Le nouveau régime d Assurance Maladie. Mécanismes de mise en œuvre

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1 Le nouveau régime d Assurance Maladie Mécanismes de mise en œuvre

2 Principes et objectifs Le rapprochement entre les régimes d assurance maladie: régime de base obligatoire et unifié. Le maintien du principe de l existence d un régime complémentaire facultatif sans double emploi. La rationalisation des relations entre les organismes de financement et le secteur privé des soins: renforcer son rôle dans la satisfaction des besoins des citoyens dans le cadre d un système national cohérent. La mise en place des règles de maîtrise des dépenses.

3 Loi du 2 Aout 2004: Institution d un régime assurance maladie fondé sur le principe de la solidarité et de l égalité des droits qui englobe les prestations servies dans les secteurs public et privé de la santé. Prise en charge des frais des prestations de soins prodigués dans les secteurs public et privé des soin et qui sont nécessaires pour la sauvegarde de la santé des assurés sociaux et de leurs bénéficiaires RBO RCF Couvrent les prestations qui ne sont pas couvertes par le RB et la part des frais qui n est pas couverte par ce dernier.

4 Les affiliés de la CNRPS Régimes couverts Les affiliés de la CNSS assujettis aux régimes suivants Le régime des travailleurs salariés dans le secteur non agricole Le régime de sécurité sociale dans le secteur agricole Le régime de sécurité sociale des artistes, des créateurs et des intellectuels Le régime de sécurité sociale des travailleurs tunisiens à l étranger Le régime des travailleurs non salariés dans les secteurs agricoles et non agricole

5 Démarche d application Prestations: ouverture progressive sur le secteur privé des soins en deux étapes complémentaires: Première étape ( juillet 2007 ): APCI, suivi de grossesse, chirurgie et accouchement Deuxième étape ( juillet 2008 ): tous les soins ambulatoires ( RB ). Cotisations: augmentation progressive du taux de cotisation ( 6,75 et 4 % ) selon le régime de sécurité sociale d affiliation.

6 Progressivité d application du taux de cotisation Actifs CNSS Salariés du secteur non agricole Salariés du secteur agricole Salariés du secteur agricole amélioré Travailleurs tunisiens à l étranger Travailleurs non salariés Artistes Actifs CNRPS Affiliés au régime obligatoire Affiliés au régime facultatif Pensionnés CNSS Pensionnés CNRPS Affiliés au régime obligatoire Affiliés au régime facultatif

7 Les taux de prise en charge ( secteur privé ) Prestation Taux de PC Consultations médicales et sage femme 70 Actes médicaux et de sage femme 80 Actes paramédicaux 70 Actes de radiologie 75 Actes de biologie 75 Actes de médecine dentaire 50 Médicaments vitaux 100 Médicaments essentiels 85 Médicaments intermédiaires 40 Les visites sont prises en charge dans la limite des tarifs et taux appliqués aux consultations. Les médicaments sont pris en charge sur la base de leur prix de référence.

8 Soins ambulatoires Filière publique Filière privée Modes de prise en charge Système de remboursement Choix annuel 30 septembre N 1 er Janvier N+1 Non choix = filière publique Hospitalisation: mode de prise en charge unique dans les secteurs public et privé ( tronc commun des trois modes ). Tronc commun: hospitalisations dans le secteurs public, chirurgie et accouchement dans les cliniques privées, prestations de l action sanitaire.

9 La filière publique Accès à toutes les prestations fournies par les structures sanitaires publiques, les autres structures publiques conventionnées avec la CNAM et les policliniques de la sécurité sociale Paiement d un TM plafonné: - Salarié: un salaire et demi - TNS: 1,5 revenu mensuel correspondant à la catégorie de revenu déclaré - Pensionné: une pension et demi En cas d affiliation au cours de l année, le plafond sera minoré de la part correspondante à la période écoulée de l année:

10 Accès aux soins CS La filière privée PSC Assuré social Médecin de famille B R M Exceptions Gynécologie Pédiatrie ophtalmologie Soins dentaires APCI Changement de MF: fin novembre avec effet le 1 er Janvier de l année suivante.

11 La filière privée ( suite ) Prise en charge Le tiers payant CNAM Paiement AS Médecin de famille TM TM TM TM TM Exceptions Soins dentaires ( remboursement) APCI: TM=0 CS B R M Prise en charge plafonnée (plafond annuel ) sauf APCI, hospitalisation et action sanitaire ).

12 Le système de remboursement Accès aux soins Le libre accès CNAM Assuré social Remboursement (TPC et TC) TC C - CS TC TC Accès libre aux soins dans les secteurs public et privé. B R M Prise en charge plafonnée (plafond annuel ) sauf APCI, hospitalisation et action sanitaire ).

13 Merci pour votre attention