boulevard de Courcelles Paris cedex 17

103 7. La protection sociale du médecin Le médecin non salarié bénéficie de la protection sociale des professions libérales qui comprend l Assurance Maladie, les allocations familiales, la prévoyance (indemnités journalières ou rentes en cas d arrêt de travail) et la retraite. Assurance Maladie et conventionnement Le praticien libéral, selon son choix d adhérer ou non à la convention relèvera soit, à titre dérogatoire, du régime général salarié de la Sécurité Sociale (RGSS) ou du régime social des indépendants (RSI). RGSS : S il choisit d adhérer à la convention nationale des médecins, il peut relever de ce régime sur certains risques. - A titre obligatoire pour les médecins du secteur I sur les revenus tirés de l activité conventionnée et la part des autres revenus non salariés dans la limite de c en Sur option pour les médecins du secteur II et à titre obligatoire pour les non conventionnés. RSI : s adresse aux médecins non conventionnés, aux médecins secteur II n ayant pas opté pour le régime général ainsi que, pour les médecins secteur 1, sur la part de revenus non salariée non conventionnée supérieure à e en 2012 (5 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale). Organismes gestionnaires de la protection sociale du médecin L URSSAF : organisme collecteur des différentes contributions (voir ci-après), des cotisations finançant les allocations familiales, et, par délégation, des cotisations finançant les prestations versées le régime général d Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) : gestionnaire des prestations du régime général de la Sécurité Sociale et en charge des relations avec les professions médicales. RSI : organisme gestionnaire des cotisations et des prestations d Assurance Maladie des professions non salariées par l intermédiaire des organismes conventionnés (assureurs privés bénéficiant d une délégation de gestion). CARMF : Caisse autonome de retraite des médecins de France, gestionnaire des cotisations comme du versement des prestations. Cotisations : mode de calcul, assiettes, taux La nature du revenu, la situation conventionnelle, le régime obligatoire dont le médecin dépend ainsi que le risque garanti ont une incidence sur les bases de calcul, taux et montants des différentes cotisations sociales dues. Notamment, en contrepartie des contraintes imposées par la convention, les caisses primaires d Assurance Maladie (CPAM) participent, dans certains cas, aux cotisations du professionnel conventionné. Des tableaux récapitulent ci-après ces différentes situations après avoir défini les points communs à plusieurs d entre eux. Chaque régime sera, ensuite, abordé en détail. 97

104 7. La protection sociale du médecin Points communs à plusieurs régimes : Certaines modalités de calcul et de perception des cotisations sont communes à plusieurs régimes. Nous les précisons ci-dessous avant d aborder en détail les spécificités de chaque branche, risque ou contribution. Mode de calcul commun des cotisations à certains régimes de base : Art L , L et D du Code de la Sécurité Sociale (CSS) Commun à l URSSAF (allocations familiales, CSG/CRDS) ; au RSI (Assurance Maladie des indépendants) ; à la CARMF pour l assurance vieillesse de base uniquement : Les cotisations proportionnelles sont établies sur une base annuelle et calculées à titre provisionnel, en pourcentage du revenu professionnel de l avant-dernière année ou des revenus forfaitaires. Lorsque le revenu professionnel est définitivement connu, les cotisations font l objet d une régularisation. Exemple : en 2012, les cotisations seront calculées sur la base du revenu professionnel de l année Elles feront l objet d une régularisation en fonction du revenu réel perçu en 2012 lorsque celui-ci sera connu, c est-à-dire en Mensualisation de cotisations : il est possible de régler mensuellement les cotisations Urssaf (allocations familiales, CSG/CRDS), Assurance Maladie relevant du RSI, Retraite et prévoyance obligatoire CARMF : - Pour le RSI, depuis le 1 er janvier 2008 le prélèvement mensuel des cotisations pour les professions libérales est le mode de paiement par défaut. Le paiement trimestriel reste possible sur option. - Pour l URSSAF, - Pour les allocations familiales et les contributions diverses, le prélèvement mensuel est, depuis le 1 er janvier 2008, le mode de paiement par défaut. Le prélèvement s effectue le 5 ou le 20 de chaque mois au choix. L option du paiement trimestriel est possible et doit être demandée avant le 1 er novembre de chaque année. - Pour l Assurance Maladie, régime général de la Sécurité Sociale, le paiement est annuel ou trimestriel. - Pour la CARMF, la demande est possible à tout moment de l année pour un prélèvement le 5 du mois suivant. Déclaration des revenus et paiement en ligne des cotisations La déclaration commune de revenu et le paiement des cotisations à l URSSAF et au RSI peuvent être effectués en ligne sur : 98

105 7. La protection sociale du médecin Règles particulières en début d exercice professionnel. Les premières cotisations sociales sont payables dans les 90 jours. Communes à l URSSAF (allocations familiales, CSG/CRDS), au RSI (Assurance Maladie des indépendants) ; au RGSS (régime général de la Sécurité Sociale) ; à la CARMF pour l assurance vieillesse de base uniquement : Art L131-6, L136-3, L642-2 du CSS. - Les cotisations sont calculées, à titre provisionnel, sur la base d un revenu forfaitaire, et sont régularisées une fois les revenus réels connus. Communes à l URSSAF (Allocations familiales, CSG/CRDS) ; au RSI (Assurance Maladie des indépendants) ; à la CARMF pour l Assurance vieillesse de base uniquement : Art. L , L642-2 du Code de la Sécurité Sociale - Report 12 mois : Sur demande du médecin, il est possible de ne payer aucune cotisation provisionnelle ou définitive pendant les douze premiers mois suivant le début de l activité non salariée. Le bénéfice de cet étalement n emporte aucune majoration de retard. - Etalement sur 5 ans : Les cotisations définitives dues peuvent faire l objet, sur demande du jeune professionnel, d un paiement par fractions annuelles sur une période qui ne peut excéder 5 ans. Chaque fraction annuelle ne peut être inférieure à 20 % du montant total des cotisations dues. Le bénéfice de ces dispositions ne peut être obtenu plus d une fois par période de cinq ans, au titre d une création ou reprise de cabinet. Communes à l URSSAF (Allocations familiales, CSG/CRDS) ; au RSI (Assurance Maladie des indépendants) Art L 131-6, L136-3 du Code de la Sécurité Sociale - Le montant des acomptes provisionnels de cotisations sociales dû au titre d une année civile peut être calculé sur la base des revenus estimés par le médecin. Estimation des revenus : Une majoration de retard est appliquée sur l insuffisance de versement des acomptes provisionnels lorsque le revenu définitif au titre de la même période est supérieur de plus d un tiers au revenu estimé par l assuré. Les tableaux ci-après récapitulent par catégorie de risques assurés, d organismes gestionnaires et positionnement conventionnel, les assiettes et taux à prendre en compte pour le calcul des cotisations servant à financer la protection sociale du médecin libéral ou pour le calcul de la participation des caisses à ces cotisations : 99

106 7. La protection sociale du médecin Médecin libéral - Assurance Maladie / Allocations Familiales Médecins conventionnés relevant ou ayant opté pour la Sécurité Sociale Secteur I Secteur II Médecins conventionnés ou non soumis aux cotisations RSI Hors convention, Conventionnés secteur II option RSI, Conventionnés Secteur I sur la part de revenu non salarié hors convention > c Assurance Maladie Circulaire Acoss n du 28/06/ Art 60 & 61 de la convention nationale du 26/07/ Art L , et s, D et s. du Code de la Sécurité Sociale Organisme gestionnaire URSSAF CPAM RSI Revenu non salarié net imposable tiré de l activité médicale conventionnée Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Taux de cotisation 9,81 % Assiette de participation CPAM (ne peut être supérieure à l assiette des cotisations) Taux de participation CPAM Taux de cotisation appelé Revenu non salarié net imposable + dividendes (cf. pages suivantes) avant exonérations et déductions fiscales BNC 1 hors majoration non adhésion AGA 2 Année n-2 1/ 0,6 % dans la limite du PASS 2/ 5,9 % part de revenu >PASS et <5 PASS Revenus non salariés tirés de l activité conventionnée nets de dépassements d honoraires Sans objet Sans objet 9,70 % 0,11 % 9,81 % 1/ 0,6 % dans la limite du PASS 2/ 5,9 % part de revenu >PASS et <5 PASS Allocations Familiales (cotisation personnelle) Art 60 & 62 de la convention nationale du 26/07/2011 Art L , , D , L du Code de la Sécurité Sociale Organisme gestionnaire URSSAF - CPAM URSSAF Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Revenu non salarié net imposable + dividendes (cf. pages suivantes) avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC (L242-11, CSS) 1 hors majoration pour non adhésion AGA 2 Année n-2 Taux de cotisation 5,40 % Assiette de participation CPAM (ne peut être supérieure à l assiette des cotisations) Taux de participation CPAM Taux de cotisation appelé + autres revenus non salariés imposables dans la limite de Revenus tirés de l activité conventionnée nets de dépassements d honoraires 1/ 5 % dans la limite du PASS 2/ 2,9 % sur la partie excédant le PASS 1/ 0,40 % 2/ 2,50 % + autres revenus non salariés + dividendes (cf. pages suivantes) après exonérations et déductions fiscales BNC 1 hors majoration pour non adhésion AGA 2 Sans objet Sans objet 5,40 % 5,40 % 1 Détail des exonérations : voir pages suivantes, Régime micro-bnc : diminué de l abattement pour frais de 34 % 2 AGA = Association de gestion agréée Plafond annuel de la Sécurité Sociale 2012 (PASS) : e Définitions des exonérations, dividendes, activité conventionnée : voir pages suivantes. 100

107 7. La protection sociale du médecin Médecin libéral - contributions diverses 2012 Médecins conventionnés relevant ou ayant opté pour la sécurité Sociale Médecins conventionnés ou non soumis aux cotisations RSI Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Secteur I Secteur II CSG / CRDS - Art L136-3 URSSAF Hors convention, Conventionnés secteur II option RSI, Conventionnés Secteur I sur la part de revenu non salarié hors convention > c Revenu non salarié net imposable + dividendes (voir pages suivantes) hors majoration pour non adhésion AGA 2 - avant déduction des cotisations sociales personnelles obligatoires (maladie, maternité, retraite, invalidité, décès, allocations familiales), abondements éventuel versés sur un Plan d Épargne Entreprise (PEE) ou Plan d Épargne Retraite Collectif (PERCO), sommes versées au titre d un accord d intéressement (si bénéficiaire en tant que dirigeant non salarié) - et avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC et/ou BIC (Art L131-6 CSS) 1 Taux de participation CPAM Taux de cotisation appelé Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Taux de participation CPAM Année n-2 Néant 8 % (CSG : 7 %, CRDS : 0,50 %) (taux réduit sur les revenus de remplacement) CURPS Contribution aux URPS (hors médecins remplaçants) URSSAF Revenu non salarié net imposable < = c (PASS) Année n Néant Taux de cotisation appelé 0,50 % Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Taux de participation CPAM CFP - Contribution à la formation professionnelle URSSAF Plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS), soit c Année n Néant Taux de cotisation appelé 0,15 % 1 Détail des exonérations : voir pages suivantes, Régime micro-bnc : diminué de l abattement pour frais de 34 % 2 AGA = Association de gestion agréée Plafond annuel de la Sécurité Sociale 2012 (PASS) : e Définitions des exonérations, dividendes, activité conventionnée : voir pages suivantes. 101

108 7. La protection sociale du médecin Médecin libéral - CARMF (Caisse de retraite et de prévoyance) Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Part des revenus tirés de l activité libérale médicale conventionnée Secteur I Secteur II Part des revenus tirée d activités non salariées hors convention Activité médicale hors convention Autre activité non salariée Régimes de retraite de base CARMF Revenu non salarié + dividendes (voir pages suivantes) net imposable avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC ou BIC (L131-6 CSS) 1 hors majoration pour non adhésion AGA 2 Année n-2 Taux de cotisation appelé Part des revenus <= c : 8,6 % - Part des revenus entre et c : 1,6 % Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Régimes de retraite complémentaire CARMF Revenu non salarié + dividendes (voir pages suivantes) net imposable avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC ou BIC (L131-6 CSS) 1 hors majoration pour non adhésion AGA 2 Année n-2 Taux de cotisation appelé Part des revenus <= c : 9,2 % Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Participation CPAM (taux et montant) Montant et taux de Cotisations appelé Organisme gestionnaire Classe du revenu déclaré Montants de cotisation appelé Organisme gestionnaire Assiette sur laquelle les cotisations du médecin sont calculées Taux de participation CPAM ASV - Allocation Supplémentaire Vieillesse des médecins conventionnés CARMF Revenu non salarié tiré de l activité conventionnée secteur I ou II plafonné à (5 PASS) pour la cotisation proportionnelle Année n c Part proport.: 0,1667 % A revenus < c (1 PASS) Prévoyance CARMF B =< revenus < à c (3 PASS) Sans objet C revenus >= c (3 PASS) 604 c 720 c 836 c Allocation de remplacement de revenu CARMF Revenu non salarié tiré de l activité conventionnée secteur I ou II - non plafonné Année n-2 0,077 % Part forfaitaire : 0 c Part proport.: 0 % c 0,0833% c 0,25% Sans objet Selon la caisse de retraite dont relève l activité Taux de cotisation appelé 0,035 % 1 Détail des exonérations : voir pages suivantes, Régime micro-bnc : diminué de l abattement pour frais de 34 % 2 AGA = Association de gestion agréée Plafond annuel de la Sécurité Sociale 2012 (PASS) : e Définitions des exonérations, dividendes, activité conventionnée : voir pages suivantes. 102

109 7. La protection sociale du médecin Définition de l activité conventionnée : Honoraires, rémunérations et frais accessoires remboursables au titre de la convention, à savoir : - actes inscrits sur la liste prévue à l Art. L du Code de la Sécurité Sociale (Nomenclature) tarifés dans le cadre de la convention - éléments qui leur sont rattachés par définition de la convention ou de la liste prévue à l Art. L du Code de la Sécurité Sociale (dépassements d honoraires, majorations, frais divers, forfaits perçus au titre l activité conventionnée, notamment, les aides prévues par la convention (télétransmission, informatisation, installation, formation continue etc. et, depuis la convention du 26 juillet 2011 art. 60, les forfaits versés au titre de la permanence des soins). Ces divers éléments ne faisant pas l objet de dépassements, la participation des CPAM sur ce champ est possible. Sont également intégrés dans les revenus soumis à charges sociales : les indemnités pour perte de ressources (contrats perte d exploitation ou indemnités journalières perçues au titre des contrats collectifs souscrits dans le cadre fiscal dit «Madelin»), Indemnités de remplacement, indemnités journalières et allocation forfaitaire de maternité ou paternité, les rémunérations des contrats et autres options décidées par les partenaires conventionnels, les revenus des associés de SEL ou les rétrocessions d honoraires pour le remplacement d un professionnel conventionné. Sont exclus de ce champ : - Les honoraires correspondant à des actes non inscrits au remboursement - Les honoraires non remboursables car dispensés dans des conditions n ouvrant pas droit au remboursement ; les honoraires perçus au titre d une activité dont la rémunération est assise sur des bases non conventionnelles (vacations, forfaits..). L adhésion des médecins secteur 2 à l option de coordination ouvre éventuellement droit à une participation financière (Art L , 5, Art de la Convention) des CPAM aux cotisations sociales maladie/maternité des médecins ayant respecté les engagements de l option, qu ils relèvent selon leur choix du régime des conventionnés ou du RSI. Cette participation, égale à celle du médecin secteur I (revenu conventionné hors dépassements d honoraire) ne porte que sur la part de l activité facturée en tarifs opposables, proratisées en fonction de la date d adhésion ou de cessation d adhésion à l option. Les circuits et modalités sont distincts de celles du médecin conventionné secteur I. Son versement est, notamment, subordonné au respect de cette option et de ses obligations et au contrôle de la CPAM. Exonérations fiscales Art L et L du Code de la Sécurité Sociale : - des allégements fiscaux pour entreprises nouvelles dans les zones de revitalisation rurale (Art 44 sexies du Code général de impôts-cgi); - de la déduction des primes versées au titre des contrats «Madelin», PERP et des cotisations sociales versées aux régimes facultatifs des caisses d assurance vieillesse (Art 154 bis du CGI) ; - des exonérations pour participation à des projets de recherche et développement (Art. 44 undecies-cgi) - de l exonération sur les bénéfices instituée en zones franches urbaines (Art 44 octies et octies A du CGI) et en Corse lorsque la profession libérale s exerce en société. Il n est pas tenu compte, non plus, des reports déficitaires, amortissements réputés différés au sens de l Art 39 du CGI-1 2, des plus-values et moins-values professionnelles à long terme, des provisions constituées pour mise en conformité (Art 39 octies F du CGI). Dividendes : La Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2009 prévoit qu à compter du 1 er janvier 2009, les dividendes entreront dans l assiette des cotisations sociales (maladie maternité, vieillesse et allocations familiales. Sur la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire ou Pacs ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. Voir le Décret n du 16 avril 2009 relatif à la détermination du capital social et des sommes versées en compte courant d'associés des sociétés d'exercice libéral pour l'application de l'art L du Code de la Sécurité Sociale pour la détermination du capital social ainsi que la Loi n du 17 décembre 2008 de financement de la Sécurité Sociale pour

110 7. La protection sociale du médecin Partie I : L Assurance Maladie maternité Impôt sur le revenu Les cotisations obligatoires d Assurance Maladie maternité sont intégralement déductibles du revenu professionnel. I. LE MEDECIN CONVENTIONNE AFFILIE AU REGIME GENERAL (CNAMTS) Cette affiliation concerne : les médecins du secteur I ; les médecins du secteur II n ayant pas opté pour le régime social des indépendants (RSI) (Voir infra, Chapitre 7 II). I.1 Les cotisations Selon le secteur conventionnel, secteur 1 (tarifs opposables) ou 2 (dépassements d honoraires) la cotisation à l Assurance Maladie bénéficie ou non d une participation de la CPAM. Depuis le 1 er janvier 2011, pour pouvoir bénéficier de cette participation, le médecin doit être à jour de ses cotisations auprès de l URSSAF ou avoir mis en place un plan d apurement de ses dettes. La base de calcul de la participation financière des CPAM et des cotisations du médecin est différente. Il faut donc distinguer une assiette A servant au calcul des cotisations individuelles du médecin et une assiette B servant au calcul de la participation financière des CPAM. Assiette A servant au calcul des cotisations individuelles du médecin Quel que soit le secteur conventionnel : Le taux de cotisation du médecin s applique sur le revenu non salarié net imposable de l avant-dernière année (année n - 2) après exonérations et déductions fiscales (voir page précédente) et hors majoration pour non adhésion à une Association de Gestion Agréée (AGA). S ajoutent à ces revenus, la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire, PACS ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. Pour les médecins du secteur 1, limite appliquée sur les revenus tirés d activités non conventionnées : La part des revenus professionnels correspondant à l activité non salariée autre que conventionnée hors dépassement, est limitée à 5 plafonds annuels de la Sécurité Sociale, soit e pour

111 7. La protection sociale du médecin Assiette B servant au calcul de la participation financière de la CPAM aux cotisations individuelles du médecin Le taux de participation des CPAM à la cotisation du médecin s applique sur le revenu non salarié tel que défini ci-dessus tiré de l activité conventionnée net de tout dépassement d honoraires. Le taux de participation des CPAM est de 9,70 % Taux de cotisation effectivement appelés Médecins conventionnés secteur I - Assiette principale B : 0,11 % du revenu (y compris la majoration de 10 % au titre de la cotisation de solidarité). - [Assiette A - Assiette B] dans la limite de 5 plafonds annuels de la Sécurité Sociale ( en 2012) : 9,81 % du revenu (y compris la majoration de 10 % au titre de la cotisation de solidarité). - Part des revenus tirés d autres activités non conventionnés au-delà de C : RSI. Médecins conventionnés secteur II - Assiette principale A : 9,81 % du revenu (y compris la majoration de 10 % au titre de la cotisation de solidarité). Période de référence : du 1 er mai de l année conventionnelle au 30 avril de l année conventionnelle suivante. I.2 Modalités de paiement Règle générale Le règlement se fait à l URSSAF. La cotisation est payable d avance avant le 1 er juin de chaque année (pour la période du 1 er mai de l année au 30 avril de l année suivante). La cotisation due pour la période du 1 er mai (année N) au 30 avril suivant (année N +1) est calculée sur la base du revenu de l année n-2. Pour tout renseignement complémentaire : 105

112 7. La protection sociale du médecin Règles particulières en début d exercice professionnel Les cotisations visées au I. 1 sont calculées sur la base d un revenu forfaitaire égal à : Pour la 1 ère année d activité libérale en 2012 (qui s entend de la date d affiliation au 30 avril suivant) : L assiette de la cotisation est ½ plafond annuel de la Sécurité Sociale de l année d affiliation (soit e en 2012) d où une cotisation annuelle en 2012 de : - 20 e pour un généraliste ou un spécialiste du secteur I e pour un médecin de secteur II Pour la 2 ème année d activité libérale en 2012 : L assiette de la cotisation est 2/3 du plafond annuel de la Sécurité Sociale de l année d affiliation (soit e en 2012) d où une cotisation annuelle en 2012 de : - 26,67 e pour un médecin conventionné secteur I e pour un médecin conventionné secteur II Pour la 3 ème année d activité : - si l année civile de début d activité est complète, le calcul est effectué sur la base des revenus déclarés ; - si l année civile du début d activité est incomplète, le calcul est effectué sur la base des revenus déclarés, augmentés d autant de plafonds mensuels de la Sécurité Sociale (3 031 e en 2012) que de mois entiers d inactivité. Possibilités de report de paiement, étalement ou estimation du revenu, voir sur le site de l URSSAF : _vos_cotisations/les_premiers_mois_dactivite_03.html Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. I.3 Le conjoint collaborateur Le conjoint collaborateur n est pas redevable de cotisations personnelles à l Assurance Maladie. I.4 Les prestations I.4.1 Les prestations en nature En application de la réforme de l Assurance Maladie, il faut désormais respecter le parcours de soins coordonné, lequel prévoit, l obligation pour chaque patient (même médecin), de choisir un médecin traitant. Le respect du parcours de soins permet de se faire rembourser les frais médicaux prescrits sur la base des taux conventionnels ou réglementaires indiqués ci-dessous. Ceux qui suivent le parcours de soins bénéficient d'un taux de remboursement sur les bases 106

113 7. La protection sociale du médecin conventionnelles sans réduction. Ceux qui ne font pas ce choix voient leur taux de remboursement minoré. Si le médecin «patient» a déclaré un médecin traitant à l Assurance Maladie, les taux conventionnels ou de responsabilité sont : 70 % pour les honoraires des praticiens libéraux ou consultations externes des hôpitaux ; 60 % pour les honoraires des auxiliaires médicaux et les frais d analyses ; 15 % pour les médicaments à vignette orange (médicaments considérés comme à service médical faible ou insuffisant) ; 35 % pour les médicaments à vignette bleue (médicaments dits de confort) ; 65 % pour les médicaments à vignette blanche et les frais de transport ; 80 % pour l hospitalisation jusqu au 30 ème jour ; 100 % pour l hospitalisation à partir du 31 ème jour, ou du 1 er si un acte chirurgical cotés K>50 (*) a été accompli ; 100 % pour les affections de longue durée, les frais de fourniture de gros appareillages orthopédiques, l hospitalisation des nouveaux-nés, la grossesse, le diagnostic et le traitement de la stérilité, le dépistage du SIDA et de l hépatite C. Par ailleurs, pour chaque acte ou consultation médicale, une participation forfaitaire non remboursée de 1 e est demandée à l assuré (sauf notamment pour les enfants mineurs, femmes enceintes ) Forfait 18 e : La participation forfaitaire de 18 euros s'applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, où qu ils soient pratiqués. Les frais d'hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD) sont également concernés à partir du moment où un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 est réalisé. En savoir plus : Franchise médicale : La franchise médicale est un montant forfaitaire qui est déduit de certains remboursements effectués la Caisse d'assurance Maladie. 50 centimes d euro sont prélevés du remboursement effectué sur chaque boîte de médicament ou unité de conditionnement ainsi que sur chaque acte paramédical ou transport sanitaire. Ce prélèvement ne peut dépasser un plafond global annuel de 50 e et un plafond journalier de 2 e par jour par acte paramédical et 4 e pour les transports sanitaires. Ne sont pas concernés par cette franchise : les enfants de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU, les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité sous certaines conditions. * Nomenclature qui est progressivement modifiée dans le cadre de la nouvelle classification des actes médicaux (CCAM) et des activités hospitalières (T2A). 107

114 7. La protection sociale du médecin Hors parcours de soin : Les patients n ayant pas choisi leur médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription du médecin traitant sont triplement sanctionnés : La part restant à leur charge sur le tarif de consultation est majorée. Les spécialistes secteur I consultés sont autorisés à pratiquer des dépassements d honoraires. La complémentaire santé de l assuré doit, en cas de non-respect du parcours de soin, exclure la prise en charge des majorations (dépassements ci-dessus) et appliquer une franchise de 8 aux consultations des spécialistes secteur II (sauf à perdre les avantages fiscaux du contrat). En savoir plus : Les prestations en espèces Attention : aucune prestation en espèces n est versée en cas d arrêt de travail (le régime de prévoyance de la CARMF prévoit le versement d une indemnité journalière à compter du 91 ème jour : voir la partie 3 du présent chapitre. Les prestations en cas de décès du médecin en activité Ses ayants droit peuvent bénéficier d un capital décès, égal au quart du revenu annuel ayant servi de base au calcul de la cotisation échue. Ce capital ne peut pas être inférieur à 1 % du montant du plafond annuel de la Sécurité Sociale applicable au jour du décès (soit 363,72 e en 2012), ni supérieur à un quart de ce même plafond (9 093 e en 2012). Il s ajoute au capital versé par le régime de retraite des médecins de la CARMF. Les prestations maternité Les femmes médecins adhérant à la convention et n ayant pas opté pour le régime non salarié (RSI) bénéficient : d une allocation forfaitaire de repos maternel, versée sans condition de cessation d activité, réduite de 0,5 % au titre de la CRDS, pour un montant fixé : - en cas de maternité, à un plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3 031 e en 2012) ; L allocation est versée en 2 fois : la première moitié à la fin du 7 ème mois, l autre moitié après l accouchement. - en cas d adoption, à un demi plafond mensuel de la Sécurité Sociale (soit 1 515,50 e en 2012). d une indemnité journalière forfaitaire sous réserve d une cessation d activité professionnelle mais sans obligation de se faire remplacer pendant l arrêt de travail. Elle est versée pendant une période qui débute 6 semaines avant la date présumée de l accouchement et se termine 10 semaines après celui-ci (soit 16 semaines de congé maternité depuis le Décret du 02/06/06). 108

115 7. La protection sociale du médecin A partir du 3 ème enfant, la durée du congé de maternité est de 26 semaines (8 semaines avant l accouchement anticipation possible de 2 semaines et 18 semaines après). La durée du congé prénatal ne peut pas être reportée sur le congé postnatal. Le montant est fixé : En cas de maternité, à 1/60 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, soit 50,51 e en En cas d adoption, au même montant, dû pour la période se situant après l arrivée de l enfant au foyer et pour une durée maximale de 45 jours. La durée du congé maternité La situation avant la naissance Naissance Congé prénatal (avant la naissance) Congé postnatal (après la naissance) Total Pas d enfant ou 1 seul enfant 1 enfant 6 semaines (42 jours) 10 semaines (70 jours) 16 semaines (112 jours) Au moins 2 enfants Nés viables 1 enfant 8 semaines (56 jours) 18 semaines (126 jours) 26 semaines (182 jours) 0, 1, 2, 3 enfants ou plus Jumeaux 12 semaines (84 jours) 22 semaines (154 jours) 34 semaines (238 jours) Triplés ou plus 24 semaines (168 jours) 22 semaines (154 jours) 46 semaines (322 jours) L accouchement prématuré Si vous accouchez plus de 6 semaines avant la date prévue, en cas d hospitalisation postnatale de l enfant, la période d indemnisation prénatale est augmentée du nombre de jours courant de la date réelle de l accouchement au début du congé de la mère. Un report du reliquat de congé peut lui être ouvert. Art. D Code de la Sécurité Sociale. L accouchement tardif Si vous accouchez après la date prévue, votre congé prénatal est prolongé jusqu à la date de l accouchement. La durée de votre congé postnatal reste la même. Pour en bénéficier, n oubliez pas d envoyer le certificat d accouchement à votre Caisse d Assurance Maladie. Les conjointes collaboratrices, ayant droit du praticien en cas de maternité ou d adoption, perçoivent : Une allocation forfaitaire de repos maternel, réduite de 0,5 % au titre de la CRDS, est égale à deux fois le montant du salaire minimum de croissance (1 398,37 e au 01/01/2012) soit 2 796,74 e. 109

116 7. La protection sociale du médecin Une indemnité de remplacement, sous réserve : - de ne pas bénéficier des prestations en espèces de l assurance maternité d un autre régime de Sécurité Sociale ; - de cesser son activité pendant au moins une semaine au cours de la durée légale du congé de maternité (comprise dans la période commençant 6 semaines avant la date présumée d accouchement et se terminant 10 semaines après) ; - d être effectivement remplacée pendant la durée de l'arrêt en présentant les justificatifs de salaire de la personne remplaçante. - En cas de maternité : Elle est versée pendant sept jours au moins compris dans la période commençant six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se terminant dix semaines après ; la durée de versement est de 28 jours au maximum, ou sur demande de l intéressée de 56 jours consécutifs ou non. Son montant est égal au coût réel du remplacement du ou de la bénéficiaire dans la limite d'un plafond journalier égal 49,94 e en En cas d adoption : Elle est versée pendant sept jours au moins à compter de la date d'arrivée de l'enfant au foyer. La durée de versement est de 14 jours au maximum ou, sur demande, de 28 jours consécutifs ou non. Le montant est calculé de la même manière qu en cas de maternité. Les prestations paternité Les hommes médecins bénéficient, sur leur demande, à l occasion de la naissance ou de l adoption d un ou plusieurs enfants, d une indemnité journalière forfaitaire, dont le montant est fixé à 1/60 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (soit 50,51 e en 2012), et qui est versée pendant une durée maximale de : - 11 jours consécutifs, pour la naissance ou l adoption d un enfant ; - 18 jours consécutifs, en cas de naissances ou d adoptions multiples. Le congé paternité doit débuter dans un délai de 4 mois qui suit la naissance de l enfant ou son arrivée au foyer, mais peut, sur demande, être reporté, en cas d hospitalisation de l enfant après sa naissance, à la date de la fin de son hospitalisation. Conditions : cesser l activité professionnelle et justifier de la filiation de l enfant (copie de l acte de naissance de l enfant ou du livret de famille ou, le cas échéant, de l acte de reconnaissance de l enfant par le père). Les conjoints collaborateurs bénéficient, sur leur demande et sous réserve de se faire remplacer par du personnel salarié dans les travaux qu'ils effectuent habituellement, de l'indemnité de remplacement versée pendant une durée maximum de 11 jours (pour une naissance simple) ou de 18 jours (pour des naissances multiples). Son montant est égal au coût réel du remplacement du bénéficiaire dans la limite d'un plafond journalier égal à 49,94 e en

117 7. La protection sociale du médecin Pour tout complément d information sur l Assurance Maladie du praticien conventionné : II. LE MEDECIN AFFILIE AU REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS Cette affiliation concerne : les médecins non conventionnés ; les médecins conventionnés secteur II (honoraires libres) ayant choisi ce régime qu ils se soient engagés ou non pour l option de coordination ; les médecins conventionnés secteur I pour la part de revenus non salarié non tirée de l activité conventionnée hors dépassements, supérieure à c ; II.1 Les cotisations Assiette servant au calcul des cotisations : Revenu non salarié net imposable de l année n-1 avant exonérations et déductions fiscales prévues à l Art. L131-6 du Code de la Sécurité Sociale (voir définitions en début de chapitre). Une première provision est payée sur l année n-2, puis régularisée lorsque le revenu n-1 est connu. S ajoutent à ces revenus, la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire, PACS ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10% du capital social et des primes d émissions détenues par eux en toute propriété ou en usufruit. Taux : 6,50 % 0,6 % du revenu dans la limite du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit un maximum de 218 e (le montant annuel du PSS est de e en 2012) ; 5,90 % du revenu plafonné à e (5 x le plafond annuel de la Sécurité Sociale qui est de e en 2012). La cotisation maximale étant de ,74 e. Déclaration de revenus Chaque année, les assurés doivent remplir et renvoyer avant le 1 er mai une déclaration de revenus qui leur est adressée par l organisme conventionné auquel ils sont rattachés, et qui permet de calculer : la cotisation d Assurance Maladie maternité ; la cotisation personnelle d allocations familiales ; la cotisation d assurance vieillesse de base ; la CSG et la CRDS. L assuré qui ne retourne pas sa déclaration dans les délais peut faire l objet d une taxation d office et se voir appliquer une majoration. 111

118 7. La protection sociale du médecin Bon à savoir : un délai supplémentaire peut être accordé en cas d option Internet. Déclaration sur Internet : Cotisation minimale Si les revenus sont inférieurs à 40 % du plafond de la Sécurité Sociale ( c), une cotisation minimale de 945,70 c reste à payer. Règles particulières en début d exercice professionnel Modifiées par le décret n du 29/12/2011 applicable à compter du 1 er janvier Une assiette forfaitaire de calcul est fixée, en début d activité pour le calcul des deux premières années d activité : pour la 1 ère année d activité libérale en 2012 : l assiette est 19 % du plafond annuel de la sécurité annuel (soit 6 910,68 e en 2012). La cotisation annuelle à verser est de : 449 e pour la 2 ème année d activité libérale en 2012 : 29 % du plafond annuel de la sécurité annuel (soit ,88 e en 2013). La cotisation annuelle à verser est de : 685,60 e Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. II.2 Les prestations Les médecins affiliés au régime des travailleurs non salariés (et leurs conjoints collaborateurs) bénéficient de toutes les prestations d Assurance Maladie du régime général (voir supra), à l exception cependant des prestations en cas de décès, versées uniquement par la CARMF et des prestations en espèces en cas de maternité. En maternité, il est versé aux femmes médecin, une indemnité de 2 192,08 e pour 44 jours d arrêt et 3 686,68 e pour 74 jours en Une allocation forfaitaire de repos maternel de e est versée en plus des indemnités mensuelles d arrêt de travail. En cas d accouchement prématuré, le congé est allongé de 6 semaines avant l accouchement. En savoir plus : 112

119 7. La protection sociale du médecin Partie 2 : L URSSAF Les cotisations dues à l URSSAF (autres que l Assurance Maladie maternité) sont : la cotisation personnelle d allocations familiales ; la contribution sociale généralisée (CSG) ; la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ; la contribution à la formation professionnelle (CFP) ; la contribution aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (les URPS qui remplacent les CUM). Impôt sur le revenu La CRDS n est pas déductible du revenu professionnel. Les cotisations d allocations familiales et la CFP sont intégralement déductibles du revenu professionnel ; la CSG l est à hauteur de 5,10 % I. LES ALLOCATIONS FAMILIALES I.1 Les cotisations Selon le secteur conventionnel, secteur 1 (tarifs opposables) ou 2 (dépassements d honoraires) la cotisation à l Assurance Maladie bénéficie ou non d une participation de la CPAM. Depuis le 1 er janvier 2011, pour pouvoir bénéficier de cette participation, le médecin doit être à jour de ses cotisations auprès de l URSSAF ou avoir mis en place un plan d apurement de ses dettes. La base de calcul de la participation financière des CPAM et des cotisations du médecin est différente. Il faut donc distinguer une assiette A servant au calcul des cotisations individuelles du médecin et une assiette B servant au calcul de la participation financière des CPAM. Assiette A servant au calcul des cotisations individuelles du médecin Quel que soit le secteur conventionnel : Le taux de cotisation du médecin s applique sur le revenu non salarié net imposable de l avant-dernière année (année n - 2) avant exonérations et déductions fiscales (voir au début de ce chapitre) et hors majoration pour non adhésion à une Association de Gestion Agréée (AGA). S ajoutent à ces revenus, la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire, PACS ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. 113

120 7. La protection sociale du médecin Assiette B servant au calcul de la participation financière de la CPAM aux cotisations individuelles du médecin Le taux de la participation des CPAM à la cotisation du médecin s applique sur le revenu non salarié tel que défini ci-dessus tiré de l activité conventionnée net de dépassements d honoraires. Il est de 5 % dans la limite d un plafond annuel de la Sécurité Sociale ( e en 2012) et de 2,90 % sur la partie du revenu excédant ce plafond. Taux de cotisation effectivement appelés Médecin conventionné secteur I - Assiette principale B telle que définie ci-dessus : - 0,40 % du revenu dans la limite du plafond annuel de la Sécurité Sociale ( e en 2012) ; - 2,50 % de la part de revenu annuel excédant e en Assiette A telle que définie ci-dessus, sur la part des revenus tirée des droits permanents à dépassement et tout autre revenu non salarié non agricole : - 5,40 % du revenu. Médecin conventionné secteur II - Assiette principale A telle que définie ci-dessus hors tarifs opposables et autres revenus non salariés non agricoles : - 5,40 % du revenu. Médecin non conventionné - Assiette : tous revenus non salariés non agricoles - 5,40 % du revenu professionnel non salarié non agricole. Mode de calcul Versement sous forme de provision pour l année n, puis régularisation sur le revenu de l année n + 2, lorsque le revenu n est pas connu. Période de référence Du 1 er janvier au 31 décembre de chaque année. Règlement Le paiement des cotisations s effectue par défaut par prélèvement mensuel, le 5 ou le 20 de chaque mois. Le paiement trimestriel reste possible, l option doit être exercée avant le 1 er novembre pour prendre effet au 1 er janvier de l année suivante. Chaque année, les assurés doivent remplir et renvoyer avant le 1 er mai une déclaration de 114

121 7. La protection sociale du médecin revenus qui leur est adressée par l organisme conventionné auquel ils sont rattachés, et qui permet de calculer : - la cotisation d Assurance Maladie maternité ; - la cotisation personnelle d allocations familiales ; - la cotisation d assurance vieillesse de base ; - la CSG et la CRDS. Déclaration de revenus Possibilité de déclarer sur Internet : Dispense de cotisations Sont remboursés, sur demande de l affilié, les cotisations d allocations familiales, les CSG, CRDS déjà versées par les médecins dont le revenu professionnel est inférieur au minimum soumis à cotisation, e en 2012 (base annuelle de l allocation familiale de l année précédente). Pour tout renseignement complémentaire : Règles particulières en début d exercice professionnel Lorsque le médecin débute son activité, ses revenus professionnels sont inconnus, aussi le calcul des cotisations d allocations familiales se fait sur une base forfaitaire. Pour la 1 ère année d activité la base forfaitaire s élève à 7006 e en 2012, soit une cotisation de : - 28,04 e pour un médecin conventionné secteur I - 378,32 e pour un médecin de secteur II Pour la 2 ème année d activité la base forfaitaire s élève à c en 2012 soit une cotisation de : - 42 e pour un médecin conventionné secteur I - 567,43 e pour un médecin de secteur II Pour la 3 ème année d activité en 2012, la cotisation d Assurance Maladie est calculée sur le revenu de la 1 ère année complété pour chaque mois entier d inactivité par le plafond mensuel de la Sécurité Sociale, soit e en Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. 115

122 7. La protection sociale du médecin Reprise d activité après absence pour raison de santé : La reprise d'activité est, quelle qu'en soit la date, assimilée à un début d'activité pour le calcul des cotisations lorsque la cessation d'activité est intervenue pour raison de santé, ou par suite d'appel ou de rappel sous les drapeaux et qu'il est justifié de la cession du cabinet au cours de la période d'inactivité. La dérogation est applicable aux internes quand la cessation d'activité est intervenue au cours de leur période d'internat (voir supra Remplacement 5 - III). 1.2 Les prestations familiales Les médecins libéraux relèvent, pour les allocations familiales, du régime général. Ils sont donc bénéficiaires, sous réserve de certaines adaptations tenant aux modalités d exercice de leur profession, des mêmes prestations que les salariés (par exemple : allocation pour jeune enfant, allocation parentale d éducation, de garde d enfant à domicile, etc.). Pour tout renseignement complémentaire : II. LA CSG ET LA CRDS Assiette Revenu non salarié net imposable de l avant-dernière année (n-2) hors majoration pour non adhésion AGA ou appel à un expert-comptable. - avant déduction des cotisations sociales personnelles obligatoires (maladie, maternité, retraite, invalidité, décès, allocations familiales), abondements éventuels versés sur un plan d épargne entreprise (PEE) ou plan d épargne retraite collectif (PERCO), sommes versées au titre d un accord d intéressement (si bénéficiaire en tant que dirigeant non salarié) Et - avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC (Art. L131-6 du CSS) Taux (Global et unique) 8 % au 1 er janvier 2012, dont 7,50 % au titre de la CSG et 0,50 % au titre de la CRDS Règlement voir les cotisations d allocations familiales (supra). Dispense de cotisations Sont remboursés sur demande de l affilié, des cotisations CSG/CRDS déjà versées, les médecins dont le revenu professionnel est inférieur au minimum soumis à cotisation (4 740 e en 2012). 116

123 7. La protection sociale du médecin Règles particulières en début d exercice professionnel La contribution est calculée sur les mêmes bases que la cotisation d allocations familiales (voir supra), soit sur la base d un revenu forfaitaire égal à : Pour la 1 ère année d activité libérale en 2012 : c (x 8 %) D où une contribution en 2012 de 560,48 e Pour la 2 ème année d activité libérale (installation en 2011) : c (x 8 %) d où une contribution en 2012 de 840,64 e Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. III. LA CONTRIBUTION A LA FORMATION PROFESSIONNELLE Taux 0,15 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale en vigueur l année précédant la mise en recouvrement (soit 53 e exigibles en février 2012). Règlement Prélevée le 5 ou le 20 février de chaque année. Une option pour le paiement trimestriel est possible. Pour en savoir plus sur les prestations, voir le site du Fonds d'assurance formation de la profession médicale : http :// Sont dispensées du versement de la contribution exigible en 2012, les personnes dont les revenus professionnels sont inférieurs à e (plafond annuel 2012 pour le calcul des allocations familiales). Conjoint collaborateur Le conjoint collaborateur, s il est dispensé de participation aux autres contributions et cotisations maladie et allocations familiales, doit s acquitter d une cotisation à la formation professionnelle fixée à 0,24 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 84,84 e due en février

124 7. La protection sociale du médecin IV. LA CONTRIBUTION AUX UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS) Elle est due par tout médecin libéral exerçant dans le cadre du régime conventionnel au 1 er janvier de l année au titre de laquelle la contribution est appelée. Taux 0,5 % du revenu professionnel. Règlement Pour les médecins des secteurs 1 et 2, le paiement de l ancienne CUM (remplacée par cotisation aux URPS) en mai 2011 vaut règlement de la nouvelle contribution aux Unions Régionales des Professionnels de Santé. 118

125 7. La protection sociale du médecin Partie 3 : Retraite et prévoyance obligatoires Les régimes obligatoires de retraite et d assurance invalidité décès (prévoyance) des médecins libéraux sont gérés par la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF), organisme obligatoire pour tous les médecins exerçant à titre libéral en France métropolitaine et dans les DOM (cabinet, société ou secteur privé hospitalier, remplaçants thèsès, expertise...), même s ils exercent, par ailleurs, une activité salariée. Tout médecin exerçant en qualité de non-salarié est tenu de verser les cotisations au régime d assurance vieillesse des professions libérales et des médecins libéraux. CARMF : 44, bis rue Saint-Ferdinand, Paris Tél. : Fax/mail : Cotisants/affiliation : / [email protected] Allocataires : / [email protected] Prestations réversion : / [email protected] Serveur vocal : L affiliation du conjoint collaborateur aux régimes d assurance vieillesse de base et complémentaire ainsi qu à l assurance invalidité/décès est obligatoire. I. LES COTISATIONS Impôt sur le revenu Les cotisations obligatoires aux régimes de base et complémentaires d assurance vieillesse et invalidité décès sont intégralement déductibles du revenu professionnel. Droit d option Depuis la loi portant réforme des retraites du 9 novembre 2010, les professionnels libéraux peuvent, à leur demande, opter pour le calcul de leurs cotisations provisionnelles d assurance vieillesse, de base ou complémentaire, sur une base estimée des revenus de l année en cours ou lieu du revenu de l avant dernière année. Cette option est possible depuis le 17 janvier 2011 (Art D642-6 du Code de la Sécurité Sociale). Cette mesure devrait aider les professionnels à faire face à la fluctuation de revenus sans avoir à cotiser sur une assiette plus importante que leurs revenus effectifs. La majoration de retard de 10 % est cependant applicable si le revenu définitif est finalement supérieur de plus d un tiers au revenu estimé (Art L131-6 du Code de la Sécurité Sociale). 119

126 7. La protection sociale du médecin 1.1 Retraite (assurance vieillesse) Règlement La déclaration des revenus est annuelle. Les cotisations sont exigibles annuellement et d avance, payables en deux termes semestriels égaux, quatre termes trimestriels ou effectué, au choix du cotisant, par prélèvements mensuels. Elles sont calculées à titre provisionnel, sur les revenus de l année n-2 et feront l objet d une régularisation lorsque les revenus de l année n seront connus. La cotisation doit être versée au plus tard à la fin du mois civil suivant celui de son appel par la caisse. versement du premier acompte avant le 28 (ou 29) février, versement du solde avant le 31 juillet. (Sauf option pour le prélèvement mensuel). Attention : les cotisations réglées plus de 5 ans après leur exigibilité ne donnent pas de points de retraite au titre des régimes de base et complémentaire vieillesse Régime de base Assiette des cotisations Revenu non salarié net imposable tiré de l activité médicale avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC (Art. L131-6 du CSS voir en début de chapitre) et hors majoration pour non adhésion à une association de gestion agréée ou expert comptable (voir supra). S ajoutent à ces revenus, la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire, PACS ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. Cotisations Le revenu est divisé en deux tranches auxquelles sont affecté un taux spécifique de cotisation : tranche 1 : 8,6 % sur les revenus n excédant pas e (85 % du plafond de la Sécurité Sociale) ; tranche 2 : 1,6 % sur les revenus allant de e à e (85 % du plafond de la Sécurité Sociale). Dispenses, réductions et exonérations de cotisations La loi du 21 août 2003 a supprimé, à effet du 1 er janvier 2004 : la dispense de début de carrière (pour la 1 ère année d activité) ; la dispense de fin de carrière (à partir de 65 ans) ; les exonérations pour accouchement et invalidité ; un arrêt de travail d une durée supérieure à six mois pour cause de maladie dûment constatée entraîne l exonération de la cotisation annuelle appelée au cours de la maladie. 120

127 7. La protection sociale du médecin Cotisation minimale Elle s applique aux médecins dont les revenus annuels sont inférieurs à 200 fois le montant horaire du SMIC en vigueur le 1 er janvier de l année considérée soit e pour Elle est calculée sur la base de ce revenu et s élève à 159 e en 2012 ce qui permet de valider 1 trimestre par an. Exonération des cotisations pour raison de santé Après 6 mois d arrêt total en continu, l affilié bénéficie d une exonération totale des cotisations au régime de base avec acquisition de 400 points gratuits. La demande doit être adressée, sous pli cacheté au service médical de la CARMF, au plus tard avant l expiration du premier trimestre de l année suivant celle pour laquelle l exonération est demandée. Règles particulières en début d exercice professionnel applicables aux médecins âgés de moins de 40 ans Lorsque le médecin débute son activité, ses revenus professionnels sont inconnus aussi le calcul des cotisations d assurance vieillesse pour les deux premières années d exercice se fait sur les mêmes bases que celles prévues pour les allocations familiales. Pour la 1 ère année d activité la base forfaitaire s élève à 7006 e (19 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale) en 2012, soit une cotisation annuelle de 602,48 e. Pour la 2 ème année d activité la base forfaitaire s élève à e (29% du plafond annuel de la sécurité sociale) en 2012 soit une cotisation annuelle de 904 e. Pour la 3 ème année d activité en 2012, la cotisation d Assurance Maladie est calculée sur le revenu de la 1 ère année complété pour chaque mois entier d inactivité par le plafond mensuel de la Sécurité Sociale, soit e en Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. La reprise d activité qui intervient postérieurement au 31 décembre de l année civile qui suit celle de la cessation d activité est assimilée à un début d activité pour le calcul de la cotisation Régime complémentaire Les médecins libéraux bénéficient tous d un régime de retraite complémentaire obligatoire auquel ils sont obligatoirement affiliés (Art L635-1 du Code de la Sécurité Sociale). 121

128 7. La protection sociale du médecin Assiette des cotisations Revenu non salarié net imposable tiré de l activité médicale avant exonérations et déductions fiscales prévues pour les BNC (L131-6 CSS) hors majoration pour non adhésion à une association de gestion agréée ou expert comptable (voir supra). S ajoutent à ces revenus, la part des dividendes perçus par le professionnel, son conjoint, partenaire, PACS ou les enfants mineurs non émancipés, supérieure à 10 % du capital social et des primes d émissions détenus par eux en toute propriété ou en usufruit. Cotisation Le taux est, en 2012, de 9,2 % dans la limite d un plafond annuel de e. Exonération des cotisations pour raisons de santé et rachats Après 3 mois d arrêt total en continu, l affilié bénéficie d une exonération totale des cotisations d un semestre au régime complémentaire avec acquisition de 2 points retraite. Après 6 mois d arrêt, l exonération porte sur 100 % de la cotisation annuelle avec acquisition de 4 points retraite. Le médecin de 40 ans et plus qui souhaite bénéficier de ces exonérations doit justifier que la maladie ou l accident est survenu postérieurement à sa demande d inscription. A noter que, depuis le 1 er septembre 2010, les médecins peuvent acquérir ultérieurement les droits perdus du fait de la maladie, en s acquittant d une cotisation complémentaire. Un rachat est également possible au titre des deux premières années d affiliation ayant donné lieu à dispense statutaire. Maternité La femme médecin affiliée, obligée d interrompre son activité pendant une période supérieure ou égale à 90 jours consécutifs pour congé maternité, bénéficie également d une exonération semestrielle à condition qu elle n ait pas déjà bénéficié d une exonération pour état pathologique résultant de la grossesse. La demande doit être adressée au plus tard avant l expiration du 1 er trimestre de l année suivante au médecin conseil de la CARMF, par courrier comportant toutes les justifications médicales. 122

129 7. La protection sociale du médecin Dispense de cotisation pour insuffisance de revenus (sur demande de l affilié) Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus Allocation supplémentaire vieillesse (ASV) La nouvelle convention médicale de juillet 2011 a entériné la réforme de l ASV afin de pérenniser ce régime. La réforme de l ASV entre en vigueur dès 2012 (voir ci-dessous). Ce régime est réservé uniquement aux médecins conventionnés secteur I ou II. La cotisation à l ASV comprend, désormais, une part proportionnelle et une part forfaitaire. Assiette des cotisations BAREME 2012 Revenu imposable du médecin et de son conjoint Revenu n-2 tiré de l activité médicale conventionnelle en secteur 1 ou 2, comprenant les honoraires libres et les honoraires provenant du droit au dépassement après déduction des frais professionnels. Participation des caisses primaires d Assurance Maladie pour la part proportionnelle Cette participation est réservée aux médecins conventionnés en secteur I. Elle intervient sur les deux cotisations proportionnelle et forfaitaire. Cotisation proportionnelle : La participation des caisses primaires d Assurance Maladie sur la cotisation proportionnelle est de 0,1667 %. Cotisation forfaitaire : La participation des caisses primaires d Assurance Maladie sur la cotisation forfaitaire est de e. Cotisations effectivement appelées Taux de dispense Jusqu à c 100 % de c à c 75 % de c à c 50 % de c à c 25 % plus de c 0 Règles particulières en début d exercice professionnel Les médecins âgés de moins de 40 ans sont dispensés de cotisations les 1 ère et 2 ème années d activité. Médecin secteur I : 0,0833 % du revenu + une cotisation forfaitaire de e. Médecin secteur II : 0,25 % du revenu + une cotisation forfaitaire de e. 123

130 7. La protection sociale du médecin Règles particulières en début d exercice professionnel applicables aux médecins âgés de moins de 40 ans La cotisation forfaitaire est due dans son intégralité dès la 1 ère année d activité. La part proportionnelle est calculée pour les deux premières années civiles d affiliation sur des bases forfaitaires correspondant à un pourcentage du plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS). Les bases forfaitaires s élèvent à e en 1 ère année (19 % du PASS), e (29 % du PASS) en 2 ème année, soit une cotisation : Pour le médecin conventionné en secteur 1 : 6 e la première année, 9 e la deuxième année. Pour le médecin conventionné en secteur 2 : 17 e la première année, 26 e la deuxième année. Attention : Les cotisations en début d exercice professionnel donnent toujours lieu à des régularisations, lorsque les revenus réels sont connus. Dispense ou prise en charge partielle de cotisation pour insuffisance de revenus Une dispense de cotisation au régime ASV pour 2012 est accordée, sur demande de l affilié, si les revenus nets non salariés de 2011 sont inférieurs à e Le médecin peut aussi demander la prise en charge partielle de sa cotisation ASV par le fonds d action sociale en fonction de ses revenus non salariés nets de 2011, à hauteur de : 50 % pour les revenus inférieurs à e. 1/3 pour les revenus compris entre e et e. 1/6 e pour les revenus compris entre e et e. Dans tous les cas le revenu fiscal doit être inférieur ou égal à e et les revenus découlant de l activité salariée ne pas dépasser e Allocation de remplacement de revenu (ADR) ou MICA (mécanisme d'incitation à la cessation d'activité) La cotisation est due par les médecins conventionnés uniquement. Attention : Ce régime sert à financer la préretraite des médecins engagés dans cet accord. Depuis le 1 er Octobre 2003, le régime est fermé (loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2003). 124

131 7. La protection sociale du médecin Assiette des cotisations Revenu non salarié net imposable tiré de l activité médicale conventionnée. Participation des caisses primaires d Assurance Maladie La caisse primaire d Assurance Maladie participe à la cotisation à hauteur de 0,077 %. Cotisation En 2012, le taux de cotisation est de 0,035 %. Règles particulières en début d exercice professionnel La cotisation n est pas due la première année. La deuxième année, le taux de cotisation s applique au taux de 0,035 % sur un revenu forfaitaire égal à ¼ du PASS soit une cotisation de 3 c en I.2 Prévoyance (assurance invalidité décès) Depuis le 1 er janvier 2012, la CARMF a mis en place des classes de cotisations en fonction des revenus non salariés déclarés. Les montants des cotisations 2012 sont forfaitaires et s élèvent à : Revenus Classe A Inférieurs à c Classe B Compris entre c et c Supérieurs ou égaux à c Cotisations 604 e 720 e 836 e Règles particulières en début d exercice professionnel La cotisation de la classe A est due dès la 1 ère année d activité par tous les médecins au titre de leur activité médicale non salariée. I.3 Le conjoint collaborateur L affiliation du conjoint collaborateur à la CARMF est obligatoire. Ce dernier doit cotiser au régime de base, au régime Complémentaire Vieillesse ainsi qu au régime Invalidité Décès. La cotisation du conjoint collaborateur est égale au quart ou à la moitié de celle du médecin au choix du conjoint collaborateur. Le choix de la cotisation est valable 3 ans mais le conjoint collaborateur peut demander un changement, par écrit, au plus tard un mois avant la fin de la 1 ere année. 125

132 7. La protection sociale du médecin Exemple pour un médecin dont le revenu annuel est de e : pour 2012, soit 180 e (le quart) soit 360 (la moitié). Les prestations qui lui seront versées seront égales soit au quart ou à la moitié de celles de son conjoint médecin, en fonction de l option choisie. Si le conjoint collaborateur ne choisit rien sa cotisation sera égale au quart de celle du médecin. II. LES PRESTATIONS II.1 La retraite La retraite ne peut être perçue que si le médecin a préalablement cessé son activité libérale et est à jour de ses cotisations (sauf cumul permis par la Loi du 21 août 2003, voir Infra). La poursuite ou la reprise d une activité autre que libérale est sans incidence sur le versement de la retraite perçue au titre de l activité libérale. Activité médicale salariée antérieure ou conjointe à l activité libérale L externat, l internat, le clinicat ou toute activité salariée conjointe à l activité libérale sont des activités salariées qui relèvent du régime général. Si elles ont été rémunérées avec prélèvement de cotisations de Sécurité Sociale (à partir de 1964) ou fait l objet d un rachat, elles donnent droit à l attribution de trimestres d assurance. Ces trimestres s ajoutent à ceux obtenus dans le régime de base de la CARMF s ils ne sont pas concomitants. L activité salariée est gérée par la Caisse nationale d assurance vieillesse (CNAV) et ses caisses régionales. II.1.1 La retraite de base Conditions d ouverture des droits à la retraite La réforme des retraites 2010, complétée par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2012, a introduit le report de l âge et l allongement de la durée de cotisation nécessaire pour l ouverture des droits à la retraite. Cette réforme s applique : À l âge d ouverture des droits âge auquel l affilié est autorisé à prendre sa retraite sous conditions de durée d assurances évaluée en trimestres ou de l application d une décote sur le montant de sa pension si la durée n est pas respectée. Les médecins en inaptitude, anciens combattants (grands invalides de guerre, anciens déportés ou internés politiques ou de la Résistance) peuvent bénéficier de la retraite à taux plein à l âge d ouverture des droits, même s il n a pas acquis le nombre de trimestre requis. 126

133 7. La protection sociale du médecin À l âge dit «de plein droit», âge auquel tout médecin peut prendre sa retraite indépendamment de la durée d activité. Le tableau suivant rappelle les bornes d âge et durées d assurances nécessaires pour l application progressive des nouvelles dispositions : Génération née Age d ouverture des droits Age d accès de plein droit (à partir de 2016) Durée d assurance requise en nombre de trimestres avant le 1/07/ ans 65 ans 163 entre 1/07/1951 et 31/12/ ans et 4 mois 65 ans et 4 mois ans et 9 mois 65 ans et 9 mois ans et 2 mois 66 ans et 2 mois ans et 7 mois 66 ans et 7 mois ans 67 ans 166 1/01/56 et suivantes 62 ans 67 ans 166 L âge du taux plein est maintenu à 65 ans pour les assurés nés entre le 1 er juillet 1951 et le 31 décembre 1955 qui bénéficient des mesures dérogatoires (parents de 3 enfants ou d un enfant handicapé, assurés handicapés, aidants familiaux). Décote / Surcote Décote Si le médecin atteint l âge d ouverture des droits mais ne justifie pas du nombre de trimestres d assurance requis, tous régimes de base confondus, un coefficient de minoration sera appliqué de 1,25 % par trimestre manquant dans la limite de vingt trimestres. Pour déterminer la décote, le nombre de trimestres manquants pour atteindre le plafond requis est comparé au nombre de trimestres manquants pour atteindre l âge de la retraite à taux plein. Le chiffre le plus favorable est retenu. La minoration maximale est de 25 %. Surcote Si le médecin totalise plus de trimestres d assurance que le nombre requis, tous régimes de base confondus, un coefficient de majoration est appliqué de 0,75 % par trimestre supplémentaire cotisé au-delà du nombre requis de la durée d acquisition légale. Mode de calcul et valeur du point C est le Conseil d administration de la CARMF qui détermine chaque année la valeur du point de retraite. Montant de l allocation annuelle = valeur du point de retraite x nombre total de points de retraite acquis 127

134 7. La protection sociale du médecin Valeur du point de retraite de base : 0,5547 e (au 01/01/2012) Nombre de points de retraite de base attribués par année de cotisation : 450 maximum sur la 1 ère tranche de cotisation jusqu à e de revenus; 100 maximum sur la 2 nde tranche de cotisation de e à e de revenus. Le nombre de points de retraite acquis est calculé au prorata des cotisations acquittées sur chacune des tranches de revenus, arrondi à la décimale la plus proche. Le nombre de points acquis avant le 1 er janvier 2005 doit être multiplié par 100. Revenu annuel Nombre de points de retraite attribués par an < e revenu x (450 / ) = e 450 > e et < e [(revenu ) x 100 / ( )] e = 550 Exemple : Un médecin débute son activité libérale en 2012 à l âge de 30 ans. Par hypothèse, il est supposé un revenu constant de c par an. Il exerce jusqu à l âge de 67 ans, soit 37 années d activité pleine et 148 trimestres. Il aura acquis sur la base des valeurs 2012 du régime de base, également supposées constantes : 450 points + ( ) x (100 / ( ) = 469 points Le professionnel percevrait, alors, une retraite annuelle de : 0,5547 x 469 points x 37 ans = 9 625,71 e Attribution de trimestres Pour le calcul du nombre de trimestres, sont prises en compte les périodes : d exonérations pour impécuniosité, maladie, maternité (naissances antérieures au 1/01/2004) ou éducation, de bénéfice de la rente d'invalidité, de Service National obligatoire, d exonérations accordées aux créateurs d'entreprise, anciens chômeurs non indemnisés ou ayant perçu le RMI/RSA. Le calcul prend également en compte les trimestres acquis par rachats. Les périodes de début d exercice non cotisées, c est-à-dire les périodes d exonérations de la première année d exercice ou de dispenses de cotisations pour insuffisance de revenus, ne sont pas prises en compte. Le médecin peut racheter ces trimestres d assurance pour atténuer la décote, atteindre le taux plein ou augmenter sa retraite. 128

135 7. La protection sociale du médecin Points supplémentaires Il est accordé des points supplémentaires de retraite dans les cas suivants : Femme médecin Les femmes médecins bénéficient de 100 points supplémentaires au titre du trimestre civil au cours duquel survient l'accouchement. À compter du 1 er mars 2012, l'attribution de ces 100 points ne pourra avoir pour effet de porter au-delà de 550 le nombre de points acquis dans le régime pour l'année en cause. Invalidité Les années durant lesquelles le médecin a perçu l allocation d invalidité sont assimilées gratuitement à des années de cotisations et permettent d acquérir 200 points de retraite gratuits pour le médecin invalide en exercice obligé de recourir à l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Rachat de points Pour permettre de réunir le nombre de trimestres d assurance exigé et bénéficier d une retraite à compter de l âge d ouverture des droits, il est possible de procéder à des rachats, dans la limite de 12 trimestres maximum : les années d études supérieures ayant donné lieu à l obtention d un diplôme, à condition de n avoir pas cotisé à un régime de retraite de base obligatoire pendant ces années ; les années civiles incomplètes, c est-à-dire les années où les cotisations versées au régime de base n ont pas permis la validation de quatre trimestres par année de cotisations (1 ère année d affiliation ayant donné lieu à dispense ou pour revenus professionnels insuffisants). Le dispositif est ouvert aux assurés âgés d au moins 20 ans. Deux options sont proposées : le rachat de trimestres d assurance seuls : chaque trimestre racheté permet d atténuer la décote de 1,25 % soit un maximum de 15 % pour un rachat de 12 trimestres ; le rachat de trimestres d assurance et de points : chaque trimestre racheté permet d atténuer la décote de 1,25 % soit un maximum de 15 % pour un rachat de 12 trimestres et d obtenir des points majorant l allocation. La durée applicable lors des 60 ans de l assuré est maintenue s il fait valoir ses droits au-delà de cet âge. Coût du rachat Le coût du rachat est fonction d un barème annuel qui tient compte : - de l âge atteint à la date de la présentation de la demande de rachat ; - de l option choisie ; - de la moyenne des revenus salariés et non salariés des 3 années précédant la date de demande du rachat. Voir tableaux pages suivantes

136 7. La protection sociale du médecin Régime de Base : extrait du barème du versement de rachat de trimestres en 2012 Revenu visé au 3 de l Art D du Code de la Sécurité Sociale, voir aussi arrêté du 23/12/11 : stpos=1&fastreqid= &categorielien=id&oldaction=rechtexte) ÂGE jusqu'à de e de e de e de e de e e e à e à e à e à e à e et plus c 593 c 624 c 663 c 664 c 666 c 668 c c 609 c 641 c 681 c 683 c 684 c 686 c c 625 c 658 c 699 c 701 c 703 c 705 c c 643 c 676 c 719 c 721 c 722 c 724 c c 677 c 712 c 757 c 759 c 761 c 763 c c 712 c 749 c 796 c 798 c 800 c 802 c c 748 c 787 c 836 c 839 c 841 c 843 c c 785 c 826 c 878 c 880 c 883 c 885 c c 823 c 867 c 921 c 923 c 926 c 928 c c 863 c 908 c 965 c 968 c 970 c 973 c c 903 c 951 c c c c c c 945 c 994 c c c c c c 987 c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c 130

137 7. La protection sociale du médecin Le rachat de trimestres et de points en 2012 : Il permet de réduire ou de supprimer la décote et d obtenir des points de retraite supplémentaires dont le nombre varie de 99,3 à 113,4 par trimestre validé (revenu visé au 3 de l Art D du Code de la Sécurité Sociale). ÂGE jusqu'à de e de e de e de e de e e e à e à e à e à e à e et plus c 878 c 924 c 982 c 985 c 987 c 990 c c 902 c 950 c c c c c c 927 c 976 c c c c c 952 c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c Points acquis* 99,3 100,6 105,9 112,5 112,8 113,1 113,4 * Valeur du point : 0,5432 E au 01/01/

138 7. La protection sociale du médecin Pension de réversion au conjoint survivant Conditions d ouverture des droits à réversion Le conjoint survivant de l assuré décédé ou disparu peut bénéficier de la pension de réversion du régime de base de l affilié s il répond à un certain nombre de conditions : - être âgé de 55 ans ; - avoir été marié avec l affilié décédé ; - répondre à des conditions de ressources ; - sans condition de durée de mariage, ni de non remariage. Attention : le Pacs et la vie maritale ne sont pas reconnus. En cas de divorce, la pension est partagée. Conditions de ressources : Les plafonds annuels des ressources de la pension de réversion sont fixés à partir du 1 er janvier 2012 à : ,60 e pour une personne seule ; ,16 e pour un ménage. Les ressources comprennent les avantages personnels d'invalidité et de vieillesse ainsi que les revenus professionnels et autres (mobiliers et immobiliers). Les retraites de réversion de tout autre régime de retraite sont prises en considération pour déterminer le montant du droit à servir. Elles seront intégrées dans les ressources du conjoint survivant. Les ressources à prendre en compte, pour évaluer ce plafond, sont celles afférentes aux trois derniers mois civils précédant la date d effet du droit ; lorsqu elles excèdent le quart du plafond, il leur est substitué celles afférentes aux douze derniers mois civils qui sont alors comparés au montant annuel de ce plafond. En cas de dépassement du plafond de ressources, le conjoint peut ne pas perdre son droit à la réversion mais son montant sera diminué du montant du dépassement. Les principales ressources exclues sont la valeur de la résidence principale, et les biens issus de la communauté, les ressources du médecin avant son décès et les ressources du conjoint survivant suivantes : - ses retraites de réversion des régimes complémentaires et loi «Madelin», - sa rente du régime obligatoire invalidité décès, - ses prestations familiales etc. Taux et montants Le taux de réversion est de 54 % de la retraite du médecin ou, si le montant est plus favorable, versement de 3 290,31 e par an en 2012 soit 274,19 c par mois (pour 60 trimestres minimum tous régimes de base confondus). Si le médecin ne réunit pas 60 trimestres 132

139 7. La protection sociale du médecin d assurance, ce minimum est réduit proportionnellement au nombre de trimestres d assurance justifiés. Le conjoint survivant bénéficiaire de la rente temporaire attribuée dans le cadre du régime de prévoyance géré par la Caisse et remplissant la condition d'âge telle que définie ci-dessus, pourra la cumuler avec la pension de réversion du présent régime dans la limite du plafond de 90 points (maximum pouvant être attribué pour la rente temporaire). Exemple : un médecin dispose de 50 trimestres cotisés. A son décès, le montant minimum de base de la pension mensuelle de réversion qui pourra être reversée à son conjoint en 2011 sera égale à : 274,19 c x (60-10)/60 = 228,49 e Les rentes sont payables trimestriellement, à terme échu (début janvier, avril, juillet et octobre de chaque année) par virement à un compte bancaire ou postal. Majoration de la pension de réversion Depuis le 1 er avril 2011, une majoration annuelle de 2 472,45 e de la réversion de base peut être accordée si le conjoint survivant âgé de 65 ans révolus, perçoit des retraites personnelles et de réversion (base et complémentaire) inférieures à 824,15 e bruts par mois. Cette majoration sera opérée automatiquement sans que le conjoint n ait à formuler la demande. Elle ne peut cependant permettre de servir des droits supérieurs à 824,15 e bruts par mois. De même la majoration ne sera pas effective si les revenus du conjoint survivant ou celles du ménage excèdent de 25 % les plafonds. De même, si le bénéfice de la majoration conduit à un dépassement de ces plafonds ainsi majorés, le montant de la pension sera réduit à concurrence de ce dépassement. La pension de réversion peut être versée à l enfant du médecin libéral au décès du conjoint survivant s il est âgé de 21 ans ou plus au décès du dernier parent et s il est atteint d une infirmité permanente l empêchant de se livrer à tout travail rémunérateur. C est le conseil d administration de la CARMF qui statuera sur ce sujet. S il existe plusieurs enfants dans ce cas, la pension de réversion sera partagée à parts égales. Les droits de l enfant prennent effet soit dès le 1 er jour qui suit le décès de son dernier parent, soit au lendemain du décès du médecin cotisant quand celui-ci est son dernier parent décédé. II.1.2 La retraite complémentaire Les médecins libéraux bénéficient tous d un régime de retraite complémentaire obligatoire auquel ils sont obligatoirement affiliés (Art. L635-1 du Code de la Sécurité Sociale). 133

140 7. La protection sociale du médecin Conditions d ouverture des droits à la retraite La retraite complémentaire de la CARMF ne s est pas alignée sur la réforme du régime de base pour l âge de liquidation «de plein droit» et a conservé ses conditions d âge et de versement. Elle peut être liquidée à taux plein à l âge de 65 ans. La liquidation peut être anticipée à 60 ans, âge qui sera porté progressivement à 62 ans suivant le même calendrier que le régime de base. Les médecins en inaptitude, anciens combattants (grands invalides de guerre, anciens déportés ou internés politiques ou de la Résistance) peuvent bénéficier de la retraite complémentaire, sans minoration, dès 60 ans. Décote En cas de liquidation entre 60 et 65 ans les minorations définitives de 5 % par année d anticipation sont appliquées selon les modalités suivantes : COEFFICIENTS D ANTICIPATION Âge Valeur 60 ans 0,75 61 ans 0,80 62 ans 0,85 63 ans 0,90 64 ans 0,95 La retraite du régime complémentaire sera liquidée avec un abattement définitif de 10 %, même si le taux plein est acquis dans le régime de base. Mode de calcul et valeur du point Valeur du point de retraite complémentaire : 76 e en Nombre de points de retraite complémentaire attribués par année de cotisation en 2012 : 1 point pour ,20 e de revenus, 10 maximum Exemple : un médecin débutant son activité libérale à 30 ans en 2012 et percevant, par hypothèse, un revenu annuel constant de e jusqu'à ses 65 ans, aura acquis, sur la base des valeurs 2012 de la CARMF supposées également constants : e / ,20 e = 4,71 points par an. Il percevra une retraite complémentaire annuelle de : 76 e x 4,71 points x 35 ans = ,60 e. 134

141 7. La protection sociale du médecin Majoration familiale Une majoration de 10 % de la pension du régime complémentaire est attribuée à l allocataire ayant eu ou ayant élevé sous certaines conditions au moins trois enfants. Achat et rachat de points Le médecin, à jour de ses cotisations, peut effectuer un rachat ou un achat de points entre l âge de 45 ans et le départ en retraite. Les rachats ou achats de points sont déductibles fiscalement. Désormais des rachats sont possibles : - au titre des deux premières années d affiliation ayant donné lieu à dispense statutaire ; - en cas d exonération de cotisation semestrielle ou annuelle pour raison de santé ne donnant droit qu à 2 ou 4 points gratuits, d acquérir grâce à une cotisation supplémentaire les droits perdus du fait de la maladie. Concernant l octroi partiel ou total de cotisations en cas d impécuniosité : seuls les revenus imposables du médecin, à l exclusion de ceux de son conjoint, les ressources sont désormais prises en compte. Les rachats de points - Service national Les médecins peuvent racheter les années passées sous les drapeaux ou dans la coopération. Il est possible de racheter un point par trimestre effectué totalement ou partiellement. Il est accordé en sus 0,33 point gratuit par trimestre. - Femmes médecins Les femmes médecins peuvent valider par rachat 3 trimestres par enfant né pendant les périodes d exercice professionnel. Il est accordé en sus 0,33 point gratuit par trimestre. - Enfant handicapé Les médecins peuvent racheter un trimestre par période de trois ans de prise en charge effective d enfants, ayant fait l objet de l attribution de l allocation d éducation d enfant handicapé (AEEH), dans la limite de trois trimestres par enfant. Coût du rachat en 2012 d un point Supplément annuel d allocation pour 1,33 point Médecin : 1 171,20 e Conjoint survivant : 702,72 e Pour 1 trimestre racheté : 101,08 e/an (pour une retraite à taux plein) et 60,65 e/an pour le conjoint survivant à 60 ans L achat de points Un achat de points est possible lorsque la moyenne des points acquis depuis l affiliation n atteint pas 4 par an. Coût de l achat en 2012 Supplément annuel d allocation pour 1 point Médecin : 1 782,20 e Conjoint survivant : 1 069,32 e Pour 1 trimestre racheté : 76 e à taux plein et 45,60 e pour le conjoint survivant à 60 ans 135

142 7. La protection sociale du médecin Pension de réversion au conjoint survivant Conditions d ouverture des droits : Le conjoint survivant de l assuré décédé ou disparu peut bénéficier de la pension de réversion du régime complémentaire de l affilié s il répond aux conditions suivantes : - être âgé de 60 ans ; - avoir été marié avec l affilié décédé sous certaines conditions de durée de mariage ; - aucune condition de ressources exigée ; - ne pas se remarier. Le remariage entraîne la perte des droits à la pension. Attention : le Pacs et la vie maritale ne sont pas reconnus. Situation familiale : Le mariage doit avoir duré au moins 2 ans (sauf dérogation statutaire). La pension est partagée entre le conjoint survivant et les conjoints divorcés non remariés au prorata de la durée de chaque mariage. Taux : 60 % de la retraite du médecin. Si le médecin décédé n était pas à jour de ses cotisations, aucun droit à pension ne pourra être ouvert avant la régularisation intégrale du compte. Les rentes sont payables trimestriellement, à terme échu (début janvier, avril, juillet et octobre de chaque année) par virement à un compte bancaire ou postal. Achat ou rachat de points : Le conjoint survivant d un médecin non retraité a la possibilité de procéder à un rachat de points portant sur la validation des années d exercice libéral antérieures au 1 er juillet 1949 (création du régime) et des périodes militaires. Le conjoint survivant d une femme médecin non retraitée peut valider des trimestres pour les enfants nés durant l activité médicale de celle-ci. Le conjoint survivant a également la possibilité d acheter un nombre de points permettant de compléter le nombre de points obtenus par rachat et cotisations jusqu à l obtention de quatre points par années d affiliation. Le conjoint collaborateur peut prétendre, selon le choix de sa cotisation, à 0,25 ou 0,50 point par trimestre pour chaque enfant né pendant la période de collaboration. Le prix de rachat de 0,25 ou 0,50 point est égal à 25 % ou 50 % du montant du coût du rachat d un point de médecin. Il est accordé en sus 0,08 ou 0,16 point gratuit par trimestre. Majoration de la pension de réversion : 10 % si le conjoint a eu au moins 3 enfants avec le médecin. 136

143 7. La protection sociale du médecin II.1.3 La retraite supplémentaire (ASV) Conditions d ouverture des droits à la retraite Le régime supplémentaire pour les médecins conventionnés de la CARMF ne s est pas aligné sur la réforme du régime de base pour l âge de liquidation «de plein droit» et a conservé ses conditions d âge et de versement. Elle peut être liquidée à taux plein à l âge de 65 ans. La liquidation peut être anticipée à 60 ans, âge qui sera porté progressivement à 62 ans suivant le même calendrier que le régime de base. Les médecins en inaptitude, anciens combattants (grands invalides de guerre, anciens déportés ou internés politiques ou de la Résistance) peuvent bénéficier de l ASV, sans minoration, dès 60 ans. Décote En cas de liquidation entre 60 et 65 ans les minorations définitives de 5 % par année d anticipation sont appliquées selon les modalités suivantes : COEFFICIENTS D ANTICIPATION Âge Valeur 60 ans 0,75 61 ans 0,80 62 ans 0,85 63 ans 0,90 64 ans 0,95 La pension de l ASV sera liquidée avec un abattement définitif de 10 %, même si le taux plein est acquis dans le régime de base. Mode de calcul et valeur du point Valeur du point de retraite supplémentaire : 15,55 e au 01/01/2012 puis 13 e à compter du 1 er juillet Nombre de points de retraite supplémentaire attribués par année de cotisation : 27 A compter du 1 er janvier 2012, les 27 points sont acquis par la cotisation forfaitaire, la cotisation annuelle d ajustement, pouvant rapporter jusqu à 9 points. Ce nombre de points étaient supérieurs avant 1994 : 37,52 points avant juillet 1972 ; 30,16 points avant janvier 1994 ; 27 depuis cette date. Lorsque la période de cotisation est inférieure à une année, les points sont attribués au prorata du nombre de trimestres cotisés. Les années d invalidité totale et définitive sont assimilées à des années d exercice pour le droit aux prestations. 137

144 7. La protection sociale du médecin Majoration familiale Une majoration de 10 % de la pension du régime supplémentaire est attribuée à l allocataire ayant eu ou ayant élevé sous certaines conditions au moins trois enfants. Pension de réversion au conjoint survivant Conditions d ouverture des droits : Le conjoint survivant de l assuré décédé ou disparu peut bénéficier de la pension de réversion du régime complémentaire de l affilié s il répond aux conditions suivantes : - être âgé de 60 ans ; - avoir été marié avec l affilié décédé sous certaines conditions de durée de mariage ; - aucune condition de ressources exigée ; - ne pas se remarier. Le remariage entraîne la perte des droits à la pension. Attention : le Pacs et la vie maritale ne sont pas reconnus. Situation familiale : Le mariage doit avoir duré au moins 2 ans (sauf dérogation statutaire). En cas de remariage il y a perte des droits pour le conjoint survivant. La pension est partagée entre le conjoint survivant et les conjoints divorcés non remariés au prorata de la durée de chaque mariage. Taux : 50 % de la retraite du médecin. Si le médecin décédé n était pas à jour de ses cotisations, aucun droit à pension ne pourra être ouvert avant la régularisation intégrale du compte. Les rentes sont payables trimestriellement, à terme échu (début janvier, avril, juillet et octobre de chaque année) par virement à un compte bancaire ou postal. Achat ou rachat de points : Des possibilités de rachat peuvent être ouvertes sous certaines conditions au conjoint survivant d un médecin non retraité permettant de valider des périodes d exercice libéral sous convention. Majoration de la pension de réversion : 10 % si le conjoint a eu au moins 3 enfants avec le médecin. Attention : Si le médecin décédé n a pas exercé sous convention pendant une durée minimale d un an, le droit à la retraite ASV n est pas ouvert. 138

145 7. La protection sociale du médecin II.1.4 Cumul retraite/activité médicale libérale (Art Code de la Sécurité Sociale) Le Décret n du 14 janvier 2011 modifiant le régime d assurance vieillesse de base des professions libérales complète les dispositions ultérieures relatives au cumul emploi retraite, situation dans laquelle la cotisation sur un revenu estimé est possible. Les règles sont simplement alignées sur celles applicables au régime des indépendants. Cumul non plafonné Le médecin retraité a la possibilité d exercer une activité médicale libérale sous réserve d avoir liquidé l ensemble de ses pensions personnelles auprès des régimes de retraite obligatoires (de base et complémentaires, français et étrangers) dont il relève. A 60 ans, il doit avoir la durée d'assurance nécessaire pour bénéficier d une retraite à taux plein ou, à défaut, à l âge d acquisition de la retraite de plein droit. Cumul plafonné Lorsque les conditions ci-dessus ne sont pas respectées : - Pour les médecins ayant pris leur retraite après 65 ans : cumul possible à condition d exercer une activité procurant des revenus inférieurs à un seuil fixé, en 2012, à e - Pour ceux ayant pris leur retraite avant cet âge sans bénéfice du taux plein, le seuil limite est fixé à e. À défaut, le versement de la pension sera suspendu à hauteur du dépassement. Ces montants sont cumulables avec les pensions perçues au titre des 3 régimes de base, complémentaire et supplémentaire. Les limites de revenus ne sont pas appliquées : aux revenus tirés de la permanence des soins, aux revenus tirés (sous certaines conditions) des activités juridictionnelles, artistiques, littéraires, scientifiques ou consultatives. Exclusion du dispositif Sont exclus du champ d application du cumul emploi retraite : - Les bénéficiaires du MICA, pour lesquels l obligation de cesser définitivement leur activité médicale libérale demeure applicable et auxquels les remplacements libéraux sont donc interdits. - Les médecins qui perçoivent une retraite au titre de l inaptitude. Formalités Maintien d une activité médicale antérieure Le médecin libéral doit retourner l attestation sur l honneur de cumul emploi retraite à sa caisse, dans le mois qui suit la date de l entrée en jouissance de sa retraite. 139

146 7. La protection sociale du médecin Reprise d une activité professionnelle S il est soumis au cumul emploi retraite plafonné et s il remplit, en cours d année, les conditions pour bénéficier du cumul emploi retraite libéralisé, le revenu retenu pour le calcul du dépassement est rapporté au nombre de mois au cours duquel l intéressé n est pas soumis au cumul libéralisé et le plafond est proratisé de la même manière. L attestation doit être envoyée dans le mois suivant la reprise. Le médecin libéral doit retourner l attestation sur l honneur de cumul emploi retraite à sa caisse, dans le mois qui suit la date de l entrée en jouissance de sa retraite Le médecin doit informer le Conseil départemental de l Ordre et la CARMF du maintien ou de la reprise de son activité libérale (par lettre recommandée avec Accusé de réception). Reprise d activité : informer le Conseil national de l Ordre des médecins et tous les organismes sociaux et fiscaux concernés (voir supra). Ne pas résilier son contrat d assurance responsabilité civile professionnelle, informer son assureur de sa situation nouvelle, ou, s il a été résilié, en souscrire en nouveau, adapté à sa reprise d activité (Voir obligation légale de s assurer, supra). Cotisations dues à la CARMF Les cotisations aux régimes de base, complémentaire et ADR, sont calculées dans les mêmes conditions que celles d un médecin non retraité, à l exception du régime invalidité décès (prévoyance) et de l ASV, calculées sur l assiette des cotisations proportionnelles au cumul autorisé. Les cotisations des régimes de base et complémentaire peuvent désormais être calculées sur demande du médecin, sur la base d un revenu estimé, avec régularisation deux ans après sur le revenu définitif. Ce revenu est rectifiable sans majoration de retard jusqu en août de l année en cours. Si le revenu définitif est supérieur de plus d un tiers au revenu estimé, une majoration de retard de 5 % est appliquée au supplément de cotisations exigible. Prestations Seules les rentes de conjoint et rentes d orphelin(s) sont maintenues dans le régime de prévoyance. Aucune acquisition de points supplémentaires en retraite. 140

147 7. La protection sociale du médecin II.2 La prévoyance Impot sur le revenu Toutes les prestations sont soumises à l impôt sur le revenu, à l exception du capital versé en cas de décès, ainsi que, le cas échéant, les majorations. La CSG et la CRDS sont prélevées sur le montant brut des prestations, sauf cas d exonération. II.2.1 L arrêt de travail temporaire Conditions d attribution des indemnités journalières L affilié doit : avoir cessé temporairement toute activité pour cause de maladie ou d accident empêchant un travail rémunérateur de quelque nature qu il soit ; déclarer l interruption d activité au plus tard le 60 ème jour après le début de l arrêt ou dans les 15 jours, s il s agit d une rechute. Toute déclaration tardive conduit au report du versement de la prestation, non plus à compter du 91 ème jour d arrêt de travail, mais à partir du 31 ème jour suivant la date de la déclaration. être à jour de ses cotisations. A défaut, les droits sont ouverts au 31 ème jour suivant la date de mise à jour du compte s il n y a pas eu de reprise d activité. Attention : Si la cause de l arrêt de travail (maladie ou accident) est antérieure à l affiliation à la CARMF et que le médecin ne justifie pas : d au moins 8 trimestres de cotisations aucune indemnité journalière n est versée. s il justifie de 8 à 15 trimestres d affiliation : il est versé 1/3 du montant de l indemnité journalière ; entre 15 et 23 trimestres d affiliation : 2/3 du montant de l indemnité journalière. Montant des indemnités journalières Hormis les cas précédents, l indemnité journalière est versée à compter du 91 ème jour d arrêt de travail total. A compter du 1 er janvier 2012, au même titre que les cotisations pour ce régime, le montant des indemnités journalières diffère en fonction de la classe d appartenance du médecin déterminée en fonction de son revenu : Revenus Indemnité journalière versée Classe A Inférieurs à c Classe B Compris entre c et c Supérieurs ou égaux à c 62,15 e 93,20 e 124,30 e 141

148 7. La protection sociale du médecin Pour les médecins de plus de 60 ans ayant perçu l indemnité pendant un an, ainsi que pour ceux de plus de 65 ans, le montant de l indemnité journalière est réduit à 31,75 c pour la classe A, 47,65 c, pour la classe B, 63,50 c pour la classe C. Durée du versement des indemnités journalières Médecin âgé de moins de 60 ans : jusqu'à 36 mois consécutifs, puis versement de la pension d invalidité*. Médecin âgé de 60 à 65 ans : jusqu'à 12 mois maximum, puis versement de la retraite pour inaptitude ou nouvelle période de 24 mois* au taux réduit. Médecin âgé de plus de 65 ans : mise à la retraite ou attribution des prestations journalières au taux réduit pour une période ne pouvant excéder 24 mois (ou 36 mois si la date d effet des droits est antérieure au 65ème anniversaire du bénéficiaire)*. * Sur décision de la Commission de contrôle de l incapacité d exercice. NB : pendant son arrêt de travail, le médecin peut prendre un remplaçant. II.2.2 L invalidité Conditions d attribution de la pension L affilié, âgé de moins de 60 ans, doit : être atteint d une invalidité totale et définitive le rendant incapable d exercer sa profession, néanmoins, en cas d exercice d une profession de santé, le versement de la rente cesse ; être à jour de ses cotisations ; avoir cédé son cabinet médical ou procédé à sa fermeture définitive, et s être fait radié ou notifié comme n exerçant plus au tableau de l Ordre. Attention : Si l'origine de la maladie ou de l'accident est antérieure à la demande d'affiliation à la CARMF : - si le médecin ne justifie pas de 8 trimestres d affiliation, la pension d invalidité n est pas accordée. - Elle est réduite du tiers si ce médecin justifie de 8 à 15 trimestres d affiliation. Montant de la pension Il est fonction du nombre d années de cotisations au régime d assurance invalidité décès, ainsi que de celui compris entre la date de l invalidité et le 60 ème anniversaire. Les montants moyens versés, selon les nouvelles classes de revenus sont les suivants : 142

149 7. La protection sociale du médecin Revenus Rente d invalidité annuelle versée (montant moyen) Rente éducation par enfant à charge jusqu à 21 ou 25 ans s il(s) poursui(ven)t des études supérieures Classe A Inférieurs à c Classe B Compris entre c et c Supérieurs ou égaux à c e e e 6 354,40 e Elle est majorée de : 10 % si le médecin a eu au moins 3 enfants ; 35 % si le médecin est marié depuis au moins 2 ans au moment du fait générateur de l invalidité (sauf dérogations statutaires : 2 515,80 c à 5 870,20 c par an pour 2011) ; 35 % si le médecin est dans l obligation d avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Durée de versement de la pension Médecin : jusqu'à 60 ans. Les droits à la retraite anticipée sont ensuite établis sans abattement. Enfant(s) : jusqu'à 21 ans (ou 25 ans si l enfant est à charge et justifie poursuivre des études supérieures). II.2.3 Le décès Conditions d attribution des prestations Indemnité décès / Rente de conjoint A la date du décès, le médecin devait être cotisant et à jour de ses cotisations, ou bien bénéficiaire de la pension d invalidité ou de l allocation de remplacement de revenu sans avoir atteint l âge de 75 ans. Bénéficiaires du capital décès - Conjoint (PACS et concubins exclus) survivant justifiant de deux années de mariage avec le médecin au moment du décès.le médecin devait être cotisant (à jour de ses cotisations, ou bénéficiaire de la pension d invalidité ou de l allocation de remplacement de revenu) sans avoir atteint l âge de 75 ans. - À défaut de conjoint survivant, les enfants âgés de moins de 21 ans et/ou les majeurs infirmes à la charge totale du défunt, ou à défaut le père et/ou la mère du médecin à la charge du défunt. Bénéficiaires de la rente temporaire - Le conjoint survivant doit être âgé de moins de 60 ans et marié depuis plus de deux ans (sauf dérogations statutaires). Le PACS n'ouvre pas de droits aux prestations du régime invalidité-décès. 143

150 7. La protection sociale du médecin Si le médecin était cotisant, il devait être à jour de ses cotisations. Le conjoint survivant âgé de plus de 60 ans ne peut prétendre à la rente temporaire mais à une retraite de réversion - L enfant à charge. Montant des prestations Indemnité décès (versement unique) Une indemnité de e en Rente temporaire - Au conjoint Le montant de la rente au conjoint survivant varie de e à e par an en 2012 : il est fonction du nombre d années de cotisations au titre du régime complémentaire d assurance invalidité décès, ainsi que de celui compris entre la date du décès du médecin et la date à laquelle ce dernier aurait atteint 60 ans. Il est majoré de 10 % si trois enfants au moins sont issus du mariage. - Aux enfants Par ailleurs, chaque enfant à charge perçoit une rente annuelle de e par an en 2012 ou, s'il est orphelin de père et de mère, une rente de e par an en Durée de versement des rentes Conjoint survivant : jusqu à 60 ans, âge d ouverture des droits à la retraite de réversion. Enfant(s) : jusqu à 21 ans (ou 25 ans si l enfant est à charge et justifie de poursuivre des études supérieures). 144

151 Une consultation pour prévenir l épuisement professionnel des soignants La santé et le bien-être des professionnels de santé sont au cœur de la réflexion et des actions de prévention de Groupe Pasteur Mutualité. Afin d apporter une réponse pratique au phénomène d épuisement professionnel des soignants, Groupe Pasteur Mutualité a mis en place, à destination de ses adhérents, un réseau national de médecins consultants chargés d assurer une consultation de prévention. Cette consultation a pour objectif d aider les soignants à surmonter le stress et les difficultés d exercice liés à leur métier. Elle se tient dans le plus strict respect de l anonymat et de la confidentialité. Etre mis en relation avec un médecin consultant Les adhérents de Groupe Pasteur Mutualité peuvent être mis en relation avec un des médecins du réseau via le Service d Entraide : [email protected] Le Service d Entraide de Groupe Pasteur Mutualité est animé par une professionnelle de l action sociale, rompue aux problèmes spécifiques des professionnels de santé. Il se tient chaque jour à l écoute des adhérents, dans le plus strict respect de l anonymat et de la confidentialité, pour leur apporter aide et soutien. L épuisement professionnel ne doit pas devenir une fatalité! Groupe Pasteur Mutualité souhaite mobiliser toutes les bonnes volontés prêtes à lutter ensemble contre le mal-être au travail des professionnels de santé. Pour plus de renseignements sur la consultation de prévention mise en place par Groupe Pasteur Mutualité : -

152 Fiche pratique n 1 : Choisir son lieu d installation Comment choisir son lieu d installation? Les principaux critères à prendre en compte Critères socio-économiques Pôles d activités Administrations Établissements scolaires Crèches Où se renseigner? PMI À la Mairie (service Action sociale, voir aussi Maisons de retraite site Internet des Mairies), Pharmacies, Entreprises Chambre de Commerce et d Industrie (listes Centres commerciaux d entreprises, indicateurs économiques d une ville) (zone de passages fréquents, présence de structures susceptibles d envoyer des patients, ) Mode de vie Lieu de travail ou lieu de résidence Habitudes de la population Où se renseigner? (fonctionnement du bouche à oreilles, À la Mairie, Pharmacies horaires de travail des cadres) Politique municipale de développement (construction de logements, d entreprises, de commerce, loisirs, transports ) Où se renseigner? (quartier dynamique, stable, en déclin, À la Mairie, (service d urbanisme) potentiel de croissance ) Accessibilité Transports en communs Stationnement Où se renseigner? Plan de circulation À la Mairie (service urbanisme) Accès handicapés Habitants du quartier Âge Catégories socioprofessionnelles Actifs/ inactifs Train de vie Où se renseigner? À l INSEE, Base de données SCORE Santé, Site de l Assurance Maladie en Ligne (Ameli), Conseil départemental de l Ordre des Médecins, études de la DREES et l IRDES 146

153 Fiche pratique n 1 : choisir son lieu d installation (suite) Densité médicale Comment choisir son lieu d installation? Les principaux critères à prendre en compte (suite) Critères professionnels Spécialités présentes? Répartition géographique? Sexe majoritairement représenté? (complémentarité ou effet de surnombre?) Où se renseigner? Conseil national et départemental de l Ordre des médecins (annuaire des médecins), Conseil de l Ordre des autres professions de santé, DASS, CARMF, INSEE, Étude de la DREES et IRDES, CPAM (service relation avec les professions de santé) Environnement médical Hôpitaux, Cliniques, Centres de santé Laboratoires, Para-médicaux Pharmacies (institutions médicales proches du cabinet) Où se renseigner? Conseil de l Ordre, DASS, INSEE, Mairie, GMSIH (liste d hôpitaux), Pages jaunes Mode d exercice des médecins installés Individuel / groupe Ancienneté Où se renseigner? Conventionnement Confrères, Conseil Départemental de l Ordre Accessibilité du cabinet des Médecins, Pharmacies (construire son positionnement) En cas de reprise de clientèle En plus de tous les critères d études précédents : Etude juridique, financière et fiscale du cabinet Cause du départ Où se renseigner? Conseil de l Ordre, Banques, Conseil Fiscal, Chambre de commerce et d industrie (Espace Entreprendre) Références Internet : - Annuaire des professionnels de santé - Conseil national de l Ordre des médecins - Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France - DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques - IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) - Site de l Assurance Maladie en ligne 147

154 Fiche pratique n 2 : Budget prévisionnel Source CARMF Capitaux disponibles et espérés Revenus prévisibles Capitaux disponibles de facon rapide Montant 1) Réserves bancaires 0 2) Réserves en PEA et autres produits financiers 0 3) Réserves en livrets divers 0 4) Chèques et paiements divers 0 5) Tontine, Autre 0 0 Capitaux si à jour des cotisations Montant 6) Indemnité décès de la CARMF 0 7) Capital décès de la CPAM (pour les médecins conventionnés en secteur 1, et les médecins en secteur 2 qui n ont pas opté pour le régime d Assurance Maladie des travailleurs non salariés non agricoles) 8) Capital décès de l IRCANTEC 0 9) Capitaux issus d assurances privées ou de mutuelles 0 10) Aide familiale, Autre 0 0 Capitaux à disponibilité non immédiate Montant 11) Placements mobiliers 0 12) Habitation principale ou secondaire 0 13) Cession de clientèle et/ou du cabinet, Autre 0 0 En cas de maladie En cas d invalidité En cas de décès Autres revenus Revenus prévisibles Montant 14) Indemnités journalières CARMF (à partir du 91 ème jour) 0 15) Indemnités journalières Sécurité Sociale (si salarié) 0 16) Indemnités journalières liées à l activité hospitalière 0 17) Rente invalidité CARMF + 35 % si le médecin est marié % si le médecin a eu au moins 3 enfants 18) Rente éducation pour les enfants 0 19) Rente temporaire CARMF pour le conjoint survivant 0 20) Rente éducation pour les enfants jusqu à 25 ans 0 21) Pension de réversion (Base, Complémentaire, ASV) 0 22) De la conjointe ou du conjoint 0 23) Allocations familiales 0 24) Allocation logement 0 25) Revenus du patrimoine mobilier ou immobilier 0 26) Assurances volontaires (assurance vie ) Total Total Total Total Total des capitaux disponibles et espérés Différence entre dépenses et les capitaux disponibles, espérés et revenus prévisibles e e 148

155 Fiche pratique n 2 : Budget prévisionnel (suite) Source CARMF Évaluation des dépenses Dépenses immédiates Montant Factures en cours 1) Électricité, Gaz, Eau, Fuel, Impôt, Téléphone, Factures d artisans 0 Paiements non encore 2) Cartes bancaires 0 débités 3) Chèques 0 Si décès 4) Frais d obsèques et de succession 0 0 Charges courantes Loyers Remboursements d emprunts Salaire Impôts et taxes Cotisations Assurances Charges Dépenses fixes Montant 5) Electricité 0 6) Gaz 0 7) Eau 0 8) Chauffage (fuel) 0 9) Téléphone (portable - fixe) 0 10) Internet 0 11) Frais médicaux 0 12) Professionnel 0 13) Privé 0 14) Voiture 0 15) Immobilier 0 16) Mobilier 0 17) Matériel 0 18) Local 0 19) Clientèle 0 20) Personnel 0 21) Employé(s) 0 22) Charges sociales 0 23) Revenu 0 24) Foncier 0 25) Habitation 0 26) Professionnelle 0 27) CARMF 0 28) URSSAF 0 29) Personnelle 0 30) Professionnelle 0 31) Entretien habitation 0 32) Copropriété 0 33) Locative 0 Si divorce 34) Pension alimentaire 0 0 Divers Budget prévisionnel Montant 35) Alimentation 0 36) Habillement 0 37) Transport (essence, entretien voiture) 0 38) Études des enfants 0 39) Vacances 0 Total Total Total 40) Plus dépenses fixes ci-dessus 0 0 Total des dépenses e 149

156 Fiche pratique n 3 : Les nouveaux modes de rémunérations des médecins libéraux 1. P4P / CAPI (Contrat d amélioration des pratiques individuelles) Le CAPI est un contrat entre le médecin libéral et l Assurance Maladie. Le médecin adhère à un contrat d amélioration des pratiques individuelles. Une partie de la rémunération des médecins à l atteinte d objectifs économiques et de santé publique. Il a été conçu pour accompagner le médecin dans sa démarche d amélioration de la qualité des soins. Depuis 2012, le nouveau mode de rémunération est le P4P. Il n'est donc plus possible d'adhérer au CAPI car désormais l'engagement dans l'amélioration des pratiques médicales est offert à tout médecin par l'adhésion à la convention médicale. Le P4P est un paiement sur objectif dont le détail est accessible à la lecture des annexes de la convention médicale. En savoir plus : Cumul CAPI et P4P : Le CAPI et sa rémunération restent applicables jusqu'à son terme (3 ans à partir de la signature du contrat). Un médecin adhérant au CAPI, sera rémunéré en 2012 selon les objectifs atteints en 2011 et le dispositif s éteindra de lui-même fin En savoir plus : La rémunération à la performance (le P4P) Lors de la nouvelle convention médicale un accord sur la généralisation du paiement à la performance des médecins, qui encadre également les dépassements d honoraires, a été signé. Concrètement les médecins généralistes qui atteindront certains objectifs bénéficieront de points de bonification valant chacun 7 c. Les points conditionneront l attribution d une prime à la performance qui sera versée en complément de la rémunération à l acte. Par ailleurs le cabinet du médecin doit avoir été modernisé, le suivi des maladies chroniques doit être amélioré et le professionnel doit aussi bien mener des actions de prévention qu abaisser les dépenses de médicaments. Au total une trentaine d indicateurs conditionnent le déclenchement de la prime : 150

157 Fiche pratique n 4 : La bonne tenue des dossiers médicaux D après le Code de la santé publique les médecins libéraux sont soumis à l obligation de tenir consciencieusement leurs dossiers médicaux et de les archiver. D après les recommandations de la Haute autorité de Santé (HAS) le dossier médical doit permettre d identifier avec certitude un patient, de disposer des informations précises sur l état de santé du patient et ses habitudes de vie, de connaître l état de la sphère orofaciale du patient, de retrouver l historique des actes effectués et de conserver la traçabilité des matériaux et dispositifs médicaux avec lesquels le patient a été mis en contact. Une foire aux questions (FAQ) sur l'informatisation des dossiers médicaux, le partage et l'hébergement des données est également disponible à l adresse suivante : Dispositifs médicaux : Le praticien doit conserver la documentation relative aux dispositifs médicaux (et les classer à l intérieur du dossier du patient) mais aussi les données permettant d identifier les dispositifs médicaux implantés. Communication du dossier au patient : Le médecin doit communiquer les éléments du dossier médical au patient qui en fait la demande. Le patient a le droit de consulter son dossier au cabinet du médecin mais il peut aussi en recevoir copie (Art. R1111-2). Le dossier comme élément de preuve : La bonne tenue du dossier médical permet de désamorcer les conflits éventuels et de favoriser la continuité des soins. Il est donc important pour le médecin de conserver des documents comme les devis, recueil du consentement éclairé du patient Durée de conservation des archives médicales : L article 45 du code de Déontologie prévoit que la conservation du dossier de suivi médical et de la fiche d observation du patient et plus généralement des dossiers médicaux, doit être de 20 ans minimum. Dossiers médicaux électroniques : L évolution des technologies conduit souvent les médecins à conserver informatiquement des données médicales sur un support informatique. Un contrat type entre un médecin et un hébergeur de données personnelles de santé est téléchargeable sur le site du CNOM :

158 Fiche pratique n 5 : Mesures d aides et exonérations Mesures d aides et exonérations pour les médecins libéraux : OBJET REFERENCES CONCERNE CRITERES CESP Art L632-6 du Code de l éducation et décret relatif au CESP du 29 juin 2010 Etudiants en médecine admis à poursuivre des études médicales à l issue de la 1 ère année du 1 er cycle ou ultérieurement Installation après les études en ZRR, dans des zones sous dotées Exonérations d impôts sur les sociétés ou sur les revenus Code général des impôts Article 1465A Médecins libéraux installés en ZRR entre le 01/01/2004 et le 31/12/2010 Cabinet et activité en ZRR, installation avant le 31/12/10 Article 8 loi n du 23 février 2003 ; Article 44 sexies du Code général des impôts, 1 de l article 92 du Code général des impôts, article 146A du Code général des impôts Médecins libéraux soumis à l IS qui ont crées leur activité nouvelle à compter du 01/01/2007 et le 31/12/2013 en zone d aide à finalité régionale Le professionnel doit être soumis à l IS, l activité doit être nouvelle, ce qui exclut la restructuration, l extension ou la reprise d activité Exonération d impôt sur le revenu pour participation à PDSA Article 151 ter du Code général des impôts Médecins libéraux ou leurs remplaçants participant à la permanence des soins ambulatoires Le médecin ou le remplaçant doit exercer dans des zones de mise en œuvre de meilleure répartition géographique de l offre de soins. Cette mesure concerne aussi les médecins exerçant en maisons, centres et pôles de santé. Exonération de charges sociales Article L du CSS Embauche d un salarié par cabinet Le cabinet doit se trouver en zone à redynamisation urbaine ou en ZRR. Exonération de la taxe professionnelle Art 1464D du Code des impôts Création activité en ZRR par médecins et auxiliaires médicaux (mentionnés aux livres 1 et 3 de la 4 e partir du CSP) La création en ZRR doit avoir lieu au sens de l Art 1465A CGI (voir Légifrance) ou bien il doit s agir d une création ou reprise d activité dans commune de moins de habitants. 152

159 A RETENIR MODALITES MISE EN ŒUVRE Un Arrêté annuel du ministre chargé de la santé et de la sécurité Sociale parait chaque année sur le sujet. Signature d un contrat (voir dans le guide p.) CNG/ARS Exonération sur les bénéfices réalisés hors plus values pendant 59 mois suivant implantation en ZRR. Ces bénéfices sont soumis à l IR ou à l IS à hauteur de 40 %, 60 % ou 80 % de leur montant selon qu ils sont réalisés au cours des 5,6,7,8 et 9 e périodes de 12 mois suivant cette période d exonération. Services fiscaux Exonération d IS à raison des bénéfices réalisés (hors plus values constatées) pendant 23 mois suivant la création. Ces bénéfices sont soumis à l IS pour le quart, la moitié et les ¾ de leur montant selon qu ils ont été réalisés respectivement au cours de la 1 ère, seconde ou 3 e période de 12 mois suivant cette période d exonération. Services fiscaux Exonération d impôt sur le revenu des rémunérations à hauteur de 60 jours de permanence par an. DGI Exonération d une partie des cotisations patronales Sécurité Sociale pendant 12 mois. URSSAF L exonération a lieu à compter de l année qui suit celle de leur établissement et la durée ne peut être inférieure à 2 ans et supérieure à 5 ans. Les communes ou établissements publics de coopération intercommunale dotés d une fiscalité propre. 153

160 Fiche pratique n 5 : Mesures d aides et exonérations (suite) OBJET REFERENCES CONCERNE CRITERES Aides à l installation Art L1511-8, R et R du Code général des collectivités territoriales Médecins s installant dans zones sous dotées En contrepartie le médecin s engage à exercer au moins pendant 3 ans dans zone déficitaire. Exonération pénalités financières si dérogation au parcours de soins Moratoire médecin traitant Art L et D du Code de la Sécurité Sociale Consultations du médecin généraliste hors parcours de soins Zones déficitaires mentionnées à l art L du Code de la Sécurité Sociale et à l art L du CSP et zones définies par ARS. Mesures d aides et exonérations pour les étudiants en médecine : OBJET REFERENCES CONCERNE CRITERES Indemnités de logement Art L et D du Code général des collectivités territoriales Etudiants de 3 e cycle de médecine générale Etudiants en zone sous dotées et en zones de mises en œuvres des mesures de meilleure répartition géographique des professionnels de santé, maisons, centres et pôles de santé Indemnités de déplacement Art L et D du Code général des collectivités locales Etudiants de 3 e cycle de médecine générale Etudiants en zone sous dotées et en zones de mises en œuvres des mesures de meilleure répartition géographique des professionnels de santé, maisons, centres et pôles de santé Indemnités d études et de projet professionnel Art L1511-8, D , D et D du Code général des collectivités locales Etudiant, titulaire du concours de médecine, inscrit en faculté de médecine ou de recherche dentaire Etudiants en zone sous dotées et en zones de mises en œuvres des mesures de meilleure répartition géographique des professionnels de santé, maisons, centres et pôles de santé Permanence des soins : indemnités forfaitaires : Tout médecin libéral participant à la permanence des soins a droit aux indemnités forfaitaires suivantes : Indemnité forfaitaire pour période de garde : Montant pour : - période de garde assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié : 229 e - période de garde assurée en début de nuit : 79 e - période de garde assurée en nuit profonde ou le samedi après-midi : 150 e Source : Arrêté du 16 janvier 2012 relatif aux montants et aux conditions de versement de l indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissements de santé

161 A RETENIR MODALITES MISE EN ŒUVRE Les aides concernent la prise en charge en tout ou partie des frais d investissement et de fonctionnement liés à l activité de soins, la mise à disposition des locaux, (éventuellement mise à disposition d un logement), versement d une prime d installation et d une prime d exercice forfaitaire. Les collectivités territoriales et leurs groupements. Exonération limitée à 5 ans ET une des conditions suivantes : installation dans zone mentionnée au L1434-7, exercice dans un centre de santé agréé dans zone définie par l ARS, 1 ère installation en exercice libéral. Pendant 5 les consultations du médecin nouvellement installé ou exerçant dans une zone fragile sont exonérées des pénalités financières qui s appliquent en cas de dérogation au parcours de soins. CPAM A RETENIR MODALITES MISE EN ŒUVRE Aide au logement non cumulatif avec la mise à disposition d un logement. Les indemnités ne peuvent être excéder 20 % des émoluments forfaitaires mensuels de 3e année d internat. Collectivités territoriales et leurs groupements. Concerne les déplacements dans le cadre du stage et les trajets entre le lieu de résidence et le lieu du stage. Les modalités sont fixées par le décret n du 3 juillet Collectivités territoriales et leurs groupements. L étudiant s engage à exercer pendant au moins 3 ans dans la zone déficitaire. Le montant annuel ne peut excéder la somme des montants annuels de 3 e année d internat. Collectivités territoriales et leurs groupements. L ARS et le représentant de l Etat dans le département du futur lieu d exercice sont informés par contrat. Indemnité forfaitaire pour chaque période d astreinte : Montant pour : - période d astreinte assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié : 150 e - période d astreinte assurée en début de nuit : 50 e - période d astreinte assurée en nuit profonde ou le samedi après-midi : 100 e 155

162 Santé : Complétez vos remboursements de frais de santé. Prévoyance : Maintenez vos revenus en cas d'arrêt de travail ou d'invalidité et protégez votre famille en cas de décès. Responsabilité civile professionnelle et protection juridique : Protégez-vous des litiges de votre vie professionnelle et assurez la réparation financière d'un préjudice causé à un tiers. Multirisque du cabinet : Faites face aux risques matériels de toutes sortes et assurer la pérennité de votre cabinet. Épargne / Retraite : Constituez-vous un capital, dynamisez votre épargne ou préparez votre retraite grâce à nos contrats d'assurance vie Altiscore. Perte d autonomie : Bénéficiez du versement d une rente en cas de dépendance totale ou partielle. Garantie en couverture de prêt : Assurez vos emprunts immobiliers et/ou professionnels. Auto / Habitation : Assurez vos véhicules et votre habitation. Garantie exercice en groupe : Faites face à l absence ou à la disparition d un associé. Pour plus d informations : ou Prix d'un appel local

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165 LE MENSUEL DU PRATICIEN 10 numéros par an dont 2 thématiques L actualité des congrès, de la FMC ; le point sur la gestion du cabinet ; des témoignages lecteurs BULLETIN D ABONNEMENT Je m abonne à TOUT PRÉVOIR le mensuel du praticien OUI Avec mon abonnement, j ai un accès illimité au site actualités archives de la revue petites annonces avec photo gratuites Revue Tout Prévoir + site web 43 /an (tarif plein) 21,50 /an (tarif 40 ans) Recevez gratuitement 1 exemplaire de Tout Prévoir Complétez ce bulletin et renvoyez-le accompagné de votre chèque de 43 ou 21,5 (-40 ans*) (ordre : Éditions Tout Prévoir) à : Éditions TOUT PRÉVOIR - 34, boulevard de Courcelles Paris CEDEX 17 Nom...Prénom...Date de naissance... Adresse... Code postal...ville... Tél...Courriel... Profession... Je souhaite m abonner à Tout Prévoir Je souhaite recevoir un exemplaire gratuit de Tout Prévoir. * Fournir une photocopie de votre pièce d identité TP2012

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